引用本文： 楊偉斌, 曹寬, 張斌, 溫泉, 王人顥. 18 例腹膜后節細胞神經瘤的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1100-1105. doi: 10.7507/1007-9424.201703126 復制
節細胞神經瘤（ganglioneuroma，GN）為起源于交感神經節原始嵴細胞的罕見良性神經源性腫瘤，腹膜后及后縱隔的交感神經節好發。該腫瘤罕見且臨床表現無特異性，術前診斷主要依靠影像學檢查。筆者現回顧性分析了徐州醫科大學附屬醫院收治的 18 例腹膜后 GN 患者的臨床資料，并復習了該疾病的相關文獻報道，旨在提高對該病的認識及臨床診治水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2013 年 5 月至 2016 年 7 月期間于徐州醫科大學附屬醫院行手術并經術后病理學檢查證實為腹膜后 GN 的 18 例患者的臨床資料，其中男 8 例，女 10 例；年齡 3～72 歲，中位年齡為 31 歲，其中兒童患者 6 例（≤14 歲），青年患者 8 例（≤44 歲），45 歲及以上患者 4 例。腫瘤位于左側腎上腺區 9 例，右側腎上腺區 6 例，門靜脈旁及肝下下腔靜脈右側各 1 例，腸系膜下動脈及左側髂總動脈旁多發分布 1 例。8 例患者無任何癥狀，體檢行常規腹部彩超檢查發現；6 例患者腹部疼痛不適，其中左腹、右腹及上腹痛分別為 2 例、3 例及 1 例；1 例患者下腹墜脹不適；3 例患者因高血壓病就診，無其他合并癥，規律服用降壓藥，其中 1 例患者藥物控制效果欠佳。
1.2 實驗室檢查
18 例患者的血生化、皮質醇、醛固酮、腎素以及兒茶酚胺水平均在正常范圍內。3 例患者的 24 h 尿香草基扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）水平分別為 48.7、50.4 及 58.3 μmol/24 h（正常值范圍：5～45.4 μmol/24 h），其中 1 例伴有高血壓；1 例促腎上腺皮質激素（ACTH）水平升高 0.9 pg/mL，達 46.9 pg/mL。
1.3 術前影像學檢查
18 例患者均行彩超檢查，16 例表現為邊界清楚的低回聲團塊，2 例形態不規則；12 例回聲均勻，6 例回聲欠均勻。17 例患者行 CT 平掃檢查，腫瘤大小為 1.3 cm×1.0 cm×1.2 cm～16.2 cm×10.0 cm×17.5 cm。CT 平掃示均勻低密度 14 例，3 例密度不均；3 例病灶內見散在點狀鈣化；CT 值為 24～33 HU、（29.3±2.2）HU。其中 1 例患者的瘤體較大，CT 平掃示右腎明顯受壓上移伴腎積水表現。15 例患者行 CT 動態增強掃描，動、靜脈期均無明顯強化 2 例，動脈期瘤體無明顯強化 8 例，靜脈期見瘤體不均質強化 11 例。另外，2 例瘤體內可見分隔樣強化，1 例見邊緣條狀強化。典型的 CT 平掃及動態增強掃描結果見圖 1—圖 3。3 例患者行 MRI 平掃，3 例 T1WI 圖像均表現為均勻低信號（圖 4a）；1 例 T2WI 圖像呈明顯高信號，2 例 T2WI 圖像呈中等強度高信號（圖 4b）。
圖1
示一病例的術前 CT 檢查結果（白箭指示處為 GN 病灶） a：右腎前方瘤體較大（橫徑 13.2 cm），呈均勻低密度影；b：動脈期腫瘤未見強化；c：靜脈期腫瘤輕度不均勻強化，瘤體背側可見少許片狀強化
圖2
示一病例的術前 CT 平掃結果，見腫瘤位于左側腎 門旁，瘤體內可見點狀鈣化灶（白箭）
圖3
示一病例的 CT 平掃結果，見右側腹膜后巨大腫瘤 （白箭），右腎受壓上移縮小，伴腎積水
圖4
