引用本文： 王屹, 李安琪. 肝臟局灶性結節增生的影像診斷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 533-537. doi: 10.7507/1007-9424.201704029 復制
肝臟局灶性結節增生是少見的肝臟腫瘤樣病變，是僅次于肝臟海綿狀血管瘤的第二大肝臟良性病變[1]。1995 年國際工作組把肝臟局灶性結節增生與其他肝臟病變區分開來，定義為肝臟中正常細胞構成的良性增生結節[2]。肝臟局灶性結節增生一般無明顯的臨床癥狀，且無惡變傾向，所以除了具有嚴重壓迫癥狀或影響肝功能者以外，通常不需要手術治療。因此，正確地診斷及鑒別診斷直接關系到治療決策。隨著臨床上對肝臟局灶性結節增生認識的提高以及影像檢查技術的不斷進步和日趨成熟，對于肝臟局灶性結節增生的發現和診斷準確性的日益提高[3]。現將對肝臟局灶性結節增生的影像診斷及鑒別診斷進行探討分析。
1 肝臟局灶性結節增生的病理及病因
1.1 病理
肝臟局灶性結節增生分為典型的肝臟局灶性結節增生和不典型的肝臟局灶性結節增生兩類。典型的肝臟局灶性結節增生的特征包括結節結構異常、血管畸形及小膽管增生。不典型的肝臟局灶性結節增生包括毛細血管擴張、細胞不典型及混合增生及腺瘤樣局灶性結節樣增生 3 種亞型，其缺乏典型的肝臟局灶性結節增生所具備特征中的結節結構異常和血管畸形，但是存在膽管增生[4]。
肝臟局灶性結節增生病理的最大特點是以星狀纖維瘢痕組織為核心，向周圍呈輻射狀分布的纖維組織分隔，形成分房狀結構，纖維組織分隔內同樣含血管腔和增生的膽管，腫塊與周圍肝組織分界清楚，但無包膜。肝臟局灶性結節增生是正常的肝細胞對先天性或獲得性異常血管的反應性增生，故病變中除有異常血管以外，還主要有正常的肝細胞、Kuffer 細胞、膠原基質、膽管及增生的纖維結締組織。位于病變中心部位的畸形血管包括小血管瘤、動靜脈畸形及擴張的毛細血管[5]。
1.2 病因
肝臟局灶性結節增生的病因尚不清楚，既往研究多認為與口服避孕藥有關，但目前多數學者更傾向于其與肝組織局部血管異常、血栓形成及與局部肝組織的損傷和修復有關。有文獻[6]報道，血管緊張素Ⅰ轉換酶（CD143）在肝臟局灶性結節增生組織中的表達量是減少的。也有學者[5,7]對肝臟局灶性結節增生的基因表達進行了研究，發現血管生成素在肝臟局灶性結節增生中有一定的作用，其結果顯示，血管生成素在肝臟局灶性結節增生中是不平衡的，主要體現在血管生成素-1 明顯增高，而血管生成素-2 明顯降低，血管生成素-1/血管生成素-2 的比率特異性增高。以上這些血管基因分子在形成肝臟局灶性結節增生的畸形血管中起了很大作用，血管生成素-1 的過度表達及對抗血管生成素-2 物質的增多，可以刺激周圍異細胞及平滑肌細胞無序無控制地增加。
2 肝臟局灶性結節增生的影像表現
2.1 超聲表現
典型的肝臟局灶性結節增生在超聲檢查中有時不容易被發現，常常僅能發現與周圍肝實質相比有細微的回聲異常，無特異性，病變可呈稍低回聲、等回聲或稍高回聲。中央瘢痕并不常明確顯示，部分病變周圍可見低回聲暈，聲暈一般是由于有周圍肝實質存在受壓或病變周圍存在小血管導致[8]。彩色多普勒超聲可顯示腫塊血供豐富，有增粗的流入及流出血管出入于瘤體中心，病灶內所有血管有搏動，扭曲呈車輪狀，脈沖多普勒呈低速低阻型頻譜[8]。
