引用本文： 王剛, 張龍輝, 張長坤, 朱繼業, 冷希圣, 王東. 不同手術方式治療早期膽囊癌的臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1220-1225. doi: 10.7507/1007-9424.201704032 復制
膽囊癌的發病率約為 2.5/100 000，在消化系統腫瘤中位居第 5 位，是膽道系統最常見的惡性腫瘤，約占 46%[1]。根治性切除術是膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法[2]，以往公認的膽囊癌標準根治術式是膽囊切除+肝十二指腸韌帶內淋巴結清掃+肝臟部分切除（LR）。隨著早期膽囊癌（Tis～T2 期）檢出率的不斷提高，越來越多的學者認為應根據膽囊癌的術前分期來決定肝臟的切除范圍[3]。近年來射頻消融（RA）技術廣泛應用于肝臟腫瘤的治療，可達到類似肝臟切除的效果。為了探索 RA 治療早期膽囊癌的療效，筆者對比分析了完全腹腔鏡下膽囊切除（LC）+淋巴結清掃（LND）+射頻消融（RA）、開腹膽囊切除（OC）+LND+RA 以及 OC+LND+肝部分切除（LR） 這 3 種不同手術方式治療早期膽囊癌的療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入標準及排除標準
2010 年 1 月至 2016 年 12 月期間，筆者所在團隊共為 46 例早期膽囊癌（TisNxM0～T2NxM0，依據術后病理學檢查結果）患者施行手術治療，占同期膽囊癌患者總數的 50.0%（46/92），對這些病例進行回顧性分析。46 例患者的手術方式包括：LC+LND+RA 10 例，OC+LND+RA 18 例，OC+LND+LR 15 例，LC+LND+LR 2 例，另 1 例患者因合并癥較多、一般狀況差而行姑息性單純 OC。由于后兩種術式的患者例數太少，因此不予以統計分析，僅對前 3 種術式的 43 例患者進行對比研究。
1.2 臨床資料
43 例患者中，男 20 例，女 23 例；年齡 43～89 歲、（66.6±12.5）歲；腫瘤直徑 0.5～6.0 cm、（2.5±1.5）cm；合并膽囊結石 13 例；既往有膽囊息肉病史 7 例；合并其他疾病 8 例（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、前列腺增生癥、冠心病、骨關節炎、腰椎間盤突出癥等）；既往有手術史 26 例（包括 LR、甲狀腺切除術、腹股溝疝修補術、結腸癌根治術、胃大部切除術、食管癌根治術等）。術前經超聲、CT、MRI、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）等影像學檢查診斷為膽囊癌 34 例（圖 1）；術前經上述影像學檢查診斷為膽囊息肉或膽囊結石、經術中快速冰凍病理學檢查證實為膽囊癌 5 例；膽囊切除術后行石蠟病理學檢查診斷為膽囊癌、再行補充手術 4 例。術后病理學檢查示：腺癌 40 例，鱗癌 1 例，腺鱗癌 1 例，癌肉瘤 1 例；分化程度：高分化癌 12 例，中分化癌 18 例，低分化癌 10 例，未確定分級 3 例。根據 2010 年第 7 版《美國癌癥聯合委員會癌癥分期手冊》[4]確定腫瘤分期：0 期（TisN0M0）3 例，Ⅰ期（T1N0M0）7 例，Ⅱ期（T2N0M0）24 例，Ⅲb 期（T2N1M0）期 9 例；T 分期：原位癌 Tis 期 3 例，T1 期 8 例，T2 期 32 例；N 分期：N0 期 34 例，N1 期 9 例；M 分期均為 M0 期。LC+LND+RA 組、OC+LND+RA 組及 OC+LND+LR 組患者的性別、年齡、TNM 分期、T 分期、N 分期、組織學類型、腫瘤直徑、分化程度、術前合并其他疾病和既往手術史比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1，具有可比性。
圖1
