引用本文： 莫斌, 賴釗, 趙斌, 陳杰. 膽囊結石合并膽總管結石術式選擇的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1261-1264. doi: 10.7507/1007-9424.201704056 復制
膽囊結石合并膽總管結石的手術方式當前首選腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）+膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或經內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）+LC，傳統開腹膽囊切除+膽總管探查術則成為備選方案。然而，LC+LCBDE 和 EST+LC 各有優勢，具體首選哪種方式也是眾說紛紜。本研究通過回顧性分析筆者所在醫院 2013 年 12 月至 2015 年 12 月期間手術治療的 156 例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，對其到底采取哪種方式更好進行初步分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 156 例膽囊結石合并膽總管結石患者，均經彩超及 MRCP 檢查診斷且經手術證實為膽囊結石合并膽總管結石，剔除了合并急性膽囊炎或急性膽管炎而行急診手術者。均擇期（入院后 3 d 內）行 LC+LCBDE 或 EST+LC 術，其中行 LC+LCBDE 術 87 例（LC+LCBDE 組），行 EST+LC 者 69 例（EST+LC 組），2 組患者的性別、年齡、膽總管直徑、結石數目及結石直徑（若為多枚，取最大者）比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 LC+LCBDE 術 采用 4 孔法，全麻建立氣腹，置入 Trocar，探查明確后（部分患者需游離腹腔粘連），予膽囊切除術；確認膽總管位置，切開膽總管 0.6～2.0 cm 長（視結石大小而定），生理鹽水反復沖洗膽道，大部分結石可沖出膽道，置入纖維膽道鏡和取石網籃取盡殘余結石，根據術中情況決定是否放置 T 管
1.2.2 EST+LC 術 插入十二指腸鏡，成功插管后行逆行胰膽管造影，明確膽管情況、結石大小、數量和位置。導絲引導下切開乳頭括約肌，插入取石網籃取石，常規留置鼻膽管引流，術后觀察 1 d 無特殊情況時拔除鼻膽管，EST 術后 2～3 d 時再行 LC。
LC+LCBDE 和 EST+LC 患者均于術后門診或電話隨訪至少 1 年。
1.3 觀察指標
觀察 2 組患者的手術成功情況、手術時間（EST+LC 組為 EST 手術時間與 LC 手術時間之和）、住院時間、住院費用、圍手術期并發癥、遠期并發癥及結石復發情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
2 組病例均獲得了良好的治療效果。LC+LCBDE 組手術成功率為 100%，EST+LC 組為 91.30%，6 例失敗的患者中有 3 例為憩室內乳頭致插管失敗，1 例因肝門部結石取石困難，1 例因結石太多、取石時間長而患者無法耐受，1 例因結石直徑超過 2.5 cm 致取石失敗，后期均行 LC+LCBDE 治療。LC+LCBDE 組的手術成功率、手術時間、住院時間及住院費用均明顯優于 EST+LC 組（P<0.05）。圍手術期并發癥方面，LC+LCBDE 組術后發生 1 例膽汁漏，EST+LC 組發生 2 例胰腺炎、2 例結石殘留、1 例黑便及1 例急性化膿性膽管炎，LC+LCBDE 組的總并發癥發生率明顯低于 EST+LC 組（P<0.05），見表 2。尤其是在膽總管直徑≥1.0 cm、結石數目>3 枚及結石直 徑>1.5 cm 時，LC+LCBDE 組在手術成功率和并發癥發生率方面的優勢更加明顯，見表 3。