示一病例的術前 MRI 檢查結果（白箭指示處為 GN 病灶） a：T1WI 圖像見瘤體位于右側肝下，呈均勻低信號，與周圍組織分界清楚；b：T2WI 圖像見瘤體呈不均勻高信號，內部可見囊狀改變
1.4 治療
18 例患者術前診斷為腹膜后腫瘤，均行手術切除。15 例患者行腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術，包括經腹膜后途徑 12 例和經腹腔途徑 3 例。經腹膜后途徑：健側臥位，抬高腰橋。術區常規消毒鋪巾，先于第 12 肋下腋后線處做一約 1.2 cm 長的切口，鈍性分離肌肉至腹膜后腔，置入腹膜后腔擴張器形成人工腔隙。維持約 5 min 后去除擴張器，于切口處置入 12 mm Trocar，持續注入 CO2 氣體并維持 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力。于第 12 肋下腋前線及腋中線髂嵴上方 2 cm 處分別做 10 mm 和 5 mm 切口，分別置入 10 mm 和 5 mm Trocar。經腋中線髂嵴上 Trocar 進腹腔鏡，操作器械另經相關穿刺孔進入腹膜后腔。經腹腔途徑：2 例腫瘤位于左側，行右側臥位，抬高腰橋，于左側腹直肌旁平臍處做一 1.2 cm 左右長的切口，置入 12 mm Trocar 后建立氣腹，壓力維持在 15 mm Hg，另于第 12 肋緣下腋前線、腋中線平臍處分別置入 5 mm 和 10 mm Trocar，行腫瘤切除。1 例腫瘤位于右側，術前影像學評估腫瘤位于右中下腹，延伸至盆腔，大小約 13.2 cm×8.1 cm×14.2 cm。先于臍下做一 1 cm 長的切口，以氣腹針穿刺建立氣腹，后置入 10 mm Trocar 進腹腔鏡，探查腹腔未見異常后分別于左側腹直肌旁臍下 2 cm、左鎖骨中線與肋緣交點下 3 cm 及右側鎖骨中線平臍處分別置入 10、10 及 5 mm Trocar，經腹腔鏡穿刺器置入操作器械。
3 例開放性手術患者術前評估腫瘤大小分別為 16.2 cm×10.0 cm×17.5 cm、14.0 cm×10.0 cm×15.7 cm 及 11.5 cm×9.0 cm×8.2 cm，其中 2 例取腹部正中切口（圖 5），1 例患者于左側肋緣下做橫弧形切口，直視下行腫瘤切除術。
圖5
示一病例的術中所見，腫瘤較大，緊鄰肝下下腔靜 脈并部分包繞下腔靜脈（黑箭），瘤體血供豐富
2 結果
2.1 手術結果
18 例患者的腹膜后腫物均完整切除。15 例腔鏡手術患者未中轉開放手術，其中 1 例經腹腔途徑患者因瘤體較大（13.2 cm×8.1 cm×14.2 cm）且鄰近下腔靜脈，瘤體血供豐富，術中游離難度較大，手術時間長達 348 min，出血量達 800 mL，輸注懸浮紅細胞 2 U（400 mL）。另 14 例手術進展順利，手術時間 105～290 min、（190±82）min；術中出血 50～250 mL、（119±83）mL，術中無輸血。其中 1 例降壓藥控制欠佳高血壓患者按嗜鉻細胞瘤進行術前準備，患者術中血壓平穩，術后病理學檢查證實為右側腎上腺 GN。3 例開腹手術患者的腹腔腫物切除后測量其大小分別為 17.4 cm×11.0 cm×18.3 cm、14.8 cm×14.2 cm×16.5 cm 及 12.3 cm×9.0 cm×8.7 cm；手術時間分別為 280、230 以及183 min；術中出血量分別為 200、320 及 200 mL；均無術中輸血。
本組 18 例患者術后恢復良好，無并發癥發生，均于術后 48 h 內下床活動及進食，于術后 4～11 d〔（7±2）d〕順利出院。3 例高血壓患者的血壓于術后 1 個月均降至正常范圍。術后對所有患者進行隨訪，隨訪時間 6～32 個月，中位數為 20 個月，隨訪期間暫未發現腫瘤復發或遠處轉移。
