引用本文： 田洪鵬, 陳小波, 侯松林, 劉帶志, 張廣軍, 周彤. 經腹壁引流與經會陰部引流對直腸癌患者術后恢復影響的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 691-700. doi: 10.7507/1007-9424.201611020 復制
結直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于肺癌和乳腺癌[1]。近年來，全世界每年新診斷的結直腸癌患者數量超過 120 萬，并且其死亡人數也高達 60 萬以上[2]。顯然結直腸癌已成為危害人類生命健康、奪取患者生命的主要原因，因此我們迫切需要尋求一套安全有效的治療策略，以減輕結直腸癌對人類的威脅。目前，手術加新輔助放化療是直腸癌最主要的治療方式，并且術后良好的引流不僅可減少盆腹腔積液和感染，促進吻合口愈合，還能及時發現吻合口漏或吻合口出血[3]。因此，本次 meta 分析比較了直腸癌患者術后經腹壁引流與經會陰部引流的效果差異，旨在尋找一種簡單、有效、安全及可行的引流方式，從而為促進直腸癌患者術后康復提供更加可靠的理論依據。
1 資料和方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究類型 已公開發表的比較直腸癌患者術后經腹壁引流與經會陰部引流恢復情況的一次隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象 本次 meta 分析的研究對象為直腸癌手術患者。
1.1.3 干預措施 腹壁引流組患者術后經腹壁引流，會陰部引流組患者術后經會陰部引流。
1.1.4 結局指標 本次 meta 分析的結局指標包括術后引流情況、術后感染情況及其他情況。術后引流情況：① 術后持續引流時間；② 術后引流液總量；③ 術后拔管時間。術后感染情況：① 引流管切口處皮膚感染；② 腹部切口感染；③ 盆腔感染。其他情況：① 引流管切口處皮膚疼痛時間；② 術后住院時間；③ 吻合口出血發生情況；④ 吻合口漏發生情況。
1.1.5 排除標準 排除以下文獻：① 原始文獻未涉及引流方式的差異對直腸癌患者術后恢復情況的影響；② 研究數據有重大錯誤或缺失；③ 重復發表的文獻；④ 綜述、會議摘要、經驗交流及學位論文。
1.2 文獻檢索策略
通過計算機檢索 PubMed、中國生物醫學數據庫（CBM）、CNKI 全文數據庫、萬方數據庫以及維普科技期刊數據庫中有關直腸癌患者術后經腹壁引流與經會陰部引流效果比較的文獻，檢索時間為 2006 年 1 月至 2016 年 1 月。英文檢索詞包括：“drainage”“rectal cancer”“rectal carcinoma”“carcinoma of rectum”和“rectum cancer”；中文檢索詞包括：“直腸癌”“結直腸癌”“直腸腫瘤”“引流管”“引流治療”“引流方式”及“引流法”。
1.3 文獻篩選和數據提取
文獻篩選：由 2 位研究者分別進行文獻檢索獲得文獻，首先通過閱讀題目和摘要篩選文獻，接著再閱讀全文確定文獻，最終由第 3 位研究者對文獻進行分析以確定最終納入本次 meta 分析的文獻。
數據提取：由 2 位研究者分別對納入文獻進行數據提取，若有分歧則通過討論解決，若討論不能達成一致，則由第 3 位經驗最豐富的研究者決定。提取的資料數據包括一般資料、研究特征和結局指標。一般資料：題名、第一作者、發表日期、研究方法等；研究特征：腹壁引流組和會陰部引流組的樣本量、研究對象特征、手術前后基本情況等。
1.4 文獻質量評價和風險偏倚評估