術后至少隨訪 1 年（12～35 個月），LC+LCBDE 組有 1 例發生膽道感染而無結石復發，EST+LC 組共有 13 例發生膽道感染、8 例結石復發，術后膽道感染發生率和結石復發率 LC+LCBDE 組均明顯低于 EST+LC 組（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者手術及術后總體情況比較
表3
2 組膽總管直徑≥1.0 cm、結石數目>3 枚及結石直徑>1.5 cm 患者的術后情況比較
2 討論
當前，膽囊結石合并膽總管結石的手術方式主要為 LC+LCBDE、EST+LC、開腹膽囊切除+膽總管探查術等。隨著微創技術的成熟，LC+LCBDE 和 EST+LC 具有創傷小、恢復快等特點已成為首選，而傳統開腹手術則成為備選。然而，在對 LC+LCBDE 和 EST+LC 兩種方式進行比較的大量研究中發現，二者均有各自的優勢和適用人群，但因為缺乏統一的選擇標準，在日常工作中，大多數臨床醫生根據臨床經驗進行評估，告知患者兩者的利弊，由患者自行選擇術式。如何根據患者自身特點來選擇最適合的微創手術方式是本研究的目的。
從本研究的初步研究結果來看，LC+LCBDE 組手術成功率高于 EST+LC 組，分析其原因可能是 LC+LCBDE 組借助腹腔鏡和膽道鏡實現了全程可視化，因而成功率較高，而 EST 存在插管問題，有一定的插管失敗率[1-2]。本研究中有 3 例因憩室內乳頭而致插管失敗，另外導致失敗的原因則是 1 例因肝門部結石取石困難，1 例因結石太多、取石時間長而患者無法耐受，1 例因結石直徑超過 2.5 cm 致取石失敗。所有失敗病例在后期均行 LC+LCBDE 術，獲得成功。針對膽總管中上段結石（尤其是肝門部）、大結石（直徑>1.5 cm，尤其是>2.5 cm）、多枚結石（>3 枚）等情況時，LC+LCBDE 更具優勢，而 EST 則取石困難，需要反復多次操作，增加手術時間和手術風險[3]。另外，LC+LCBDE 能夠一次性解決膽囊結石和膽總管結石，當然，EST 術后立即行 LC 的方式也可一次性解決問題，但因十二指腸乳頭切開后膽汁及胰液反流，有并發胰腺炎、出血等風險，而且兩種術式疊加，加大手術風險，因而羅小仔等[4]提出 EST 術后 3 d 再行 LC 可能是最佳的時機選擇。因此，對于 EST+LC 手術，一般均在 EST 術后 1～3 d 再次在全麻下行 LC 術，這樣患者需要承受兩次手術對其心理和生理的打擊，加重痛苦。在本研究中， EST+LC 手術也是采用分步手術的方式，EST 術后 2～3 d 時再行 LC。LC+LCBDE 組在具有上述優點的同時，其住院時間短及醫療費用低也是 LC+LCBDE 的優勢[5]，EST+LC 組主要因為較為昂貴的耗材使其費用增加，本研究中也得到證實。
從并發癥方面進行分析，LC+LCBDE 的并發癥與單純 LC 術式相似，主要是發生膽汁漏的風險稍高，其中膽總管直徑是影響技術發揮的主要因素。對于膽總管直徑≥1.0 cm 者行膽道探查操作無障礙；但是對于 0.6 cm<膽總管直徑<1.0 cm 者，縫合膽管稍顯吃力。本研究中 LC+LCBDE 組唯一1 例膽汁漏患者其膽總管直徑為 0.7 cm。對于膽總管直徑<0.6 cm 者，無法進行膽道鏡取石，無法確保取石完全，且放置 T 管后僅有支撐引流作用，無法二期經膽道鏡取石；而行一期縫合，因缺少 T 管支撐，術后有可能出現膽管狹窄。而 EST 對膽總管直徑無特殊要求，這是 EST 的優勢。另外，部分 LCBDE 術后 1 個月余的帶管生活有所不便，本研究中帶管時間均為 5～6 周，降低了生活質量，護理不當則增加感染和 T 管脫落的風險，至于 T 管引流后因消化液丟失導致水電解質紊亂的情況基本不存在。隨著技術的不斷進步，LCBDE 一期縫合越來越受歡迎[6-8]，本研究中有 23 例采用 LCBDE 一期縫合，避免了帶 T 管生活，取得較好療效，但需要嚴格掌握適應證，尚無法完全普及。相對來說，EST 的并發癥主要是胰腺炎[9]，不過隨著插管技術的提高，胰腺炎的發生率已大幅降低，但是在膽總管中上段、多發、大結石的取石過程中，多次反復取石操作，仍會加大發生胰腺炎的風險[10-11]。另外，本研究中 EST+LC 組病例進行 LC 時，筆者發現部分自身膽囊和膽管慢性炎變嚴重患者，加上 EST 后膽總管及周圍組織發生急性炎變表現，會不同程度增加 LC 的難度；尤其在對 EST 治療失敗的 6 例患者進行 LCBDE 時，發現膽總管充血、水腫，周圍組織炎癥明顯，甚至 1 例出現急性化膿性膽管炎。