2.2 術后病理學檢查
18 例腫瘤的包膜均完整，表面光滑，質地較韌。腫瘤切面呈結節狀，灰白或灰黃色。鏡下見神經纖維中散在分布分化成熟的神經節細胞，細胞大而核仁明顯（圖 6），診斷為 GN，其中 1 例腫瘤在 200 倍視野下偶見神經母細胞。18 例腫瘤的病理未見囊性變及黏液性變，切片未見明顯鈣化，其中1 例腫瘤見中央壞死灶存在。2 例行免疫組化檢查示：神經絲蛋白（NF）陽性，突觸素（Syn）陽性，神經纖維細胞 S-100 蛋白陽性，人類自然殺傷細胞抗原-1（HNK-1）陽性，髓鞘堿性蛋白（MBP）陽性，膠質纖維酸性蛋白（GFAP）陽性。
圖6
示 GN 的病理學改變，瘤體主要由增生的神經纖維組成， 神經節細胞體積較大，胞核大且有明顯核仁（HE ×100）
3 討論
3.1 GN 的病因及病理
GN 為起源于交感神經節原始嵴細胞的罕見良性外周神經系統腫瘤[1]，根據細胞及細胞外組成成分成熟程度的不同，將相同起源的成神經細胞瘤（原神經母細胞瘤）和成神經節細胞瘤分別定義為高度惡性及低度惡性腫瘤[2]。鏡下 GN 瘤體組織主要以神經纖維成分為主，相對少量的成熟神經節細胞及 Schwann 細胞成團或散在分布在其中，偶可見分化較差的神經母細胞[3]。鏡下神經細胞增生成束，呈波浪狀；節細胞瘤體較大，多分化良好，核大而圓且有明顯核仁。有文獻[4]報道，有 25% 的 GN 混雜少量成神經細胞瘤或成神經節細胞瘤樣分化不成熟成分，少數 GN 存在惡性轉化趨勢，可惡變為神經節細胞母細胞瘤和神經母細胞瘤[5]。本組1 例患者病灶內見分化不成熟的神經母細胞成分，表明神經節細胞存在潛在惡性傾向，但術后定期隨訪復查尚未見復發征象。本組有 2 例行免疫組化檢查，結果 NF、Syn、S-100 蛋白等呈陽性，無明顯強陽性指標，但相關陽性蛋白缺乏特異指向性，尚無法區分腫瘤良惡性，診斷仍需依靠組織學檢查。
3.2 臨床表現
GN 各年齡段均可發病，其中以兒童及青壯年為主[6]，腹膜后（32%～52%）及后縱隔（39%～43%）多見[7]。本組患者中包括兒童患者 6 例，青壯年患者 8 例，45 歲及以上患者 4 例。由于腹膜后 GN 生長緩慢且腹膜后生長空間較大，臨床多無明顯特異癥狀[8]，體檢發現多見。本組 8 例患者因常規體檢發現腹腔占位就診，并無不適主訴。但筆者收集的 18 例腹膜后 GN 患者中有 6 例患者因腹痛就診，另 1 例患者因下腹墜脹不適（瘤體 14.8 cm×14.2 cm×16.5 cm 大）就診，故筆者認為患者是否出現相關臨床不適癥狀與瘤體大小及瘤體與周圍組織結構的關系有關，當瘤體較大、對周圍組織產生壓迫時可出現腹部疼痛不適、腰背酸痛、腹部隆起等占位效應，與部分文獻[9]報道的腹痛和捫及腹部腫塊為常見臨床表現相符合。一般認為，GN 多為無內分泌功能腫瘤，但交感神經節中存在 SIF 細胞（組成中間神經元）和小嗜鉻細胞，二者均可釋放兒茶酚胺等物質[10]，故有少部分患者因腫瘤細胞的內分泌功能而出現高血壓、心悸、腹瀉等癥狀的報道[11-13]。本組中 3 例患者合并高血壓、因高血壓病入院，且其中 1 例患者的 24 h 尿 VMA 水平升高了 12.9 μmol/DU，故筆者認為 GN 患者出現高血壓癥狀與瘤體本身的成分性質有關。
3.3 影像學表現
3.3.1 彩超 腹膜后 GN 通常表現為邊界清楚、體積較大、回聲較均勻的低回聲或無回聲腫塊，腫物包膜多呈高回聲。但本組患者中有 6 例的彩超檢查示腫瘤回聲欠均勻，2 例腫瘤形態不規則。朱櫻等[14]報道，腹膜后 GN 的超聲表現缺乏特異性，且超聲造影的診斷價值尚不明確，但當腫瘤呈長條狀、腫瘤內部探及散在微鈣化灶及腫瘤體積較大而超聲造影時腫瘤呈無或弱灌注等表現時，彩超對該病的診斷具有提示作用。彩超的普及與功能的不斷完備對腹腔腫瘤的早發現與診治起到重要作用，本組有 8 例患者體檢行常規腹部彩超發現腹腔腫瘤，而后逐步完善相關檢查及手術治療。
