引用本文： 王敏, 宋彬, 黃子星, 胡富碧. 肝臟囊性病變的影像學表現. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 629-633. doi: 10.7507/1007-9424.201704004 復制
不同病因的肝臟囊性病變其影像學表現多樣且征象間存在重疊，由于同病異影或異病同影的原因，不典型病例的診斷及鑒別診斷有時困難，尤其對于不同處理原則和預后的疾病如囊性腫瘤性病變與腫瘤樣病變的鑒別具有十分重要的臨床意義。肝臟囊性病變在超聲檢查、CT 平掃和（或）MRI 平掃中表現為邊界清晰的水樣或近似水樣的回聲、密度（CT 值約為 0～30 HU）和（或）信號強度，而動態增強掃描囊性部分無強化[1]。肝臟囊性病變依據病理大體特征分為純囊性和囊實性兩類；按照發病原因，常見于先天發育異常、腫瘤性囊性病變及感染性病變3種類型。現對這 3 類常見肝臟囊性病變的發病原因、超聲、CT 和（或）MRI 的影像學表現做一綜述，以期提高對肝臟囊性病變的診斷能力。
1 先天發育異常的肝臟囊性病變
先天發育異常的肝臟囊性病變起源于膽管并有膽管樹引流的異常，主要包括單純性肝囊腫、膽管錯構瘤以及 Caroli 病。
1.1 單純性肝囊腫
單純性肝囊腫是由于先天性膽管細胞的變異，在胚胎發育過程中肝內小膽管未與肝外膽管相通而形成的囊性病變，其囊內為清亮的膽汁樣液體。單純性肝囊腫的影像學診斷不難，但是當囊內有纖細分隔、與囊性腫瘤病變及感染性病變存在影像征象重疊時，會造成鑒別診斷困難。影像學檢查呈水樣回聲、密度及信號的圓形或類圓形囊性腫塊，邊界清晰銳利，囊內無分隔，對比增強囊內容物和囊壁無強化。超聲、CT 和 MRI 三種不同影像學檢查技術中，CT 檢查的敏感性、特異性、準確性分別為 76.9%、61.6% 和 67.3%，MRI 分別為 96.6%、96.8% 和 96.7%，明顯高于 CT[2]；超聲檢查的敏感性和特異性均約 90%[3]，其相對于 CT 無輻射、相對 MRI 檢查費用低廉，因此，超聲是單純性肝囊腫的首選方法。
1.2 膽管錯構瘤
膽管錯構瘤是一種小葉間膽管畸形，也稱膽管微小錯構瘤或 von Meyenburg 綜合征，屬于良性腫瘤樣畸形，好發于老年女性患者。膽管錯構瘤的表現為多發、廣泛分布于全肝的單純囊性病變（小于 1.5 cm），多數無強化，部分病變結節狀強化[4]；病變大小、分布特點以及不與周圍膽管相通是膽管錯構瘤的特點，超聲及 CT 的診斷價值有限，磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancrea-tography，MRCP）若顯示不與膽管交通的多發小囊狀病變[5]，可提示診斷。
1.3 Caroli 病
