引用本文： 楊先偉, 黃斌, 邱逸聞, 杜丞淞, 馮曦, 魏永剛, 沈舒, 雷建勇, 張中偉, 趙繼春, 陳哲宇, 李波, 文天夫, 樊海寧, 楊康明, 魏耕富, 嚴律南, 王文濤. 離體肝切除聯合自體肝移植治療晚期肝泡型包蟲病 21 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 685-690. doi: 10.7507/1007-9424.201704040 復制
肝泡型包蟲病（HAE）的潛伏期長，呈浸潤性生長，不斷長入正常肝組織，與肝臟惡性腫瘤的生長方式類似，故而被稱為“蟲癌”。其病灶常為肝內多發，且體積巨大，可侵犯血管、膽管等肝內重要結構，使得手術切除變得極為棘手，且未經治療的 HAE 患者的 10 年病死率高達 94%[1]。1988 年 Pichlmayr 團隊[2]首次對肝惡性腫瘤進行了離體肝切除聯合自體肝移植術（后文簡稱自體肝移植術），但自體肝移植治療晚期惡性腫瘤存在較高的術中中轉異體肝移植率、死亡率、腫瘤復發率等[3-4]。2010 年溫浩團隊[5]報道了 1 例晚期復雜 HAE 自體肝移植術，隨后 2015 年雷建勇等[6]報道了第 1 例接受自體血管重建下腔靜脈（IVC）自體肝移植術治療的晚期 HAE 病例。截止 2017 年 2 月，關于自體肝移植術治療晚期復雜 HAE 的手術適應證、圍手術期管理、術后并發癥、遠期療效等方面的報道較少，其中單宗最大病例數為 15 例[7]，自體肝移植治療 HAE 仍處于探索階段[8]。現筆者回顧性分析了四川大學華西醫院收治的 21 例 HAE 患者的臨床及隨訪資料，報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集四川大學華西醫院于 2014 年 2 月到 2016 年 12 月期間收治的 21 例晚期復雜 HAE 患者，所有患者術前常規檢查均未發現明顯腦、心、肺、腎及凝血功能障礙，且診斷均經術后病理組織學和免疫組化檢查確診。21 例患者均接受自體肝移植手術，且手術方案由多學科團隊（MDT）評估制定，包括肝膽外科、血管外科、胸心外科、泌尿外科、重癥監護室、影像科、麻醉科等醫師。21 例患者中，男 4 例（19.05%），女 17 例（80.95%）；年齡 17～57 歲，平均年齡為 36 歲；體質量 45～85 kg，平均體質量為 59.81 kg；BMI 為 16.14～32.39 kg/m2，中位數為 22.34 kg/m2；藏族 18 例（85.72%），漢族 2 例（9.52%），回族 1 例（4.76%），均有疫區接觸史。其中，患者主訴有上腹部反復疼痛不適 14 例（66.67%），體檢發現肝臟巨大占位 5 例（23.81%），皮膚黃染 2 例（9.52%），腹部體格檢查均存在右上腹壓痛不適、肝區叩擊痛。所有患者術前血清棘球蚴 IgG 抗體均呈陽性。經經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）降低膽紅素水平、口服保肝藥物等處理，術前患者 Child-Pugh 分級為 A 級 20 例（95.24%），B 級 1 例（4.76%）。21 例患者的術前 PNM 分型[9]中，11 例為 P4N1M0（52.38%），6 例為 P4N0M0（28.57%），3 例為 P4N1M1（14.29%），1 例為 P3N1M0（4.76%）；7 例為Ⅲb 期（33.33%），14 例為Ⅳ期（66.67%）。所有患者術前的頭顱 CT、MRI 等檢查均未發現腦部包蟲病灶。21 例患者的術前一般資料見表 1。
表1
21 例晚期 HAE 患者的臨床資料及肝移植評估結果
