引用本文： 鄭芳, 吳毅, 高龍, 張獻輝, 劉金. 改良消痔靈注射肛墊懸吊固定術治療脫垂性痔的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1213-1219. doi: 10.7507/1007-9424.201703105 復制
痔是臨床常見疾病，其治療方法眾多，各有優缺點。經典的外剝內扎創面開放術式（Milligan-Morgan，M-M）療效確切，但有較多的肛管皮膚損傷，術后疼痛明顯，愈合時間長，且容易出現肛門狹窄、肛門失禁等并發癥[1]。吻合器庤上黏膜環形切除釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）減輕了術后疼痛，但術后吻合口狹窄、吻合口出血等并發癥發生率較高，在長期隨訪過程中復發率也較高[2-8]，且價格昂貴。筆者根據消痔靈的藥理作用[9-10]對以往的內痔四步注射法進行改良，將消痔靈注射到直腸黏膜下及直腸周圍間隙進行肛墊懸吊固定治療脫垂性痔，初步評價該術式的臨床療效和應用價值，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準 納入墊江縣人民醫院 2012 年 1 月至 2013 年 6 月期間符合 “痔臨床診治指南（2006 版）”[11]Ⅱ、Ⅲ度內痔和混合痔的診斷標準并且以脫垂為主要表現的住院患者；年齡 20～90 歲，男女不限，依從性好；患者本人同意并簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準 妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質，嚴重肝腎及造血系統疾病者，精神異常者，結直腸腫瘤患者，不愿接受隨機手術和隨訪者，治療過程中出現嚴重不良反應者。
1.2 臨床分組
本研究納入符合條件的 150 例住院患者，前瞻性地采用隨機數字表法將其均分為改良消痔靈注射肛墊懸吊固定組（簡稱觀察組）、PPH 組和 M-M 組，3 組患者的性別構成、年齡、病程、痔分類及臨床癥狀比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
3組患者的一般資料比較
1.3 治療方法
患者進行常規術前準備，入院后查血、尿及大便常規和凝血時間，做生化檢查、心電圖、胸部 X 射線片檢查等，行清潔灌腸。
1.3.1 觀察組 ① 直腸黏膜下注射：取截石位 3、7 及 11 點，在齒狀線上 3～4 cm 的直腸黏膜下注射消痔靈稀釋液（消痔靈注射液與 0.9% 生理鹽水按 1∶1 比例稀釋混合，消痔靈注射液由吉林省集安益盛藥業股份有限公司生產）各 3～5 mL，使其充盈至血管紋理征出現，并用手指按壓，使藥液分布均勻。② 直腸周圍間隙注射：取截石位在 3、9 點距肛緣 2 cm 處用 7 號腰穿刺針進針，左手食指在肛內引導，進針約 6～7 cm，到達骨盆直腸間隙，針尖勿穿破直腸壁，回抽無血，將 1∶1 消痔靈稀釋液呈扇形注入左、右側骨盆直腸間隙，邊注藥邊退針；一側注射藥量 10～15 mL。然后在截石位 6 點肛門與尾骨間中點處穿刺，用左手食指入直腸壺腹作引導，進針約 6～7 cm 達直腸后間隙，針頭未穿透直腸壁，未穿入骶骨前筋膜，活動于直腸壁后，即可邊退針邊注藥，注入藥液 6～10 mL。對有明顯外痔者同時予以切除。
1.3.2 PPH 組 置入肛管擴肛器并固定，在齒狀線上約 2.5 cm 處用 7 號絲線于黏膜下做荷包縫合，將吻合器頭端底釘座伸入到荷包線上方，收緊荷包線并打結，引出縫線并拉緊，使脫垂的黏膜層置入吻合器釘倉組件的空腔內，旋轉并收緊吻合器擊發，保持吻合器關閉狀態 30 s，然后將吻合器部分打開，輕輕退出。檢查吻合口是否完整，是否有出血，若有出血，用 3-0 可吸收線縫合止血。對有明顯外痔者同時予以切除。
1.3.3 M-M 組 在肛緣做一梭形切口切除外痔至齒狀線上約 0.5 cm，鉗夾并結扎內痔，保留約 0.5 cm 殘端，切除大部分痔組織；然后修剪使其創口平整。
1.4 術后處理
預防性應用第 3 代頭孢及甲硝唑靜脈滴注 1 d。術后第 2 天口服聚乙二醇 4000 散幫助排便。每日金玄痔科熏洗散坐浴，換藥至愈。
1.5 療效判定標準[12 ]