示膽囊癌患者行 OC+LND+RA 前后的 CT 檢查結果a：術前檢查結果，黑箭指示膽囊癌；b：術后 1 個月復查 CT 檢查，膽囊床 RA 區表現為低密度區（黑箭）
表1
3 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 手術方式
本組患者的膽囊切除和 LND 按常規方法進行。LC+LND+RA 組和 OC+LND+RA 組患者術中使用射頻消融針（RAN）分次消融，消融范圍為膽囊床周圍 2～3 cm 肝臟實質。手術要點包括：① 膽囊管保留長度不超過 5 mm，膽囊管斷端常規送快速冰凍病理學檢查以判斷切緣有無腫瘤；② 切除過程中避免膽囊破裂和膽汁溢出；③ 腹腔鏡下切除膽囊后將標本放入塑料袋取出以避免 Trocar 切口污染；④ LND 范圍應包括膽囊管旁淋巴結、肝十二指腸韌帶內的淋巴結及肝總動脈旁淋巴結；⑤ RAN 多點分次刺入膽囊床周圍肝實質（圖 2），依據消融針刻度刺入深度約為 2 cm，刺入點間距約為 2 cm，保證消融徹底。 OC+LND+LR 時肝臟切除范圍為距膽囊床 2 cm 以內的肝臟。
圖2
示 LC+LND+RA 術 a：示肝十二指腸韌帶 LND，圖中 H 為肝臟，GB 為膽囊床，CBD 為膽總管，PV 為門靜脈，HA 為肝固有動脈；b、c 及 d：示對 GB 分次進行RA，RNA 為射頻消融針
1.4 隨訪
術后通過門診及電話方式隨訪。術后患者每 3 個月復查增強 CT 或 MRI 檢查，當發現新發轉移灶時定義為膽囊癌復發。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析處理。計量資料的統計分析方法采用單因素方差分析（兩兩比較采用 LSD 法）；計數資料的統計分析方法采用成組 χ2 檢驗（兩兩比較校正檢驗水準 α′=0.017）或秩和檢驗；生存分析采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者的臨床療效指標比較
43 例患者的手術均順利，無圍手術期死亡發生。① 手術時間和術后住院時間：3 組患者的手術時間和術后住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。與 LC+LND+RA 組比較，OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組的手術時間和術后住院時間均較長（P<0.017），但 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組的手術時間和術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.017）。② 術中出血量：3 組患者的術中出血量比較差異有統計學（P<0.001）。與 OC+LND+LR 組比較，LC+LND+RA 組和 OC+LND+RA 組的術中出血量均較少（P<0.017），但 LC+LND+RA 組和 OC+LND+RA 組的術中出血量比較差異無統計學意義（P=0.172）。③ 術后并發癥：術后 LC+LND+RA 組無并發癥發生；OC+LND+RA 組術后發生 2 例并發癥，其中胃排空障礙（術后 9 d）和膽汁漏繼發腹腔感染（術后 7 d）各 1 例；OC+LND+LR 組術后發生并發癥 3 例，其中呼吸功能不全（術后 2 d）、肺部感染（術后 4 d）及尿潴留（術后 7 d）各 1 例，所有發生術后并發癥的患者均經相應治療后痊愈。3 組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.326）。具體見表 2。
表2
組患者的臨床療效指標比較
2.2 3 組患者的復發率比較