除此以外，也有研究[9]將超聲造影應用于肝臟局灶性結節增生的診斷，注射超聲造影劑后，病變于動脈早期（15～20 s）中央呈輻射樣車輪狀強化，在動脈晚期（21～40 s）中央強化的區域逐漸擴散，趨向均勻一致，在靜脈期（41～90 s）和延遲期（91～300 s）出現與肝實質相似的均勻一致的回聲，中央瘢痕在延遲期呈現略高回聲。相關研究[10]顯示，超聲造影診斷肝臟局灶性結節增生的準確性為 87.1%。然而，鑒于肝臟局灶性結節增生的超聲影像表現缺乏特異性，所以并不能作為診斷肝臟局灶性結節增生的首選影像檢查方法。
2.2 CT 表現
隨著多排探測器機的快速發展，CT 成為診斷肝臟局灶性病變常用的影像檢查方法。多排螺旋 CT 完成三期或者多期動態增強掃描，包括平掃、動脈期、門脈期、靜脈期及延遲期，不同時相的影像表現可以提供病灶強化特征的重要信息，為影像診斷提供重要幫助[4]。
2.2.1 典型的肝臟局灶性結節增生的 CT 表現 CT 平掃時，典型的肝臟局灶性結節增生呈等密度或略低密度的實性腫塊，密度較均勻，邊界清楚，很少有鈣化。20% 的病灶內可見中央纖維瘢痕，表現為從中心向邊緣呈放射狀分布的低密度影，為本病的特征性改變。CT 增強掃描時，典型的肝臟局灶性結節增生表現為：動脈期腫塊的主體呈迅速的顯著強化（96%）[11]，而中央瘢痕不強化；門脈期強化程度明顯降低，但與周圍正常肝實質相比仍呈高-等密度，同時造影劑逐漸彌散進入中央瘢痕；延遲期腫塊呈等密度，而中央瘢痕逐漸強化呈等或高密度，有時呈輻射狀纖維分隔。典型的肝臟局灶性結節增生腫塊的強化模式以“快進慢出”為特點；在門靜脈晚期和延遲掃描圖像上，肝臟局灶性結節增生的周圍可見血管影，這與腫瘤周圍存在擴張的血管及血竇有關，通常這些血管圍繞腫塊呈不完整強化，易被誤認為是包膜強化[12]。除此以外，有文獻[13]報道可以通過三維重建圖像更為直接地顯示腫塊的血管結構，部分腫塊于動脈期可以顯示供應腫塊的滋養動脈，在延遲期可以顯示引流靜脈和肝靜脈相連，這是肝臟局灶性結節增生的特征性表現，對肝臟局灶性結節增生有很大的診斷價值。典型病例的CT表現見圖 1。
圖1
示一 37 歲女性患者，體檢時發現肝臟結節，病理證實為肝臟局灶性結節增生 a：CT 平掃顯示肝臟右葉低密度結節，邊界清楚（白箭）；b：CT 增強掃描動脈期顯示結節明顯強化（白箭）；c：CT 增強掃描門脈期顯示結節強化程度與周圍肝臟實質一致，中央瘢痕尚未見強化（白箭）
2.2.2 不典型的肝臟局灶性結節增生的 CT 表現 不典型的肝臟局灶性結節增生的 3 種亞型中的毛細血管擴張型主要發生于肝臟局灶性結節增生綜合征的患者。不典型的肝臟局灶性結節增生的 CT 影像表現主要包括：① 病灶密度不均勻。由于肝臟局灶性結節增生的生長與局部肝實質的血供成比例，所以很少出現出血或壞死，而肝臟局灶性結節增生內出現局灶性梗死的概率更小。有文獻[14]報道，其梗死的存在與避孕藥物的使用有關系。② 假包膜強化。肝臟局灶性結節增生極少存在假包膜，部分生長緩慢的病灶周圍由于存在肝臟基質增厚，可能會出現假包膜[15]，另外部分病灶周圍的“假包膜”為周圍擴張的引流靜脈造成的假象。③ 肝臟局灶性結節增生內脂肪變性。這種很少見，一般認為肝臟局灶性結節增生中的脂肪是由于患者肝臟存在基礎疾病所致，如肝臟脂肪變性。④ 肝臟局灶性結節增生內未見中央瘢痕。16%～40% 的肝臟局灶性結節增生的中央瘢痕非常小，以至于 CT 圖像無法顯示，在這些病例中，肝臟局灶性結節增生可僅表現為邊緣膨隆、變形或肝臟血管移位[14]。⑤ 中央瘢痕不強化。不典型的肝臟局灶性結節增生的中央瘢痕平掃為低密度，增強掃描可以表現為始終無明顯強化，類似于肝腺瘤、纖維板層肝癌、肝細胞癌以及肝內膽管癌中存在的膠原瘢痕，其增強掃描中央瘢痕無明顯強化的原因可能與其中增生的血管腔閉塞有關[16]。