① 治愈：癥狀消失，脫出痔核消失，肛門功能正常。② 好轉：癥狀改善，脫出痔核縮小。③ 未愈：癥狀和體征均無改善。
1.6 住院時間及住院費用
住院時間是指患者從入院到出院的時間，以“d”為單位；住院費用是指住院期間產生的所有費用，以“元”為單位。
1.7 術后評估[13 -14 ]
1.7.1 近期并發癥 于術后第 1、2、3、7及14 天觀察痔核脫出、出血、疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹、尿潴留及感染指標，并采用評分記錄觀察結果（其中尿潴留主要發生在術后第 1～3 天，故只觀察術后第 1、2 及 3 天）。評分為0分，提示無并發癥；評分越高，提示并發癥越嚴重。① 痔核脫出：便時或用力時均無脫出，肛緣無外翻，計 0 分；便時脫出部分痔核（痔核數 1 枚），便后能回納，計 1 分；便時脫出全部痔核，且在 2 枚及以上，便后能回納，計 2 分；站立或稍用力時即脫出，需手助回納，計 3 分。② 出血：無，計 0 分；出血量<10 mL， 計 1 分；出血量 10～50 mL，計 2 分；出血量>50 mL， 計 3 分。③ 疼痛[15]：采用數字評分法結合面部表情圖評估患者疼痛程度。0～10 的數字代表疼痛的程度：0 為無痛，計 0 分；1～3 為輕度疼痛，能忍受，睡眠不受干擾，計 1 分；4～6 為中度疼痛，疼痛明顯需口服止痛劑，睡眠受干擾，計 2 分；7～10 為重度疼痛，疼痛劇烈，需注射止痛劑，睡眠嚴重受干擾，計 3 分。④ 肛緣水腫：無，計 0 分；輕度水腫，皮紋存在，范圍<1 cm×1 cm，計 1 分；中度水腫，皮紋模糊，范圍（1 cm×1 cm）～（2 cm×2 cm）， 計 2 分；重度水腫，皮紋消失，影響日常活動，范圍>2 cm×2 cm，計 3 分。⑤ 肛門墜脹：無，計 0 分；輕度，能忍受，日常活動不受干擾，計 1 分；中度，墜脹明顯，日常活動受干擾，計 2 分；重度，墜脹劇烈，日常活動嚴重受干擾，計 3 分。⑥ 尿潴留：無，計 0 分；熱敷或誘導可排尿，計 1 分；需導尿，計 2 分。⑦ 感染：無，計 0 分；肛門局部紅腫、疼痛，計 1 分；有發熱，白細胞升高，膿液形成，計 2 分。
1.7.2 遠期并發癥 術后 1、6 及 12 個月時門診隨訪復查，觀察有無肛門狹窄及評估肛門控便功能。① 肛門狹窄：無，計 0 分；排便稍費力，無需藥物、灌腸可排出，無明顯疼痛、出血，計 1 分；需服用藥物、灌腸才能排出，便形細小，便時疼痛明顯、少量出血，計 2 分。② 肛門控便功能：Ⅰ級：控便良好；Ⅱ級：無法控制排氣；Ⅲ級：偶然污糞（每月≤1 次）；Ⅳ級：經常污糞（每天≤1 次，每周≥1 次）；Ⅴ級：完全便失禁。
1.7.3 復發 術后 1、6 及 12 個月時門診隨訪復查痔是否復發：無脫出和（或）出血，計 0 分；排便時肛緣輕微外翻（<1/4 肛周）和（或）出血量<10 mL/次，計 1 分；排便時痔核脫出明顯（>1/4 肛周）和（或）出血>3 次/月，出血量>10 mL/次，計 2 分。0 分為無復發，1 分和 2 分均視為復發。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件包對數據進行統計分析，計量資料比較采用 One-Way ANOVA 或 Mann-Whitney U 檢驗，兩兩比較采用 LSD 檢驗；無序分類資料采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 LSD 檢驗；等級資料使用 Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
3 組患者的臨床療效見表 2。3 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.411，P=0. 814），提示 3 種方法治療脫垂性痔均有效。
表2
3 組患者的臨床療效比較（例）
2.2 住院時間及住院費用
2.2.1 住院時間 觀察組為 1～6 d，PPH 組為 2～8 d，M-M 組為 3～8 d，3 組患者的住院時間總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組明顯短于 PPH 組（P<0.001）和 M-M 組（P<0.001）。見表 3。
