引用本文： 呂濤, 蔣曉忠, 羅洪, 陶友江. 射頻消融在脾臟外傷后保脾手術中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1258-1260. doi: 10.7507/1007-9424.201702069 復制
脾臟具有免疫、吞噬及造血功能，可發揮抗感染、抗腫瘤等作用，是人體的重要器官。脾臟血運豐富、質地較脆，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占 20%～40%[1]。因脾臟具有重要作用，在條件許可下，外傷時盡量保留脾臟或組織在外科治療中已達成共識[2]。相對脾切除術，保脾手術難度大，術后存在再次出血風險，因此除嚴格選擇保脾適應證外，探索新的手術方法是提高外傷保脾率的重要途徑。射頻技術現廣泛應用于臨床，用于治療心臟疾病、肝臟疾病等。射頻輔助肝切除術利用射頻原理使肝斷面組織凝固壞死，明顯減少了術中和術后出血，筆者由此得到啟發，于 2010 年 7 月至 2015 年 3 月期間利用射頻消融聯合保脾手術治療脾臟外傷 23 例，術后治療效果確切，現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者中男 19 例，女 4 例；年齡 16～52 歲，平均年齡為 33.4 歲；均因外傷致脾破裂入院，就診時間為傷后 1～8 d，平均 1.4 d；閉合性腹部損傷 22 例，開放性損傷 1 例；遲發性脾臟破裂 2 例，伴肝挫裂傷 2 例，伴膈肌裂傷 1 例。術前腹腔穿刺均抽出不凝血，7 例出現休克征象。術前行彩超或者腹部 CT 檢查診斷脾破裂 22 例，剖腹探查術中診斷脾破裂 1 例；術前血紅蛋白水平 68～117 g/L，平均 92.8 g/L。11 例行射頻消融止血修補術，12 例行射頻消融聯合部分脾臟切除術，2 種手術患者的臨床特征見表 1。
表1
行射頻消融止血修補術和射頻消融聯合部分脾臟切除術患者的臨床資料
1.2 治療
23 例患者術前予以補液抗休克治療，均行急診手術。手術方法：患者取平臥位，取腹部正中探查切口或左側肋緣下切口，15～20 cm 長，入腹后吸盡腹腔積血，探查傷情，充分暴露后托出脾臟，用無損傷鉗輕柔鉗夾脾蒂，阻斷脾臟血流，脾臟裂傷程度輕者沿挫裂口行射頻消融止血修補術。裂傷程度重者行脾臟部分切除術：先沿切除線行射頻消融術，然后沿固化組織銳性切除部分脾臟。射頻消融時注意保護結腸、胰腺等周圍臟器。術后對小量的脾臟裂口滲血利用血管縫合線（Prelene 線）連續縫合止血。腹部閉合性損傷未合并胃腸道損傷時，利用自體血回輸機行自體血回輸，并常規于脾臟裂口處放置引流管。1 例刀刺傷致開放性脾破裂患者，脾臟表面見一寬約 2 cm、深約 1 cm 的裂口，利用射頻消融對脾臟裂口止血后未見活動性出血。
1.3 結果
23 例患者的手術進行順利，保脾成功，術后均痊愈出院；手術時間為 75～150 min，平均 117 min；術中出血量為 40～500 mL，平均 223 mL；術中見腹腔出血量 800～2 000 mL，平均 1 452 mL，均行自體血回輸；術中見脾臟裂傷程度（參照 2000 年中華醫學會發布的脾臟損傷程度分級標準[3]）： Ⅰ 度 10 例，Ⅱ 度 11 例，Ⅲ 度 2 例；拔除引流管時間為術后 2～5 d，平均 2.8 d；術后住院時間為 6～15 d，平均 8.5 d。術后出現發熱 3 例，分別出現于術后 2、3 和 5 d，予以對癥治療后體溫恢復正常，未針對發熱使用抗生素；術后 1 d 發生再次出血 1 例，行介入下脾動脈栓塞后痊愈；術后 3～8 d 發生血小板計數升高 7 例，但均未超過 500×109/L，未予以抗血小板治療，8～20 d 后恢復正常。12 例行射頻輔助脾臟部分切除術和 11 例行射頻輔助修補術患者的手術效果指標見表 2。23 例患者術后獲訪 16 例，隨訪時間 8～26 個月，中位數為 11 個月。隨訪期間患者健康情況良好，未見血小板計數異常、脾膿腫等情況。
