引用本文： 武春濤, 劉亮, 徐華祥, 徐近, 劉辰, 龍江, 王文權, 倪泉興, 虞先濬. 胰十二指腸切除術后出血的診斷與治療——單中心臨床經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 680-684. doi: 10.7507/1007-9424.201704058 復制
胰十二指腸切除術后出血（postpancreatico- duodenectomy hemorrhage，PPH）是胰十二指腸切除術后主要的并發癥之一[1-5]，隨著手術技術及醫療水平的提高，其發生率在比較大的醫療中心降至 3% 左右[1, 6-8]。PPH 雖然不及術后胰瘺及胃排空延遲常見[9-11]，但致死率占胰十二指腸切除術后總死亡率的 30%[5, 7]，嚴重威脅患者生命[5, 12-14]。筆者回顧性分析了 779 例接受胰十二指腸切除術患者的臨床資料，旨在總結 PPH 的正確診斷和精準治療的經驗、PPH 的處理措施及其預后，并探討影響 PPH 的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集復旦大學附屬腫瘤醫院胰腺外科于 2015 年 1 月至 2016 年 12 月年期間收治的 779 例接受胰十二指腸切除術患者的臨床資料，其中男 445 例，女 334 例；年齡 21～79 歲，平均 64 歲；導管腺癌（PDAC）521 例，實性假乳頭狀瘤（SPT）16 例，胰腺神經內分泌腫瘤（NET）39 例，胰管內乳頭狀黏液腺瘤（IPMN）47 例，其他胰腺良性疾病 24 例，壺腹部及十二指腸癌 132 例。為盡量減少由于手術方式不同帶來的影響，所有患者均接受標準的胰十二指腸切除術（Whipple 手術），胰腸吻合采用胰管對黏膜吻合方式。
1.2 診斷標準
采用國際胰腺外科學研究組織（ISGPS）2007 年的診斷標準[15]。① 根據出血部位為分為消化道出血和腹腔內出血。② 根據出血時間分為早期出血（術后 24 h 內）和遲發性出血（>24 h）。③ 根據出血程度分為輕度出血和重度出血。輕度出血患者的血紅蛋白（Hb）下降<30 g/L，伴或不伴臨床癥狀，不需要臨床干預治療；重度出血患者的 Hb 下降≥30 g/L，伴有明顯的臨床癥狀，通常需要手術或非手術干預治療。④ 診斷標準將 PPH 分為 3 級：A 級為早期輕度出血；B 級為早期嚴重出血后遲發性輕度出血；C 級為遲發性重度出血。⑤ 前哨出血：通常將遲發性輕度出血定義為前哨出血，其發生時無需特殊處理即可自然止血，但此后可能會發生嚴重的、致命性出血。由于 A 級出血的臨床癥狀輕微，且不需特殊處理，對患者預后不造成不良結果，所以，此次 PPH 組統計僅納入 B 級和 C 級出血，而將 A 級出血納入非 PPH 組。
1.3 處理方法
非手術治療：對于遲發性 PPH 患者，在經保守治療可以維持生命體征平穩的前提下，腹腔內出血的患者給予動脈血管造影檢查明確診斷，如果存在動脈出血，可在造影下行止血彈簧圈或明膠海綿顆粒栓塞，必要時可予覆膜支架置入進行止血；消化道出血患者在動脈造影排除動脈出血后，可行胃鏡檢查，并在胃鏡下行相應止血治療。
手術治療：對于早期 PPH 和遲發性 PPH 患者，若患者的生命體征經保守治療仍不穩定，在充分準備下，急診剖腹探查并給予相應處理，主要包括：術中止血、吻合口曠置或重建、殘余胰腺切除、腹腔充分引流等手段。
1.4 隨訪