普遍認為保留 Oddi 括約肌功能是減少術后膽道感染、膽管結石復發等遠期并發癥的關鍵。LCBDE 最大的優勢則是能完整保留 Oddi 括約肌的功能，特別是對于年輕患者，保留十二指腸 Oddi 括約肌可避免諸如急性胰腺炎、反流性膽管炎等并發癥的發生。Oddi 括約肌的不可逆性損傷會引起膽汁排空受阻及膽腸反流，增加膽道感染的概率，進而使結石復發率提高。EST 術后膽道感染發生率，Costamagna 等[12]報道為 5.8%，蘇進根等[13]報道為 7.78%；膽總管結石復發率，石玉琪等[14]報道為 25.33%，江帆等[15]報道為 28.17%，而蔡宇等[16]報道 LCBDE 術后結石復發率則為 14.98%。本研究中 EST+LC 術后膽道感染發生率為 18.84%，結石復發率為 11.59%，LC+LCBDE 術后膽道感染發生率為 1.15%，無結石復發。內鏡下乳頭球囊擴張術能減少對 Oddi 括約肌的損傷[17]，但它對于直徑超過 1.5 cm 的結石依然力不從心[18]，內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術是單純 EST 和內鏡下乳頭球囊擴張術的改良[1,13,19]，但其費用較高，技術要求高，基層醫院推廣尚需時日。本研究中，EST+LC 組術后 1 年膽道感染率和結石復發率要明顯高于 LC+LCBDE 組，但由于我們的隨訪時間較短，尚需長時間更大樣本的研究。
綜上，從本研究有限病例的初步研究結果來看，治療膽囊結石合并膽總管結石時可以優先考慮選擇 LC+LCBDE，尤其是對于膽總管直徑≥1.0 cm、結石數量>3 枚及結石直徑>1.5 cm 者；但對于0.6 cm< 膽總管直徑<1.0 cm 者宜慎重選擇 LC+LCBDE，需權衡利弊；而對于膽總管直徑<0.6 cm 者則可以優先選擇行 EST+LC。
膽囊結石合并膽總管結石的手術方式當前首選腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）+膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或經內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）+LC，傳統開腹膽囊切除+膽總管探查術則成為備選方案。然而，LC+LCBDE 和 EST+LC 各有優勢，具體首選哪種方式也是眾說紛紜。本研究通過回顧性分析筆者所在醫院 2013 年 12 月至 2015 年 12 月期間手術治療的 156 例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，對其到底采取哪種方式更好進行初步分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 156 例膽囊結石合并膽總管結石患者，均經彩超及 MRCP 檢查診斷且經手術證實為膽囊結石合并膽總管結石，剔除了合并急性膽囊炎或急性膽管炎而行急診手術者。均擇期（入院后 3 d 內）行 LC+LCBDE 或 EST+LC 術，其中行 LC+LCBDE 術 87 例（LC+LCBDE 組），行 EST+LC 者 69 例（EST+LC 組），2 組患者的性別、年齡、膽總管直徑、結石數目及結石直徑（若為多枚，取最大者）比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 LC+LCBDE 術 采用 4 孔法，全麻建立氣腹，置入 Trocar，探查明確后（部分患者需游離腹腔粘連），予膽囊切除術；確認膽總管位置，切開膽總管 0.6～2.0 cm 長（視結石大小而定），生理鹽水反復沖洗膽道，大部分結石可沖出膽道，置入纖維膽道鏡和取石網籃取盡殘余結石，根據術中情況決定是否放置 T 管