表2
行射頻消融止血修補術和射頻消融聯合部分脾臟切除術患者的手術結果
2 討論
隨著醫學的發展，出現了多種治療外傷性脾破裂的方法，如腹腔鏡下脾切除、脾動脈栓塞、脾臟部分切除等[4-5]。治療理念也從最初的脾切除發展到在安全的基礎上盡可能地保留脾臟組織，并進一步向微創方面發展[6]。20 世紀 50 年代以前，傳統外科觀點仍認為，脾臟是無用的器官，切除后對人體沒有危害，當脾臟損傷后，切除脾臟是唯一的治療方法。現在已認識到脾臟對人體而言具有多種功能[7]：① 脾臟內存在具有非特異性免疫功能的吞噬細胞、樹突狀細胞和嗜中性粒細胞，以及具有特異性細胞免疫功能的 T 細胞和體液免疫功能的 B 細胞，此外，還存在僅在脾內產生的具有多種功能的促吞噬肽，因此脾臟具有重要的抗感染功能；② 脾臟同時有強大的過濾功能，用于清除感染病原菌和顆粒抗原；③ 脾臟有抗腫瘤免疫作用，同時脾臟產生的促吞噬肽具有防癌和抑癌的作用；④ 脾臟是一個儲血庫，并有潛在的造血功能。因此在脾臟外傷治療指南“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則下，盡可能保留脾臟是現代外科治療脾破裂的統一共識[8]。但由于保留脾臟的手術難度大、技術要求高、醫療環境嚴峻等各種原因，除無手術指征的脾臟外傷患者經保守治療得以保留脾臟外，絕大多數脾破裂患者仍行脾切除術，特別是在基層醫院，脾切除術仍然是治療具有手術指征脾破裂患者的唯一方法。有研究[9]報道，國外脾臟外傷后的保脾率達到 30%～87%，國內僅為 4%～13%。
為保留脾臟功能，既往外科脾切除后曾嘗試行自體脾片移植。有報道[10]指出，雖然自體脾片能存活良好，卻不能使機體抵御肺炎鏈球菌的感染，全脾切除術后的兇險性感染發生率也未降低。傳統保留脾臟的手術包括：脾臟修補術、脾臟部分切除術、脾臟組織再植術、脾動脈結扎術等，但均存在手術難度大、術后止血效果不確切等缺點。隨著對脾臟解剖的進一步認識，現可將脾臟分為若干個葉段，其中“二支四段”約占 70%，即脾上葉和脾下葉；脾上段、脾中上段、脾中下段及脾下段，這為脾部分切除提供了解剖基礎[11-12]。現代外科器械及技術的發展，使得保留脾臟的手術難度較前降低，利于保脾手術的普遍開展。其中射頻消融技術廣泛應用于腫瘤治療等方面，在脾臟外傷保脾手術中應用較少。射頻消融是通過射頻發生器發出電磁波，電磁波進入組織后引起局部組織中的離子振蕩、相互摩擦產生熱量，使局部組織的溫度迅速升高到 80 ℃～110 ℃，從而發生凝固性壞死，達到殺滅腫瘤細胞及止血的目的。射頻消融現廣泛應用于外科領域，筆者所在醫院已利用射頻消融輔助行肝葉切除數十例。利用射頻消融使破碎的脾臟組織發生凝固性壞死，從而達到止血效果，且固化后脾臟組織的韌性提高，便于縫合，不易撕裂。