采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.2 版推薦的風險評估工具[4]，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚 6 個方面對納入文獻進行質量及風險偏倚評估。針對每一篇研究文獻，對上述 6 項偏倚作出“low risk of bias”即低度偏倚風險、“high risk of bias”即高度偏倚風險和“unclear risk of bias”即缺乏相關信息或偏倚情況不確定的判斷。評估結果：① 若全部滿足上述 6 條評價條件，即為“正確或充分”者，發生相應偏倚的可能性最小，質量為 A 級；② 若存在≥1 條描述不清楚，即為部分滿足者，質量為 B 級；③ 若存在≥1 條未描述，則發生相應偏倚的可能性最大，質量為 C 級。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.2 統計軟件對數據進行分析。分析結果采用優勢比（odds ratio，OR）、均數差（mean difference，MD）及其 95% 可信區間（95% confidence interval，95% CI）表示。通過 Q 檢驗和 I2 檢驗進行異質性分析，若 I2 ≤50%、P>0.10，則認為異質性能夠接受，選擇固定效應模型進行 meta 分析；若 I2>50%、P≤0.10，則認為異質性不可接受，選擇隨機效應模型進行 meta 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過計算機檢索 PubMed、CBM、CNKI 全文數據庫、萬方數據庫以及維普科技期刊數據庫，共獲取文獻 462 篇，最終納入本次 meta 分析的文獻共 10 篇[5-14]，納入文獻均為隨機對照試驗。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入文獻的基本特征
本次 meta 分析納入的 10 篇文獻的基本信息見表 1。共納入直腸癌患者 2 075 例，其中腹壁引流組 855 例，會陰部引流組 1 220 例。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 文獻質量評價及風險偏倚評估結果
根據 Cochrane 系統評價員手冊 5.2 版推薦的風險評估方法，對 10 篇文獻進行質量評價和風險偏倚評估。結果顯示，在 6 個風險偏倚中，其他偏倚的風險相對較高，而選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚和報告偏倚的風險較低。10 篇納入文獻中質量評價為 B 級和 C 級各 5 篇（表 2）。
表2
納入研究的質量評價及風險偏倚評估結果
2.4 meta 分析結果
2.4.1 術后引流情況 有 6 篇文獻[5, 7-8, 11-13]對直腸癌患者術后的引流情況進行了研究分析，其中涉及術后持續引流時間的文獻有 4 篇[7-8, 11-12]，涉及術后引流液總量的文獻有 4 篇[5, 7, 11-12]，涉及術后拔管時間的文獻有 3 篇[11-13]。對該 3 項指標進行 meta 分析時，由于研究間均存在異質性（I2>50%，P<0.10），故均采用隨機效應模型進行 meta 分析。meta 分析結果表明：腹壁引流組與會陰部引流組的術后持續引流時間〔MD=–0.03，95% CI 為（–1.63，1.57），P=0.97〕、術后引流液總量〔MD=–9.53，95% CI 為（–104.95，85.90），P=0.84〕及術后拔管時間〔MD=0.25，95% CI 為（–0.31，0.82），P=0.38〕比較差異均不具有統計學意義，見表 3、圖 2–4。
表3
2 組患者術后引流情況比較的 meta 分析結果
圖2
示 2 組術后持續引流時間比較的 meta 分析結果
圖3
示 2 組術后引流液總量比較的 meta 分析結果
圖4
示 2 組術后拔管時間比較的 meta 分析結果
2.4.2 術后感染情況 有 4 篇文獻[7, 9, 11-12]對直腸癌患者術后的感染情況進行了研究分析，其中涉及引流管切口處皮膚感染 3 篇[7, 11-12]，涉及腹部切口感染 4 篇[7, 9, 11-12]，涉及盆腔感染 4 篇[7, 9, 11-12]。該 3 項指標進行 meta 分析時，由于研究間的異質性均不存在統計學意義（I2≤50%，P>0.10），故均采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果表明：與會陰部引流組相比，腹壁引流組的引流管切口處皮膚感染率較低〔OR=0.32，95% CI 為（0.21，0.48），P<0.000 01〕；但 2 組的腹部切口感染率〔OR=0.84，95% CI 為（0.51，1.36），P=0.48〕和盆腔感染率〔OR= 0.77，95% CI 為（0.52，1.15），P=0.20〕比較差異均無統計學意義。見表 4、圖 5–7。