2.3 MR 表現
MR 診斷肝臟局灶性結節增生的敏感性和特異性分別為 70% 和 98%，均明顯高于超聲和 CT；MR 顯示中央瘢痕的能力也高于 CT（分別為 78% 和 60%）[8]。
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2.3.1 典型的肝臟局灶性結節增生的 MR 表現 典型的肝臟局灶性結節增生于 T1WI 序列呈稍低或等信號，中央瘢痕呈更低信號；T2WI 呈稍高信號，中央瘢痕由于存在慢血流的血管、炎癥細胞浸潤、水腫等，所以呈更高信號；擴散加權成像呈高信號。MRI 動態增強掃描可反映病灶內部質地及血流動力學變化特征。由于肝臟局灶性結節增生的動脈血供豐富，動脈期其病灶實質部分呈均勻的明顯強化，門脈期及平衡期由于病灶增生的肝細胞呈異常結節狀結構及病灶內存在增生的小膽管，對比劑向血管外擴散進入組織細胞間隙的滯留時間較正常肝組織延長，強化程度仍高于周圍肝實質，中央瘢痕動脈期不強化，門脈期、平衡期及延遲期可呈延遲強化。典型病例的 MRI 表現見圖 2。
圖2
示一 35 歲女性患者，體檢時發現肝臟結節，影像診斷為肝臟局灶性結節增生 a：MRI-T1WI 平掃顯示肝臟右葉稍低信號結節，邊界不清楚（白箭）；b：MRI-T2WI 脂肪抑制顯示結節呈不均勻高信號（白箭）；c：擴散加權成像顯示結節信號高于周圍肝實質（白箭）；d：MRI-T1WI 增強掃描動脈期顯示結節呈明顯強化（白箭）；e：MRI-T1WI 增強掃描門脈期顯示結節強化程度略高于周圍肝實質（白箭）；f：MRI-T1WI 增強掃描肝膽期顯示結節信號高于周圍肝實質（白箭）
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2.3.2 不典型的肝臟局灶性結節增生的MR表現 ① T1WI 表現為高信號，有 2.1% 的肝臟局灶性結節增生于 T1WI 序列呈高信號，高信號的出現是由于不同的組織病理學改變造成的，包括脂肪沉積、銅積聚、大量蛋白集中、血液的分解產物或竇狀小管擴張[17]；② 增強后強化不均勻或小部分強化；③ 有假包膜；④ 中央瘢痕于 T2WI 序列呈高信號，延遲期中央瘢痕無強化。
2.3.3 特殊 MR 造影劑診斷肝臟局灶性結節增生
①超順磁性氧化鐵(SPIO)。SPIO可被正常肝組織的Kuffer細胞所吞噬，造成肝組織信號降低。有研究[18]顯示，可以使用SPIO診斷肝臟局灶性結節增生。肝臟局灶性結節增生病灶內含有正常功能的Kuffer細胞，可以吞噬SPIO顆粒，病灶信號隨肝組織信號一同降低，而中心放射狀的瘢痕由于不含Kuffer細胞，增強掃描后信號無明顯的降低，從而顯示更清晰。 ②肝細胞特異性造影劑——Gd-EOB-DTPA（商品名：普美顯）。