筆者利用射頻消融輔助治療脾臟外傷的體會有：① 嚴格把握保脾指征，如存在脾臟損毀嚴重、患者術中循環不穩定、保脾后止血效果不確切等情況，果斷行脾切除術。本組 23 例患者中脾臟裂傷Ⅰ度和Ⅱ度者 21 例，大多數為輕中度損傷，因此保脾成功率較高。② 術中充分暴露脾臟，但游離過程中需防止脾臟（特別是脾蒂處）的進一步撕裂，并用無損傷鉗控制脾蒂，阻斷脾臟血流，便于手術及射頻消融止血。控制脾蒂后，脾臟處于無血流狀態，較易控制術中出血，本組患者術中平均出血量為 223 mL，多為開放血流后脾臟出血所致。③ 結合術中情況及手術方式，對淺小的裂口可予以射頻止血后修補，如存在縱深裂口可根據脾臟解剖行部分脾切除術，必要時結合脾動脈分支結扎，以利于充分止血。如需行脾臟下極部分切除，可于脾門處結扎脾動脈供應下段的分支。有研究[13]報道，脾動脈結扎后，行病理檢查和電鏡超微檢查觀察脾臟結構，結果大部分脾組織未見明顯病理學改變，少數供血不足處可見紅髓淤血、退變及纖維化，并可有代償性增生。④ 術后應密切觀察患者病情及腹腔引流情況，因保脾手術后仍然存在再次出血的風險。本組 23 例患者中有 1 例出現腹腔內再次出血，經介入行脾動脈栓塞后治愈，避免了二次手術，達到了保留脾臟的目的。脾臟修補或部分切除后，由于保留了脾臟，術后血小板不易出現大幅升高，本組患者雖然有 7 例發生血小板計數升高，但均未超過 500×109/L，無需進行抗血小板治療。另外，本組術后出現發熱 3 例，因射頻消融部位脾臟損傷所致，為無菌性發熱，不必使用抗生素。
現代外科醫師已逐步重視脾臟的功能，亦形成了盡量保留脾臟的腹部外傷外科治療理念，但由于傳統脾修補術或部分脾切除術的手術難度大、技術要求高、術后再次出血風險高等原因，絕大多數脾臟外傷患者仍接受脾臟切除術[14-15]。保留脾臟的適應證可根據傷情、病情及各醫院技術設備情況綜合決定，筆者利用射頻消融技術完成了 2 例Ⅲ級脾臟裂傷的保脾手術，可見其適應證并不完全依賴于脾臟外傷程度分級[16-17]。筆者所在團隊利用射頻消融輔助行脾臟修補術和脾臟部分切除術，從而使保脾手術的難度下降，但仍應嚴格選擇適應證：對于全身情況穩定、不合并其他臟器嚴重損傷的患者，特別是遠離脾門、淺表的裂傷，或是外傷性脾臟血腫，適于行保脾手術。利用射頻消融輔助施行保脾手術大大降低了手術難度及技術要求，安全易行，為臨床治療脾臟外傷提供了更多選擇。
脾臟具有免疫、吞噬及造血功能，可發揮抗感染、抗腫瘤等作用，是人體的重要器官。脾臟血運豐富、質地較脆，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占 20%～40%[1]。因脾臟具有重要作用，在條件許可下，外傷時盡量保留脾臟或組織在外科治療中已達成共識[2]。相對脾切除術，保脾手術難度大，術后存在再次出血風險，因此除嚴格選擇保脾適應證外，探索新的手術方法是提高外傷保脾率的重要途徑。射頻技術現廣泛應用于臨床，用于治療心臟疾病、肝臟疾病等。射頻輔助肝切除術利用射頻原理使肝斷面組織凝固壞死，明顯減少了術中和術后出血，筆者由此得到啟發，于 2010 年 7 月至 2015 年 3 月期間利用射頻消融聯合保脾手術治療脾臟外傷 23 例，術后治療效果確切，現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者中男 19 例，女 4 例；年齡 16～52 歲，平均年齡為 33.4 歲；均因外傷致脾破裂入院，就診時間為傷后 1～8 d，平均 1.4 d；閉合性腹部損傷 22 例，開放性損傷 1 例；遲發性脾臟破裂 2 例，伴肝挫裂傷 2 例，伴膈肌裂傷 1 例。術前腹腔穿刺均抽出不凝血，7 例出現休克征象。術前行彩超或者腹部 CT 檢查診斷脾破裂 22 例，剖腹探查術中診斷脾破裂 1 例；術前血紅蛋白水平 68～117 g/L，平均 92.8 g/L。11 例行射頻消融止血修補術，12 例行射頻消融聯合部分脾臟切除術，2 種手術患者的臨床特征見表 1。
表1