43 例患者無一例失訪，隨訪時間為 6～82 個月，中位數為 26 個月。隨訪期間，LC+LND+RA 組無復發及死亡病例。OC+LND+RA 組復發 3 例（均為肝臟復發，1 例于術后 24 個月復發，未再治療，于復發后 9 個月死亡；1 例為術后 3 個月復發，行再次 RA，再次手術后 2 個月死亡；1 例于術后 3 個月復發，行放療，截至隨訪結束時仍存活），死亡2 例（分別死于術后 5 個月和 33 個月，均死于腫瘤復發）。OC+LND+LR 組復發 7 例（2 例為肝臟復發，4 例為腹腔淋巴結復發，1 例為肝臟和腹腔淋巴結同時復發，復發時間術后 3～32 個月；復發的7 例患者中 1 例行放療，6 例未再治療），死亡 6 例（死于術后 9～33 個月，均死于腫瘤復發）。3 組患者的復發率比較差異有統計學意義（P=0.016），進一步進行兩兩比較可以看出，OC+LND+LR 組的復發率高于 LC+LND+RA 組（P=0.006），但 LC+LND+RA 組與 OC+LND+RA 組、 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組比較差異均無統計學意義（P>0.017）。具體見表 2。
本組有 9 例患者的淋巴結陽性（N1 期），其中 1 例為 T1 期，8 例為 T2 期，該 9 例患者中有 3 例于術后復發；另外 34 例淋巴結陰性者（N0 期）有7 例復發；淋巴結陽性組和淋巴結陰性組的術后復發率比較差異無統計學意義（P=0.421）。
2.3 3 組患者的生存情況比較
本組 43 例患者的總體中位生存時間為 31.0 個月〔95% CI 為（20.0，42.0）個月〕，1、3 及 5 年累積生存率分別為 92.7%、71.9% 及 71.9%。log-rank 分析結果表明，3 組患者的總體生存情況比較差異無統計學意義（P=0.057）。見圖 3。
圖3
示 3 組患者的生存曲線
3 討論
隨著超聲、CT、MRI、超聲內鏡等技術的不斷進步，膽囊癌的早期檢出率逐年提高，目前 Tis～T2 期膽囊癌在所有膽囊癌中所占的比例可達到 40% 以上[3, 5]。膽囊癌病因及發病機制相關研究表明，膽囊癌的高危因素包括：① 年齡>50 歲[5]；② 女性[5]；③ 膽囊結石直徑>2 cm 并且病史超過5 年[5-6]；④ 慢性膽囊炎和瓷化膽囊[5, 7-9]；⑤ 膽囊息肉直徑>10 mm，或者增長速度大于 3 mm/6 個月；⑥ 膽囊腺肌癥[5, 10-11]；⑦ 膽胰管匯合異常[5, 10, 12]；⑧ 膽道系統感染[5, 13]；⑨ 膽囊癌及膽囊結石家族史[5, 14]；⑩ 肥胖和糖尿病[5]。對于這些高危人群，進行規律體檢篩查有望提高早期膽囊癌的檢出率。文獻和國內外指南均認為，手術切除是膽囊癌唯一有效的根治性治療方法[1-2, 5, 15]。膽囊癌侵犯的主要器官是肝臟，可通過 3 條途徑侵犯肝臟：① 直接侵犯；② 通過肝內門靜脈分支；③ 通過肝門附近和肝十二指腸韌帶內的淋巴管。根據腫瘤分期制定合理的 LND 范圍和肝臟處理范圍是膽囊癌術后獲得良好預后的關鍵之一[3]。
除經典的切除術之外，RA 技術已廣泛應用于肝臟腫瘤的治療中。RA 對組織的毀損程度與同樣范圍的局部切除效果相同，這一點已獲公認[16-19]，這也是筆者所在團隊采取膽囊切除聯合 RA 治療早期膽囊癌的重要理論根據。對 Tis～T1a 期膽囊癌行單純膽囊切除術，5 年生存率可達 100%[3, 5, 20]；對于 T1b 期膽囊癌，則需要切除距離膽囊 2 cm 范圍內的肝臟[21]；對于 T2 期膽囊癌，多數學者則認為應切除肝臟 S4a+S5[22]；對于 T3 期和 T4 期膽囊癌，需行右半肝或擴大右半肝切除[23-24]。但在臨床實際情況中，術前檢查和術中快速冰凍病理學檢查很難分辨出 Tis、T1a、T1b及 T2 期這幾個膽囊癌分期情況，如果對于這些相對較早期的患者全部采取切除肝臟 S4a+S5 的方法，有可能會給部分患者帶來不必要的創傷。因此筆者認為，如果通過術前檢查和術中快速冰凍病理學檢查排除 T3 期和 T4 期膽囊癌，對 Tis～T2 期膽囊癌患者采取膽囊切除+LND+膽囊床周圍 2～3 cm 肝臟實質的 RA，既能達到部分肝切除的根治性效果，同時也減少了肝切除相關的出血、膽汁漏等并發癥發生的可能。