Gd-EOB-DTPA 是在釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）分子上添加脂溶性的乙氧基苯甲基（EOB）而形成的，不僅具有常規細胞外對比劑的性質，還可特異性地被正常功能肝細胞攝取，經膽管和腎臟排泄，Gd-EOB-DTPA的生物屬性使得其既可以在動脈期評價病變的灌注，又可以在肝膽期評價病變內正常肝細胞內造影劑的蓄積。Gd-EOB-DTPA肝臟 MR 增強掃描除了包括平掃、動脈期、門脈期和平衡期，還包括肝細胞特異期即肝膽期，動態期和延遲期的結合可以獲得形態學和功能上的信息，對肝臟局灶性結節增生的診斷有很大幫助。肝臟局灶性結節增生于肝細胞特異性動態增強 MR 掃描的強化特點與常規 MR 造影劑增強掃描類似，亦表現為動脈期病灶明顯強化呈高信號，門脈期及平衡期強化程度下降呈等或稍高信號；除此以外，在肝細胞特異期即肝膽期，由于肝臟局灶性結節增生內仍存在具有正常功能的肝細胞，可攝取造影劑，所以表現為高信號或等信號（圖 2），而中央瘢痕由于不存在肝細胞不能攝取造影劑而表現為低信號；另外，由于肝臟局灶性結節增生的膽管功能發育異常，不能與周圍正常膽管樹相通，從而影響其內造影劑經膽管排泄，使肝臟局灶性結節增生強化可持續達 4 h 或以上[2]。
3 影像方法的選擇及鑒別診斷
鑒于肝臟局灶性結節增生的病理學特征，即病變中央瘢痕組織內血管結構及病變邊緣為增生的肝細胞，普通超聲檢查不易發現病變與周圍肝實質間的細微差異，不能作為肝臟局灶性結節增生篩選、確診和隨診的影像檢查方法。由于肝臟局灶性結節增生的病變供血豐富、動脈期明顯強化及門脈期和延遲期瘢痕強化的影像特征，使得增強 CT 及 MRI 檢查能夠作為肝臟局灶性結節增生的確診和隨診方法。
但是不典型的肝臟局灶性結節增生與富血供肝臟腫瘤如肝硬化不典型增生結節、早期肝細胞癌、肝腺瘤等鑒別存在困難。如肝硬化不典型增生結節和早期肝細胞癌，需要及時診斷并進行干預，但其動脈期強化但門脈期及延遲期與周圍肝實質一致的影像特征與肝臟局灶性結節增生存在交疊。肝腺瘤同樣存在增強掃描動脈期明顯強化以及門脈期、延遲期強化變異，與肝臟局灶性結節增生鑒別一直是影像診斷的難題。
所幸的是，肝細胞特異性造影劑的出現使肝臟局灶性結節增生與肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的鑒別發生了顯著改變。一項涉及 304 例患者的薈萃分析[19]結果顯示，93% 的肝臟局灶性結節增生呈肝膽期高信號，99% 的肝臟局灶性結節增生呈動脈期明顯強化，97% 的肝臟局灶性結節增生呈門脈期高信號改變；相反，不具備正常肝細胞的腫瘤或腫瘤樣病變，如原發性肝細胞癌、肝血管瘤、肝腺瘤等于肝細胞特異性造影劑肝膽期呈低信號。結合 MRI 平掃、動脈期、門脈期及肝膽期影像特征鑒別診斷肝臟局灶性結節增生與肝腺瘤的匯集敏感性為 91%～100%以及匯集特異性為 87%～100%；然而，薈萃分析同時顯示 0～67% 的肝腺瘤，特別是炎癥型肝腺瘤，于肝膽期呈不同程度高信號，造成肝臟局灶性結節增生與肝腺瘤鑒別診斷困難[20]。盡管相關研究結果顯示，少數肝硬化不典型增生結節及早期肝細胞癌于肝膽期呈高信號，但肝細胞特異性造影劑增強影像仍是鑒別肝臟局灶性結節增生和早期肝細胞癌的有效方法[21]。
4 小結
肝臟局灶性結節增生是少見的良性肝細胞增生結節，明確影像診斷直接關系到疾病的治療決策。盡管超聲造影、增強 CT、MRI 以及肝細胞特異性造影劑增強檢查都可以應用于肝臟局灶性結節增生的影像診斷，但是鑒于其在影像學特征中存在交疊。因此， MRI 肝細胞特異性造影劑增強檢查是目前肝臟局灶性結節增生最準確的診斷方法。