Caroli 病即肝內膽管囊性擴張，在膽管囊性擴張的 Todani 分類中，Caroli 病歸為第 Ⅴ 型，是大的膽管導管平面重構的紊亂或停止，如果合并肝臟纖維化又稱為 Caroli 綜合征。因 CT 和 MRI 可清晰顯示膽管解剖結構，因此二者為本病的首選檢查方法，其共同的影像學特點為肝內散在多發大小不等的囊腫，彌漫分布或局限于某一肝葉，肝左葉常見。CT 或 MRI 增強可出現囊內點狀強化，是與膽管伴行的門靜脈小分支；囊與囊或囊與膽管樹相通[6]，而肝外膽管無擴張是本病特點，有別于前述膽管錯構瘤，因此薄層 CT 多平面重建或 MRCP 有助于顯示囊腫或囊腫與膽管樹相交通的位置關系，有利于診斷；而且肝細胞特異性對比劑（普美顯）肝膽期可清晰顯示肝內膽管結構，是本病診斷的有效補充方法。
2 肝臟腫瘤性囊性病變
肝臟腫瘤性囊性病變中一類是具有分泌囊液的囊性腫瘤，如膽管囊腺瘤或囊腺癌；另一類是惡性腫瘤合并出血、壞死、囊變，如肝轉移瘤、肝細胞癌以及未分化胚胎肉瘤。
2.1 膽管囊腺瘤或囊腺癌
肝內膽管囊腺瘤和囊腺癌多發生于胚胎異位的膽管，是由分泌黏液的立方或柱狀上皮被覆、伴有致密“卵巢樣”細胞基質的多房囊性病變[7-8]。
肝內膽管囊腺瘤是肝內少見良性腫瘤性病變，不足肝內囊性病變的 5%，好發于中年女性患者，生長緩慢，直徑約 1.5～35 cm[9-11]。膽管囊腺癌多由膽管囊腺瘤惡變而來，少數病例可為原發性。肝內膽管囊腺瘤和囊腺癌二者均表現為多房囊實性腫塊，分隔纖細或增厚，可有鈣化，囊壁突起增大，常呈菜花狀[12]；影像學表現與病理表現一致。超聲顯示囊內分隔最優，囊內容物為低回聲，分隔為高回聲，對比增強超聲分隔內可見血流信號；CT 對囊壁鈣化識別的敏感性優于 MRI，囊壁、分隔、壁結節顯示類似，表現為軟組織密度或信號；囊內容物的 CT 和 MRI 表現與囊液的蛋白含量有關，蛋白含量增高或囊內出血時，CT 平掃表現為高密度，但此時 MRI 表現并無特異性。此外，囊腺瘤屬于囊腺癌的癌前病變，二者囊壁結節有較大的相似性，鑒別診斷困難，壁結節強化時更多見于囊腺癌。結合典型超聲、CT 及 MRI 表現，診斷肝內膽管囊腺瘤的敏感性可達 87.5%～100%，但是部分不典型單純性肝囊腫囊內分隔及可疑實性成分易誤判為膽管囊腺瘤，假陽性率約 29.8%～37.2%。如果囊內無支持囊腺瘤或囊腺癌的影像征象，則排除的陰性預測值可高達 92.5%～100%[13]。
2.2 囊性肝轉移瘤
囊性肝轉移瘤表現為肝實質內或肝周多發以囊性為主的腫瘤，原發惡性腫瘤類型多樣，如卵巢黏液性腺癌、結直腸黏液性腺癌、胃腸道間質瘤、肺囊腺癌、腺樣囊腺癌、絨毛膜癌等，同樣不同類型腫瘤所形成囊性肝轉移瘤的機制也不同，如結直腸黏液性腺癌自身可分泌黏液，因此轉移至肝內的病變同樣為囊樣改變；當卵巢黏液性腺癌腹膜種植轉移時，腫瘤可位于膈肌的壁層腹膜以及肝周臟層腹膜，從而表現為肝被膜下并非肝實質內的囊性腫塊，具有特征性[14-15]。由神經內分泌腫瘤、肉瘤、黑色素瘤等富血供腫瘤肝轉移后，因缺血而發生壞死和囊性變，同樣表現為囊性病變。CT 是囊性肝轉移瘤診斷的主要方法，其密度低于肝實質，增強掃描病變外周環形強化，如果同時找到上述器官惡性腫瘤即可確立診斷。MRI 僅僅作為補充檢測方法，其優勢在于無需對比增強，平掃脂肪抑制 T2WI 序列結合 T2 液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列即可鑒別單純性肝囊腫和囊性肝轉移瘤，前者于脂肪抑制 T2WI 序列高信號，T2 FLAIR 低信號，后者于 T2WI 脂肪抑制序列和FLAIR序列均呈高信號。因此，本病易與肝內多發單純性肝囊腫鑒別。
