引用本文： 薛華, 駱樂, 姚豫桐, 黃孝倫, 鄧紹平, 向光明. 胰十二指腸切除術后腹腔引流管的拔管指征探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1230-1233. doi: 10.7507/1007-9424.201703050 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）的解剖游離面積大，切除范圍廣，消化道重建復雜，手術時間長，且術后消化道瘺、腹腔感染、出血等并發癥的發生率仍高達 20%～60%[1]。為了觀察、預防及治療這些并發癥，PD 后通常預防性放置腹腔引流管。但近年來興起的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念對腹腔引流管的常規放置時間提出了質疑，盡早拔除引流管的觀念日漸形成。筆者回顧性分析了 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期間在四川省人民醫院行 PD 并按照 ERAS 理念盡早拔除腹腔引流管的 76 例患者的臨床資料，并與按醫生經驗拔管的患者進行比較，以探討腹腔引流管的拔管指征。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 因胰頭癌、壺腹部癌或膽管癌于四川省人民醫院接受 PD 的患者；② 手術記錄、實驗室檢查等病歷資料完整；③ 術后隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 手術記錄、實驗室檢查等病歷資料不完整；② 術后隨訪時間短于 6 個月。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期間在四川省人民醫院行 PD、術后按定義的拔管指征拔除腹腔引流管的 76 例患者（ERAS 組）。根據 ERAS 定義拔管指征為（需同時滿足）：腹腔引流液無膽汁、無出血及無膿性分泌物滲出；腹腔引流液中的淀粉酶濃度低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍并連續 2 d；影像學檢查提示無腹腔積液。回顧性收集同期在四川省人民醫院行 PD、術后根據醫生經驗拔除腹腔引流管的 80 例患者（對照組）。2 組患者均采用端側胰管對黏膜胰腸吻合，并予胰管支撐管行外引流，胰腸吻合口旁放置乳膠引流管。2 組患者的手術均由筆者所在醫院科室的 3 組副主任醫師以上職稱醫生團隊實施，且 2 組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、術前 1 d 血總膽紅素水平、合并糖尿病、腫瘤類型、腫瘤直徑、胰管直徑、胰腺質地、手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 圍手術期管理
1.3.1 ERAS 組 患者術后放置鼻腸管用作胃腸道減壓或腸內營養輸入通道，期間予以部分腸外營養支持。術后每日記錄腹腔引流液量和引流液性狀。術后第 1 天至第 4 天期間，每日送腹腔引流液檢測淀粉酶濃度，如果第 4 天時腹腔引流液中的淀粉酶濃度仍高于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍，則以后每間隔 2 天送檢，直至低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍時，改為每日送檢。如連續 2 天，腹腔引流液中的淀粉酶濃度低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍，并于當日行 CT 檢查示無腹腔積液，且腹腔引流液無膽汁、出血及膿性分泌物滲出，則予以拔管。
1.3.2 對照組 患者術后放置鼻腸管用作胃腸道減壓或腸內營養輸入通道，期間予以部分腸外營養支持。術后每日記錄腹腔引流液量和引流液性狀。術后第 1 天至第 3 天期間，每日送腹腔引流液檢測淀粉酶濃度，了解有無胰瘺發生。對照組的拔管指征沒有明確界定，根據醫生經驗拔管，如引流量少于 100 mL/d，無膽汁、出血及膿性分泌物滲出，或行 CT 檢查示無腹腔積液。
1.4 觀察指標
觀察指標包括：拔管時間、并發癥發生情況（包括胰瘺、胃排空障礙及腹腔感染）、住院時間及再入院情況。
1.5 隨訪
本組患者的術后隨訪方式包括電話隨訪和門診隨訪。隨訪內容包括：帶管出院者引流管引流液的量和性狀，并指導拔管；同時隨訪有無發熱、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，以及腹部彩超或 CT 檢查提示的腹腔積液及感染情況。隨訪截止時間為 2016 年 12 月 31 日。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。對于計量資料，先進行方差齊性檢驗，方差齊則采用方差分析，方差不齊則采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。對于計數資料，統計方法采用行×列表的χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的拔管時間和術后住院時間比較