肝臟局灶性結節增生是少見的肝臟腫瘤樣病變，是僅次于肝臟海綿狀血管瘤的第二大肝臟良性病變[1]。1995 年國際工作組把肝臟局灶性結節增生與其他肝臟病變區分開來，定義為肝臟中正常細胞構成的良性增生結節[2]。肝臟局灶性結節增生一般無明顯的臨床癥狀，且無惡變傾向，所以除了具有嚴重壓迫癥狀或影響肝功能者以外，通常不需要手術治療。因此，正確地診斷及鑒別診斷直接關系到治療決策。隨著臨床上對肝臟局灶性結節增生認識的提高以及影像檢查技術的不斷進步和日趨成熟，對于肝臟局灶性結節增生的發現和診斷準確性的日益提高[3]。現將對肝臟局灶性結節增生的影像診斷及鑒別診斷進行探討分析。
1 肝臟局灶性結節增生的病理及病因
1.1 病理
肝臟局灶性結節增生分為典型的肝臟局灶性結節增生和不典型的肝臟局灶性結節增生兩類。典型的肝臟局灶性結節增生的特征包括結節結構異常、血管畸形及小膽管增生。不典型的肝臟局灶性結節增生包括毛細血管擴張、細胞不典型及混合增生及腺瘤樣局灶性結節樣增生 3 種亞型，其缺乏典型的肝臟局灶性結節增生所具備特征中的結節結構異常和血管畸形，但是存在膽管增生[4]。
肝臟局灶性結節增生病理的最大特點是以星狀纖維瘢痕組織為核心，向周圍呈輻射狀分布的纖維組織分隔，形成分房狀結構，纖維組織分隔內同樣含血管腔和增生的膽管，腫塊與周圍肝組織分界清楚，但無包膜。肝臟局灶性結節增生是正常的肝細胞對先天性或獲得性異常血管的反應性增生，故病變中除有異常血管以外，還主要有正常的肝細胞、Kuffer 細胞、膠原基質、膽管及增生的纖維結締組織。位于病變中心部位的畸形血管包括小血管瘤、動靜脈畸形及擴張的毛細血管[5]。
1.2 病因
肝臟局灶性結節增生的病因尚不清楚，既往研究多認為與口服避孕藥有關，但目前多數學者更傾向于其與肝組織局部血管異常、血栓形成及與局部肝組織的損傷和修復有關。有文獻[6]報道，血管緊張素Ⅰ轉換酶（CD143）在肝臟局灶性結節增生組織中的表達量是減少的。也有學者[5,7]對肝臟局灶性結節增生的基因表達進行了研究，發現血管生成素在肝臟局灶性結節增生中有一定的作用，其結果顯示，血管生成素在肝臟局灶性結節增生中是不平衡的，主要體現在血管生成素-1 明顯增高，而血管生成素-2 明顯降低，血管生成素-1/血管生成素-2 的比率特異性增高。以上這些血管基因分子在形成肝臟局灶性結節增生的畸形血管中起了很大作用，血管生成素-1 的過度表達及對抗血管生成素-2 物質的增多，可以刺激周圍異細胞及平滑肌細胞無序無控制地增加。
2 肝臟局灶性結節增生的影像表現
2.1 超聲表現
典型的肝臟局灶性結節增生在超聲檢查中有時不容易被發現，常常僅能發現與周圍肝實質相比有細微的回聲異常，無特異性，病變可呈稍低回聲、等回聲或稍高回聲。中央瘢痕并不常明確顯示，部分病變周圍可見低回聲暈，聲暈一般是由于有周圍肝實質存在受壓或病變周圍存在小血管導致[8]。彩色多普勒超聲可顯示腫塊血供豐富，有增粗的流入及流出血管出入于瘤體中心，病灶內所有血管有搏動，扭曲呈車輪狀，脈沖多普勒呈低速低阻型頻譜[8]。