2.2.2 住院費用 觀察組為 2 895.24～4 396.16 元，PPH 組為 6 132.78～7 794.30 元，M-M 組為 3 673.73～5 217.25 元，3 組患者的住院費用總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的住院費用明顯低于 PPH 組（P<0.001）和 M-M 組（P=0.028）。見表 3。
表3
3 組患者的住院時間及住院費用比較（
）
2.3 術后并發癥
2.3.1 近期并發癥 結果見表 4。① 3 組患者術后第 1、2、3、7 及 14 天時均無痔核脫出和感染發生。② 術后第 1、2、3、7 及 14 天時，3 組患者的疼痛及肛門墜脹發生情況比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的疼痛發生情況均明顯輕于 PPH 組（除第 14 天外，P<0.05）和 M-M 組（P<0.05），觀察組的肛門墜脹發生情況均明顯輕于 M-M 組（P<0.05），除第 1 天外，其他時相點觀察組的肛門墜脹發生情況與 PPH 組相近（P>0.05）。③ 術后第 2、3 天時，3 組患者的出血情況總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組與 PPH 組比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P<0.05）；其他時相點 3 組間出血情況總體比較差異無統計學意義（P>0.05）。④ 術后第 3 天時的肛緣水腫情況 3 組間總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組與 PPH 比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P=0.001）；其他時相點 3 組間總體比較差異均無統計學意義（P>0.05）。⑤ 術后第 1、2 及 3 天時 3 組間尿潴留發生情況總體比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表4
3 組患者術后并發癥比較（例）
2.3.2 遠期并發癥 3 組均無肛門狹窄評分為 2 分的患者，評分為 1 分的患者經擴肛、肛門直腸微波治療后改善，到術后第 6 個月時完全治愈。肛門控便功能也均無Ⅲ級及以上患者，Ⅱ級患者經提肛鍛煉、肛門直腸微波治療后達Ⅰ級。術后隨訪時 3 組患者的肛門狹窄及肛門控便功能比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
3 組患者術后不同時相的肛門狹窄及控便功能比較（例）
2.4 術后復發
術后 1、6 及 12 個月時 3 組患者的復發情況見表 6。3 組患者術后不同時相的復發情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后 1 個月時隨訪有1 例復發，采用 M-M 術治療后 6、12 個月時隨訪未再復發。PPH 組治療后 1、6 個月時隨訪各有 2 例再次脫出復發，采用 M-M 術治愈。M-M 組治療后 1 個月時隨訪有 2 例復發，經再次 M-M 手術治療后無復發。
表6
3 組患者術后不同時相的痔復發情況比較（例）
3 討論
痔是肛墊病理性肥大、移位及肛墊內動靜脈吻合調節障礙形成的柔軟團塊[16-17]，是最常見影響人類健康的疾病之一，痔患者約占受檢人群的 46.3%[18]，對其治療現在比較常用的手術方法主要有M-M 術、痔環切術、PPH 術、單純可吸收線縫扎懸吊術、器械輔助結扎懸吊術等。
傳統的 M-M 術治療脫垂性痔療效確切，但由于其要破壞肛墊組織，肛管皮膚損傷大，術后疼痛明顯，愈合時間較長，易致肛門感覺性失禁、狹窄、黏膜外翻等并發癥[1-8, 19-20]。
痔環切術將痔核完全切除，術后復發率低，缺點是手術時間長，術后出血多，且伴有嚴重并發癥如肛管狹窄、黏膜外翻、肛管感覺喪失致感覺性大便失禁等，現已很少采用。
隨著近代解剖學、生理學、病理學等基礎醫學的迅速發展，人們對痔本質的認識不斷深入，痔的治療理念也隨之而變。手術方式也從過去盡可能徹底地在解剖學上將痔切除演變為將脫垂肛墊復位，盡可能保留肛墊，保護肛門精細控便能力[21-22]。治療痔的新方法也相應產生，如 PPH、可吸收線縫扎痔上動脈懸吊術、器械輔助結扎懸吊術等。