3.3.2 CT GN 的質地較軟，CT 平掃多呈均勻低密度的類圓或橢圓形腫塊，密度低于同層肌肉密度[15-16]。腫塊邊界清楚，可呈嵌入性生長，瘤體較大時可壓迫周圍重要脈管系統，相應管腔可輕度狹窄，其中以下腔靜脈受壓最為常見[17]。部分文獻[5, 18]報道，20%～60% 的 GN 可發生鈣化，且鈣化的性質對腫瘤的良惡性具有提示作用：粗大條形或不定形鈣化多提示腫瘤為惡性，而點狀、針尖狀鈣化則多提示良性[19-20]。本組患者有 17 例行術前 CT 檢查，瘤體內均未見粗大條狀或不規則鈣化，其中有 3 例瘤體內見點狀鈣化灶，該 3 例患者術后病理學檢查均示腹膜后 GN，未示惡性。GN 行增強 CT 檢查時，動脈期多無強化或輕度較均勻強化，靜脈期和延遲期可見漸進性不均勻輕度或中度條片狀、邊緣結節樣強化，相關文獻[21-22]報道這種漸進性強化特點可能與腫瘤細胞外間質（大量黏液基質及纖維組織成分）影響對比劑灌注有關，可視為 GN 的一種典型表現。本組有 15 例患者行術前增強 CT 檢查示，動脈期瘤體無明顯強化 8 例，靜脈期不均質強化11 例。本組患者的影像學特征與相關文獻報道[23]相符。
3.3.3 MRI GN 的 T1WI 圖像呈均勻低信號，T2WI 圖像多呈不均勻的高信號，其內信號強度與腫瘤內膠原纖維以及細胞成分數量有關[24]，部分瘤體內見片狀高信號區伴條索樣或者線狀結構。此外，T2WI 圖像上“漩渦征”為 GN 的另一特征性的表現，即在高信號表達的腫瘤中可見曲線形或者線形的低信號灶，代表腫瘤內縱橫交錯的 Schwann 細胞以及膠原纖維[25]。但本組 3 例患者的 MRI 圖像均未見“漩渦征”。GN 行 MRI 增強掃描時，動脈期多無明顯的強化，靜脈期呈均質或者不均質輕度強化。
3.4 治療原則
治療上，手術完整切除腫瘤是治愈和減少 GN 復發最為有效的治療手段。以往多采用經腹切口，近年來隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下切除腹膜后腫瘤成為主流術式。腔鏡手術具有創傷小、出血少、視野廣泛、術后恢復好等優點。現腹腔鏡下腹膜后 GN 切除術主要有經腹膜后及經腹兩種主流入路術式。由于腹膜后腔操作空間相對局限，解剖標志較少，定位相對困難，故筆者認為當瘤體較大或患者體型肥胖、影響操作時，經腹入路腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術為首選腔鏡術式。有文獻[26]報道，當腫瘤表面血管豐富、直徑>6 cm 并有包繞血管傾向時，游離腫瘤與周圍組織并行腫瘤完整切除的難度較大，應優選傳統經腹切口途徑。對術前診斷不能排除嗜鉻細胞瘤的患者，應按嗜鉻細胞瘤進行術前準備，并加強術中監控（本組有 1 例）。由于少數腫瘤含有低分化成分，部分考慮腎上腺來源腫瘤的直徑>6 cm 且病理分型為 C 型（瘤體內見神經母細胞）時，提示腫瘤存在惡性傾向，故手術時應將腫瘤完整切除并保持包膜完整，腔鏡手術時應將標本置于取物袋中取出。術后應定期觀察并隨訪。
3.5 預后
GN 屬于良性腫瘤，早期手術預后良好，結合術后定期隨訪復查，腫瘤術后多無復發或遠處轉移[27]。當腫瘤體積較大、生長較快或病理證實含有低分化成分時，術后更應注意定期復查，長期隨訪。本組 18 例患者術后恢復良好，暫未發現腫瘤復發或轉移。
綜上所述，腹膜后 GN 臨床相對罕見，好發于兒童及青壯年。其臨床表現無明顯特異性，血生化檢查也缺乏特異性指標。彩超探及腹腔較大體積且回聲較均勻的低回聲腫塊、CT/MRI 靜脈期及延遲期出現漸進性不均勻強化、T2WI 出現“漩渦征”時對該病有重要提示作用。術后病理學檢查仍為該病診斷的金標準，但免疫組化檢查缺乏特異性。腫瘤早期手術完整切除的預后良好，配合術后復查隨訪可較好地提高腹膜后 GN 的診療效果。
