引用本文： 孫華文, 王琦, 楊厚來, 王秋爽, 孫科明. 經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術治療直腸脫垂的療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1095-1099. doi: 10.7507/1007-9424.201703098 復制
直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜或者直腸全層脫出肛門外，其治療方法繁多，其中部分手術治療后的復發率較高[1]，并且部分手術需要廣泛剝離，對組織損傷較重，術后并發癥及后遺癥較多。如經腹直腸切除術無法完全避免吻合口漏及腸粘連并發癥且后遺癥較多[2]。相比于經腹入路，經肛門入路手術具有創傷更小和并發癥發生率更低的優勢，但是由于直腸腔道口徑較小和管道彎曲，仍然給手術帶來了不便和困難。如常規吻合器痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）切除的直腸黏膜體積有限，且受限于吻合器釘倉的高度，不足以完全切除脫垂的黏膜，從而影響治療效果[3]。因此，由于這些傳統的肛門入路手術療效不佳，筆者所在科室在臨床工作中不斷探索，采用了經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術來治療直腸脫垂，并初步評價了其手術治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 12 月至 2015 年 8 月期間于武漢大學人民醫院胃腸外科接受經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術治療的 31 例直腸脫垂患者的臨床資料。其中男 8 例，女 23 例；年齡 51～76 歲、（65.8±3.2）歲；Ⅱ度脫垂 14 例，Ⅲ度脫垂 17 例，均無其他盆腔臟器脫垂。病程 12 個月～21 年，中位時間為 5.8 年，病程均超過 12 個月。此次手術前均未行其他手術治療。臨床表現為直腸黏膜脫出肛門外、肛門墜脹感、梗阻性排便困難。入院后所有患者行腸鏡檢查并排除結直腸腫瘤、炎癥性腸病等疾病，同時排除有嚴重心、肺、肝、腦等全身疾病或精神異常不能耐受手術者。
1.2 手術
① 術前準備：術前行血液常規、生化、傳染病篩查，評估心肺功能以排除手術禁忌證；常規口服聚乙二醇電解質散劑行腸道準備；術前 30 min 靜脈滴注抗生素預防感染。采用全身麻醉或椎管內麻醉，患者取截石位，采用腰麻或硬膜外麻醉。麻醉后均留置尿管，麻醉起效后使用安爾碘皮膚消毒劑消毒直腸及會陰。② 手術：充分擴肛后，使用數把組織鉗將脫垂的直腸完全拖出肛門外，使用絲線固定牽拉直腸。根據直腸脫出的程度分為幾個切開的點位，一般 2～4 個，若 2 個點位則選擇 6 和 12 點位置，若 3 個點位則選擇 11、3 和 6 點位置，若 4 個點位則選擇 6、12、9 和 3 點位置。采用 75 mm 的直線切割吻合器切開脫垂的直腸壁，注意切緣頂點約在齒狀線上 1.5 cm。更換釘倉切割直腸壁完成后，將脫出的直腸分為數片瓦形部分。裁剪完畢后使用弧形切割吻合器于齒狀線上方 1 cm 左右分別切割上下部分冗長的直腸并完成釘合。女性患者需注意保護陰道。完成吻合后使用 4-0 可吸收縫線間斷加固吻合口和縫合止血，見圖 1～3。③ 術后給予抗炎處理。采用電話隨訪和門診隨訪，每隔半個月隨訪 1 次。
圖1
示直線切割吻合器切開脫垂的直腸壁
圖2
示弧形切割吻合器切割部分冗長的直腸
圖3
示完成吻合后切除的標本
1.3 觀察內容及其判斷標準
1.3.1 療效 直腸脫垂治療效果的判斷標準參照中華中醫藥學會肛腸分會 2002 年 11 月試行草案[4]：痊愈，為Ⅰ度脫垂的癥狀消失且直腸黏膜不再脫出肛外，Ⅱ、Ⅲ度脫垂的直腸全層黏膜不再脫出肛外；好轉或輕度復發，脫垂癥狀基本消失且脫出顯著減輕，直腸黏膜脫出不超過 0.5 cm。
1.3.2 分析切開點位數目與手術切除脫垂標本質量的關系 將切除的脫垂標本質量稱重，再分析其質量與切除點位數目的關系。
1.3.3 分析切開點位數目與術后復發的關系 在術后 3、6、12 個月時復查患者的病情，了解復發的情況。以測量直腸脫出遠端至肛門的距離作為復發的標準，具體標準按中華中醫藥學會肛腸分會的標準，直腸黏膜脫出不超過 0.5 cm 為好轉或輕度復發，超過 0.5 cm 為完全復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件對數據進行分析。計量數據采用均數±標準差（
±s）表示，采用兩獨立樣本 t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