術后采用門診及電話方式進行隨訪，隨訪時間為 3 個月，隨訪內容主要包括患者術后恢復情況及期間有無出血情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數（ ）表示，兩組間比較采用成組 t 檢驗；計數資料組間比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 PPH 組與非 PPH 組的臨床病理學資料比較
本組 779 例患者中，術后發生 PPH 16 例（PPH 組），未發生 PPH 763 例（非 PPH 組）；發生胰瘺（B 級和 C 級）52 例，發生胃排空延遲 63 例。PPH 組和非 PPH 組患者的性別、年齡、疾病類型、手術時間、術中失血量及輸血率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的術后胰瘺發生率、術后胃排空延遲發生率、術后引流時間、住院時間及死亡率比較差異均有統計學意義（P<0.001），PPH 組的術后胰瘺發生率、術后胃排空延遲發生率、術后引流時間、住院時間及死亡率均較高（長），具體見表 1。
表1
PPH 組和非 PPH 組患者的臨床病理學特征比較
2.2 PPH 的臨床表現
16 例 PPH 患者中包括早期出血 3 例（18.8%）和遲發性出血 13 例（81.2%），見表 2。早期出血中 2 例為上消化道出血，1 例為腹腔出血，表現為鼻胃管或腹腔引流管引流出鮮紅色血液，伴有心率加快、血壓下降等休克早期表現。遲發性出血中 2 例消化道出血患者有輕微臨床癥狀，經保守治療后出血自行停止，未行特殊檢查；其余 11 例患者（4 例消化道出血和 7 例腹腔出血）均有比較明顯的臨床癥狀，生命體征存在波動，有早期或者中期休克表現（表 3），7 例腹腔出血中有 2 例出血順著竇道經胰腸吻合口破潰處進入消化道，臨床表現為消化道出血。
表2
16 例 PPH 患者的一般資料
2.3 PPH 的處理結果與預后
早期出血的 3 例患者行急診再次手術，術中證實 2 例為胃黏膜下活動性出血，1 例為胃左靜脈主干出血，經手術止血后痊愈。遲發性出血患者中，7 例腹腔出血患者行介入下動脈造影，均有陽性發現，其中 4 例經動脈栓塞止血后治愈，另有 3 例栓塞失敗，經再次手術，術后出現多器官功能衰竭，患者死亡（均有前哨出血表現）。6 例消化道出血患者中，2 例經保守治療自行止血；4 例行胃鏡檢查，2 例發現胃腸吻合口處潰瘍出血，內鏡下止血后治愈；2 例無陽性發現，經保守治療后 1 例出血停止、治愈（考慮為胰腺殘端出血），另 1 例再次出血，行介入動脈造影，發現胃短動脈分支黏膜下出血，經明膠海綿栓塞止血后治愈（表 2）。本組患者中，除死亡 3 例外，所有 13 例患者均獲得隨訪，隨訪率為 81.3%（13/16），隨訪時間均為 3 個月，隨訪期間患者無再出血發生。
表3
16 例 PPH 患者的出血部位分布
3 討論
隨著外科技術的進步，PPH 的發生率已經大幅下降，在較大中心已控制在 3% 左右[1, 6-8]。PPH 多繼發于胰瘺、腹腔感染等造成的動脈血管壁侵蝕及動脈瘤形成，出血來勢兇猛，進展迅速，如果處理不當，易危及患者生命，PPH 導致的死亡占胰十二指腸切除術后總死亡的 30% 左右[5, 12-14]。
3.1 術后早期出血
術后早期出血大多是由于外科手術原因導致，如：胃腸、膽管或胰腺殘端止血不徹底，動脈殘端結扎線脫落，吻合口處理不滿意等[16-18]。早期出血在臨床中可以較早發現，并且此時術后腹腔粘連、水腫尚未達到高峰期，再次手術止血處理相對容易。本組 3 例早期出血患者均經再次手術而治愈。