表4
2 組患者術后感染情況比較的 meta 分析結果
圖5
示 2 組引流管切口處皮膚感染率比較的 meta 分析結果
圖6
示 2 組腹壁切口感染率比較的 meta 分析結果
圖7
示 2 組盆腔感染率比較的 meta 分析結果
2.4.3 其他情況 有 3 篇文獻[7, 11-12]涉及術后引流管切口處皮膚疼痛時間，有 3 篇文獻[12-14]涉及術后住院時間，有 4 篇文獻[7, 9, 11-12]涉及術后吻合口出血，有 8 篇文獻[6-13]涉及術后吻合口漏。在對術后引流管切口處皮膚疼痛時間和術后住院時間進行 meta 分析時，由于研究間存在異質性（I2>50%，P≤0.10），故采用隨機效應模型進行 meta 分析；在對術后吻合口出血和吻合口漏進行 meta 分析時，由于研究間的異質性不存在統計學意義（I2<50%，P≥0.10），故采用固定效應模型進行 meta 分析。meta 分析結果顯示：與會陰部引流組相比，腹壁引流組的引流管切口處皮膚疼痛的時間較短〔MD=–5.07，95% CI 為（–6.96，–3.17），P<0.000 01〕；而 2 組的術后住院時間〔MD=0.82，95% CI 為（–0.39，2.03），P=0.19〕、吻合口出血發生率〔OR=0.95，95% CI 為（0.58，1.54），P=0.82〕以及吻合口漏發生率〔OR=1.33，95% CI 為（0.93，1.92），P=0.12〕比較差異均無統計學意義。見表 5 和圖 8–11。
表5
2 組患者其他情況比較的meta分析結果
圖8
示 2 組術后引流管切口處皮膚疼痛時間比較的 meta 分析結果
圖9
示 2 組術后住院時間比較的 meta 分析結果
圖10
示 2 組術后吻合口出血發生率比較的 meta 分析結果
圖11
示 2 組術后吻合口漏率比較的 meta 分析結果
3 討論
治療直腸癌的外科手術方式眾多，主要包括 Miles 術，Dixon 術，經腹癌切除近端造口、遠端封閉術（Hartmann 術），TME 等，但無論是經典的 Miles 術和 Dixon 術，還是近年快速發展的 TME 都無法完全避免術后盆腹腔積血積液、感染、吻合口漏、吻合口出血等并發癥的發生[15-16]。并且研究表明，吻合口漏是直腸癌術后最為嚴重的并發癥之一，其發生率達 4%～15%[17]，在中低位直腸癌保肛手術患者中甚至可高達 10%～20%[18]，因而它是直腸癌患者術后并發癥相關死亡的主要原因。此外，近年來越來越多的研究[19-20]表明，通暢的引流能夠有效減少吻合口周圍積血和積液的發生，并降低繼發感染和膿腫的發生率，從而明顯地控制吻合口漏的發生。
目前盆腹腔引流的方式較多，如經腹壁引流[11]、經會陰部引流[12]、上下雙管引流[21]、三管引流[22]等，但是何種引流方式能更好地降低直腸癌術后并發癥的發生率仍不清楚。Chen 等[23]的研究表明，相比經會陰部引流，經腹壁引流能明顯縮短直腸癌患者的住院時間，但 2 者在持續引流時間、切口感染等方面沒有明顯的差異；相反，Wang 等[14]的研究表明，經會陰部引流能顯著縮短直腸癌患者術后的禁食時間和住院時間，更加有利于患者的術后康復。因此，本次研究的主要目的在于明確經腹壁引流和經會陰部引流對直腸癌患者術后恢復的影響差異。本次 meta 分析結果表明，與經會陰部引流相比，經腹壁引流不僅能有效地縮短直腸癌患者術后引流管切口處皮膚疼痛時間，還能降低引流管切口處皮膚感染率；但對于術后持續引流時間、引流液總量、術后拔管時間、腹壁切口處感染、盆腔感染、術后住院時間、吻合口出血和吻合口漏發生情況而言，2 組之間的差異均沒有統計學意義。