31 例患者中 24 例痊愈，7 例好轉。術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為 0.5～7.0 個月，中位隨訪時間 3.1 個月。隨訪期間，有 5 例患者術后1 個月內肛門功能輕度失調和出現排便里急后重、便血等情況，給予藥物灌腸等處理后癥狀緩解。有 7 例患者在術后 2～6 個月內出現直腸脫垂復發，均為輕度復發，復發患者的年齡為 55～70 歲。無術中大出血以及如吻合口狹窄、吻合口漏等相關并發癥的發生。
2.1 經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與手術所切除脫垂標本質量的關系
結果見表 1。從表 1 可見，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，切開的點位數目為 4 個者所切除脫垂標本質量最重，明顯重于切開的點位數目為 3 個（P=0.012）和 2 個（P=0.018）者，切開的點位數目為 3 個者所切除脫垂標本質量也明顯重于切開的點位數目為 2 個（P=0.015）；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開的點位數目為 3 個者所切除脫垂標本質量最重，明顯重于切開的點位數目為 4 個（P=0.036）和 2 個（P=0.025）者，切開的點位數目為 4 個者所切除脫垂標本質量也明顯重于切開的點位數目為 2 個（P=0.032）。
表1
經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與手術所切除脫垂標本質量的關系（g，
）
2.2 經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與術后復發的關系
結果見表 2。從表 2 可見，在治療后 1 個月時，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，無論采用切開幾個點位，術后均無復發；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開 2 或 3 個點位者術后均無復發，切開 4 個點位者有 2 例輕度復發。在治療后 3 個月時，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，無論采用切開幾個點位術后無復發；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開 3 個點位者術后無復發，切開 2 個點位者出現 1 例復發，切開 4 個點位者有 2 例復發。在治療后 6 個月時，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，切開 2 個點位者有 2 例復發，采用其他點位切開者均無復發；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開 3 個點位者術后無復發。換句話說，對于Ⅱ度直腸脫垂患者采用 4 個點位切開效果較好，均無復發；若采用 2 個點位切開，隨著時間延長，會發生新的復發。對于Ⅲ度直腸脫垂患者，采用 3 個點位切開效果較好，均無復發；若采用 2 個或 4 個點位切開，效果均不好且復發程度也較嚴重。
表2
經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與術后復發的關系（cm，
）
3 討論
直腸脫垂是難治性疾病，對其治療常采用經腹和經肛門兩種手術入路[5-6]。在直腸黏膜脫垂患者中，由于直腸黏膜與肌層之間的結締組織過于松弛，臨床上常表現為直腸黏膜明顯堆積、冗長。而常規的 PPH 手術由于吻合器釘倉高度的限制，不足以完全切除脫垂的黏膜，從而影響治療效果。臨床上通常采用直腸黏膜分段縱行縫合術，以此來彌補常規 PPH 治療效果的不足，盡管如此，PPH 術仍然受制于吻合器釘倉高度而不能切除更大容積的直腸黏膜。因此，仍需要進一步尋求更為安全、有效的直腸減容方式[7-8]。
本研究小組在臨床實踐中也逐步探索，利用人體自然腔道，應用弧形切割縫合器經肛“瓦”形切除術治療直腸脫垂；該手術可以切除數倍于常規 PPH 手術切除容積的直腸黏膜，可以適用于脫垂程度較嚴重（10～15 cm 直腸脫垂）的直腸黏膜脫垂患者，不受釘倉高度、容積和長度的限制，并且有較大的吻合直徑，不會產生直腸狹窄；該術式的特點在于可以使用各種縫合器完成脫垂直腸的切割吻合；并且由于手術器械的使用，極大地縮短了手術時間，經過臨床研究隨訪證實，此術式耗時更短，出血量更少，恢復更快，且治愈率較其他術式更高。
本組病例中采用經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術，該術式的關鍵在于使用直線切割吻合器同時切開 2～4 個點位的脫垂直腸腸壁，形成數個“瓦”形直腸瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合，術后均無明顯并發癥發生，無術中大出血以及如吻合口狹窄、吻合口漏等相關并發癥，31 中有 24 例痊愈，7 例好轉。