節細胞神經瘤（ganglioneuroma，GN）為起源于交感神經節原始嵴細胞的罕見良性神經源性腫瘤，腹膜后及后縱隔的交感神經節好發。該腫瘤罕見且臨床表現無特異性，術前診斷主要依靠影像學檢查。筆者現回顧性分析了徐州醫科大學附屬醫院收治的 18 例腹膜后 GN 患者的臨床資料，并復習了該疾病的相關文獻報道，旨在提高對該病的認識及臨床診治水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2013 年 5 月至 2016 年 7 月期間于徐州醫科大學附屬醫院行手術并經術后病理學檢查證實為腹膜后 GN 的 18 例患者的臨床資料，其中男 8 例，女 10 例；年齡 3～72 歲，中位年齡為 31 歲，其中兒童患者 6 例（≤14 歲），青年患者 8 例（≤44 歲），45 歲及以上患者 4 例。腫瘤位于左側腎上腺區 9 例，右側腎上腺區 6 例，門靜脈旁及肝下下腔靜脈右側各 1 例，腸系膜下動脈及左側髂總動脈旁多發分布 1 例。8 例患者無任何癥狀，體檢行常規腹部彩超檢查發現；6 例患者腹部疼痛不適，其中左腹、右腹及上腹痛分別為 2 例、3 例及 1 例；1 例患者下腹墜脹不適；3 例患者因高血壓病就診，無其他合并癥，規律服用降壓藥，其中 1 例患者藥物控制效果欠佳。
1.2 實驗室檢查
18 例患者的血生化、皮質醇、醛固酮、腎素以及兒茶酚胺水平均在正常范圍內。3 例患者的 24 h 尿香草基扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）水平分別為 48.7、50.4 及 58.3 μmol/24 h（正常值范圍：5～45.4 μmol/24 h），其中 1 例伴有高血壓；1 例促腎上腺皮質激素（ACTH）水平升高 0.9 pg/mL，達 46.9 pg/mL。
1.3 術前影像學檢查
18 例患者均行彩超檢查，16 例表現為邊界清楚的低回聲團塊，2 例形態不規則；12 例回聲均勻，6 例回聲欠均勻。17 例患者行 CT 平掃檢查，腫瘤大小為 1.3 cm×1.0 cm×1.2 cm～16.2 cm×10.0 cm×17.5 cm。CT 平掃示均勻低密度 14 例，3 例密度不均；3 例病灶內見散在點狀鈣化；CT 值為 24～33 HU、（29.3±2.2）HU。其中 1 例患者的瘤體較大，CT 平掃示右腎明顯受壓上移伴腎積水表現。15 例患者行 CT 動態增強掃描，動、靜脈期均無明顯強化 2 例，動脈期瘤體無明顯強化 8 例，靜脈期見瘤體不均質強化 11 例。另外，2 例瘤體內可見分隔樣強化，1 例見邊緣條狀強化。典型的 CT 平掃及動態增強掃描結果見圖 1—圖 3。3 例患者行 MRI 平掃，3 例 T1WI 圖像均表現為均勻低信號（圖 4a）；1 例 T2WI 圖像呈明顯高信號，2 例 T2WI 圖像呈中等強度高信號（圖 4b）。
圖1
示一病例的術前 CT 檢查結果（白箭指示處為 GN 病灶） a：右腎前方瘤體較大（橫徑 13.2 cm），呈均勻低密度影；b：動脈期腫瘤未見強化；c：靜脈期腫瘤輕度不均勻強化，瘤體背側可見少許片狀強化
圖2
示一病例的術前 CT 平掃結果，見腫瘤位于左側腎 門旁，瘤體內可見點狀鈣化灶（白箭）
圖3
示一病例的 CT 平掃結果，見右側腹膜后巨大腫瘤 （白箭），右腎受壓上移縮小，伴腎積水
圖4
示一病例的術前 MRI 檢查結果（白箭指示處為 GN 病灶） a：T1WI 圖像見瘤體位于右側肝下，呈均勻低信號，與周圍組織分界清楚；b：T2WI 圖像見瘤體呈不均勻高信號，內部可見囊狀改變