行射頻消融止血修補術和射頻消融聯合部分脾臟切除術患者的臨床資料
1.2 治療
23 例患者術前予以補液抗休克治療，均行急診手術。手術方法：患者取平臥位，取腹部正中探查切口或左側肋緣下切口，15～20 cm 長，入腹后吸盡腹腔積血，探查傷情，充分暴露后托出脾臟，用無損傷鉗輕柔鉗夾脾蒂，阻斷脾臟血流，脾臟裂傷程度輕者沿挫裂口行射頻消融止血修補術。裂傷程度重者行脾臟部分切除術：先沿切除線行射頻消融術，然后沿固化組織銳性切除部分脾臟。射頻消融時注意保護結腸、胰腺等周圍臟器。術后對小量的脾臟裂口滲血利用血管縫合線（Prelene 線）連續縫合止血。腹部閉合性損傷未合并胃腸道損傷時，利用自體血回輸機行自體血回輸，并常規于脾臟裂口處放置引流管。1 例刀刺傷致開放性脾破裂患者，脾臟表面見一寬約 2 cm、深約 1 cm 的裂口，利用射頻消融對脾臟裂口止血后未見活動性出血。
1.3 結果
23 例患者的手術進行順利，保脾成功，術后均痊愈出院；手術時間為 75～150 min，平均 117 min；術中出血量為 40～500 mL，平均 223 mL；術中見腹腔出血量 800～2 000 mL，平均 1 452 mL，均行自體血回輸；術中見脾臟裂傷程度（參照 2000 年中華醫學會發布的脾臟損傷程度分級標準[3]）： Ⅰ 度 10 例，Ⅱ 度 11 例，Ⅲ 度 2 例；拔除引流管時間為術后 2～5 d，平均 2.8 d；術后住院時間為 6～15 d，平均 8.5 d。術后出現發熱 3 例，分別出現于術后 2、3 和 5 d，予以對癥治療后體溫恢復正常，未針對發熱使用抗生素；術后 1 d 發生再次出血 1 例，行介入下脾動脈栓塞后痊愈；術后 3～8 d 發生血小板計數升高 7 例，但均未超過 500×109/L，未予以抗血小板治療，8～20 d 后恢復正常。12 例行射頻輔助脾臟部分切除術和 11 例行射頻輔助修補術患者的手術效果指標見表 2。23 例患者術后獲訪 16 例，隨訪時間 8～26 個月，中位數為 11 個月。隨訪期間患者健康情況良好，未見血小板計數異常、脾膿腫等情況。
表2
行射頻消融止血修補術和射頻消融聯合部分脾臟切除術患者的手術結果
2 討論
隨著醫學的發展，出現了多種治療外傷性脾破裂的方法，如腹腔鏡下脾切除、脾動脈栓塞、脾臟部分切除等[4-5]。治療理念也從最初的脾切除發展到在安全的基礎上盡可能地保留脾臟組織，并進一步向微創方面發展[6]。20 世紀 50 年代以前，傳統外科觀點仍認為，脾臟是無用的器官，切除后對人體沒有危害，當脾臟損傷后，切除脾臟是唯一的治療方法。現在已認識到脾臟對人體而言具有多種功能[7]：① 脾臟內存在具有非特異性免疫功能的吞噬細胞、樹突狀細胞和嗜中性粒細胞，以及具有特異性細胞免疫功能的 T 細胞和體液免疫功能的 B 細胞，此外，還存在僅在脾內產生的具有多種功能的促吞噬肽，因此脾臟具有重要的抗感染功能；② 脾臟同時有強大的過濾功能，用于清除感染病原菌和顆粒抗原；③ 脾臟有抗腫瘤免疫作用，同時脾臟產生的促吞噬肽具有防癌和抑癌的作用；④ 脾臟是一個儲血庫，并有潛在的造血功能。因此在脾臟外傷治療指南“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則下，盡可能保留脾臟是現代外科治療脾破裂的統一共識[8]。但由于保留脾臟的手術難度大、技術要求高、醫療環境嚴峻等各種原因，除無手術指征的脾臟外傷患者經保守治療得以保留脾臟外，絕大多數脾破裂患者仍行脾切除術，特別是在基層醫院，脾切除術仍然是治療具有手術指征脾破裂患者的唯一方法。有研究[9]報道，國外脾臟外傷后的保脾率達到 30%～87%，國內僅為 4%～13%。