綜上所述，經腹壁引流較經會陰部引流可能更有利于降低引流管切口處皮膚感染率，并縮短引流管切口處皮膚疼痛的時間，從而更好地促進患者的術后康復。
結直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于肺癌和乳腺癌[1]。近年來，全世界每年新診斷的結直腸癌患者數量超過 120 萬，并且其死亡人數也高達 60 萬以上[2]。顯然結直腸癌已成為危害人類生命健康、奪取患者生命的主要原因，因此我們迫切需要尋求一套安全有效的治療策略，以減輕結直腸癌對人類的威脅。目前，手術加新輔助放化療是直腸癌最主要的治療方式，并且術后良好的引流不僅可減少盆腹腔積液和感染，促進吻合口愈合，還能及時發現吻合口漏或吻合口出血[3]。因此，本次 meta 分析比較了直腸癌患者術后經腹壁引流與經會陰部引流的效果差異，旨在尋找一種簡單、有效、安全及可行的引流方式，從而為促進直腸癌患者術后康復提供更加可靠的理論依據。
1 資料和方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究類型 已公開發表的比較直腸癌患者術后經腹壁引流與經會陰部引流恢復情況的一次隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象 本次 meta 分析的研究對象為直腸癌手術患者。
1.1.3 干預措施 腹壁引流組患者術后經腹壁引流，會陰部引流組患者術后經會陰部引流。
1.1.4 結局指標 本次 meta 分析的結局指標包括術后引流情況、術后感染情況及其他情況。術后引流情況：① 術后持續引流時間；② 術后引流液總量；③ 術后拔管時間。術后感染情況：① 引流管切口處皮膚感染；② 腹部切口感染；③ 盆腔感染。其他情況：① 引流管切口處皮膚疼痛時間；② 術后住院時間；③ 吻合口出血發生情況；④ 吻合口漏發生情況。
1.1.5 排除標準 排除以下文獻：① 原始文獻未涉及引流方式的差異對直腸癌患者術后恢復情況的影響；② 研究數據有重大錯誤或缺失；③ 重復發表的文獻；④ 綜述、會議摘要、經驗交流及學位論文。
1.2 文獻檢索策略
通過計算機檢索 PubMed、中國生物醫學數據庫（CBM）、CNKI 全文數據庫、萬方數據庫以及維普科技期刊數據庫中有關直腸癌患者術后經腹壁引流與經會陰部引流效果比較的文獻，檢索時間為 2006 年 1 月至 2016 年 1 月。英文檢索詞包括：“drainage”“rectal cancer”“rectal carcinoma”“carcinoma of rectum”和“rectum cancer”；中文檢索詞包括：“直腸癌”“結直腸癌”“直腸腫瘤”“引流管”“引流治療”“引流方式”及“引流法”。
1.3 文獻篩選和數據提取
文獻篩選：由 2 位研究者分別進行文獻檢索獲得文獻，首先通過閱讀題目和摘要篩選文獻，接著再閱讀全文確定文獻，最終由第 3 位研究者對文獻進行分析以確定最終納入本次 meta 分析的文獻。
數據提取：由 2 位研究者分別對納入文獻進行數據提取，若有分歧則通過討論解決，若討論不能達成一致，則由第 3 位經驗最豐富的研究者決定。提取的資料數據包括一般資料、研究特征和結局指標。一般資料：題名、第一作者、發表日期、研究方法等；研究特征：腹壁引流組和會陰部引流組的樣本量、研究對象特征、手術前后基本情況等。
1.4 文獻質量評價和風險偏倚評估
采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.2 版推薦的風險評估工具[4]，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚 6 個方面對納入文獻進行質量及風險偏倚評估。針對每一篇研究文獻，對上述 6 項偏倚作出“low risk of bias”即低度偏倚風險、“high risk of bias”即高度偏倚風險和“unclear risk of bias”即缺乏相關信息或偏倚情況不確定的判斷。