1.2 術前評估
本組 21 例患者的術前評估內容包括術前膽紅素水平、HAE 病灶直徑、肝門侵犯程度、周圍器官受侵程度和功能肝質量五個方面。對于首次就診時已有黃疸，并伴肝內膽管梗阻性擴張的患者行 PTCD。采用上腹部三維血管增強 CT 或 MRI 等影像學工具評估 HAE 病灶的直徑、肝門侵犯程度和周圍器官受侵程度，如膈肌、右腎、右腎上腺等，以及評估是否需聯合切除或修補等。此外，功能肝（殘肝）的“質”和“量”是術前評估的重要部分，術前需行 CT 三維重建預測 EGV，參照標準肝體積（華西公式）[10]，判斷是否符合最低移植肝臟體積（FLV）要求[11-14]。
1.3 手術
1.3.1 切除病肝 取上腹“人”字形切口進腹，游離第一肝門肝動脈（HA）、門靜脈（PV）及膽道，分離第二肝門，暴露肝后 IVC 近心端及遠心端，并根據膈肌、腎臟等侵犯程度行聯合器官切除或修補周圍組織。充分游離肝臟后，于肝上、肝下 IVC 放置心耳鉗，切斷肝臟流入道及流出道，完整取出肝臟。
1.3.2 劈離病肝和預留功能肝 全肝離體后立即放入盛有 –4 ℃ 冰水的修肝盆中，從 PV 行低溫器官保存液充分灌注后，一組醫生用超聲刀（CUSA）沿著病灶邊緣 1～2 cm 劈離病肝，保留無包蟲侵犯的功能肝，并對功能肝殘缺的 HA、肝靜脈及 PV 進行整形和修復。完成修復后，稱取移植肝重量及體積，進一步評估移植肝“質”和“量”。
1.3.3 人工血管轉流 患者無肝期間，另一組醫生用人造血管臨時重建肝后 IVC，并行 PV-IVC 臨時轉流，方法如同參考文獻[6]描述。
1.3.4 功能肝重要管道重建 根據功能肝修整后的 HA、PV 及膽管情況選擇合適的重建方式，常見的重建方式見表 2。術中重建順序依次為 IVC、肝靜脈、PV、HA 及膽道。若離體肝切取的正常自體血管不足以重建 IVC，可取患者單和（或）雙側大隱靜脈，甚至人工血管或異體血管代替 IVC。
表2
常見的移植肝流出道及流入道重建方式
1.3.5 術后處理 患者手術后轉入肝移植病房治療，每日行肝臟移植專科彩超，以監測移植肝血管通暢程度、血流動力學等。
1.4 收集指標
收集患者的一般臨床病理學資料、輔助檢查結果、手術資料以及后期隨訪調查結果。
1.5 相關定義
功能肝，又稱剩余肝、殘肝、移植肝，指經重建管道及修整后植入受體內的正常肝。生存時間為自手術日至末次隨訪時間或患者死亡時間。
1.6 隨訪
術后采用門診復查及電話結合的方式進行隨訪，主要隨訪患者的實驗室和影像學檢查結果，以及患者的生存情況。隨訪時間截至 2017 年 3 月 1 日。
2 結果
2.1 術前評估結果及處理
本組 21 例患者中，術前行 PTCD 者 7 例（33.33%）。21 例患者的術前血清TBIL水平為 3.5～46.0 μmol/L，中位數為 12.30 μmol/L；術前 CT 估測病灶直徑為 12.2～22.0 cm、（16.53±2.60）cm（表 1）。21 例患者的 HAE 巨大病灶均位于右肝（圖 1），侵犯肝門，主要侵犯第一、第二肝門重要管道；此外，右肝膽管完全閉塞伴肝內擴張 7 例（33.33%），PV 右支壓迫變形 15 例（71.43%），肝右靜脈完全閉塞 18 例（85.71%），肝后 IVC 全程受侵（指長度>2 cm，周徑>180°）16 例（76.19%）。15 例 HAE 病灶侵犯右側膈肌（71.43%），13 例 HAE 病灶侵犯右腎上腺（61.90%），2 例 HAE 病灶侵犯右肺下葉（9.52%），1 例 HAE 病灶侵犯心包（4.76%），1 例 HAE 病灶侵犯右腎（4.76%）。術前行 CT 三維重建預測 EGV 為 390～1 363 mL、（750.14±262.65）mL（表 1），均符合最低 FLV 要求。