1.2.2 EST+LC 術 插入十二指腸鏡，成功插管后行逆行胰膽管造影，明確膽管情況、結石大小、數量和位置。導絲引導下切開乳頭括約肌，插入取石網籃取石，常規留置鼻膽管引流，術后觀察 1 d 無特殊情況時拔除鼻膽管，EST 術后 2～3 d 時再行 LC。
LC+LCBDE 和 EST+LC 患者均于術后門診或電話隨訪至少 1 年。
1.3 觀察指標
觀察 2 組患者的手術成功情況、手術時間（EST+LC 組為 EST 手術時間與 LC 手術時間之和）、住院時間、住院費用、圍手術期并發癥、遠期并發癥及結石復發情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
2 組病例均獲得了良好的治療效果。LC+LCBDE 組手術成功率為 100%，EST+LC 組為 91.30%，6 例失敗的患者中有 3 例為憩室內乳頭致插管失敗，1 例因肝門部結石取石困難，1 例因結石太多、取石時間長而患者無法耐受，1 例因結石直徑超過 2.5 cm 致取石失敗，后期均行 LC+LCBDE 治療。LC+LCBDE 組的手術成功率、手術時間、住院時間及住院費用均明顯優于 EST+LC 組（P<0.05）。圍手術期并發癥方面，LC+LCBDE 組術后發生 1 例膽汁漏，EST+LC 組發生 2 例胰腺炎、2 例結石殘留、1 例黑便及1 例急性化膿性膽管炎，LC+LCBDE 組的總并發癥發生率明顯低于 EST+LC 組（P<0.05），見表 2。尤其是在膽總管直徑≥1.0 cm、結石數目>3 枚及結石直 徑>1.5 cm 時，LC+LCBDE 組在手術成功率和并發癥發生率方面的優勢更加明顯，見表 3。
術后至少隨訪 1 年（12～35 個月），LC+LCBDE 組有 1 例發生膽道感染而無結石復發，EST+LC 組共有 13 例發生膽道感染、8 例結石復發，術后膽道感染發生率和結石復發率 LC+LCBDE 組均明顯低于 EST+LC 組（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者手術及術后總體情況比較
表3
2 組膽總管直徑≥1.0 cm、結石數目>3 枚及結石直徑>1.5 cm 患者的術后情況比較
2 討論
當前，膽囊結石合并膽總管結石的手術方式主要為 LC+LCBDE、EST+LC、開腹膽囊切除+膽總管探查術等。隨著微創技術的成熟，LC+LCBDE 和 EST+LC 具有創傷小、恢復快等特點已成為首選，而傳統開腹手術則成為備選。然而，在對 LC+LCBDE 和 EST+LC 兩種方式進行比較的大量研究中發現，二者均有各自的優勢和適用人群，但因為缺乏統一的選擇標準，在日常工作中，大多數臨床醫生根據臨床經驗進行評估，告知患者兩者的利弊，由患者自行選擇術式。如何根據患者自身特點來選擇最適合的微創手術方式是本研究的目的。
從本研究的初步研究結果來看，LC+LCBDE 組手術成功率高于 EST+LC 組，分析其原因可能是 LC+LCBDE 組借助腹腔鏡和膽道鏡實現了全程可視化，因而成功率較高，而 EST 存在插管問題，有一定的插管失敗率[1-2]。本研究中有 3 例因憩室內乳頭而致插管失敗，另外導致失敗的原因則是 1 例因肝門部結石取石困難，1 例因結石太多、取石時間長而患者無法耐受，1 例因結石直徑超過 2.5 cm 致取石失敗。所有失敗病例在后期均行 LC+LCBDE 術，獲得成功。針對膽總管中上段結石（尤其是肝門部）、大結石（直徑>1.5 cm，尤其是>2.5 cm）、多枚結石（>3 枚）等情況時，LC+LCBDE 更具優勢，而 EST 則取石困難，需要反復多次操作，增加手術時間和手術風險[3]。另外，LC+LCBDE 能夠一次性解決膽囊結石和膽總管結石，當然，EST 術后立即行 LC 的方式也可一次性解決問題，但因十二指腸乳頭切開后膽汁及胰液反流，有并發胰腺炎、出血等風險，而且兩種術式疊加，加大手術風險，因而羅小仔等[4]提出 EST 術后 3 d 再行 LC 可能是最佳的時機選擇。因此，對于 EST+LC 手術，一般均在 EST 術后 1～3 d 再次在全麻下行 LC 術，這樣患者需要承受兩次手術對其心理和生理的打擊，加重痛苦。在本研究中， EST+LC 手術也是采用分步手術的方式，EST 術后 2～3 d 時再行 LC。LC+LCBDE 組在具有上述優點的同時，其住院時間短及醫療費用低也是 LC+LCBDE 的優勢[5]，EST+LC 組主要因為較為昂貴的耗材使其費用增加，本研究中也得到證實。