本組 43 例患者的中位生存時間為 31.0 個月，5 年累積生存率為 71.9%，與近年的文獻報道[5, 25-26]及指南[15]中的數據非常接近。此外，本組資料結果提示：LC+LND+RA 組的手術時間和術后住院時間均較 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組短，術中出血量較 OC+LND+LR 組少，但生存情況卻和其他2 組比較無明顯差異，提示 LC+LND+RA 這一手術方式值得用于早期膽囊癌的治療。
美國癌癥聯合委員會癌癥分期手冊第 7 版將膽囊癌的淋巴結轉移分為 N1 和 N2 兩站，N1 為肝門部淋巴結（包括膽總管、肝動脈、門靜脈及膽囊管淋巴結），N2 包括腹腔干、十二指腸旁、胰腺周圍、腸系膜上動脈等部位的淋巴結[4, 27]。以往的研究表明：Tis～T1a 期膽囊癌無需行區域淋巴結清掃[22]；T1b 期膽囊癌的淋巴結轉移率為 15.7%，淋巴管浸潤率為 18%[22]，T2 期膽囊癌的淋巴結轉移率可達 46%[28]，T3 期膽囊癌的膽總管周圍淋巴結轉移率達 54%[23]，故 T1b、T2 和 T3 期膽囊癌均需行淋巴結清掃。本組資料結果提示，淋巴結陽性組和淋巴結陰性組患者的術后復發率比較差異無統計學意義（P=0.421）。本組所有復發病例均系 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組患者，LC+LND+RA 組患者均未發生復發。OC+LND+LR 組的復發率較高，推測可能與術中對肝臟、肝十二指腸韌帶等結構搬動較多、幅度較大有關，但具體原因需進一步探索。由于 LC+LND+RA 組患者的淋巴結均為陰性，因此對淋巴結陽性的患者是否適合采用 LC+LND+RA 這一術式尚有待研究。
總之，膽囊切除聯合 RA 治療早期膽囊癌（Tis～T2 期）能夠達到與傳統肝切除相似的療效，而且并發癥發生率較低，特別是腹腔鏡下手術，更是大大縮短了住院時間，減少了術中出血量，患者痛苦小，符合快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。需要注意的是，應根據術中快速病理學活檢結果所示的淋巴結轉移情況來決定肝臟處理和淋巴結清掃范圍，且腹腔鏡手術應注意精細操作，避免膽囊破損而出現腫瘤種植轉移。
膽囊癌的發病率約為 2.5/100 000，在消化系統腫瘤中位居第 5 位，是膽道系統最常見的惡性腫瘤，約占 46%[1]。根治性切除術是膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法[2]，以往公認的膽囊癌標準根治術式是膽囊切除+肝十二指腸韌帶內淋巴結清掃+肝臟部分切除（LR）。隨著早期膽囊癌（Tis～T2 期）檢出率的不斷提高，越來越多的學者認為應根據膽囊癌的術前分期來決定肝臟的切除范圍[3]。近年來射頻消融（RA）技術廣泛應用于肝臟腫瘤的治療，可達到類似肝臟切除的效果。為了探索 RA 治療早期膽囊癌的療效，筆者對比分析了完全腹腔鏡下膽囊切除（LC）+淋巴結清掃（LND）+射頻消融（RA）、開腹膽囊切除（OC）+LND+RA 以及 OC+LND+肝部分切除（LR） 這 3 種不同手術方式治療早期膽囊癌的療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入標準及排除標準
2010 年 1 月至 2016 年 12 月期間，筆者所在團隊共為 46 例早期膽囊癌（TisNxM0～T2NxM0，依據術后病理學檢查結果）患者施行手術治療，占同期膽囊癌患者總數的 50.0%（46/92），對這些病例進行回顧性分析。46 例患者的手術方式包括：LC+LND+RA 10 例，OC+LND+RA 18 例，OC+LND+LR 15 例，LC+LND+LR 2 例，另 1 例患者因合并癥較多、一般狀況差而行姑息性單純 OC。由于后兩種術式的患者例數太少，因此不予以統計分析，僅對前 3 種術式的 43 例患者進行對比研究。
1.2 臨床資料