圖1
示一藏族女性患者的術前 CT、三維重建評估圖片及術中所見 HAE 病灶侵犯等情況 a：術前 CT 檢查提示 HAE 病灶最大橫切面為 19.0 cm×13.0 cm，左外葉代償增大；b：CT 血管成像示 HAE 病灶侵犯肝后 IVC、肝右靜脈及肝中靜脈；c：三維重建評估血管及剩余肝體積，黃色示 HAE 病灶，綠色示肝外膽道，朱紅色示腹主動脈及 HA，淺紅色示肝靜脈和 PV；d：術中見巨大 HAE 病灶侵犯大片膈肌；e：術中見 HAE 侵犯 IVC；f：示切除的病肝，質硬，約 20.5 cm×18.0 cm×15.0 cm 大
2.2 功能肝重要管道重建結果
經整形后，行 PV1 式 PV 重建 16 例（76.19%），PV2 式 4 例（19.05%），PV3 式 1 例（4.76%）。HA 重建方式中，行 HA1 式重建 19 例（90.48%），其余行 HA2 式、HA3 式各 1 例（4.76%）。殘肝左肝膽管二級分支以上常被 HAE 病灶侵犯，切除侵犯部分后結構正常的二級膽管分支有 2～4 支，其中 2 支 15 例（71.43%），3 支 4 例（19.05%），4 支 2 例（9.52%）。本組患者行膽腸 Roux-en-Y 吻合 8 例（38.10%），左膽管分支整形-膽總管端端吻合 7 例（33.33%），膽腸吻合聯合膽管端端吻合 6 例（28.57%）。本組患者有 17 例（80.95%）行自體血管重建 IVC，人工血管重建 3 例（14.29%），異體血管重建 1 例（4.76%）。
2.3 手術效果
本組患者的手術均順利，無術中死亡。移植肝質量 360～1 300 g，平均 701.4 g。手術時間 9.4～19.5 h，平均 13.6 h。無肝期 180～455 min，中位無肝期為 314 min。術中失血 1 200～6 000 mL，平均 2 379 mL。輸入紅細胞懸液 0～39.5 u，平均 10.6 u，其中輸入紅細胞懸液 20 例。輸入新鮮冰凍血漿 0～6 050 mL，平均 1 377 mL，輸入新鮮冰凍血漿 15 例，其中有 7 例行自體血液濃縮后回輸，輸入自體血 500～3 700 mL，平均 1 578 mL。術后住院時間 4～51 d，平均 23.5 d。
2.4 術后管理及并發癥處理
21 例患者手術成功后轉入肝移植病房治療，術后住院期間未發生并發癥 9 例（42.86%），發生并發癥 12 例（57.14%），其中發生膽汁漏 4 例（19.05%），發生時間為術后 3～10 d；發生胸腔積液 4 例（19.05%），發生時間為術后 4～17 d；發生重癥感染 2 例（9.52%），發生時間分別為術后 12 d 和 35 d。術后并發癥 Clavien-Dindo 分級[15]在Ⅲ級及以上者 4 例（19.05%），其中 2 例術后死亡。1 例于術后第 4 天出現血紅蛋白水平驟然下降并伴呼吸急促，遂行急診手術，發現胸腔、腹腔大量積血，最終因失血性休克死亡。另 1 例于術后第 4 天出現意識模糊、言語不清，于術后第 9 天死于腦出血。余 10 例術后出現并發癥的患者經保守治療康復出院。所有患者術后行病理學檢查均確診為 HAE。
2.5 隨訪及觀察
21 例患者出院后需長期規律口服阿苯達唑片治療（每日 0.8～1.0 mL/kg，分兩次口服），并間隔 3 個月復查肝功能、血常規、肝臟專科彩超等，直至恢復正常肝功能并維持 1 年后停藥。此外，每 6 個月復查上腹部三維血管重建增強 CT、胸部 CT 等。術后19 例患者均獲得隨訪，其中 1 例于術后 12 個月后失訪，平均隨訪時間為 16.2 個月（3～38 個月）。其中，1 例患者于術后 3 個月出現大量腹水、低鈉血癥，診斷為左肝靜脈吻合口狹窄，介入下行肝靜脈支架置入及血管成形術后痊愈出院。隨訪期間 19 例患者未見肝包蟲復發及遠處轉移。