1994 年 Loder 等[23]提出“肛墊下移學說”，1998 年 Longo[24]提出 PPH 術。PPH 手術通過切除有限的直腸黏膜（2～3 cm）向上提拉肛墊（痔），但已松弛斷裂的 Treits 肌并未因此而修復。隨著時間的推移及致病因素的持續存在，原已上提的直腸黏膜可能因粘連固定的相對薄弱而再次下移，出現復發，遠期復發率較高[25]，并且術后出現吻合口狹窄、出血等也較多[5-6]，且吻合器為一次性材料，價格也相對較高。
可吸收線縫扎痔上動脈懸吊術是用可吸收線將近心端直腸黏膜或肛墊向上懸吊牽拉，從而達到懸吊肛墊、切斷位于黏膜和黏膜下層組織中供給痔區血液的血管、痔血供減少及痔核萎縮的作用。還有利用器械（組織鉗、血管鉗）鉗夾上提直腸黏膜，縫合固定于黏膜下層，并結扎痔組織，通過產生無菌性炎癥，形成瘢痕增生閉塞血管，并使下移、斷裂的肛墊產生粘連固定而消除痔的癥狀。
以上治療痔的方法各有優缺點，其近期療效確切，操作簡單，費用低廉，可對各個脫垂痔進行個體化治療，但術中術后易出血、感染，且缺乏遠期療效觀察。
為探求一種操作簡單、費用低廉、安全有效、微創無痛（或少痛）的治療手段，有效降低術后并發癥，減輕患者痛苦，提高治愈率，降低醫療費用的治療方法，我們根據祖國醫學“酸可收斂、澀可固脫”的理論，以中藥五倍子、明礬為主制成的混合制劑消痔靈注射液，對組織有較強的收斂作用，可使蛋白凝固、血管收縮，并有抑制多種細菌和較強抗滲透作用[9-10]，將消痔靈注射療法應用于內痔及直腸脫垂的治療。但常用的四步注射法對脫垂性痔的遠期效果不甚滿意，其原因可能與脫垂性痔的肛墊下移及 Treits 肌斷裂未做相應處理有關。
本研究中，將消痔靈注射方法進行改進，將消痔靈注入直腸周圍間隙及齒狀線上 3～4 cm 的直腸黏膜下層，通過產生無菌性炎癥，引起局部組織纖維化，將近心端直腸黏膜及肛墊向上懸吊牽拉，使直腸黏膜與肌層、直腸與其周圍組織發生粘連固定，使松弛的 Parks 韌帶產生纖維性粘連固定，從而達到雙重懸吊肛墊、恢復肛墊正常解剖位置及保護直腸肛管生理功能的目的；同時注射后痔體的血管顯著收縮，產生栓塞，痔核萎縮，從而達到消除痔脫垂及出血的癥狀，提高了療效[9-10, 12-13, 26-27]。該術式運用了消痔靈的藥理作用，注射后使直腸黏膜與肌層、直腸與其周圍組織發生粘連，達到懸吊、固定下移的肛墊；因血管收縮，血流阻斷，既達到消除脫垂、出血等癥狀，又保護了肛門的精細控便功能，符合現代微創外科的理念。采用此方法治療脫垂性痔，其臨床治療效果與 PPH 術和 M-M 術相近，住院時間及住院費用明顯短于或少于 PPH 術（P<0.05）和 M-M 術（P<0.05）。術后第 1、2、3、7 及 14 天時均無痔核脫出和感染發生。觀察組術后不同時相的疼痛發生情況均明顯輕于 PPH 組（除第 14 天外，P<0.05）和 M-M 組（P<0.05）。觀察組術后的肛門墜脹發生情況與 PPH 組相近（除第 1 天外，P>0.05），但其均明顯輕于 M-M 組（P<0.05）。M-M 組疼痛、肛門墜脹程度最重，其原因可能與 M-M 術破壞肛墊、肛管皮膚損傷較大有關，李東冰等[6]、黃德銓等[7]的報道也與本研究結果相似。術后第 2、3 天時，觀察組的出血情況與 PPH 組比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P<0.05）。術后第 3 天時，觀察組的肛緣水腫情況與 PPH 比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P=0.001）。M-M 組術后并發癥發生較多且較重，其原因可能與術后第 2~3 天時肛門開始排便，M-M 組因肛門傷口開放、創傷大、血液回流不暢及靜脈叢壓力增加有關。觀察組因消痔靈注射后痔血管收縮、栓塞，故出血減少，水腫發生也減少且較輕。術后第 1、2 及 3 天時 3 組間尿潴留發生情況總體比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、6 及 12 個月時隨訪，肛門無狹窄，肛門控便功能良好，復發率低。結果提示，改良消痔靈注射肛墊懸吊固定術有效減輕了術后并發癥，保護了肛門精細控便功能。