1.4 治療
18 例患者術前診斷為腹膜后腫瘤，均行手術切除。15 例患者行腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術，包括經腹膜后途徑 12 例和經腹腔途徑 3 例。經腹膜后途徑：健側臥位，抬高腰橋。術區常規消毒鋪巾，先于第 12 肋下腋后線處做一約 1.2 cm 長的切口，鈍性分離肌肉至腹膜后腔，置入腹膜后腔擴張器形成人工腔隙。維持約 5 min 后去除擴張器，于切口處置入 12 mm Trocar，持續注入 CO2 氣體并維持 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力。于第 12 肋下腋前線及腋中線髂嵴上方 2 cm 處分別做 10 mm 和 5 mm 切口，分別置入 10 mm 和 5 mm Trocar。經腋中線髂嵴上 Trocar 進腹腔鏡，操作器械另經相關穿刺孔進入腹膜后腔。經腹腔途徑：2 例腫瘤位于左側，行右側臥位，抬高腰橋，于左側腹直肌旁平臍處做一 1.2 cm 左右長的切口，置入 12 mm Trocar 后建立氣腹，壓力維持在 15 mm Hg，另于第 12 肋緣下腋前線、腋中線平臍處分別置入 5 mm 和 10 mm Trocar，行腫瘤切除。1 例腫瘤位于右側，術前影像學評估腫瘤位于右中下腹，延伸至盆腔，大小約 13.2 cm×8.1 cm×14.2 cm。先于臍下做一 1 cm 長的切口，以氣腹針穿刺建立氣腹，后置入 10 mm Trocar 進腹腔鏡，探查腹腔未見異常后分別于左側腹直肌旁臍下 2 cm、左鎖骨中線與肋緣交點下 3 cm 及右側鎖骨中線平臍處分別置入 10、10 及 5 mm Trocar，經腹腔鏡穿刺器置入操作器械。
3 例開放性手術患者術前評估腫瘤大小分別為 16.2 cm×10.0 cm×17.5 cm、14.0 cm×10.0 cm×15.7 cm 及 11.5 cm×9.0 cm×8.2 cm，其中 2 例取腹部正中切口（圖 5），1 例患者于左側肋緣下做橫弧形切口，直視下行腫瘤切除術。
圖5
示一病例的術中所見，腫瘤較大，緊鄰肝下下腔靜 脈并部分包繞下腔靜脈（黑箭），瘤體血供豐富
2 結果
2.1 手術結果
18 例患者的腹膜后腫物均完整切除。15 例腔鏡手術患者未中轉開放手術，其中 1 例經腹腔途徑患者因瘤體較大（13.2 cm×8.1 cm×14.2 cm）且鄰近下腔靜脈，瘤體血供豐富，術中游離難度較大，手術時間長達 348 min，出血量達 800 mL，輸注懸浮紅細胞 2 U（400 mL）。另 14 例手術進展順利，手術時間 105～290 min、（190±82）min；術中出血 50～250 mL、（119±83）mL，術中無輸血。其中 1 例降壓藥控制欠佳高血壓患者按嗜鉻細胞瘤進行術前準備，患者術中血壓平穩，術后病理學檢查證實為右側腎上腺 GN。3 例開腹手術患者的腹腔腫物切除后測量其大小分別為 17.4 cm×11.0 cm×18.3 cm、14.8 cm×14.2 cm×16.5 cm 及 12.3 cm×9.0 cm×8.7 cm；手術時間分別為 280、230 以及183 min；術中出血量分別為 200、320 及 200 mL；均無術中輸血。
本組 18 例患者術后恢復良好，無并發癥發生，均于術后 48 h 內下床活動及進食，于術后 4～11 d〔（7±2）d〕順利出院。3 例高血壓患者的血壓于術后 1 個月均降至正常范圍。術后對所有患者進行隨訪，隨訪時間 6～32 個月，中位數為 20 個月，隨訪期間暫未發現腫瘤復發或遠處轉移。
2.2 術后病理學檢查