3 討論
肝包蟲病好發于北半球，主要感染游牧民族、接觸疫區的易感人群等，是中國乃至全世界主要的嚴重寄生蟲疾病之一，造成巨大的經濟負擔[16-17]，尤其在四川、青海、新疆維吾爾族自治區、西藏自治區、內蒙古自治區、寧夏回族自治區、甘肅等省或自治區多發[18]。手術是治療 HAE 主要的方式[19-21]，但傳統肝根治性切除仍無法完整切除已侵犯 IVC、肝門結構等重要組織及器官的晚期 HAE 病灶，即使切除預后效果也不佳[22]。HAE 病灶呈浸潤性生長，健側肝臟則呈代償性增大，具有足夠肝體積是自體肝移植治療晚期復雜 HAE 的有效適應證之一。但術前巨大 HAE 病灶常侵犯肝門、IVC 等，合并嚴重梗阻性黃疸、膽汁淤積性肝硬變等，且實施自體肝移植術時涉及管道重建、功能肝功能保護等，因而手術難度大，過程復雜。
3.1 自體肝移植術前的可行性評估
術前需結合患者的 HAE 病程、體征、影像學資料等充分預測手術的難度。國內學者曾報道[23-24]，原位肝移植術治療晚期 HAE 患者的術后死亡率高、并發癥嚴重。德國 Pichlmayr 等[2]報道，接受自體肝移植術的 11 例患者中有 8 例患者因手術失敗而中轉異體肝移植。因此根據筆者經驗及既往文獻，筆者認為術前評估主要包括兩方面。一是結合術前影像學特點，利用 3D 重建軟件精確評估病灶大小、侵犯周圍器官程度、計算 EGV 等[25]；二是確保術前患者內環境以及肝腎功能均處于正常范圍內，如采用 PTCD 降低膽紅素水平、治療近期肺部感染等[3, 26]。
3.2 術中無肝期保護正常肝功能
病肝離體后，立即行組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（HTK 液）或威斯康星大學溶液（UW 液）灌注，但保存時間均不應過長，以免發生肝細胞水腫和肝內血管損傷[27]。本組患者無肝期最長 455 min，植入后血運良好，未見復流血流異常。可見，采用修肝和臨時重建 IVC 分工操作可有效縮短無肝期，減輕冷缺血期間對移植肝的損傷。無肝期重建臨時 IVC 后，行 PV-IVC 臨時轉流術，以減輕消化道淤血及保證血流動力學穩定。
3.3 移植肝重要管道重建
應根據術前影像評估結果及 MDT 制定的方案，結合術中移植肝流入道、流出道整形的情況，選擇合適的重建方式及最佳位置固定肝臟，避免重要管道及吻合口壓迫、狹窄、扭曲等造成移植肝無功能及循環障礙。筆者發現，本組患者未被侵犯的左肝膽管二級分支有 2～4 支，單純行膽管端端吻合不能達到通暢引流的目的，因此行膽腸吻合聯合膽管端端吻合（6 例）。PV、肝靜脈和 HA 重建應在血管外科等的參與下進行，并行術中彩超檢測血流復流情況，以避免血栓形成及管道狹窄。
3.4 術后并發癥處理
自體肝移植術后出現血紅蛋白水平進行性下降、血壓下降，引流管或腹腔穿刺抽出不凝血時應警惕腹腔出血[28]。本組有 1 例患者于術后 4 d 出現腹腔出血，給予輸血、升壓藥物等處理未見好轉，行急診手術發現肋間動脈持續滲血致腹腔、胸腔大量積血，給予止血、輸血等處理仍未見血液動力學穩定，最終搶救無效死亡。因此，術中除了對肝床、肝門及右腎上腺區徹底止血外，膈肌血管仍不容小覷。另有 1 例患者死于腦出血，因而對于術后出現意識模糊、言語錯亂等神經精神癥狀患者，除了考慮肝功能衰竭、肝性腦病外，需排除顱內并發癥。此外，本組患者有 1 例于術后 3 個月出現肝靜脈流出道狹窄，表現為大量腹水、持續性低鈉血癥等，具體原因及機制仍待進一步研究。