3.2 術后遲發性出血
術后遲發性出血的原因較為復雜，主要為胰瘺、腹腔感染腐蝕動脈壁導致的動脈性出血或動脈瘤形成、胃腸吻合口潰瘍等[17, 19-20]。腹腔內出血絕大多數是動脈性出血，進展迅速，短期內可引起明顯的血流動力學改變，治療上以介入栓塞為主[21-23]；而消化道出血相對比較緩和，主要表現為嘔血和（或）黑便，可行內鏡檢查，并可在胃鏡下止血。部分腹腔出血患者會表現為“假性消化道出血”，即出血經腹腔內吻合口破潰處進入消化道，臨床表現為消化道出血。本組有 2 例死亡患者，臨床表現為嘔血，經血管造影提示肝動脈分支出血并經手術探查證實，出血順著竇道經胰腸吻合口破潰處進入消化道。所以，臨床工作中遇到比較兇險的消化道出血患者，要考慮到“假性消化道出血”可能，這類患者應首選行動脈血管造影明確診斷，避免貽誤最佳搶救時間。遲發性出血患者的腹腔內情況復雜，水腫、粘連嚴重，給再次手術帶來極大困難，如介入止血或內鏡止血失敗后，需在充分準備下行再次手術探查，手術方式以胰腸吻合口曠置、殘余胰腺切除或充分引流為主，但手術風險較大，預后極差。本組 7 例遲發性腹腔內出血患者中行再次手術 4 例，3 例術后繼發多器官功能衰竭而死亡。
3.3 前哨出血
前哨出血的臨床表現輕微，但有 30%～75% 的患者在短期內可出現致命性動脈出血[24]。有學者[25-26]指出，前哨出血可能是動脈血管造影檢查或再次手術的信號，是 PPH 患者預后的獨立危險因素，應該給予高度重視。本組 3 例死亡患者均有前哨出血表現，其中 2 例患者表現為黑便，院外對癥處理好轉后出院，未引起足夠的重視。
綜上所述，PPH 早期出血的原因單純，能夠得到及時明確診斷，治療以再次手術為主，預后良好；而遲發性出血的原因復雜，進展迅猛，治療以介入動脈造影栓塞和內鏡檢查為主，如須再次手術探查，應選取簡易可靠的手術方式，如腹腔膿腫引流或殘余胰腺切除等。對于前哨出血應給予高度重視，提前進行必要處理。
胰十二指腸切除術后出血（postpancreatico- duodenectomy hemorrhage，PPH）是胰十二指腸切除術后主要的并發癥之一[1-5]，隨著手術技術及醫療水平的提高，其發生率在比較大的醫療中心降至 3% 左右[1, 6-8]。PPH 雖然不及術后胰瘺及胃排空延遲常見[9-11]，但致死率占胰十二指腸切除術后總死亡率的 30%[5, 7]，嚴重威脅患者生命[5, 12-14]。筆者回顧性分析了 779 例接受胰十二指腸切除術患者的臨床資料，旨在總結 PPH 的正確診斷和精準治療的經驗、PPH 的處理措施及其預后，并探討影響 PPH 的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集復旦大學附屬腫瘤醫院胰腺外科于 2015 年 1 月至 2016 年 12 月年期間收治的 779 例接受胰十二指腸切除術患者的臨床資料，其中男 445 例，女 334 例；年齡 21～79 歲，平均 64 歲；導管腺癌（PDAC）521 例，實性假乳頭狀瘤（SPT）16 例，胰腺神經內分泌腫瘤（NET）39 例，胰管內乳頭狀黏液腺瘤（IPMN）47 例，其他胰腺良性疾病 24 例，壺腹部及十二指腸癌 132 例。為盡量減少由于手術方式不同帶來的影響，所有患者均接受標準的胰十二指腸切除術（Whipple 手術），胰腸吻合采用胰管對黏膜吻合方式。
1.2 診斷標準