2.3 囊性肝細胞癌
囊性肝細胞癌是肝細胞癌的少見類型，可能是由于腫瘤生長過快而導致內部缺血壞死或是由全身或局部治療而導致的腫瘤壞死所致。囊性肝細胞癌在超聲、CT 和（或）MRI 中表現為多房囊實性腫瘤，囊性部分為液化壞死區，超聲、CT 表現為低回聲，MRI 的 T1WI 低信號，T2WI 高信號，實性部分含有肝細胞癌的細胞成分[16]，對比增強（超聲、CT、MRI）掃描呈快進快出的強化方式[4]，中央壞死區無強化。有文獻[17]報道，囊性肝細胞癌患者伴有發熱時，影像征象與肝膿腫鑒別困難，易誤診；門靜脈內如果出現癌栓可提高本病的診斷準確性[18]。
2.4 未分化胚胎肉瘤
未分化胚胎肉瘤為肝臟罕見的惡性腫瘤，好發于青少年，病理肉眼觀多為實性，體積較大的實性或以囊性為主的囊實性腫塊，部分病例周邊可見假包膜，內部可見鈣化[19-20]。而影像學呈囊性的主要原因是腫瘤黏液性間質內含有大量水分[21]。CT 平掃表現為邊界清楚的囊狀低密度腫塊，內部可見軟組織密度成分，腫塊邊緣可有鈣化；增強掃描腫塊內軟組織成分肝動脈期輕度強化，門脈期、延遲期持續強化。MRI 平掃 T1WI 及 T2WI 腫塊內部信號無特異性，腫塊周邊呈緩慢漸進性強化，肝動脈期輕度強化，門脈期、延遲期持續強化[22]。
3 感染性肝囊性病變
感染性肝囊性病變多見于病原微生物和寄生蟲等的感染，前者未及時有效治療，易發展為肝膿腫，后者包括肝包蟲病。
3.1 肝膿腫
肝膿腫常見類型有細菌性肝膿腫及阿米巴肝膿腫。細菌性肝膿腫患者高熱、肝區痛及血白細胞計數增高；阿米巴肝膿腫患者除發熱、肝區痛等癥狀外，還有腸阿米巴病史，此外，血清阿米巴抗體陽性亦可幫助診斷[23]。
細菌性肝膿腫的臨床病理過程分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期及膿腫形成期，不同時期影像學表現各異。在化膿性炎癥期，肝細胞未發生壞死，膿腫表現為實性征象[24]。動態超聲造影表現為動脈期整體增強，均勻或不均勻，門脈期多表現為低回聲，小部分表現為等回聲，延遲期回聲多呈低回聲，增強模式表現為高增強“快進快出”[25]。CT 平掃表現為片狀稍低密度，MRI 平掃 T1WI、T2WI 表現為稍低和稍高信號影，病灶范圍大小不等。CT 增強掃描動脈期炎性水腫區可為明顯強化，高于正常肝實質，也可無明顯強化；靜脈期持續強化，但強化上升的速率低于正常肝實質，故隨著時間的延長逐漸與正常肝實質密度接近；延遲后其強化程度略高于正常肝實質。MRI 平掃對炎性水腫顯示優于 CT[26]。隨著炎癥的進展，肝細胞壞死，膿腫形成初期，膿腔尚未完全形成，很多微小膿腔與其間殘存的肝組織及纖維組織交織形成花簇樣改變，即“簇形征”，此期超聲造影表現具有特征性，為蜂窩樣或花瓣狀、簇狀增強。病變繼續發展，小膿腫相互融合形成大小不一的膿腔，間隔厚薄不均，表現為“蜂窩征”[27]，囊壁和分隔在 CT 和 MRI 均呈輕中度強化。膿腫形成期超聲造影、CT、MRI 均表現為“靶征”或“雙靶征”，三者增強掃描早期膿腫壁呈中等度的環狀強化，膿腫壁周圍低密度環和膿腫內部液化壞死區無強化，臨床癥狀不典型的肝膿腫與肝內膽管細胞癌均可表現為蜂窩狀強化，僅從影像征象進行判斷易誤診[28]。而腫塊縮小征、周圍充血征、簇狀征、花瓣征和延時強化征，更多見于細菌性肝膿腫，有助于二者的鑒別診斷[29]。而且膿腔MRI T1WI均勻低信號，T2WI均勻高信號，膿腫外周水腫帶呈高信號[30]。