綜上所述，改良消痔靈注射肛墊懸吊固定術治療脫垂性痔具有創傷小、恢復快及費用低的優點，有效減輕了術后疼痛、出血、水腫、肛門墜脹、肛門狹窄、肛門失禁等并發癥，其療效確切，安全，復發率低，適合在基層醫院應用。
痔是臨床常見疾病，其治療方法眾多，各有優缺點。經典的外剝內扎創面開放術式（Milligan-Morgan，M-M）療效確切，但有較多的肛管皮膚損傷，術后疼痛明顯，愈合時間長，且容易出現肛門狹窄、肛門失禁等并發癥[1]。吻合器庤上黏膜環形切除釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）減輕了術后疼痛，但術后吻合口狹窄、吻合口出血等并發癥發生率較高，在長期隨訪過程中復發率也較高[2-8]，且價格昂貴。筆者根據消痔靈的藥理作用[9-10]對以往的內痔四步注射法進行改良，將消痔靈注射到直腸黏膜下及直腸周圍間隙進行肛墊懸吊固定治療脫垂性痔，初步評價該術式的臨床療效和應用價值，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準 納入墊江縣人民醫院 2012 年 1 月至 2013 年 6 月期間符合 “痔臨床診治指南（2006 版）”[11]Ⅱ、Ⅲ度內痔和混合痔的診斷標準并且以脫垂為主要表現的住院患者；年齡 20～90 歲，男女不限，依從性好；患者本人同意并簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準 妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質，嚴重肝腎及造血系統疾病者，精神異常者，結直腸腫瘤患者，不愿接受隨機手術和隨訪者，治療過程中出現嚴重不良反應者。
1.2 臨床分組
本研究納入符合條件的 150 例住院患者，前瞻性地采用隨機數字表法將其均分為改良消痔靈注射肛墊懸吊固定組（簡稱觀察組）、PPH 組和 M-M 組，3 組患者的性別構成、年齡、病程、痔分類及臨床癥狀比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
3組患者的一般資料比較
1.3 治療方法
患者進行常規術前準備，入院后查血、尿及大便常規和凝血時間，做生化檢查、心電圖、胸部 X 射線片檢查等，行清潔灌腸。
1.3.1 觀察組 ① 直腸黏膜下注射：取截石位 3、7 及 11 點，在齒狀線上 3～4 cm 的直腸黏膜下注射消痔靈稀釋液（消痔靈注射液與 0.9% 生理鹽水按 1∶1 比例稀釋混合，消痔靈注射液由吉林省集安益盛藥業股份有限公司生產）各 3～5 mL，使其充盈至血管紋理征出現，并用手指按壓，使藥液分布均勻。② 直腸周圍間隙注射：取截石位在 3、9 點距肛緣 2 cm 處用 7 號腰穿刺針進針，左手食指在肛內引導，進針約 6～7 cm，到達骨盆直腸間隙，針尖勿穿破直腸壁，回抽無血，將 1∶1 消痔靈稀釋液呈扇形注入左、右側骨盆直腸間隙，邊注藥邊退針；一側注射藥量 10～15 mL。然后在截石位 6 點肛門與尾骨間中點處穿刺，用左手食指入直腸壺腹作引導，進針約 6～7 cm 達直腸后間隙，針頭未穿透直腸壁，未穿入骶骨前筋膜，活動于直腸壁后，即可邊退針邊注藥，注入藥液 6～10 mL。對有明顯外痔者同時予以切除。
1.3.2 PPH 組 置入肛管擴肛器并固定，在齒狀線上約 2.5 cm 處用 7 號絲線于黏膜下做荷包縫合，將吻合器頭端底釘座伸入到荷包線上方，收緊荷包線并打結，引出縫線并拉緊，使脫垂的黏膜層置入吻合器釘倉組件的空腔內，旋轉并收緊吻合器擊發，保持吻合器關閉狀態 30 s，然后將吻合器部分打開，輕輕退出。檢查吻合口是否完整，是否有出血，若有出血，用 3-0 可吸收線縫合止血。對有明顯外痔者同時予以切除。
1.3.3 M-M 組 在肛緣做一梭形切口切除外痔至齒狀線上約 0.5 cm，鉗夾并結扎內痔，保留約 0.5 cm 殘端，切除大部分痔組織；然后修剪使其創口平整。
1.4 術后處理
預防性應用第 3 代頭孢及甲硝唑靜脈滴注 1 d。術后第 2 天口服聚乙二醇 4000 散幫助排便。每日金玄痔科熏洗散坐浴，換藥至愈。
1.5 療效判定標準[12 ]
① 治愈：癥狀消失，脫出痔核消失，肛門功能正常。② 好轉：癥狀改善，脫出痔核縮小。③ 未愈：癥狀和體征均無改善。
1.6 住院時間及住院費用
住院時間是指患者從入院到出院的時間，以“d”為單位；住院費用是指住院期間產生的所有費用，以“元”為單位。