除此以外，也有研究[9]將超聲造影應用于肝臟局灶性結節增生的診斷，注射超聲造影劑后，病變于動脈早期（15～20 s）中央呈輻射樣車輪狀強化，在動脈晚期（21～40 s）中央強化的區域逐漸擴散，趨向均勻一致，在靜脈期（41～90 s）和延遲期（91～300 s）出現與肝實質相似的均勻一致的回聲，中央瘢痕在延遲期呈現略高回聲。相關研究[10]顯示，超聲造影診斷肝臟局灶性結節增生的準確性為 87.1%。然而，鑒于肝臟局灶性結節增生的超聲影像表現缺乏特異性，所以并不能作為診斷肝臟局灶性結節增生的首選影像檢查方法。
2.2 CT 表現
隨著多排探測器機的快速發展，CT 成為診斷肝臟局灶性病變常用的影像檢查方法。多排螺旋 CT 完成三期或者多期動態增強掃描，包括平掃、動脈期、門脈期、靜脈期及延遲期，不同時相的影像表現可以提供病灶強化特征的重要信息，為影像診斷提供重要幫助[4]。
2.2.1 典型的肝臟局灶性結節增生的 CT 表現 CT 平掃時，典型的肝臟局灶性結節增生呈等密度或略低密度的實性腫塊，密度較均勻，邊界清楚，很少有鈣化。20% 的病灶內可見中央纖維瘢痕，表現為從中心向邊緣呈放射狀分布的低密度影，為本病的特征性改變。CT 增強掃描時，典型的肝臟局灶性結節增生表現為：動脈期腫塊的主體呈迅速的顯著強化（96%）[11]，而中央瘢痕不強化；門脈期強化程度明顯降低，但與周圍正常肝實質相比仍呈高-等密度，同時造影劑逐漸彌散進入中央瘢痕；延遲期腫塊呈等密度，而中央瘢痕逐漸強化呈等或高密度，有時呈輻射狀纖維分隔。典型的肝臟局灶性結節增生腫塊的強化模式以“快進慢出”為特點；在門靜脈晚期和延遲掃描圖像上，肝臟局灶性結節增生的周圍可見血管影，這與腫瘤周圍存在擴張的血管及血竇有關，通常這些血管圍繞腫塊呈不完整強化，易被誤認為是包膜強化[12]。除此以外，有文獻[13]報道可以通過三維重建圖像更為直接地顯示腫塊的血管結構，部分腫塊于動脈期可以顯示供應腫塊的滋養動脈，在延遲期可以顯示引流靜脈和肝靜脈相連，這是肝臟局灶性結節增生的特征性表現，對肝臟局灶性結節增生有很大的診斷價值。典型病例的CT表現見圖 1。
圖1
示一 37 歲女性患者，體檢時發現肝臟結節，病理證實為肝臟局灶性結節增生 a：CT 平掃顯示肝臟右葉低密度結節，邊界清楚（白箭）；b：CT 增強掃描動脈期顯示結節明顯強化（白箭）；c：CT 增強掃描門脈期顯示結節強化程度與周圍肝臟實質一致，中央瘢痕尚未見強化（白箭）
2.2.2 不典型的肝臟局灶性結節增生的 CT 表現 不典型的肝臟局灶性結節增生的 3 種亞型中的毛細血管擴張型主要發生于肝臟局灶性結節增生綜合征的患者。不典型的肝臟局灶性結節增生的 CT 影像表現主要包括：① 病灶密度不均勻。由于肝臟局灶性結節增生的生長與局部肝實質的血供成比例，所以很少出現出血或壞死，而肝臟局灶性結節增生內出現局灶性梗死的概率更小。有文獻[14]報道，其梗死的存在與避孕藥物的使用有關系。② 假包膜強化。肝臟局灶性結節增生極少存在假包膜，部分生長緩慢的病灶周圍由于存在肝臟基質增厚，可能會出現假包膜[15]，另外部分病灶周圍的“假包膜”為周圍擴張的引流靜脈造成的假象。③ 肝臟局灶性結節增生內脂肪變性。這種很少見，一般認為肝臟局灶性結節增生中的脂肪是由于患者肝臟存在基礎疾病所致，如肝臟脂肪變性。④ 肝臟局灶性結節增生內未見中央瘢痕。16%～40% 的肝臟局灶性結節增生的中央瘢痕非常小，以至于 CT 圖像無法顯示，在這些病例中，肝臟局灶性結節增生可僅表現為邊緣膨隆、變形或肝臟血管移位[14]。⑤ 中央瘢痕不強化。不典型的肝臟局灶性結節增生的中央瘢痕平掃為低密度，增強掃描可以表現為始終無明顯強化，類似于肝腺瘤、纖維板層肝癌、肝細胞癌以及肝內膽管癌中存在的膠原瘢痕，其增強掃描中央瘢痕無明顯強化的原因可能與其中增生的血管腔閉塞有關[16]。