綜上所述，自體肝移植術為終末期 HAE 患者提供了根治性切除 HAE 的治療方法，但手術難度大、風險高，圍手術期管理重要。術前詳細評估、術中合理的管道重建及術后精細管理可提高患者的存活率并降低并發癥發生率。
肝泡型包蟲病（HAE）的潛伏期長，呈浸潤性生長，不斷長入正常肝組織，與肝臟惡性腫瘤的生長方式類似，故而被稱為“蟲癌”。其病灶常為肝內多發，且體積巨大，可侵犯血管、膽管等肝內重要結構，使得手術切除變得極為棘手，且未經治療的 HAE 患者的 10 年病死率高達 94%[1]。1988 年 Pichlmayr 團隊[2]首次對肝惡性腫瘤進行了離體肝切除聯合自體肝移植術（后文簡稱自體肝移植術），但自體肝移植治療晚期惡性腫瘤存在較高的術中中轉異體肝移植率、死亡率、腫瘤復發率等[3-4]。2010 年溫浩團隊[5]報道了 1 例晚期復雜 HAE 自體肝移植術，隨后 2015 年雷建勇等[6]報道了第 1 例接受自體血管重建下腔靜脈（IVC）自體肝移植術治療的晚期 HAE 病例。截止 2017 年 2 月，關于自體肝移植術治療晚期復雜 HAE 的手術適應證、圍手術期管理、術后并發癥、遠期療效等方面的報道較少，其中單宗最大病例數為 15 例[7]，自體肝移植治療 HAE 仍處于探索階段[8]。現筆者回顧性分析了四川大學華西醫院收治的 21 例 HAE 患者的臨床及隨訪資料，報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集四川大學華西醫院于 2014 年 2 月到 2016 年 12 月期間收治的 21 例晚期復雜 HAE 患者，所有患者術前常規檢查均未發現明顯腦、心、肺、腎及凝血功能障礙，且診斷均經術后病理組織學和免疫組化檢查確診。21 例患者均接受自體肝移植手術，且手術方案由多學科團隊（MDT）評估制定，包括肝膽外科、血管外科、胸心外科、泌尿外科、重癥監護室、影像科、麻醉科等醫師。21 例患者中，男 4 例（19.05%），女 17 例（80.95%）；年齡 17～57 歲，平均年齡為 36 歲；體質量 45～85 kg，平均體質量為 59.81 kg；BMI 為 16.14～32.39 kg/m2，中位數為 22.34 kg/m2；藏族 18 例（85.72%），漢族 2 例（9.52%），回族 1 例（4.76%），均有疫區接觸史。其中，患者主訴有上腹部反復疼痛不適 14 例（66.67%），體檢發現肝臟巨大占位 5 例（23.81%），皮膚黃染 2 例（9.52%），腹部體格檢查均存在右上腹壓痛不適、肝區叩擊痛。所有患者術前血清棘球蚴 IgG 抗體均呈陽性。經經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）降低膽紅素水平、口服保肝藥物等處理，術前患者 Child-Pugh 分級為 A 級 20 例（95.24%），B 級 1 例（4.76%）。21 例患者的術前 PNM 分型[9]中，11 例為 P4N1M0（52.38%），6 例為 P4N0M0（28.57%），3 例為 P4N1M1（14.29%），1 例為 P3N1M0（4.76%）；7 例為Ⅲb 期（33.33%），14 例為Ⅳ期（66.67%）。所有患者術前的頭顱 CT、MRI 等檢查均未發現腦部包蟲病灶。21 例患者的術前一般資料見表 1。
表1
21 例晚期 HAE 患者的臨床資料及肝移植評估結果
1.2 術前評估