18 例腫瘤的包膜均完整，表面光滑，質地較韌。腫瘤切面呈結節狀，灰白或灰黃色。鏡下見神經纖維中散在分布分化成熟的神經節細胞，細胞大而核仁明顯（圖 6），診斷為 GN，其中 1 例腫瘤在 200 倍視野下偶見神經母細胞。18 例腫瘤的病理未見囊性變及黏液性變，切片未見明顯鈣化，其中1 例腫瘤見中央壞死灶存在。2 例行免疫組化檢查示：神經絲蛋白（NF）陽性，突觸素（Syn）陽性，神經纖維細胞 S-100 蛋白陽性，人類自然殺傷細胞抗原-1（HNK-1）陽性，髓鞘堿性蛋白（MBP）陽性，膠質纖維酸性蛋白（GFAP）陽性。
圖6
示 GN 的病理學改變，瘤體主要由增生的神經纖維組成， 神經節細胞體積較大，胞核大且有明顯核仁（HE ×100）
3 討論
3.1 GN 的病因及病理
GN 為起源于交感神經節原始嵴細胞的罕見良性外周神經系統腫瘤[1]，根據細胞及細胞外組成成分成熟程度的不同，將相同起源的成神經細胞瘤（原神經母細胞瘤）和成神經節細胞瘤分別定義為高度惡性及低度惡性腫瘤[2]。鏡下 GN 瘤體組織主要以神經纖維成分為主，相對少量的成熟神經節細胞及 Schwann 細胞成團或散在分布在其中，偶可見分化較差的神經母細胞[3]。鏡下神經細胞增生成束，呈波浪狀；節細胞瘤體較大，多分化良好，核大而圓且有明顯核仁。有文獻[4]報道，有 25% 的 GN 混雜少量成神經細胞瘤或成神經節細胞瘤樣分化不成熟成分，少數 GN 存在惡性轉化趨勢，可惡變為神經節細胞母細胞瘤和神經母細胞瘤[5]。本組1 例患者病灶內見分化不成熟的神經母細胞成分，表明神經節細胞存在潛在惡性傾向，但術后定期隨訪復查尚未見復發征象。本組有 2 例行免疫組化檢查，結果 NF、Syn、S-100 蛋白等呈陽性，無明顯強陽性指標，但相關陽性蛋白缺乏特異指向性，尚無法區分腫瘤良惡性，診斷仍需依靠組織學檢查。
3.2 臨床表現
GN 各年齡段均可發病，其中以兒童及青壯年為主[6]，腹膜后（32%～52%）及后縱隔（39%～43%）多見[7]。本組患者中包括兒童患者 6 例，青壯年患者 8 例，45 歲及以上患者 4 例。由于腹膜后 GN 生長緩慢且腹膜后生長空間較大，臨床多無明顯特異癥狀[8]，體檢發現多見。本組 8 例患者因常規體檢發現腹腔占位就診，并無不適主訴。但筆者收集的 18 例腹膜后 GN 患者中有 6 例患者因腹痛就診，另 1 例患者因下腹墜脹不適（瘤體 14.8 cm×14.2 cm×16.5 cm 大）就診，故筆者認為患者是否出現相關臨床不適癥狀與瘤體大小及瘤體與周圍組織結構的關系有關，當瘤體較大、對周圍組織產生壓迫時可出現腹部疼痛不適、腰背酸痛、腹部隆起等占位效應，與部分文獻[9]報道的腹痛和捫及腹部腫塊為常見臨床表現相符合。一般認為，GN 多為無內分泌功能腫瘤，但交感神經節中存在 SIF 細胞（組成中間神經元）和小嗜鉻細胞，二者均可釋放兒茶酚胺等物質[10]，故有少部分患者因腫瘤細胞的內分泌功能而出現高血壓、心悸、腹瀉等癥狀的報道[11-13]。本組中 3 例患者合并高血壓、因高血壓病入院，且其中 1 例患者的 24 h 尿 VMA 水平升高了 12.9 μmol/DU，故筆者認為 GN 患者出現高血壓癥狀與瘤體本身的成分性質有關。
3.3 影像學表現
3.3.1 彩超 腹膜后 GN 通常表現為邊界清楚、體積較大、回聲較均勻的低回聲或無回聲腫塊，腫物包膜多呈高回聲。但本組患者中有 6 例的彩超檢查示腫瘤回聲欠均勻，2 例腫瘤形態不規則。朱櫻等[14]報道，腹膜后 GN 的超聲表現缺乏特異性，且超聲造影的診斷價值尚不明確，但當腫瘤呈長條狀、腫瘤內部探及散在微鈣化灶及腫瘤體積較大而超聲造影時腫瘤呈無或弱灌注等表現時，彩超對該病的診斷具有提示作用。彩超的普及與功能的不斷完備對腹腔腫瘤的早發現與診治起到重要作用，本組有 8 例患者體檢行常規腹部彩超發現腹腔腫瘤，而后逐步完善相關檢查及手術治療。