1.7 術后評估[13 -14 ]
1.7.1 近期并發癥 于術后第 1、2、3、7及14 天觀察痔核脫出、出血、疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹、尿潴留及感染指標，并采用評分記錄觀察結果（其中尿潴留主要發生在術后第 1～3 天，故只觀察術后第 1、2 及 3 天）。評分為0分，提示無并發癥；評分越高，提示并發癥越嚴重。① 痔核脫出：便時或用力時均無脫出，肛緣無外翻，計 0 分；便時脫出部分痔核（痔核數 1 枚），便后能回納，計 1 分；便時脫出全部痔核，且在 2 枚及以上，便后能回納，計 2 分；站立或稍用力時即脫出，需手助回納，計 3 分。② 出血：無，計 0 分；出血量<10 mL， 計 1 分；出血量 10～50 mL，計 2 分；出血量>50 mL， 計 3 分。③ 疼痛[15]：采用數字評分法結合面部表情圖評估患者疼痛程度。0～10 的數字代表疼痛的程度：0 為無痛，計 0 分；1～3 為輕度疼痛，能忍受，睡眠不受干擾，計 1 分；4～6 為中度疼痛，疼痛明顯需口服止痛劑，睡眠受干擾，計 2 分；7～10 為重度疼痛，疼痛劇烈，需注射止痛劑，睡眠嚴重受干擾，計 3 分。④ 肛緣水腫：無，計 0 分；輕度水腫，皮紋存在，范圍<1 cm×1 cm，計 1 分；中度水腫，皮紋模糊，范圍（1 cm×1 cm）～（2 cm×2 cm）， 計 2 分；重度水腫，皮紋消失，影響日常活動，范圍>2 cm×2 cm，計 3 分。⑤ 肛門墜脹：無，計 0 分；輕度，能忍受，日常活動不受干擾，計 1 分；中度，墜脹明顯，日常活動受干擾，計 2 分；重度，墜脹劇烈，日常活動嚴重受干擾，計 3 分。⑥ 尿潴留：無，計 0 分；熱敷或誘導可排尿，計 1 分；需導尿，計 2 分。⑦ 感染：無，計 0 分；肛門局部紅腫、疼痛，計 1 分；有發熱，白細胞升高，膿液形成，計 2 分。
1.7.2 遠期并發癥 術后 1、6 及 12 個月時門診隨訪復查，觀察有無肛門狹窄及評估肛門控便功能。① 肛門狹窄：無，計 0 分；排便稍費力，無需藥物、灌腸可排出，無明顯疼痛、出血，計 1 分；需服用藥物、灌腸才能排出，便形細小，便時疼痛明顯、少量出血，計 2 分。② 肛門控便功能：Ⅰ級：控便良好；Ⅱ級：無法控制排氣；Ⅲ級：偶然污糞（每月≤1 次）；Ⅳ級：經常污糞（每天≤1 次，每周≥1 次）；Ⅴ級：完全便失禁。
1.7.3 復發 術后 1、6 及 12 個月時門診隨訪復查痔是否復發：無脫出和（或）出血，計 0 分；排便時肛緣輕微外翻（<1/4 肛周）和（或）出血量<10 mL/次，計 1 分；排便時痔核脫出明顯（>1/4 肛周）和（或）出血>3 次/月，出血量>10 mL/次，計 2 分。0 分為無復發，1 分和 2 分均視為復發。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件包對數據進行統計分析，計量資料比較采用 One-Way ANOVA 或 Mann-Whitney U 檢驗，兩兩比較采用 LSD 檢驗；無序分類資料采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 LSD 檢驗；等級資料使用 Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
3 組患者的臨床療效見表 2。3 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.411，P=0. 814），提示 3 種方法治療脫垂性痔均有效。
表2
3 組患者的臨床療效比較（例）
2.2 住院時間及住院費用
2.2.1 住院時間 觀察組為 1～6 d，PPH 組為 2～8 d，M-M 組為 3～8 d，3 組患者的住院時間總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組明顯短于 PPH 組（P<0.001）和 M-M 組（P<0.001）。見表 3。
2.2.2 住院費用 觀察組為 2 895.24～4 396.16 元，PPH 組為 6 132.78～7 794.30 元，M-M 組為 3 673.73～5 217.25 元，3 組患者的住院費用總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的住院費用明顯低于 PPH 組（P<0.001）和 M-M 組（P=0.028）。見表 3。