3.2 肝包蟲病
肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，是棘球絳蟲的幼蟲寄生在人體肝臟引起的疾病，在我國其好發于四川和青海的藏區，包括細粒棘球絳蟲引起的囊型包蟲病和多房棘球絳蟲引起的泡型棘球蚴病。
3.2.1 肝囊型包蟲病 該病主要有單純型、復雜型、多子囊型及鈣化型[31] 4 種類型，不同的影像學檢查方法的價值不同，除鈣化型外，前三者首選超聲檢查。① 單純型。囊壁薄，邊界清楚，囊內無分隔，超聲檢查可區分內囊與外囊，顯示雙壁征，而囊內可見液性暗區內多發的小光點即囊內蟲砂[32]，此型在行 CT 與 MRI 檢查時易誤診為單純性肝囊腫。② 復雜型。如果內囊完全分離、破裂、懸浮于囊液中時為“水中百合花征”，內囊完全脫落呈“飄帶征”，是復雜型較為特異的征象。③ 多子囊型。包蟲囊腫內多發大小不一的類圓形子囊密度較低，位于母囊內呈“車輪狀”分布[31,33]，不論采用何種影像學增強掃描，其囊壁及分隔可見強化。④ 鈣化型。實質鈣化型少見，為包蟲退化壞死的最終結果，囊內容物呈干酪樣改變而部分或全部鈣化。影像學檢查在肝囊型包蟲病中更重要的意義在于判斷包蟲囊的活性，其囊壁及內囊的變化是判斷包蟲活性的依據，如前所述，單純性囊型是包蟲寄生的初期階段，多子囊型反映包蟲的再生力和生長發育，均提示有很強的活性，當包蟲活性減退，會出現子囊破裂、塌陷，囊內容物鈣化，當出現“水中百合花”、“飄帶征”、鈣化等征象時，均提示包蟲的活性開始減退，進而為療效及預后評估提供參考依據[34]。
3.2.2 肝泡型棘球蚴病 該病的主要診斷方法是 CT，按照影像特點分為巨塊型、結節型、空洞型與混合型 4 類，對應的影像學表現為不規則、密度不均的低密度實質病灶，常伴顆粒狀或不定形鈣化；病灶邊界模糊，中心常為液性或液性及不規則鈣化混雜密度區；增強掃描均無強化。MRI 對于肝泡型棘球蚴病的主要意義在于，術前評估病變與膽管和血管的解剖關系，為制定手術方案提供依據。MRI 增強掃描既可顯示管腔結構，同時又可清晰顯示低信號的血管壁結構，管壁低信號影是否完整是判斷有無侵犯的依據。MRCP 可清晰顯示肝內膽管解剖形態，可清晰顯示膽管受累引起狹窄的部位及程度[35]。
4 小結
肝臟囊性病變種類多，其影像學征象間存在較大重疊，但是不同影像學檢查技術組合應用，可更全面地了解病變的病理特點，進而做出鑒別診斷。超聲檢查是囊性病變的首選檢查方法，具有較高的敏感性和特異性的同時，還有價廉、無輻射、短期內重復檢查等優點，但是對于包含鈣化成分的病變，則需結合 CT 檢查；MRI 是二者有效的補充方法，多參數和多角度成像可提供更為豐富的鑒別診斷信息，如囊液成分的判定、肝內血管和膽管結構的顯示。因此，熟悉不同影像檢查方法的特點，掌握囊性病變的病理特點及影像學征象，對提高肝臟囊性病變診斷和鑒別診斷有很重要的作用。