3.3.2 CT GN 的質地較軟，CT 平掃多呈均勻低密度的類圓或橢圓形腫塊，密度低于同層肌肉密度[15-16]。腫塊邊界清楚，可呈嵌入性生長，瘤體較大時可壓迫周圍重要脈管系統，相應管腔可輕度狹窄，其中以下腔靜脈受壓最為常見[17]。部分文獻[5, 18]報道，20%～60% 的 GN 可發生鈣化，且鈣化的性質對腫瘤的良惡性具有提示作用：粗大條形或不定形鈣化多提示腫瘤為惡性，而點狀、針尖狀鈣化則多提示良性[19-20]。本組患者有 17 例行術前 CT 檢查，瘤體內均未見粗大條狀或不規則鈣化，其中有 3 例瘤體內見點狀鈣化灶，該 3 例患者術后病理學檢查均示腹膜后 GN，未示惡性。GN 行增強 CT 檢查時，動脈期多無強化或輕度較均勻強化，靜脈期和延遲期可見漸進性不均勻輕度或中度條片狀、邊緣結節樣強化，相關文獻[21-22]報道這種漸進性強化特點可能與腫瘤細胞外間質（大量黏液基質及纖維組織成分）影響對比劑灌注有關，可視為 GN 的一種典型表現。本組有 15 例患者行術前增強 CT 檢查示，動脈期瘤體無明顯強化 8 例，靜脈期不均質強化11 例。本組患者的影像學特征與相關文獻報道[23]相符。
3.3.3 MRI GN 的 T1WI 圖像呈均勻低信號，T2WI 圖像多呈不均勻的高信號，其內信號強度與腫瘤內膠原纖維以及細胞成分數量有關[24]，部分瘤體內見片狀高信號區伴條索樣或者線狀結構。此外，T2WI 圖像上“漩渦征”為 GN 的另一特征性的表現，即在高信號表達的腫瘤中可見曲線形或者線形的低信號灶，代表腫瘤內縱橫交錯的 Schwann 細胞以及膠原纖維[25]。但本組 3 例患者的 MRI 圖像均未見“漩渦征”。GN 行 MRI 增強掃描時，動脈期多無明顯的強化，靜脈期呈均質或者不均質輕度強化。
3.4 治療原則
治療上，手術完整切除腫瘤是治愈和減少 GN 復發最為有效的治療手段。以往多采用經腹切口，近年來隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下切除腹膜后腫瘤成為主流術式。腔鏡手術具有創傷小、出血少、視野廣泛、術后恢復好等優點。現腹腔鏡下腹膜后 GN 切除術主要有經腹膜后及經腹兩種主流入路術式。由于腹膜后腔操作空間相對局限，解剖標志較少，定位相對困難，故筆者認為當瘤體較大或患者體型肥胖、影響操作時，經腹入路腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術為首選腔鏡術式。有文獻[26]報道，當腫瘤表面血管豐富、直徑>6 cm 并有包繞血管傾向時，游離腫瘤與周圍組織并行腫瘤完整切除的難度較大，應優選傳統經腹切口途徑。對術前診斷不能排除嗜鉻細胞瘤的患者，應按嗜鉻細胞瘤進行術前準備，并加強術中監控（本組有 1 例）。由于少數腫瘤含有低分化成分，部分考慮腎上腺來源腫瘤的直徑>6 cm 且病理分型為 C 型（瘤體內見神經母細胞）時，提示腫瘤存在惡性傾向，故手術時應將腫瘤完整切除并保持包膜完整，腔鏡手術時應將標本置于取物袋中取出。術后應定期觀察并隨訪。
3.5 預后
GN 屬于良性腫瘤，早期手術預后良好，結合術后定期隨訪復查，腫瘤術后多無復發或遠處轉移[27]。當腫瘤體積較大、生長較快或病理證實含有低分化成分時，術后更應注意定期復查，長期隨訪。本組 18 例患者術后恢復良好，暫未發現腫瘤復發或轉移。
綜上所述，腹膜后 GN 臨床相對罕見，好發于兒童及青壯年。其臨床表現無明顯特異性，血生化檢查也缺乏特異性指標。彩超探及腹腔較大體積且回聲較均勻的低回聲腫塊、CT/MRI 靜脈期及延遲期出現漸進性不均勻強化、T2WI 出現“漩渦征”時對該病有重要提示作用。術后病理學檢查仍為該病診斷的金標準，但免疫組化檢查缺乏特異性。腫瘤早期手術完整切除的預后良好，配合術后復查隨訪可較好地提高腹膜后 GN 的診療效果。