43 例患者中，男 20 例，女 23 例；年齡 43～89 歲、（66.6±12.5）歲；腫瘤直徑 0.5～6.0 cm、（2.5±1.5）cm；合并膽囊結石 13 例；既往有膽囊息肉病史 7 例；合并其他疾病 8 例（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、前列腺增生癥、冠心病、骨關節炎、腰椎間盤突出癥等）；既往有手術史 26 例（包括 LR、甲狀腺切除術、腹股溝疝修補術、結腸癌根治術、胃大部切除術、食管癌根治術等）。術前經超聲、CT、MRI、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）等影像學檢查診斷為膽囊癌 34 例（圖 1）；術前經上述影像學檢查診斷為膽囊息肉或膽囊結石、經術中快速冰凍病理學檢查證實為膽囊癌 5 例；膽囊切除術后行石蠟病理學檢查診斷為膽囊癌、再行補充手術 4 例。術后病理學檢查示：腺癌 40 例，鱗癌 1 例，腺鱗癌 1 例，癌肉瘤 1 例；分化程度：高分化癌 12 例，中分化癌 18 例，低分化癌 10 例，未確定分級 3 例。根據 2010 年第 7 版《美國癌癥聯合委員會癌癥分期手冊》[4]確定腫瘤分期：0 期（TisN0M0）3 例，Ⅰ期（T1N0M0）7 例，Ⅱ期（T2N0M0）24 例，Ⅲb 期（T2N1M0）期 9 例；T 分期：原位癌 Tis 期 3 例，T1 期 8 例，T2 期 32 例；N 分期：N0 期 34 例，N1 期 9 例；M 分期均為 M0 期。LC+LND+RA 組、OC+LND+RA 組及 OC+LND+LR 組患者的性別、年齡、TNM 分期、T 分期、N 分期、組織學類型、腫瘤直徑、分化程度、術前合并其他疾病和既往手術史比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1，具有可比性。
圖1
示膽囊癌患者行 OC+LND+RA 前后的 CT 檢查結果a：術前檢查結果，黑箭指示膽囊癌；b：術后 1 個月復查 CT 檢查，膽囊床 RA 區表現為低密度區（黑箭）
表1
3 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 手術方式
本組患者的膽囊切除和 LND 按常規方法進行。LC+LND+RA 組和 OC+LND+RA 組患者術中使用射頻消融針（RAN）分次消融，消融范圍為膽囊床周圍 2～3 cm 肝臟實質。手術要點包括：① 膽囊管保留長度不超過 5 mm，膽囊管斷端常規送快速冰凍病理學檢查以判斷切緣有無腫瘤；② 切除過程中避免膽囊破裂和膽汁溢出；③ 腹腔鏡下切除膽囊后將標本放入塑料袋取出以避免 Trocar 切口污染；④ LND 范圍應包括膽囊管旁淋巴結、肝十二指腸韌帶內的淋巴結及肝總動脈旁淋巴結；⑤ RAN 多點分次刺入膽囊床周圍肝實質（圖 2），依據消融針刻度刺入深度約為 2 cm，刺入點間距約為 2 cm，保證消融徹底。 OC+LND+LR 時肝臟切除范圍為距膽囊床 2 cm 以內的肝臟。
圖2
示 LC+LND+RA 術 a：示肝十二指腸韌帶 LND，圖中 H 為肝臟，GB 為膽囊床，CBD 為膽總管，PV 為門靜脈，HA 為肝固有動脈；b、c 及 d：示對 GB 分次進行RA，RNA 為射頻消融針
1.4 隨訪
術后通過門診及電話方式隨訪。術后患者每 3 個月復查增強 CT 或 MRI 檢查，當發現新發轉移灶時定義為膽囊癌復發。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析處理。計量資料的統計分析方法采用單因素方差分析（兩兩比較采用 LSD 法）；計數資料的統計分析方法采用成組 χ2 檢驗（兩兩比較校正檢驗水準 α′=0.017）或秩和檢驗；生存分析采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者的臨床療效指標比較