不同病因的肝臟囊性病變其影像學表現多樣且征象間存在重疊，由于同病異影或異病同影的原因，不典型病例的診斷及鑒別診斷有時困難，尤其對于不同處理原則和預后的疾病如囊性腫瘤性病變與腫瘤樣病變的鑒別具有十分重要的臨床意義。肝臟囊性病變在超聲檢查、CT 平掃和（或）MRI 平掃中表現為邊界清晰的水樣或近似水樣的回聲、密度（CT 值約為 0～30 HU）和（或）信號強度，而動態增強掃描囊性部分無強化[1]。肝臟囊性病變依據病理大體特征分為純囊性和囊實性兩類；按照發病原因，常見于先天發育異常、腫瘤性囊性病變及感染性病變3種類型。現對這 3 類常見肝臟囊性病變的發病原因、超聲、CT 和（或）MRI 的影像學表現做一綜述，以期提高對肝臟囊性病變的診斷能力。
1 先天發育異常的肝臟囊性病變
先天發育異常的肝臟囊性病變起源于膽管并有膽管樹引流的異常，主要包括單純性肝囊腫、膽管錯構瘤以及 Caroli 病。
1.1 單純性肝囊腫
單純性肝囊腫是由于先天性膽管細胞的變異，在胚胎發育過程中肝內小膽管未與肝外膽管相通而形成的囊性病變，其囊內為清亮的膽汁樣液體。單純性肝囊腫的影像學診斷不難，但是當囊內有纖細分隔、與囊性腫瘤病變及感染性病變存在影像征象重疊時，會造成鑒別診斷困難。影像學檢查呈水樣回聲、密度及信號的圓形或類圓形囊性腫塊，邊界清晰銳利，囊內無分隔，對比增強囊內容物和囊壁無強化。超聲、CT 和 MRI 三種不同影像學檢查技術中，CT 檢查的敏感性、特異性、準確性分別為 76.9%、61.6% 和 67.3%，MRI 分別為 96.6%、96.8% 和 96.7%，明顯高于 CT[2]；超聲檢查的敏感性和特異性均約 90%[3]，其相對于 CT 無輻射、相對 MRI 檢查費用低廉，因此，超聲是單純性肝囊腫的首選方法。
1.2 膽管錯構瘤
膽管錯構瘤是一種小葉間膽管畸形，也稱膽管微小錯構瘤或 von Meyenburg 綜合征，屬于良性腫瘤樣畸形，好發于老年女性患者。膽管錯構瘤的表現為多發、廣泛分布于全肝的單純囊性病變（小于 1.5 cm），多數無強化，部分病變結節狀強化[4]；病變大小、分布特點以及不與周圍膽管相通是膽管錯構瘤的特點，超聲及 CT 的診斷價值有限，磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancrea-tography，MRCP）若顯示不與膽管交通的多發小囊狀病變[5]，可提示診斷。
1.3 Caroli 病
Caroli 病即肝內膽管囊性擴張，在膽管囊性擴張的 Todani 分類中，Caroli 病歸為第 Ⅴ 型，是大的膽管導管平面重構的紊亂或停止，如果合并肝臟纖維化又稱為 Caroli 綜合征。因 CT 和 MRI 可清晰顯示膽管解剖結構，因此二者為本病的首選檢查方法，其共同的影像學特點為肝內散在多發大小不等的囊腫，彌漫分布或局限于某一肝葉，肝左葉常見。CT 或 MRI 增強可出現囊內點狀強化，是與膽管伴行的門靜脈小分支；囊與囊或囊與膽管樹相通[6]，而肝外膽管無擴張是本病特點，有別于前述膽管錯構瘤，因此薄層 CT 多平面重建或 MRCP 有助于顯示囊腫或囊腫與膽管樹相交通的位置關系，有利于診斷；而且肝細胞特異性對比劑（普美顯）肝膽期可清晰顯示肝內膽管結構，是本病診斷的有效補充方法。