表3
3 組患者的住院時間及住院費用比較（
）
2.3 術后并發癥
2.3.1 近期并發癥 結果見表 4。① 3 組患者術后第 1、2、3、7 及 14 天時均無痔核脫出和感染發生。② 術后第 1、2、3、7 及 14 天時，3 組患者的疼痛及肛門墜脹發生情況比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的疼痛發生情況均明顯輕于 PPH 組（除第 14 天外，P<0.05）和 M-M 組（P<0.05），觀察組的肛門墜脹發生情況均明顯輕于 M-M 組（P<0.05），除第 1 天外，其他時相點觀察組的肛門墜脹發生情況與 PPH 組相近（P>0.05）。③ 術后第 2、3 天時，3 組患者的出血情況總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組與 PPH 組比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P<0.05）；其他時相點 3 組間出血情況總體比較差異無統計學意義（P>0.05）。④ 術后第 3 天時的肛緣水腫情況 3 組間總體比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組與 PPH 比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P=0.001）；其他時相點 3 組間總體比較差異均無統計學意義（P>0.05）。⑤ 術后第 1、2 及 3 天時 3 組間尿潴留發生情況總體比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表4
3 組患者術后并發癥比較（例）
2.3.2 遠期并發癥 3 組均無肛門狹窄評分為 2 分的患者，評分為 1 分的患者經擴肛、肛門直腸微波治療后改善，到術后第 6 個月時完全治愈。肛門控便功能也均無Ⅲ級及以上患者，Ⅱ級患者經提肛鍛煉、肛門直腸微波治療后達Ⅰ級。術后隨訪時 3 組患者的肛門狹窄及肛門控便功能比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
3 組患者術后不同時相的肛門狹窄及控便功能比較（例）
2.4 術后復發
術后 1、6 及 12 個月時 3 組患者的復發情況見表 6。3 組患者術后不同時相的復發情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后 1 個月時隨訪有1 例復發，采用 M-M 術治療后 6、12 個月時隨訪未再復發。PPH 組治療后 1、6 個月時隨訪各有 2 例再次脫出復發，采用 M-M 術治愈。M-M 組治療后 1 個月時隨訪有 2 例復發，經再次 M-M 手術治療后無復發。
表6
3 組患者術后不同時相的痔復發情況比較（例）
3 討論
痔是肛墊病理性肥大、移位及肛墊內動靜脈吻合調節障礙形成的柔軟團塊[16-17]，是最常見影響人類健康的疾病之一，痔患者約占受檢人群的 46.3%[18]，對其治療現在比較常用的手術方法主要有M-M 術、痔環切術、PPH 術、單純可吸收線縫扎懸吊術、器械輔助結扎懸吊術等。
傳統的 M-M 術治療脫垂性痔療效確切，但由于其要破壞肛墊組織，肛管皮膚損傷大，術后疼痛明顯，愈合時間較長，易致肛門感覺性失禁、狹窄、黏膜外翻等并發癥[1-8, 19-20]。
痔環切術將痔核完全切除，術后復發率低，缺點是手術時間長，術后出血多，且伴有嚴重并發癥如肛管狹窄、黏膜外翻、肛管感覺喪失致感覺性大便失禁等，現已很少采用。
隨著近代解剖學、生理學、病理學等基礎醫學的迅速發展，人們對痔本質的認識不斷深入，痔的治療理念也隨之而變。手術方式也從過去盡可能徹底地在解剖學上將痔切除演變為將脫垂肛墊復位，盡可能保留肛墊，保護肛門精細控便能力[21-22]。治療痔的新方法也相應產生，如 PPH、可吸收線縫扎痔上動脈懸吊術、器械輔助結扎懸吊術等。