ERAS 組患者的腹腔引流管拔出時間為術后 3～12 d，術后住院時間為 8～21 d；對照組患者的腹腔引流管拔出時間為術后 5～32 d，術后住院時間為 8～33 d。ERAS 組患者的拔管時間和術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者的臨床療效指標比較
2.2 2 組患者的術后并發癥發生情況比較
術后 ERAS 組發生胰瘺 14 例（術后 3～25 d），發生胃排空障礙 1 例（術后 16 d），發生腹腔感染 1 例（術后 7 d）；對照組發生胰瘺 17 例（術后 3～28 d），發生胃排空障礙 6 例（術后 11～29 d），發生腹腔感染 8 例（術后 7～8 d）。2 組患者的胰瘺發生率、胰瘺級別構成及胃排空障礙發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 ERAS 組的腹腔感染發生率低于對照組（P=0.020）。31 例胰瘺患者均經引流管引流或經彩超引導下穿刺置管引流及抗感染治療后痊愈；7 例胃排空障礙患者經持續胃腸道減壓和腸外營養支持后恢復經口進食；9 例腹腔感染患者經積液區置管引流和抗感染治療后痊愈。見表2。
2.3 2 組患者術后 30 d 內再入院情況比較
術后 ERAS 組患者獲訪 76 例，隨訪時間為 6～35 個月，中位隨訪時間為 14 個月；術后對照組患者獲訪 80 例，隨訪時間為 6～35 個月，中位隨訪時間為 13 個月。ERAS 組術后 30 d 內因肺部感染再入院 2 例，因不全性腸梗阻（術后 15 d 和術后20 d）再入院 2 例；對照組術后 30 d 內因肺部感染再入院 2 例，因腹腔感染（術后 22 d）再入院 1 例。2 組的再入院率比較差異無統計學意義（P=0.714），見表 2。4 例肺部感染患者均轉呼吸科行抗感染治療后痊愈；2 例不全性腸梗阻患者經胃腸道減壓、灌腸、導瀉藥物等治療后完全緩解；1 例腹腔感染患者經彩超引導下穿刺置管引流和抗感染治療后痊愈。
3 討論
胰腺手術后死亡率已從 20 世紀 80 年代的約 20% 降到了近年來的 2%[2-4]，但術后并發癥發生率還是高居不下，可達 50%，常見的并發癥有胰瘺、胃排空障礙、腹腔感染等[5-11]，成為影響患者術后生活質量的重要因素[12]。腹部術后腹腔引流管的常規放置已沿用了 100 多年[13-14]，近年多項研究[15-18]揭示，胰腺術后腹腔引流管的早期拔除可減少術后并發癥的發生，縮短術后住院時間。甚至有研究[19]表明，胰腺術中不放置腹腔引流管也是安全的。但 Van Buren 等[20]的隨機對照研究卻揭示，胰腺術中不放置腹腔引流管可能增加死亡率。該結果提示，胰腺術中放置腹腔引流管還是有價值的，而早期拔除腹腔引流管可能減少并發癥的發生。
2001 年 Henrik 率先提出了 ERAS 理念，提倡盡可能地減少患者圍手術期的應激反應，減輕患者不愉快的就醫體驗，以期達到降低手術并發癥發生率和病死率、促進患者快速康復及早日出院的目的[21]。看似習以為常的腹腔引流管引流，也受到 ERAS 理念的質疑。2012 年，歐洲的加速康復外科協會（enhanced recovery after surgery society）PD 圍手術期管理指南[22]指出，PD 后長時間地預防性放置腹腔引流管并不降低患者術后病死率及并發癥發生率，相反，長期留置引流管會增加腹腔積液及腹腔感染的發生率，近年來多項臨床研究[23-25]也應證了上述觀點。因此自 2014 年開始，筆者所在團隊開始把 ERAS 理念應用于臨床工作中，以促進患者早日康復。筆者對 PD 圍手術期的各個細節進行梳理循證后，發現 PD 后腹腔引流管的拔除常常依據醫生的經驗，判斷標準隨意性大。腹腔引流管的拔管指征還沒有明確的界定，筆者參考文獻[22]并根據經驗，提出了腹腔引流管的拔管指征：① 腹腔引流液無膽汁、出血及膿性分泌物滲出；② 腹腔引流液中淀粉酶濃度低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍并持續 2 d；③ 影像學檢查無腹腔積液。同時滿足上述三項則可拔除腹腔引流管。
本組資料結果表明，ERAS 組的拔管時間早于對照組。筆者認為其主要原因在于：拔管指征明確且操作性強，各級醫師容易執行；避免了因遺忘、無暇顧及、判斷模糊而觀望等造成的延遲拔管。此外，本組資料結果還表明，2 組患者的胰瘺發生率、胰瘺級別構成、胃排空障礙發生率和再入院率相近。有研究[17-18]報道，盡早拔除腹腔引流管可減少 PD 后腹腔感染的發生，本組資料結果也表明 ERAS 組的腹腔感染發生率較對照組降低，且比以往報道[26]的發生率也較低。說明 PD 后早期拔除腹腔引流管是安全的，能減少并發癥的發生，印證了孫備等[27]的觀點。