2 肝臟腫瘤性囊性病變
肝臟腫瘤性囊性病變中一類是具有分泌囊液的囊性腫瘤，如膽管囊腺瘤或囊腺癌；另一類是惡性腫瘤合并出血、壞死、囊變，如肝轉移瘤、肝細胞癌以及未分化胚胎肉瘤。
2.1 膽管囊腺瘤或囊腺癌
肝內膽管囊腺瘤和囊腺癌多發生于胚胎異位的膽管，是由分泌黏液的立方或柱狀上皮被覆、伴有致密“卵巢樣”細胞基質的多房囊性病變[7-8]。
肝內膽管囊腺瘤是肝內少見良性腫瘤性病變，不足肝內囊性病變的 5%，好發于中年女性患者，生長緩慢，直徑約 1.5～35 cm[9-11]。膽管囊腺癌多由膽管囊腺瘤惡變而來，少數病例可為原發性。肝內膽管囊腺瘤和囊腺癌二者均表現為多房囊實性腫塊，分隔纖細或增厚，可有鈣化，囊壁突起增大，常呈菜花狀[12]；影像學表現與病理表現一致。超聲顯示囊內分隔最優，囊內容物為低回聲，分隔為高回聲，對比增強超聲分隔內可見血流信號；CT 對囊壁鈣化識別的敏感性優于 MRI，囊壁、分隔、壁結節顯示類似，表現為軟組織密度或信號；囊內容物的 CT 和 MRI 表現與囊液的蛋白含量有關，蛋白含量增高或囊內出血時，CT 平掃表現為高密度，但此時 MRI 表現并無特異性。此外，囊腺瘤屬于囊腺癌的癌前病變，二者囊壁結節有較大的相似性，鑒別診斷困難，壁結節強化時更多見于囊腺癌。結合典型超聲、CT 及 MRI 表現，診斷肝內膽管囊腺瘤的敏感性可達 87.5%～100%，但是部分不典型單純性肝囊腫囊內分隔及可疑實性成分易誤判為膽管囊腺瘤，假陽性率約 29.8%～37.2%。如果囊內無支持囊腺瘤或囊腺癌的影像征象，則排除的陰性預測值可高達 92.5%～100%[13]。
2.2 囊性肝轉移瘤
囊性肝轉移瘤表現為肝實質內或肝周多發以囊性為主的腫瘤，原發惡性腫瘤類型多樣，如卵巢黏液性腺癌、結直腸黏液性腺癌、胃腸道間質瘤、肺囊腺癌、腺樣囊腺癌、絨毛膜癌等，同樣不同類型腫瘤所形成囊性肝轉移瘤的機制也不同，如結直腸黏液性腺癌自身可分泌黏液，因此轉移至肝內的病變同樣為囊樣改變；當卵巢黏液性腺癌腹膜種植轉移時，腫瘤可位于膈肌的壁層腹膜以及肝周臟層腹膜，從而表現為肝被膜下并非肝實質內的囊性腫塊，具有特征性[14-15]。由神經內分泌腫瘤、肉瘤、黑色素瘤等富血供腫瘤肝轉移后，因缺血而發生壞死和囊性變，同樣表現為囊性病變。CT 是囊性肝轉移瘤診斷的主要方法，其密度低于肝實質，增強掃描病變外周環形強化，如果同時找到上述器官惡性腫瘤即可確立診斷。MRI 僅僅作為補充檢測方法，其優勢在于無需對比增強，平掃脂肪抑制 T2WI 序列結合 T2 液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列即可鑒別單純性肝囊腫和囊性肝轉移瘤，前者于脂肪抑制 T2WI 序列高信號，T2 FLAIR 低信號，后者于 T2WI 脂肪抑制序列和FLAIR序列均呈高信號。因此，本病易與肝內多發單純性肝囊腫鑒別。