本組 21 例患者的術前評估內容包括術前膽紅素水平、HAE 病灶直徑、肝門侵犯程度、周圍器官受侵程度和功能肝質量五個方面。對于首次就診時已有黃疸，并伴肝內膽管梗阻性擴張的患者行 PTCD。采用上腹部三維血管增強 CT 或 MRI 等影像學工具評估 HAE 病灶的直徑、肝門侵犯程度和周圍器官受侵程度，如膈肌、右腎、右腎上腺等，以及評估是否需聯合切除或修補等。此外，功能肝（殘肝）的“質”和“量”是術前評估的重要部分，術前需行 CT 三維重建預測 EGV，參照標準肝體積（華西公式）[10]，判斷是否符合最低移植肝臟體積（FLV）要求[11-14]。
1.3 手術
1.3.1 切除病肝 取上腹“人”字形切口進腹，游離第一肝門肝動脈（HA）、門靜脈（PV）及膽道，分離第二肝門，暴露肝后 IVC 近心端及遠心端，并根據膈肌、腎臟等侵犯程度行聯合器官切除或修補周圍組織。充分游離肝臟后，于肝上、肝下 IVC 放置心耳鉗，切斷肝臟流入道及流出道，完整取出肝臟。
1.3.2 劈離病肝和預留功能肝 全肝離體后立即放入盛有 –4 ℃ 冰水的修肝盆中，從 PV 行低溫器官保存液充分灌注后，一組醫生用超聲刀（CUSA）沿著病灶邊緣 1～2 cm 劈離病肝，保留無包蟲侵犯的功能肝，并對功能肝殘缺的 HA、肝靜脈及 PV 進行整形和修復。完成修復后，稱取移植肝重量及體積，進一步評估移植肝“質”和“量”。
1.3.3 人工血管轉流 患者無肝期間，另一組醫生用人造血管臨時重建肝后 IVC，并行 PV-IVC 臨時轉流，方法如同參考文獻[6]描述。
1.3.4 功能肝重要管道重建 根據功能肝修整后的 HA、PV 及膽管情況選擇合適的重建方式，常見的重建方式見表 2。術中重建順序依次為 IVC、肝靜脈、PV、HA 及膽道。若離體肝切取的正常自體血管不足以重建 IVC，可取患者單和（或）雙側大隱靜脈，甚至人工血管或異體血管代替 IVC。
表2
常見的移植肝流出道及流入道重建方式
1.3.5 術后處理 患者手術后轉入肝移植病房治療，每日行肝臟移植專科彩超，以監測移植肝血管通暢程度、血流動力學等。
1.4 收集指標
收集患者的一般臨床病理學資料、輔助檢查結果、手術資料以及后期隨訪調查結果。
1.5 相關定義
功能肝，又稱剩余肝、殘肝、移植肝，指經重建管道及修整后植入受體內的正常肝。生存時間為自手術日至末次隨訪時間或患者死亡時間。
1.6 隨訪
術后采用門診復查及電話結合的方式進行隨訪，主要隨訪患者的實驗室和影像學檢查結果，以及患者的生存情況。隨訪時間截至 2017 年 3 月 1 日。
2 結果
2.1 術前評估結果及處理
本組 21 例患者中，術前行 PTCD 者 7 例（33.33%）。21 例患者的術前血清TBIL水平為 3.5～46.0 μmol/L，中位數為 12.30 μmol/L；術前 CT 估測病灶直徑為 12.2～22.0 cm、（16.53±2.60）cm（表 1）。21 例患者的 HAE 巨大病灶均位于右肝（圖 1），侵犯肝門，主要侵犯第一、第二肝門重要管道；此外，右肝膽管完全閉塞伴肝內擴張 7 例（33.33%），PV 右支壓迫變形 15 例（71.43%），肝右靜脈完全閉塞 18 例（85.71%），肝后 IVC 全程受侵（指長度>2 cm，周徑>180°）16 例（76.19%）。15 例 HAE 病灶侵犯右側膈肌（71.43%），13 例 HAE 病灶侵犯右腎上腺（61.90%），2 例 HAE 病灶侵犯右肺下葉（9.52%），1 例 HAE 病灶侵犯心包（4.76%），1 例 HAE 病灶侵犯右腎（4.76%）。術前行 CT 三維重建預測 EGV 為 390～1 363 mL、（750.14±262.65）mL（表 1），均符合最低 FLV 要求。
圖1