2.3 MR 表現
MR 診斷肝臟局灶性結節增生的敏感性和特異性分別為 70% 和 98%，均明顯高于超聲和 CT；MR 顯示中央瘢痕的能力也高于 CT（分別為 78% 和 60%）[8]。
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2.3.1 典型的肝臟局灶性結節增生的 MR 表現 典型的肝臟局灶性結節增生于 T1WI 序列呈稍低或等信號，中央瘢痕呈更低信號；T2WI 呈稍高信號，中央瘢痕由于存在慢血流的血管、炎癥細胞浸潤、水腫等，所以呈更高信號；擴散加權成像呈高信號。MRI 動態增強掃描可反映病灶內部質地及血流動力學變化特征。由于肝臟局灶性結節增生的動脈血供豐富，動脈期其病灶實質部分呈均勻的明顯強化，門脈期及平衡期由于病灶增生的肝細胞呈異常結節狀結構及病灶內存在增生的小膽管，對比劑向血管外擴散進入組織細胞間隙的滯留時間較正常肝組織延長，強化程度仍高于周圍肝實質，中央瘢痕動脈期不強化，門脈期、平衡期及延遲期可呈延遲強化。典型病例的 MRI 表現見圖 2。
圖2
示一 35 歲女性患者，體檢時發現肝臟結節，影像診斷為肝臟局灶性結節增生 a：MRI-T1WI 平掃顯示肝臟右葉稍低信號結節，邊界不清楚（白箭）；b：MRI-T2WI 脂肪抑制顯示結節呈不均勻高信號（白箭）；c：擴散加權成像顯示結節信號高于周圍肝實質（白箭）；d：MRI-T1WI 增強掃描動脈期顯示結節呈明顯強化（白箭）；e：MRI-T1WI 增強掃描門脈期顯示結節強化程度略高于周圍肝實質（白箭）；f：MRI-T1WI 增強掃描肝膽期顯示結節信號高于周圍肝實質（白箭）
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2.3.2 不典型的肝臟局灶性結節增生的MR表現 ① T1WI 表現為高信號，有 2.1% 的肝臟局灶性結節增生于 T1WI 序列呈高信號，高信號的出現是由于不同的組織病理學改變造成的，包括脂肪沉積、銅積聚、大量蛋白集中、血液的分解產物或竇狀小管擴張[17]；② 增強后強化不均勻或小部分強化；③ 有假包膜；④ 中央瘢痕于 T2WI 序列呈高信號，延遲期中央瘢痕無強化。
2.3.3 特殊 MR 造影劑診斷肝臟局灶性結節增生
①超順磁性氧化鐵(SPIO)。SPIO可被正常肝組織的Kuffer細胞所吞噬，造成肝組織信號降低。有研究[18]顯示，可以使用SPIO診斷肝臟局灶性結節增生。肝臟局灶性結節增生病灶內含有正常功能的Kuffer細胞，可以吞噬SPIO顆粒，病灶信號隨肝組織信號一同降低，而中心放射狀的瘢痕由于不含Kuffer細胞，增強掃描后信號無明顯的降低，從而顯示更清晰。 ②肝細胞特異性造影劑——Gd-EOB-DTPA（商品名：普美顯）。Gd-EOB-DTPA 是在釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）分子上添加脂溶性的乙氧基苯甲基（EOB）而形成的，不僅具有常規細胞外對比劑的性質，還可特異性地被正常功能肝細胞攝取，經膽管和腎臟排泄，Gd-EOB-DTPA的生物屬性使得其既可以在動脈期評價病變的灌注，又可以在肝膽期評價病變內正常肝細胞內造影劑的蓄積。