2.3 囊性肝細胞癌
囊性肝細胞癌是肝細胞癌的少見類型，可能是由于腫瘤生長過快而導致內部缺血壞死或是由全身或局部治療而導致的腫瘤壞死所致。囊性肝細胞癌在超聲、CT 和（或）MRI 中表現為多房囊實性腫瘤，囊性部分為液化壞死區，超聲、CT 表現為低回聲，MRI 的 T1WI 低信號，T2WI 高信號，實性部分含有肝細胞癌的細胞成分[16]，對比增強（超聲、CT、MRI）掃描呈快進快出的強化方式[4]，中央壞死區無強化。有文獻[17]報道，囊性肝細胞癌患者伴有發熱時，影像征象與肝膿腫鑒別困難，易誤診；門靜脈內如果出現癌栓可提高本病的診斷準確性[18]。
2.4 未分化胚胎肉瘤
未分化胚胎肉瘤為肝臟罕見的惡性腫瘤，好發于青少年，病理肉眼觀多為實性，體積較大的實性或以囊性為主的囊實性腫塊，部分病例周邊可見假包膜，內部可見鈣化[19-20]。而影像學呈囊性的主要原因是腫瘤黏液性間質內含有大量水分[21]。CT 平掃表現為邊界清楚的囊狀低密度腫塊，內部可見軟組織密度成分，腫塊邊緣可有鈣化；增強掃描腫塊內軟組織成分肝動脈期輕度強化，門脈期、延遲期持續強化。MRI 平掃 T1WI 及 T2WI 腫塊內部信號無特異性，腫塊周邊呈緩慢漸進性強化，肝動脈期輕度強化，門脈期、延遲期持續強化[22]。
3 感染性肝囊性病變
感染性肝囊性病變多見于病原微生物和寄生蟲等的感染，前者未及時有效治療，易發展為肝膿腫，后者包括肝包蟲病。
3.1 肝膿腫
肝膿腫常見類型有細菌性肝膿腫及阿米巴肝膿腫。細菌性肝膿腫患者高熱、肝區痛及血白細胞計數增高；阿米巴肝膿腫患者除發熱、肝區痛等癥狀外，還有腸阿米巴病史，此外，血清阿米巴抗體陽性亦可幫助診斷[23]。
細菌性肝膿腫的臨床病理過程分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期及膿腫形成期，不同時期影像學表現各異。在化膿性炎癥期，肝細胞未發生壞死，膿腫表現為實性征象[24]。動態超聲造影表現為動脈期整體增強，均勻或不均勻，門脈期多表現為低回聲，小部分表現為等回聲，延遲期回聲多呈低回聲，增強模式表現為高增強“快進快出”[25]。CT 平掃表現為片狀稍低密度，MRI 平掃 T1WI、T2WI 表現為稍低和稍高信號影，病灶范圍大小不等。CT 增強掃描動脈期炎性水腫區可為明顯強化，高于正常肝實質，也可無明顯強化；靜脈期持續強化，但強化上升的速率低于正常肝實質，故隨著時間的延長逐漸與正常肝實質密度接近；延遲后其強化程度略高于正常肝實質。MRI 平掃對炎性水腫顯示優于 CT[26]。隨著炎癥的進展，肝細胞壞死，膿腫形成初期，膿腔尚未完全形成，很多微小膿腔與其間殘存的肝組織及纖維組織交織形成花簇樣改變，即“簇形征”，此期超聲造影表現具有特征性，為蜂窩樣或花瓣狀、簇狀增強。病變繼續發展，小膿腫相互融合形成大小不一的膿腔，間隔厚薄不均，表現為“蜂窩征”[27]，囊壁和分隔在 CT 和 MRI 均呈輕中度強化。膿腫形成期超聲造影、CT、MRI 均表現為“靶征”或“雙靶征”，三者增強掃描早期膿腫壁呈中等度的環狀強化，膿腫壁周圍低密度環和膿腫內部液化壞死區無強化，臨床癥狀不典型的肝膿腫與肝內膽管細胞癌均可表現為蜂窩狀強化，僅從影像征象進行判斷易誤診[28]。而腫塊縮小征、周圍充血征、簇狀征、花瓣征和延時強化征，更多見于細菌性肝膿腫，有助于二者的鑒別診斷[29]。而且膿腔MRI T1WI均勻低信號，T2WI均勻高信號，膿腫外周水腫帶呈高信號[30]。