示一藏族女性患者的術前 CT、三維重建評估圖片及術中所見 HAE 病灶侵犯等情況 a：術前 CT 檢查提示 HAE 病灶最大橫切面為 19.0 cm×13.0 cm，左外葉代償增大；b：CT 血管成像示 HAE 病灶侵犯肝后 IVC、肝右靜脈及肝中靜脈；c：三維重建評估血管及剩余肝體積，黃色示 HAE 病灶，綠色示肝外膽道，朱紅色示腹主動脈及 HA，淺紅色示肝靜脈和 PV；d：術中見巨大 HAE 病灶侵犯大片膈肌；e：術中見 HAE 侵犯 IVC；f：示切除的病肝，質硬，約 20.5 cm×18.0 cm×15.0 cm 大
2.2 功能肝重要管道重建結果
經整形后，行 PV1 式 PV 重建 16 例（76.19%），PV2 式 4 例（19.05%），PV3 式 1 例（4.76%）。HA 重建方式中，行 HA1 式重建 19 例（90.48%），其余行 HA2 式、HA3 式各 1 例（4.76%）。殘肝左肝膽管二級分支以上常被 HAE 病灶侵犯，切除侵犯部分后結構正常的二級膽管分支有 2～4 支，其中 2 支 15 例（71.43%），3 支 4 例（19.05%），4 支 2 例（9.52%）。本組患者行膽腸 Roux-en-Y 吻合 8 例（38.10%），左膽管分支整形-膽總管端端吻合 7 例（33.33%），膽腸吻合聯合膽管端端吻合 6 例（28.57%）。本組患者有 17 例（80.95%）行自體血管重建 IVC，人工血管重建 3 例（14.29%），異體血管重建 1 例（4.76%）。
2.3 手術效果
本組患者的手術均順利，無術中死亡。移植肝質量 360～1 300 g，平均 701.4 g。手術時間 9.4～19.5 h，平均 13.6 h。無肝期 180～455 min，中位無肝期為 314 min。術中失血 1 200～6 000 mL，平均 2 379 mL。輸入紅細胞懸液 0～39.5 u，平均 10.6 u，其中輸入紅細胞懸液 20 例。輸入新鮮冰凍血漿 0～6 050 mL，平均 1 377 mL，輸入新鮮冰凍血漿 15 例，其中有 7 例行自體血液濃縮后回輸，輸入自體血 500～3 700 mL，平均 1 578 mL。術后住院時間 4～51 d，平均 23.5 d。
2.4 術后管理及并發癥處理
21 例患者手術成功后轉入肝移植病房治療，術后住院期間未發生并發癥 9 例（42.86%），發生并發癥 12 例（57.14%），其中發生膽汁漏 4 例（19.05%），發生時間為術后 3～10 d；發生胸腔積液 4 例（19.05%），發生時間為術后 4～17 d；發生重癥感染 2 例（9.52%），發生時間分別為術后 12 d 和 35 d。術后并發癥 Clavien-Dindo 分級[15]在Ⅲ級及以上者 4 例（19.05%），其中 2 例術后死亡。1 例于術后第 4 天出現血紅蛋白水平驟然下降并伴呼吸急促，遂行急診手術，發現胸腔、腹腔大量積血，最終因失血性休克死亡。另 1 例于術后第 4 天出現意識模糊、言語不清，于術后第 9 天死于腦出血。余 10 例術后出現并發癥的患者經保守治療康復出院。所有患者術后行病理學檢查均確診為 HAE。
2.5 隨訪及觀察
21 例患者出院后需長期規律口服阿苯達唑片治療（每日 0.8～1.0 mL/kg，分兩次口服），并間隔 3 個月復查肝功能、血常規、肝臟專科彩超等，直至恢復正常肝功能并維持 1 年后停藥。此外，每 6 個月復查上腹部三維血管重建增強 CT、胸部 CT 等。術后19 例患者均獲得隨訪，其中 1 例于術后 12 個月后失訪，平均隨訪時間為 16.2 個月（3～38 個月）。其中，1 例患者于術后 3 個月出現大量腹水、低鈉血癥，診斷為左肝靜脈吻合口狹窄，介入下行肝靜脈支架置入及血管成形術后痊愈出院。隨訪期間 19 例患者未見肝包蟲復發及遠處轉移。
3 討論