采用國際胰腺外科學研究組織（ISGPS）2007 年的診斷標準[15]。① 根據出血部位為分為消化道出血和腹腔內出血。② 根據出血時間分為早期出血（術后 24 h 內）和遲發性出血（>24 h）。③ 根據出血程度分為輕度出血和重度出血。輕度出血患者的血紅蛋白（Hb）下降<30 g/L，伴或不伴臨床癥狀，不需要臨床干預治療；重度出血患者的 Hb 下降≥30 g/L，伴有明顯的臨床癥狀，通常需要手術或非手術干預治療。④ 診斷標準將 PPH 分為 3 級：A 級為早期輕度出血；B 級為早期嚴重出血后遲發性輕度出血；C 級為遲發性重度出血。⑤ 前哨出血：通常將遲發性輕度出血定義為前哨出血，其發生時無需特殊處理即可自然止血，但此后可能會發生嚴重的、致命性出血。由于 A 級出血的臨床癥狀輕微，且不需特殊處理，對患者預后不造成不良結果，所以，此次 PPH 組統計僅納入 B 級和 C 級出血，而將 A 級出血納入非 PPH 組。
1.3 處理方法
非手術治療：對于遲發性 PPH 患者，在經保守治療可以維持生命體征平穩的前提下，腹腔內出血的患者給予動脈血管造影檢查明確診斷，如果存在動脈出血，可在造影下行止血彈簧圈或明膠海綿顆粒栓塞，必要時可予覆膜支架置入進行止血；消化道出血患者在動脈造影排除動脈出血后，可行胃鏡檢查，并在胃鏡下行相應止血治療。
手術治療：對于早期 PPH 和遲發性 PPH 患者，若患者的生命體征經保守治療仍不穩定，在充分準備下，急診剖腹探查并給予相應處理，主要包括：術中止血、吻合口曠置或重建、殘余胰腺切除、腹腔充分引流等手段。
1.4 隨訪
術后采用門診及電話方式進行隨訪，隨訪時間為 3 個月，隨訪內容主要包括患者術后恢復情況及期間有無出血情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數（ ）表示，兩組間比較采用成組 t 檢驗；計數資料組間比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 PPH 組與非 PPH 組的臨床病理學資料比較
本組 779 例患者中，術后發生 PPH 16 例（PPH 組），未發生 PPH 763 例（非 PPH 組）；發生胰瘺（B 級和 C 級）52 例，發生胃排空延遲 63 例。PPH 組和非 PPH 組患者的性別、年齡、疾病類型、手術時間、術中失血量及輸血率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的術后胰瘺發生率、術后胃排空延遲發生率、術后引流時間、住院時間及死亡率比較差異均有統計學意義（P<0.001），PPH 組的術后胰瘺發生率、術后胃排空延遲發生率、術后引流時間、住院時間及死亡率均較高（長），具體見表 1。
表1
PPH 組和非 PPH 組患者的臨床病理學特征比較
2.2 PPH 的臨床表現
16 例 PPH 患者中包括早期出血 3 例（18.8%）和遲發性出血 13 例（81.2%），見表 2。早期出血中 2 例為上消化道出血，1 例為腹腔出血，表現為鼻胃管或腹腔引流管引流出鮮紅色血液，伴有心率加快、血壓下降等休克早期表現。遲發性出血中 2 例消化道出血患者有輕微臨床癥狀，經保守治療后出血自行停止，未行特殊檢查；其余 11 例患者（4 例消化道出血和 7 例腹腔出血）均有比較明顯的臨床癥狀，生命體征存在波動，有早期或者中期休克表現（表 3），7 例腹腔出血中有 2 例出血順著竇道經胰腸吻合口破潰處進入消化道，臨床表現為消化道出血。
表2
16 例 PPH 患者的一般資料
2.3 PPH 的處理結果與預后