3.2 肝包蟲病
肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，是棘球絳蟲的幼蟲寄生在人體肝臟引起的疾病，在我國其好發于四川和青海的藏區，包括細粒棘球絳蟲引起的囊型包蟲病和多房棘球絳蟲引起的泡型棘球蚴病。
3.2.1 肝囊型包蟲病 該病主要有單純型、復雜型、多子囊型及鈣化型[31] 4 種類型，不同的影像學檢查方法的價值不同，除鈣化型外，前三者首選超聲檢查。① 單純型。囊壁薄，邊界清楚，囊內無分隔，超聲檢查可區分內囊與外囊，顯示雙壁征，而囊內可見液性暗區內多發的小光點即囊內蟲砂[32]，此型在行 CT 與 MRI 檢查時易誤診為單純性肝囊腫。② 復雜型。如果內囊完全分離、破裂、懸浮于囊液中時為“水中百合花征”，內囊完全脫落呈“飄帶征”，是復雜型較為特異的征象。③ 多子囊型。包蟲囊腫內多發大小不一的類圓形子囊密度較低，位于母囊內呈“車輪狀”分布[31,33]，不論采用何種影像學增強掃描，其囊壁及分隔可見強化。④ 鈣化型。實質鈣化型少見，為包蟲退化壞死的最終結果，囊內容物呈干酪樣改變而部分或全部鈣化。影像學檢查在肝囊型包蟲病中更重要的意義在于判斷包蟲囊的活性，其囊壁及內囊的變化是判斷包蟲活性的依據，如前所述，單純性囊型是包蟲寄生的初期階段，多子囊型反映包蟲的再生力和生長發育，均提示有很強的活性，當包蟲活性減退，會出現子囊破裂、塌陷，囊內容物鈣化，當出現“水中百合花”、“飄帶征”、鈣化等征象時，均提示包蟲的活性開始減退，進而為療效及預后評估提供參考依據[34]。
3.2.2 肝泡型棘球蚴病 該病的主要診斷方法是 CT，按照影像特點分為巨塊型、結節型、空洞型與混合型 4 類，對應的影像學表現為不規則、密度不均的低密度實質病灶，常伴顆粒狀或不定形鈣化；病灶邊界模糊，中心常為液性或液性及不規則鈣化混雜密度區；增強掃描均無強化。MRI 對于肝泡型棘球蚴病的主要意義在于，術前評估病變與膽管和血管的解剖關系，為制定手術方案提供依據。MRI 增強掃描既可顯示管腔結構，同時又可清晰顯示低信號的血管壁結構，管壁低信號影是否完整是判斷有無侵犯的依據。MRCP 可清晰顯示肝內膽管解剖形態，可清晰顯示膽管受累引起狹窄的部位及程度[35]。
4 小結
肝臟囊性病變種類多，其影像學征象間存在較大重疊，但是不同影像學檢查技術組合應用，可更全面地了解病變的病理特點，進而做出鑒別診斷。超聲檢查是囊性病變的首選檢查方法，具有較高的敏感性和特異性的同時，還有價廉、無輻射、短期內重復檢查等優點，但是對于包含鈣化成分的病變，則需結合 CT 檢查；MRI 是二者有效的補充方法，多參數和多角度成像可提供更為豐富的鑒別診斷信息，如囊液成分的判定、肝內血管和膽管結構的顯示。因此，熟悉不同影像檢查方法的特點，掌握囊性病變的病理特點及影像學征象，對提高肝臟囊性病變診斷和鑒別診斷有很重要的作用。