長時間留置腹腔引流管增加了手術部位感染的風險，限制了患者的早期活動，加重了患者的心理負擔。隨著 ERAS 理念的推廣和貫徹實施，PD 后腹腔引流管盡早拔除已是必然。筆者所在團隊提出的 PD 后腹腔引流管的拔管指征簡單明了，安全易行，可供參考。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）的解剖游離面積大，切除范圍廣，消化道重建復雜，手術時間長，且術后消化道瘺、腹腔感染、出血等并發癥的發生率仍高達 20%～60%[1]。為了觀察、預防及治療這些并發癥，PD 后通常預防性放置腹腔引流管。但近年來興起的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念對腹腔引流管的常規放置時間提出了質疑，盡早拔除引流管的觀念日漸形成。筆者回顧性分析了 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期間在四川省人民醫院行 PD 并按照 ERAS 理念盡早拔除腹腔引流管的 76 例患者的臨床資料，并與按醫生經驗拔管的患者進行比較，以探討腹腔引流管的拔管指征。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 因胰頭癌、壺腹部癌或膽管癌于四川省人民醫院接受 PD 的患者；② 手術記錄、實驗室檢查等病歷資料完整；③ 術后隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 手術記錄、實驗室檢查等病歷資料不完整；② 術后隨訪時間短于 6 個月。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期間在四川省人民醫院行 PD、術后按定義的拔管指征拔除腹腔引流管的 76 例患者（ERAS 組）。根據 ERAS 定義拔管指征為（需同時滿足）：腹腔引流液無膽汁、無出血及無膿性分泌物滲出；腹腔引流液中的淀粉酶濃度低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍并連續 2 d；影像學檢查提示無腹腔積液。回顧性收集同期在四川省人民醫院行 PD、術后根據醫生經驗拔除腹腔引流管的 80 例患者（對照組）。2 組患者均采用端側胰管對黏膜胰腸吻合，并予胰管支撐管行外引流，胰腸吻合口旁放置乳膠引流管。2 組患者的手術均由筆者所在醫院科室的 3 組副主任醫師以上職稱醫生團隊實施，且 2 組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、術前 1 d 血總膽紅素水平、合并糖尿病、腫瘤類型、腫瘤直徑、胰管直徑、胰腺質地、手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 圍手術期管理
1.3.1 ERAS 組 患者術后放置鼻腸管用作胃腸道減壓或腸內營養輸入通道，期間予以部分腸外營養支持。術后每日記錄腹腔引流液量和引流液性狀。術后第 1 天至第 4 天期間，每日送腹腔引流液檢測淀粉酶濃度，如果第 4 天時腹腔引流液中的淀粉酶濃度仍高于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍，則以后每間隔 2 天送檢，直至低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍時，改為每日送檢。如連續 2 天，腹腔引流液中的淀粉酶濃度低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍，并于當日行 CT 檢查示無腹腔積液，且腹腔引流液無膽汁、出血及膿性分泌物滲出，則予以拔管。
1.3.2 對照組 患者術后放置鼻腸管用作胃腸道減壓或腸內營養輸入通道，期間予以部分腸外營養支持。術后每日記錄腹腔引流液量和引流液性狀。術后第 1 天至第 3 天期間，每日送腹腔引流液檢測淀粉酶濃度，了解有無胰瘺發生。對照組的拔管指征沒有明確界定，根據醫生經驗拔管，如引流量少于 100 mL/d，無膽汁、出血及膿性分泌物滲出，或行 CT 檢查示無腹腔積液。
1.4 觀察指標
觀察指標包括：拔管時間、并發癥發生情況（包括胰瘺、胃排空障礙及腹腔感染）、住院時間及再入院情況。
1.5 隨訪
本組患者的術后隨訪方式包括電話隨訪和門診隨訪。隨訪內容包括：帶管出院者引流管引流液的量和性狀，并指導拔管；同時隨訪有無發熱、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，以及腹部彩超或 CT 檢查提示的腹腔積液及感染情況。隨訪截止時間為 2016 年 12 月 31 日。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。對于計量資料，先進行方差齊性檢驗，方差齊則采用方差分析，方差不齊則采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。對于計數資料，統計方法采用行×列表的χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的拔管時間和術后住院時間比較