為保留脾臟功能，既往外科脾切除后曾嘗試行自體脾片移植。有報道[10]指出，雖然自體脾片能存活良好，卻不能使機體抵御肺炎鏈球菌的感染，全脾切除術后的兇險性感染發生率也未降低。傳統保留脾臟的手術包括：脾臟修補術、脾臟部分切除術、脾臟組織再植術、脾動脈結扎術等，但均存在手術難度大、術后止血效果不確切等缺點。隨著對脾臟解剖的進一步認識，現可將脾臟分為若干個葉段，其中“二支四段”約占 70%，即脾上葉和脾下葉；脾上段、脾中上段、脾中下段及脾下段，這為脾部分切除提供了解剖基礎[11-12]。現代外科器械及技術的發展，使得保留脾臟的手術難度較前降低，利于保脾手術的普遍開展。其中射頻消融技術廣泛應用于腫瘤治療等方面，在脾臟外傷保脾手術中應用較少。射頻消融是通過射頻發生器發出電磁波，電磁波進入組織后引起局部組織中的離子振蕩、相互摩擦產生熱量，使局部組織的溫度迅速升高到 80 ℃～110 ℃，從而發生凝固性壞死，達到殺滅腫瘤細胞及止血的目的。射頻消融現廣泛應用于外科領域，筆者所在醫院已利用射頻消融輔助行肝葉切除數十例。利用射頻消融使破碎的脾臟組織發生凝固性壞死，從而達到止血效果，且固化后脾臟組織的韌性提高，便于縫合，不易撕裂。
筆者利用射頻消融輔助治療脾臟外傷的體會有：① 嚴格把握保脾指征，如存在脾臟損毀嚴重、患者術中循環不穩定、保脾后止血效果不確切等情況，果斷行脾切除術。本組 23 例患者中脾臟裂傷Ⅰ度和Ⅱ度者 21 例，大多數為輕中度損傷，因此保脾成功率較高。② 術中充分暴露脾臟，但游離過程中需防止脾臟（特別是脾蒂處）的進一步撕裂，并用無損傷鉗控制脾蒂，阻斷脾臟血流，便于手術及射頻消融止血。控制脾蒂后，脾臟處于無血流狀態，較易控制術中出血，本組患者術中平均出血量為 223 mL，多為開放血流后脾臟出血所致。③ 結合術中情況及手術方式，對淺小的裂口可予以射頻止血后修補，如存在縱深裂口可根據脾臟解剖行部分脾切除術，必要時結合脾動脈分支結扎，以利于充分止血。如需行脾臟下極部分切除，可于脾門處結扎脾動脈供應下段的分支。有研究[13]報道，脾動脈結扎后，行病理檢查和電鏡超微檢查觀察脾臟結構，結果大部分脾組織未見明顯病理學改變，少數供血不足處可見紅髓淤血、退變及纖維化，并可有代償性增生。④ 術后應密切觀察患者病情及腹腔引流情況，因保脾手術后仍然存在再次出血的風險。本組 23 例患者中有 1 例出現腹腔內再次出血，經介入行脾動脈栓塞后治愈，避免了二次手術，達到了保留脾臟的目的。脾臟修補或部分切除后，由于保留了脾臟，術后血小板不易出現大幅升高，本組患者雖然有 7 例發生血小板計數升高，但均未超過 500×109/L，無需進行抗血小板治療。另外，本組術后出現發熱 3 例，因射頻消融部位脾臟損傷所致，為無菌性發熱，不必使用抗生素。
現代外科醫師已逐步重視脾臟的功能，亦形成了盡量保留脾臟的腹部外傷外科治療理念，但由于傳統脾修補術或部分脾切除術的手術難度大、技術要求高、術后再次出血風險高等原因，絕大多數脾臟外傷患者仍接受脾臟切除術[14-15]。保留脾臟的適應證可根據傷情、病情及各醫院技術設備情況綜合決定，筆者利用射頻消融技術完成了 2 例Ⅲ級脾臟裂傷的保脾手術，可見其適應證并不完全依賴于脾臟外傷程度分級[16-17]。筆者所在團隊利用射頻消融輔助行脾臟修補術和脾臟部分切除術，從而使保脾手術的難度下降，但仍應嚴格選擇適應證：對于全身情況穩定、不合并其他臟器嚴重損傷的患者，特別是遠離脾門、淺表的裂傷，或是外傷性脾臟血腫，適于行保脾手術。利用射頻消融輔助施行保脾手術大大降低了手術難度及技術要求，安全易行，為臨床治療脾臟外傷提供了更多選擇。