43 例患者的手術均順利，無圍手術期死亡發生。① 手術時間和術后住院時間：3 組患者的手術時間和術后住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。與 LC+LND+RA 組比較，OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組的手術時間和術后住院時間均較長（P<0.017），但 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組的手術時間和術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.017）。② 術中出血量：3 組患者的術中出血量比較差異有統計學（P<0.001）。與 OC+LND+LR 組比較，LC+LND+RA 組和 OC+LND+RA 組的術中出血量均較少（P<0.017），但 LC+LND+RA 組和 OC+LND+RA 組的術中出血量比較差異無統計學意義（P=0.172）。③ 術后并發癥：術后 LC+LND+RA 組無并發癥發生；OC+LND+RA 組術后發生 2 例并發癥，其中胃排空障礙（術后 9 d）和膽汁漏繼發腹腔感染（術后 7 d）各 1 例；OC+LND+LR 組術后發生并發癥 3 例，其中呼吸功能不全（術后 2 d）、肺部感染（術后 4 d）及尿潴留（術后 7 d）各 1 例，所有發生術后并發癥的患者均經相應治療后痊愈。3 組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.326）。具體見表 2。
表2
組患者的臨床療效指標比較
2.2 3 組患者的復發率比較
43 例患者無一例失訪，隨訪時間為 6～82 個月，中位數為 26 個月。隨訪期間，LC+LND+RA 組無復發及死亡病例。OC+LND+RA 組復發 3 例（均為肝臟復發，1 例于術后 24 個月復發，未再治療，于復發后 9 個月死亡；1 例為術后 3 個月復發，行再次 RA，再次手術后 2 個月死亡；1 例于術后 3 個月復發，行放療，截至隨訪結束時仍存活），死亡2 例（分別死于術后 5 個月和 33 個月，均死于腫瘤復發）。OC+LND+LR 組復發 7 例（2 例為肝臟復發，4 例為腹腔淋巴結復發，1 例為肝臟和腹腔淋巴結同時復發，復發時間術后 3～32 個月；復發的7 例患者中 1 例行放療，6 例未再治療），死亡 6 例（死于術后 9～33 個月，均死于腫瘤復發）。3 組患者的復發率比較差異有統計學意義（P=0.016），進一步進行兩兩比較可以看出，OC+LND+LR 組的復發率高于 LC+LND+RA 組（P=0.006），但 LC+LND+RA 組與 OC+LND+RA 組、 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組比較差異均無統計學意義（P>0.017）。具體見表 2。
本組有 9 例患者的淋巴結陽性（N1 期），其中 1 例為 T1 期，8 例為 T2 期，該 9 例患者中有 3 例于術后復發；另外 34 例淋巴結陰性者（N0 期）有7 例復發；淋巴結陽性組和淋巴結陰性組的術后復發率比較差異無統計學意義（P=0.421）。
2.3 3 組患者的生存情況比較
本組 43 例患者的總體中位生存時間為 31.0 個月〔95% CI 為（20.0，42.0）個月〕，1、3 及 5 年累積生存率分別為 92.7%、71.9% 及 71.9%。log-rank 分析結果表明，3 組患者的總體生存情況比較差異無統計學意義（P=0.057）。見圖 3。
圖3
示 3 組患者的生存曲線
3 討論