Gd-EOB-DTPA肝臟 MR 增強掃描除了包括平掃、動脈期、門脈期和平衡期，還包括肝細胞特異期即肝膽期，動態期和延遲期的結合可以獲得形態學和功能上的信息，對肝臟局灶性結節增生的診斷有很大幫助。肝臟局灶性結節增生于肝細胞特異性動態增強 MR 掃描的強化特點與常規 MR 造影劑增強掃描類似，亦表現為動脈期病灶明顯強化呈高信號，門脈期及平衡期強化程度下降呈等或稍高信號；除此以外，在肝細胞特異期即肝膽期，由于肝臟局灶性結節增生內仍存在具有正常功能的肝細胞，可攝取造影劑，所以表現為高信號或等信號（圖 2），而中央瘢痕由于不存在肝細胞不能攝取造影劑而表現為低信號；另外，由于肝臟局灶性結節增生的膽管功能發育異常，不能與周圍正常膽管樹相通，從而影響其內造影劑經膽管排泄，使肝臟局灶性結節增生強化可持續達 4 h 或以上[2]。
3 影像方法的選擇及鑒別診斷
鑒于肝臟局灶性結節增生的病理學特征，即病變中央瘢痕組織內血管結構及病變邊緣為增生的肝細胞，普通超聲檢查不易發現病變與周圍肝實質間的細微差異，不能作為肝臟局灶性結節增生篩選、確診和隨診的影像檢查方法。由于肝臟局灶性結節增生的病變供血豐富、動脈期明顯強化及門脈期和延遲期瘢痕強化的影像特征，使得增強 CT 及 MRI 檢查能夠作為肝臟局灶性結節增生的確診和隨診方法。
但是不典型的肝臟局灶性結節增生與富血供肝臟腫瘤如肝硬化不典型增生結節、早期肝細胞癌、肝腺瘤等鑒別存在困難。如肝硬化不典型增生結節和早期肝細胞癌，需要及時診斷并進行干預，但其動脈期強化但門脈期及延遲期與周圍肝實質一致的影像特征與肝臟局灶性結節增生存在交疊。肝腺瘤同樣存在增強掃描動脈期明顯強化以及門脈期、延遲期強化變異，與肝臟局灶性結節增生鑒別一直是影像診斷的難題。
所幸的是，肝細胞特異性造影劑的出現使肝臟局灶性結節增生與肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的鑒別發生了顯著改變。一項涉及 304 例患者的薈萃分析[19]結果顯示，93% 的肝臟局灶性結節增生呈肝膽期高信號，99% 的肝臟局灶性結節增生呈動脈期明顯強化，97% 的肝臟局灶性結節增生呈門脈期高信號改變；相反，不具備正常肝細胞的腫瘤或腫瘤樣病變，如原發性肝細胞癌、肝血管瘤、肝腺瘤等于肝細胞特異性造影劑肝膽期呈低信號。結合 MRI 平掃、動脈期、門脈期及肝膽期影像特征鑒別診斷肝臟局灶性結節增生與肝腺瘤的匯集敏感性為 91%～100%以及匯集特異性為 87%～100%；然而，薈萃分析同時顯示 0～67% 的肝腺瘤，特別是炎癥型肝腺瘤，于肝膽期呈不同程度高信號，造成肝臟局灶性結節增生與肝腺瘤鑒別診斷困難[20]。盡管相關研究結果顯示，少數肝硬化不典型增生結節及早期肝細胞癌于肝膽期呈高信號，但肝細胞特異性造影劑增強影像仍是鑒別肝臟局灶性結節增生和早期肝細胞癌的有效方法[21]。
4 小結
肝臟局灶性結節增生是少見的良性肝細胞增生結節，明確影像診斷直接關系到疾病的治療決策。盡管超聲造影、增強 CT、MRI 以及肝細胞特異性造影劑增強檢查都可以應用于肝臟局灶性結節增生的影像診斷，但是鑒于其在影像學特征中存在交疊。因此， MRI 肝細胞特異性造影劑增強檢查是目前肝臟局灶性結節增生最準確的診斷方法。