從并發癥方面進行分析，LC+LCBDE 的并發癥與單純 LC 術式相似，主要是發生膽汁漏的風險稍高，其中膽總管直徑是影響技術發揮的主要因素。對于膽總管直徑≥1.0 cm 者行膽道探查操作無障礙；但是對于 0.6 cm<膽總管直徑<1.0 cm 者，縫合膽管稍顯吃力。本研究中 LC+LCBDE 組唯一1 例膽汁漏患者其膽總管直徑為 0.7 cm。對于膽總管直徑<0.6 cm 者，無法進行膽道鏡取石，無法確保取石完全，且放置 T 管后僅有支撐引流作用，無法二期經膽道鏡取石；而行一期縫合，因缺少 T 管支撐，術后有可能出現膽管狹窄。而 EST 對膽總管直徑無特殊要求，這是 EST 的優勢。另外，部分 LCBDE 術后 1 個月余的帶管生活有所不便，本研究中帶管時間均為 5～6 周，降低了生活質量，護理不當則增加感染和 T 管脫落的風險，至于 T 管引流后因消化液丟失導致水電解質紊亂的情況基本不存在。隨著技術的不斷進步，LCBDE 一期縫合越來越受歡迎[6-8]，本研究中有 23 例采用 LCBDE 一期縫合，避免了帶 T 管生活，取得較好療效，但需要嚴格掌握適應證，尚無法完全普及。相對來說，EST 的并發癥主要是胰腺炎[9]，不過隨著插管技術的提高，胰腺炎的發生率已大幅降低，但是在膽總管中上段、多發、大結石的取石過程中，多次反復取石操作，仍會加大發生胰腺炎的風險[10-11]。另外，本研究中 EST+LC 組病例進行 LC 時，筆者發現部分自身膽囊和膽管慢性炎變嚴重患者，加上 EST 后膽總管及周圍組織發生急性炎變表現，會不同程度增加 LC 的難度；尤其在對 EST 治療失敗的 6 例患者進行 LCBDE 時，發現膽總管充血、水腫，周圍組織炎癥明顯，甚至 1 例出現急性化膿性膽管炎。
普遍認為保留 Oddi 括約肌功能是減少術后膽道感染、膽管結石復發等遠期并發癥的關鍵。LCBDE 最大的優勢則是能完整保留 Oddi 括約肌的功能，特別是對于年輕患者，保留十二指腸 Oddi 括約肌可避免諸如急性胰腺炎、反流性膽管炎等并發癥的發生。Oddi 括約肌的不可逆性損傷會引起膽汁排空受阻及膽腸反流，增加膽道感染的概率，進而使結石復發率提高。EST 術后膽道感染發生率，Costamagna 等[12]報道為 5.8%，蘇進根等[13]報道為 7.78%；膽總管結石復發率，石玉琪等[14]報道為 25.33%，江帆等[15]報道為 28.17%，而蔡宇等[16]報道 LCBDE 術后結石復發率則為 14.98%。本研究中 EST+LC 術后膽道感染發生率為 18.84%，結石復發率為 11.59%，LC+LCBDE 術后膽道感染發生率為 1.15%，無結石復發。內鏡下乳頭球囊擴張術能減少對 Oddi 括約肌的損傷[17]，但它對于直徑超過 1.5 cm 的結石依然力不從心[18]，內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術是單純 EST 和內鏡下乳頭球囊擴張術的改良[1,13,19]，但其費用較高，技術要求高，基層醫院推廣尚需時日。本研究中，EST+LC 組術后 1 年膽道感染率和結石復發率要明顯高于 LC+LCBDE 組，但由于我們的隨訪時間較短，尚需長時間更大樣本的研究。
綜上，從本研究有限病例的初步研究結果來看，治療膽囊結石合并膽總管結石時可以優先考慮選擇 LC+LCBDE，尤其是對于膽總管直徑≥1.0 cm、結石數量>3 枚及結石直徑>1.5 cm 者；但對于0.6 cm< 膽總管直徑<1.0 cm 者宜慎重選擇 LC+LCBDE，需權衡利弊；而對于膽總管直徑<0.6 cm 者則可以優先選擇行 EST+LC。