肝包蟲病好發于北半球，主要感染游牧民族、接觸疫區的易感人群等，是中國乃至全世界主要的嚴重寄生蟲疾病之一，造成巨大的經濟負擔[16-17]，尤其在四川、青海、新疆維吾爾族自治區、西藏自治區、內蒙古自治區、寧夏回族自治區、甘肅等省或自治區多發[18]。手術是治療 HAE 主要的方式[19-21]，但傳統肝根治性切除仍無法完整切除已侵犯 IVC、肝門結構等重要組織及器官的晚期 HAE 病灶，即使切除預后效果也不佳[22]。HAE 病灶呈浸潤性生長，健側肝臟則呈代償性增大，具有足夠肝體積是自體肝移植治療晚期復雜 HAE 的有效適應證之一。但術前巨大 HAE 病灶常侵犯肝門、IVC 等，合并嚴重梗阻性黃疸、膽汁淤積性肝硬變等，且實施自體肝移植術時涉及管道重建、功能肝功能保護等，因而手術難度大，過程復雜。
3.1 自體肝移植術前的可行性評估
術前需結合患者的 HAE 病程、體征、影像學資料等充分預測手術的難度。國內學者曾報道[23-24]，原位肝移植術治療晚期 HAE 患者的術后死亡率高、并發癥嚴重。德國 Pichlmayr 等[2]報道，接受自體肝移植術的 11 例患者中有 8 例患者因手術失敗而中轉異體肝移植。因此根據筆者經驗及既往文獻，筆者認為術前評估主要包括兩方面。一是結合術前影像學特點，利用 3D 重建軟件精確評估病灶大小、侵犯周圍器官程度、計算 EGV 等[25]；二是確保術前患者內環境以及肝腎功能均處于正常范圍內，如采用 PTCD 降低膽紅素水平、治療近期肺部感染等[3, 26]。
3.2 術中無肝期保護正常肝功能
病肝離體后，立即行組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（HTK 液）或威斯康星大學溶液（UW 液）灌注，但保存時間均不應過長，以免發生肝細胞水腫和肝內血管損傷[27]。本組患者無肝期最長 455 min，植入后血運良好，未見復流血流異常。可見，采用修肝和臨時重建 IVC 分工操作可有效縮短無肝期，減輕冷缺血期間對移植肝的損傷。無肝期重建臨時 IVC 后，行 PV-IVC 臨時轉流術，以減輕消化道淤血及保證血流動力學穩定。
3.3 移植肝重要管道重建
應根據術前影像評估結果及 MDT 制定的方案，結合術中移植肝流入道、流出道整形的情況，選擇合適的重建方式及最佳位置固定肝臟，避免重要管道及吻合口壓迫、狹窄、扭曲等造成移植肝無功能及循環障礙。筆者發現，本組患者未被侵犯的左肝膽管二級分支有 2～4 支，單純行膽管端端吻合不能達到通暢引流的目的，因此行膽腸吻合聯合膽管端端吻合（6 例）。PV、肝靜脈和 HA 重建應在血管外科等的參與下進行，并行術中彩超檢測血流復流情況，以避免血栓形成及管道狹窄。
3.4 術后并發癥處理
自體肝移植術后出現血紅蛋白水平進行性下降、血壓下降，引流管或腹腔穿刺抽出不凝血時應警惕腹腔出血[28]。本組有 1 例患者于術后 4 d 出現腹腔出血，給予輸血、升壓藥物等處理未見好轉，行急診手術發現肋間動脈持續滲血致腹腔、胸腔大量積血，給予止血、輸血等處理仍未見血液動力學穩定，最終搶救無效死亡。因此，術中除了對肝床、肝門及右腎上腺區徹底止血外，膈肌血管仍不容小覷。另有 1 例患者死于腦出血，因而對于術后出現意識模糊、言語錯亂等神經精神癥狀患者，除了考慮肝功能衰竭、肝性腦病外，需排除顱內并發癥。此外，本組患者有 1 例于術后 3 個月出現肝靜脈流出道狹窄，表現為大量腹水、持續性低鈉血癥等，具體原因及機制仍待進一步研究。
綜上所述，自體肝移植術為終末期 HAE 患者提供了根治性切除 HAE 的治療方法，但手術難度大、風險高，圍手術期管理重要。術前詳細評估、術中合理的管道重建及術后精細管理可提高患者的存活率并降低并發癥發生率。