評估結果：① 若全部滿足上述 6 條評價條件，即為“正確或充分”者，發生相應偏倚的可能性最小，質量為 A 級；② 若存在≥1 條描述不清楚，即為部分滿足者，質量為 B 級；③ 若存在≥1 條未描述，則發生相應偏倚的可能性最大，質量為 C 級。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.2 統計軟件對數據進行分析。分析結果采用優勢比（odds ratio，OR）、均數差（mean difference，MD）及其 95% 可信區間（95% confidence interval，95% CI）表示。通過 Q 檢驗和 I2 檢驗進行異質性分析，若 I2 ≤50%、P>0.10，則認為異質性能夠接受，選擇固定效應模型進行 meta 分析；若 I2>50%、P≤0.10，則認為異質性不可接受，選擇隨機效應模型進行 meta 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過計算機檢索 PubMed、CBM、CNKI 全文數據庫、萬方數據庫以及維普科技期刊數據庫，共獲取文獻 462 篇，最終納入本次 meta 分析的文獻共 10 篇[5-14]，納入文獻均為隨機對照試驗。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入文獻的基本特征
本次 meta 分析納入的 10 篇文獻的基本信息見表 1。共納入直腸癌患者 2 075 例，其中腹壁引流組 855 例，會陰部引流組 1 220 例。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 文獻質量評價及風險偏倚評估結果
根據 Cochrane 系統評價員手冊 5.2 版推薦的風險評估方法，對 10 篇文獻進行質量評價和風險偏倚評估。結果顯示，在 6 個風險偏倚中，其他偏倚的風險相對較高，而選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚和報告偏倚的風險較低。10 篇納入文獻中質量評價為 B 級和 C 級各 5 篇（表 2）。
表2
納入研究的質量評價及風險偏倚評估結果
2.4 meta 分析結果
2.4.1 術后引流情況 有 6 篇文獻[5, 7-8, 11-13]對直腸癌患者術后的引流情況進行了研究分析，其中涉及術后持續引流時間的文獻有 4 篇[7-8, 11-12]，涉及術后引流液總量的文獻有 4 篇[5, 7, 11-12]，涉及術后拔管時間的文獻有 3 篇[11-13]。對該 3 項指標進行 meta 分析時，由于研究間均存在異質性（I2>50%，P<0.10），故均采用隨機效應模型進行 meta 分析。meta 分析結果表明：腹壁引流組與會陰部引流組的術后持續引流時間〔MD=–0.03，95% CI 為（–1.63，1.57），P=0.97〕、術后引流液總量〔MD=–9.53，95% CI 為（–104.95，85.90），P=0.84〕及術后拔管時間〔MD=0.25，95% CI 為（–0.31，0.82），P=0.38〕比較差異均不具有統計學意義，見表 3、圖 2–4。
表3
2 組患者術后引流情況比較的 meta 分析結果
圖2
示 2 組術后持續引流時間比較的 meta 分析結果
圖3
示 2 組術后引流液總量比較的 meta 分析結果
圖4
示 2 組術后拔管時間比較的 meta 分析結果
2.4.2 術后感染情況 有 4 篇文獻[7, 9, 11-12]對直腸癌患者術后的感染情況進行了研究分析，其中涉及引流管切口處皮膚感染 3 篇[7, 11-12]，涉及腹部切口感染 4 篇[7, 9, 11-12]，涉及盆腔感染 4 篇[7, 9, 11-12]。該 3 項指標進行 meta 分析時，由于研究間的異質性均不存在統計學意義（I2≤50%，P>0.10），故均采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果表明：與會陰部引流組相比，腹壁引流組的引流管切口處皮膚感染率較低〔OR=0.32，95% CI 為（0.21，0.48），P<0.000 01〕；但 2 組的腹部切口感染率〔OR=0.84，95% CI 為（0.51，1.36），P=0.48〕和盆腔感染率〔OR= 0.77，95% CI 為（0.52，1.15），P=0.20〕比較差異均無統計學意義。見表 4、圖 5–7。