隨著超聲、CT、MRI、超聲內鏡等技術的不斷進步，膽囊癌的早期檢出率逐年提高，目前 Tis～T2 期膽囊癌在所有膽囊癌中所占的比例可達到 40% 以上[3, 5]。膽囊癌病因及發病機制相關研究表明，膽囊癌的高危因素包括：① 年齡>50 歲[5]；② 女性[5]；③ 膽囊結石直徑>2 cm 并且病史超過5 年[5-6]；④ 慢性膽囊炎和瓷化膽囊[5, 7-9]；⑤ 膽囊息肉直徑>10 mm，或者增長速度大于 3 mm/6 個月；⑥ 膽囊腺肌癥[5, 10-11]；⑦ 膽胰管匯合異常[5, 10, 12]；⑧ 膽道系統感染[5, 13]；⑨ 膽囊癌及膽囊結石家族史[5, 14]；⑩ 肥胖和糖尿病[5]。對于這些高危人群，進行規律體檢篩查有望提高早期膽囊癌的檢出率。文獻和國內外指南均認為，手術切除是膽囊癌唯一有效的根治性治療方法[1-2, 5, 15]。膽囊癌侵犯的主要器官是肝臟，可通過 3 條途徑侵犯肝臟：① 直接侵犯；② 通過肝內門靜脈分支；③ 通過肝門附近和肝十二指腸韌帶內的淋巴管。根據腫瘤分期制定合理的 LND 范圍和肝臟處理范圍是膽囊癌術后獲得良好預后的關鍵之一[3]。
除經典的切除術之外，RA 技術已廣泛應用于肝臟腫瘤的治療中。RA 對組織的毀損程度與同樣范圍的局部切除效果相同，這一點已獲公認[16-19]，這也是筆者所在團隊采取膽囊切除聯合 RA 治療早期膽囊癌的重要理論根據。對 Tis～T1a 期膽囊癌行單純膽囊切除術，5 年生存率可達 100%[3, 5, 20]；對于 T1b 期膽囊癌，則需要切除距離膽囊 2 cm 范圍內的肝臟[21]；對于 T2 期膽囊癌，多數學者則認為應切除肝臟 S4a+S5[22]；對于 T3 期和 T4 期膽囊癌，需行右半肝或擴大右半肝切除[23-24]。但在臨床實際情況中，術前檢查和術中快速冰凍病理學檢查很難分辨出 Tis、T1a、T1b及 T2 期這幾個膽囊癌分期情況，如果對于這些相對較早期的患者全部采取切除肝臟 S4a+S5 的方法，有可能會給部分患者帶來不必要的創傷。因此筆者認為，如果通過術前檢查和術中快速冰凍病理學檢查排除 T3 期和 T4 期膽囊癌，對 Tis～T2 期膽囊癌患者采取膽囊切除+LND+膽囊床周圍 2～3 cm 肝臟實質的 RA，既能達到部分肝切除的根治性效果，同時也減少了肝切除相關的出血、膽汁漏等并發癥發生的可能。
本組 43 例患者的中位生存時間為 31.0 個月，5 年累積生存率為 71.9%，與近年的文獻報道[5, 25-26]及指南[15]中的數據非常接近。此外，本組資料結果提示：LC+LND+RA 組的手術時間和術后住院時間均較 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組短，術中出血量較 OC+LND+LR 組少，但生存情況卻和其他2 組比較無明顯差異，提示 LC+LND+RA 這一手術方式值得用于早期膽囊癌的治療。
美國癌癥聯合委員會癌癥分期手冊第 7 版將膽囊癌的淋巴結轉移分為 N1 和 N2 兩站，N1 為肝門部淋巴結（包括膽總管、肝動脈、門靜脈及膽囊管淋巴結），N2 包括腹腔干、十二指腸旁、胰腺周圍、腸系膜上動脈等部位的淋巴結[4, 27]。以往的研究表明：Tis～T1a 期膽囊癌無需行區域淋巴結清掃[22]；T1b 期膽囊癌的淋巴結轉移率為 15.7%，淋巴管浸潤率為 18%[22]，T2 期膽囊癌的淋巴結轉移率可達 46%[28]，T3 期膽囊癌的膽總管周圍淋巴結轉移率達 54%[23]，故 T1b、T2 和 T3 期膽囊癌均需行淋巴結清掃。本組資料結果提示，淋巴結陽性組和淋巴結陰性組患者的術后復發率比較差異無統計學意義（P=0.421）。本組所有復發病例均系 OC+LND+RA 組和 OC+LND+LR 組患者，LC+LND+RA 組患者均未發生復發。OC+LND+LR 組的復發率較高，推測可能與術中對肝臟、肝十二指腸韌帶等結構搬動較多、幅度較大有關，但具體原因需進一步探索。由于 LC+LND+RA 組患者的淋巴結均為陰性，因此對淋巴結陽性的患者是否適合采用 LC+LND+RA 這一術式尚有待研究。
總之，膽囊切除聯合 RA 治療早期膽囊癌（Tis～T2 期）能夠達到與傳統肝切除相似的療效，而且并發癥發生率較低，特別是腹腔鏡下手術，更是大大縮短了住院時間，減少了術中出血量，患者痛苦小，符合快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。需要注意的是，應根據術中快速病理學活檢結果所示的淋巴結轉移情況來決定肝臟處理和淋巴結清掃范圍，且腹腔鏡手術應注意精細操作，避免膽囊破損而出現腫瘤種植轉移。