早期出血的 3 例患者行急診再次手術，術中證實 2 例為胃黏膜下活動性出血，1 例為胃左靜脈主干出血，經手術止血后痊愈。遲發性出血患者中，7 例腹腔出血患者行介入下動脈造影，均有陽性發現，其中 4 例經動脈栓塞止血后治愈，另有 3 例栓塞失敗，經再次手術，術后出現多器官功能衰竭，患者死亡（均有前哨出血表現）。6 例消化道出血患者中，2 例經保守治療自行止血；4 例行胃鏡檢查，2 例發現胃腸吻合口處潰瘍出血，內鏡下止血后治愈；2 例無陽性發現，經保守治療后 1 例出血停止、治愈（考慮為胰腺殘端出血），另 1 例再次出血，行介入動脈造影，發現胃短動脈分支黏膜下出血，經明膠海綿栓塞止血后治愈（表 2）。本組患者中，除死亡 3 例外，所有 13 例患者均獲得隨訪，隨訪率為 81.3%（13/16），隨訪時間均為 3 個月，隨訪期間患者無再出血發生。
表3
16 例 PPH 患者的出血部位分布
3 討論
隨著外科技術的進步，PPH 的發生率已經大幅下降，在較大中心已控制在 3% 左右[1, 6-8]。PPH 多繼發于胰瘺、腹腔感染等造成的動脈血管壁侵蝕及動脈瘤形成，出血來勢兇猛，進展迅速，如果處理不當，易危及患者生命，PPH 導致的死亡占胰十二指腸切除術后總死亡的 30% 左右[5, 12-14]。
3.1 術后早期出血
術后早期出血大多是由于外科手術原因導致，如：胃腸、膽管或胰腺殘端止血不徹底，動脈殘端結扎線脫落，吻合口處理不滿意等[16-18]。早期出血在臨床中可以較早發現，并且此時術后腹腔粘連、水腫尚未達到高峰期，再次手術止血處理相對容易。本組 3 例早期出血患者均經再次手術而治愈。
3.2 術后遲發性出血
術后遲發性出血的原因較為復雜，主要為胰瘺、腹腔感染腐蝕動脈壁導致的動脈性出血或動脈瘤形成、胃腸吻合口潰瘍等[17, 19-20]。腹腔內出血絕大多數是動脈性出血，進展迅速，短期內可引起明顯的血流動力學改變，治療上以介入栓塞為主[21-23]；而消化道出血相對比較緩和，主要表現為嘔血和（或）黑便，可行內鏡檢查，并可在胃鏡下止血。部分腹腔出血患者會表現為“假性消化道出血”，即出血經腹腔內吻合口破潰處進入消化道，臨床表現為消化道出血。本組有 2 例死亡患者，臨床表現為嘔血，經血管造影提示肝動脈分支出血并經手術探查證實，出血順著竇道經胰腸吻合口破潰處進入消化道。所以，臨床工作中遇到比較兇險的消化道出血患者，要考慮到“假性消化道出血”可能，這類患者應首選行動脈血管造影明確診斷，避免貽誤最佳搶救時間。遲發性出血患者的腹腔內情況復雜，水腫、粘連嚴重，給再次手術帶來極大困難，如介入止血或內鏡止血失敗后，需在充分準備下行再次手術探查，手術方式以胰腸吻合口曠置、殘余胰腺切除或充分引流為主，但手術風險較大，預后極差。本組 7 例遲發性腹腔內出血患者中行再次手術 4 例，3 例術后繼發多器官功能衰竭而死亡。
3.3 前哨出血
前哨出血的臨床表現輕微，但有 30%～75% 的患者在短期內可出現致命性動脈出血[24]。有學者[25-26]指出，前哨出血可能是動脈血管造影檢查或再次手術的信號，是 PPH 患者預后的獨立危險因素，應該給予高度重視。本組 3 例死亡患者均有前哨出血表現，其中 2 例患者表現為黑便，院外對癥處理好轉后出院，未引起足夠的重視。
綜上所述，PPH 早期出血的原因單純，能夠得到及時明確診斷，治療以再次手術為主，預后良好；而遲發性出血的原因復雜，進展迅猛，治療以介入動脈造影栓塞和內鏡檢查為主，如須再次手術探查，應選取簡易可靠的手術方式，如腹腔膿腫引流或殘余胰腺切除等。對于前哨出血應給予高度重視，提前進行必要處理。