表4
2 組患者術后感染情況比較的 meta 分析結果
圖5
示 2 組引流管切口處皮膚感染率比較的 meta 分析結果
圖6
示 2 組腹壁切口感染率比較的 meta 分析結果
圖7
示 2 組盆腔感染率比較的 meta 分析結果
2.4.3 其他情況 有 3 篇文獻[7, 11-12]涉及術后引流管切口處皮膚疼痛時間，有 3 篇文獻[12-14]涉及術后住院時間，有 4 篇文獻[7, 9, 11-12]涉及術后吻合口出血，有 8 篇文獻[6-13]涉及術后吻合口漏。在對術后引流管切口處皮膚疼痛時間和術后住院時間進行 meta 分析時，由于研究間存在異質性（I2>50%，P≤0.10），故采用隨機效應模型進行 meta 分析；在對術后吻合口出血和吻合口漏進行 meta 分析時，由于研究間的異質性不存在統計學意義（I2<50%，P≥0.10），故采用固定效應模型進行 meta 分析。meta 分析結果顯示：與會陰部引流組相比，腹壁引流組的引流管切口處皮膚疼痛的時間較短〔MD=–5.07，95% CI 為（–6.96，–3.17），P<0.000 01〕；而 2 組的術后住院時間〔MD=0.82，95% CI 為（–0.39，2.03），P=0.19〕、吻合口出血發生率〔OR=0.95，95% CI 為（0.58，1.54），P=0.82〕以及吻合口漏發生率〔OR=1.33，95% CI 為（0.93，1.92），P=0.12〕比較差異均無統計學意義。見表 5 和圖 8–11。
表5
2 組患者其他情況比較的meta分析結果
圖8
示 2 組術后引流管切口處皮膚疼痛時間比較的 meta 分析結果
圖9
示 2 組術后住院時間比較的 meta 分析結果
圖10
示 2 組術后吻合口出血發生率比較的 meta 分析結果
圖11
示 2 組術后吻合口漏率比較的 meta 分析結果
3 討論
治療直腸癌的外科手術方式眾多，主要包括 Miles 術，Dixon 術，經腹癌切除近端造口、遠端封閉術（Hartmann 術），TME 等，但無論是經典的 Miles 術和 Dixon 術，還是近年快速發展的 TME 都無法完全避免術后盆腹腔積血積液、感染、吻合口漏、吻合口出血等并發癥的發生[15-16]。并且研究表明，吻合口漏是直腸癌術后最為嚴重的并發癥之一，其發生率達 4%～15%[17]，在中低位直腸癌保肛手術患者中甚至可高達 10%～20%[18]，因而它是直腸癌患者術后并發癥相關死亡的主要原因。此外，近年來越來越多的研究[19-20]表明，通暢的引流能夠有效減少吻合口周圍積血和積液的發生，并降低繼發感染和膿腫的發生率，從而明顯地控制吻合口漏的發生。
目前盆腹腔引流的方式較多，如經腹壁引流[11]、經會陰部引流[12]、上下雙管引流[21]、三管引流[22]等，但是何種引流方式能更好地降低直腸癌術后并發癥的發生率仍不清楚。Chen 等[23]的研究表明，相比經會陰部引流，經腹壁引流能明顯縮短直腸癌患者的住院時間，但 2 者在持續引流時間、切口感染等方面沒有明顯的差異；相反，Wang 等[14]的研究表明，經會陰部引流能顯著縮短直腸癌患者術后的禁食時間和住院時間，更加有利于患者的術后康復。因此，本次研究的主要目的在于明確經腹壁引流和經會陰部引流對直腸癌患者術后恢復的影響差異。本次 meta 分析結果表明，與經會陰部引流相比，經腹壁引流不僅能有效地縮短直腸癌患者術后引流管切口處皮膚疼痛時間，還能降低引流管切口處皮膚感染率；但對于術后持續引流時間、引流液總量、術后拔管時間、腹壁切口處感染、盆腔感染、術后住院時間、吻合口出血和吻合口漏發生情況而言，2 組之間的差異均沒有統計學意義。
綜上所述，經腹壁引流較經會陰部引流可能更有利于降低引流管切口處皮膚感染率，并縮短引流管切口處皮膚疼痛的時間，從而更好地促進患者的術后康復。