ERAS 組患者的腹腔引流管拔出時間為術后 3～12 d，術后住院時間為 8～21 d；對照組患者的腹腔引流管拔出時間為術后 5～32 d，術后住院時間為 8～33 d。ERAS 組患者的拔管時間和術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者的臨床療效指標比較
2.2 2 組患者的術后并發癥發生情況比較
術后 ERAS 組發生胰瘺 14 例（術后 3～25 d），發生胃排空障礙 1 例（術后 16 d），發生腹腔感染 1 例（術后 7 d）；對照組發生胰瘺 17 例（術后 3～28 d），發生胃排空障礙 6 例（術后 11～29 d），發生腹腔感染 8 例（術后 7～8 d）。2 組患者的胰瘺發生率、胰瘺級別構成及胃排空障礙發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 ERAS 組的腹腔感染發生率低于對照組（P=0.020）。31 例胰瘺患者均經引流管引流或經彩超引導下穿刺置管引流及抗感染治療后痊愈；7 例胃排空障礙患者經持續胃腸道減壓和腸外營養支持后恢復經口進食；9 例腹腔感染患者經積液區置管引流和抗感染治療后痊愈。見表2。
2.3 2 組患者術后 30 d 內再入院情況比較
術后 ERAS 組患者獲訪 76 例，隨訪時間為 6～35 個月，中位隨訪時間為 14 個月；術后對照組患者獲訪 80 例，隨訪時間為 6～35 個月，中位隨訪時間為 13 個月。ERAS 組術后 30 d 內因肺部感染再入院 2 例，因不全性腸梗阻（術后 15 d 和術后20 d）再入院 2 例；對照組術后 30 d 內因肺部感染再入院 2 例，因腹腔感染（術后 22 d）再入院 1 例。2 組的再入院率比較差異無統計學意義（P=0.714），見表 2。4 例肺部感染患者均轉呼吸科行抗感染治療后痊愈；2 例不全性腸梗阻患者經胃腸道減壓、灌腸、導瀉藥物等治療后完全緩解；1 例腹腔感染患者經彩超引導下穿刺置管引流和抗感染治療后痊愈。
3 討論
胰腺手術后死亡率已從 20 世紀 80 年代的約 20% 降到了近年來的 2%[2-4]，但術后并發癥發生率還是高居不下，可達 50%，常見的并發癥有胰瘺、胃排空障礙、腹腔感染等[5-11]，成為影響患者術后生活質量的重要因素[12]。腹部術后腹腔引流管的常規放置已沿用了 100 多年[13-14]，近年多項研究[15-18]揭示，胰腺術后腹腔引流管的早期拔除可減少術后并發癥的發生，縮短術后住院時間。甚至有研究[19]表明，胰腺術中不放置腹腔引流管也是安全的。但 Van Buren 等[20]的隨機對照研究卻揭示，胰腺術中不放置腹腔引流管可能增加死亡率。該結果提示，胰腺術中放置腹腔引流管還是有價值的，而早期拔除腹腔引流管可能減少并發癥的發生。
2001 年 Henrik 率先提出了 ERAS 理念，提倡盡可能地減少患者圍手術期的應激反應，減輕患者不愉快的就醫體驗，以期達到降低手術并發癥發生率和病死率、促進患者快速康復及早日出院的目的[21]。看似習以為常的腹腔引流管引流，也受到 ERAS 理念的質疑。2012 年，歐洲的加速康復外科協會（enhanced recovery after surgery society）PD 圍手術期管理指南[22]指出，PD 后長時間地預防性放置腹腔引流管并不降低患者術后病死率及并發癥發生率，相反，長期留置引流管會增加腹腔積液及腹腔感染的發生率，近年來多項臨床研究[23-25]也應證了上述觀點。因此自 2014 年開始，筆者所在團隊開始把 ERAS 理念應用于臨床工作中，以促進患者早日康復。筆者對 PD 圍手術期的各個細節進行梳理循證后，發現 PD 后腹腔引流管的拔除常常依據醫生的經驗，判斷標準隨意性大。腹腔引流管的拔管指征還沒有明確的界定，筆者參考文獻[22]并根據經驗，提出了腹腔引流管的拔管指征：① 腹腔引流液無膽汁、出血及膿性分泌物滲出；② 腹腔引流液中淀粉酶濃度低于血清淀粉酶濃度正常值上限的 3 倍并持續 2 d；③ 影像學檢查無腹腔積液。同時滿足上述三項則可拔除腹腔引流管。
本組資料結果表明，ERAS 組的拔管時間早于對照組。筆者認為其主要原因在于：拔管指征明確且操作性強，各級醫師容易執行；避免了因遺忘、無暇顧及、判斷模糊而觀望等造成的延遲拔管。此外，本組資料結果還表明，2 組患者的胰瘺發生率、胰瘺級別構成、胃排空障礙發生率和再入院率相近。有研究[17-18]報道，盡早拔除腹腔引流管可減少 PD 后腹腔感染的發生，本組資料結果也表明 ERAS 組的腹腔感染發生率較對照組降低，且比以往報道[26]的發生率也較低。說明 PD 后早期拔除腹腔引流管是安全的，能減少并發癥的發生，印證了孫備等[27]的觀點。
長時間留置腹腔引流管增加了手術部位感染的風險，限制了患者的早期活動，加重了患者的心理負擔。隨著 ERAS 理念的推廣和貫徹實施，PD 后腹腔引流管盡早拔除已是必然。筆者所在團隊提出的 PD 后腹腔引流管的拔管指征簡單明了，安全易行，可供參考。