1994 年 Loder 等[23]提出“肛墊下移學說”，1998 年 Longo[24]提出 PPH 術。PPH 手術通過切除有限的直腸黏膜（2～3 cm）向上提拉肛墊（痔），但已松弛斷裂的 Treits 肌并未因此而修復。隨著時間的推移及致病因素的持續存在，原已上提的直腸黏膜可能因粘連固定的相對薄弱而再次下移，出現復發，遠期復發率較高[25]，并且術后出現吻合口狹窄、出血等也較多[5-6]，且吻合器為一次性材料，價格也相對較高。
可吸收線縫扎痔上動脈懸吊術是用可吸收線將近心端直腸黏膜或肛墊向上懸吊牽拉，從而達到懸吊肛墊、切斷位于黏膜和黏膜下層組織中供給痔區血液的血管、痔血供減少及痔核萎縮的作用。還有利用器械（組織鉗、血管鉗）鉗夾上提直腸黏膜，縫合固定于黏膜下層，并結扎痔組織，通過產生無菌性炎癥，形成瘢痕增生閉塞血管，并使下移、斷裂的肛墊產生粘連固定而消除痔的癥狀。
以上治療痔的方法各有優缺點，其近期療效確切，操作簡單，費用低廉，可對各個脫垂痔進行個體化治療，但術中術后易出血、感染，且缺乏遠期療效觀察。
為探求一種操作簡單、費用低廉、安全有效、微創無痛（或少痛）的治療手段，有效降低術后并發癥，減輕患者痛苦，提高治愈率，降低醫療費用的治療方法，我們根據祖國醫學“酸可收斂、澀可固脫”的理論，以中藥五倍子、明礬為主制成的混合制劑消痔靈注射液，對組織有較強的收斂作用，可使蛋白凝固、血管收縮，并有抑制多種細菌和較強抗滲透作用[9-10]，將消痔靈注射療法應用于內痔及直腸脫垂的治療。但常用的四步注射法對脫垂性痔的遠期效果不甚滿意，其原因可能與脫垂性痔的肛墊下移及 Treits 肌斷裂未做相應處理有關。
本研究中，將消痔靈注射方法進行改進，將消痔靈注入直腸周圍間隙及齒狀線上 3～4 cm 的直腸黏膜下層，通過產生無菌性炎癥，引起局部組織纖維化，將近心端直腸黏膜及肛墊向上懸吊牽拉，使直腸黏膜與肌層、直腸與其周圍組織發生粘連固定，使松弛的 Parks 韌帶產生纖維性粘連固定，從而達到雙重懸吊肛墊、恢復肛墊正常解剖位置及保護直腸肛管生理功能的目的；同時注射后痔體的血管顯著收縮，產生栓塞，痔核萎縮，從而達到消除痔脫垂及出血的癥狀，提高了療效[9-10, 12-13, 26-27]。該術式運用了消痔靈的藥理作用，注射后使直腸黏膜與肌層、直腸與其周圍組織發生粘連，達到懸吊、固定下移的肛墊；因血管收縮，血流阻斷，既達到消除脫垂、出血等癥狀，又保護了肛門的精細控便功能，符合現代微創外科的理念。采用此方法治療脫垂性痔，其臨床治療效果與 PPH 術和 M-M 術相近，住院時間及住院費用明顯短于或少于 PPH 術（P<0.05）和 M-M 術（P<0.05）。術后第 1、2、3、7 及 14 天時均無痔核脫出和感染發生。觀察組術后不同時相的疼痛發生情況均明顯輕于 PPH 組（除第 14 天外，P<0.05）和 M-M 組（P<0.05）。觀察組術后的肛門墜脹發生情況與 PPH 組相近（除第 1 天外，P>0.05），但其均明顯輕于 M-M 組（P<0.05）。M-M 組疼痛、肛門墜脹程度最重，其原因可能與 M-M 術破壞肛墊、肛管皮膚損傷較大有關，李東冰等[6]、黃德銓等[7]的報道也與本研究結果相似。術后第 2、3 天時，觀察組的出血情況與 PPH 組比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P<0.05）。術后第 3 天時，觀察組的肛緣水腫情況與 PPH 比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組明顯輕于 M-M 組（P=0.001）。M-M 組術后并發癥發生較多且較重，其原因可能與術后第 2~3 天時肛門開始排便，M-M 組因肛門傷口開放、創傷大、血液回流不暢及靜脈叢壓力增加有關。觀察組因消痔靈注射后痔血管收縮、栓塞，故出血減少，水腫發生也減少且較輕。術后第 1、2 及 3 天時 3 組間尿潴留發生情況總體比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、6 及 12 個月時隨訪，肛門無狹窄，肛門控便功能良好，復發率低。結果提示，改良消痔靈注射肛墊懸吊固定術有效減輕了術后并發癥，保護了肛門精細控便功能。
綜上所述，改良消痔靈注射肛墊懸吊固定術治療脫垂性痔具有創傷小、恢復快及費用低的優點，有效減輕了術后疼痛、出血、水腫、肛門墜脹、肛門狹窄、肛門失禁等并發癥，其療效確切，安全，復發率低，適合在基層醫院應用。