有文獻[9]報道，切除脫垂標本質量與直腸減容有關，即切除的質量越重，直腸減容的效果越好。本研究發現，經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與切除脫垂標本質量有一定的關系（P<0.05），即Ⅱ度直腸脫垂切開 4 個點位和Ⅲ度直腸脫垂切開 3 個點位者切除標本的質量最重，換句話說，就是對于中度（Ⅱ度）直腸脫垂切開 4 個點位和重度（Ⅲ度）直腸脫垂切開 3 個點位者療效最好，并且切開的點位數與其復發是一致的，Ⅱ度直腸脫垂切開 4 個點位和Ⅲ度直腸脫垂切開 3 個點位者均不出現復發（P<0.05）。本研究中 7 例復發的病例中，Ⅱ度直腸脫垂患者出現 2 例輕度復發，均未發生在切開 4 個點位的病例中；Ⅲ度直腸脫垂患者在治療后出現 5 例復發，均是輕度復發，采取 3 個點位切開者沒有復發。分析其原因，估計其與直腸脫垂部分牽拉力、直腸平滑肌的彈性以及切割大小有關，即牽拉越充分，切除越多，相應的復發率可能越低；除此之外，我們還發現，復發還可能與年齡有關，本研究中復發患者的年齡為 55～70 歲，分析其原因，可能與高齡患者的直腸平滑肌的彈性減低及直腸脫垂部分牽拉距離有限有關[10-12]。
總之，經肛“瓦”形切除術最關鍵在于使用直線切割吻合器可以同時切開數個點位的脫垂直腸腸壁，形成數個“瓦”形直腸瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合[13-15]。弧形切割吻合器與直腸軸的方向垂直[16-18]，與“瓦”形角度一致，最大限度地牽拉直腸脫垂部分，盡可能徹底切除脫垂的直腸，無需處理系膜，切除全層的直腸，防止系膜出血和避免吻合口漏[19-20]。
直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜或者直腸全層脫出肛門外，其治療方法繁多，其中部分手術治療后的復發率較高[1]，并且部分手術需要廣泛剝離，對組織損傷較重，術后并發癥及后遺癥較多。如經腹直腸切除術無法完全避免吻合口漏及腸粘連并發癥且后遺癥較多[2]。相比于經腹入路，經肛門入路手術具有創傷更小和并發癥發生率更低的優勢，但是由于直腸腔道口徑較小和管道彎曲，仍然給手術帶來了不便和困難。如常規吻合器痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）切除的直腸黏膜體積有限，且受限于吻合器釘倉的高度，不足以完全切除脫垂的黏膜，從而影響治療效果[3]。因此，由于這些傳統的肛門入路手術療效不佳，筆者所在科室在臨床工作中不斷探索，采用了經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術來治療直腸脫垂，并初步評價了其手術治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 12 月至 2015 年 8 月期間于武漢大學人民醫院胃腸外科接受經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術治療的 31 例直腸脫垂患者的臨床資料。其中男 8 例，女 23 例；年齡 51～76 歲、（65.8±3.2）歲；Ⅱ度脫垂 14 例，Ⅲ度脫垂 17 例，均無其他盆腔臟器脫垂。病程 12 個月～21 年，中位時間為 5.8 年，病程均超過 12 個月。此次手術前均未行其他手術治療。臨床表現為直腸黏膜脫出肛門外、肛門墜脹感、梗阻性排便困難。入院后所有患者行腸鏡檢查并排除結直腸腫瘤、炎癥性腸病等疾病，同時排除有嚴重心、肺、肝、腦等全身疾病或精神異常不能耐受手術者。
1.2 手術
① 術前準備：術前行血液常規、生化、傳染病篩查，評估心肺功能以排除手術禁忌證；常規口服聚乙二醇電解質散劑行腸道準備；術前 30 min 靜脈滴注抗生素預防感染。采用全身麻醉或椎管內麻醉，患者取截石位，采用腰麻或硬膜外麻醉。麻醉后均留置尿管，麻醉起效后使用安爾碘皮膚消毒劑消毒直腸及會陰。② 手術：充分擴肛后，使用數把組織鉗將脫垂的直腸完全拖出肛門外，使用絲線固定牽拉直腸。根據直腸脫出的程度分為幾個切開的點位，一般 2～4 個，若 2 個點位則選擇 6 和 12 點位置，若 3 個點位則選擇 11、3 和 6 點位置，若 4 個點位則選擇 6、12、9 和 3 點位置。采用 75 mm 的直線切割吻合器切開脫垂的直腸壁，注意切緣頂點約在齒狀線上 1.5 cm。更換釘倉切割直腸壁完成后，將脫出的直腸分為數片瓦形部分。裁剪完畢后使用弧形切割吻合器于齒狀線上方 1 cm 左右分別切割上下部分冗長的直腸并完成釘合。女性患者需注意保護陰道。完成吻合后使用 4-0 可吸收縫線間斷加固吻合口和縫合止血，見圖 1～3。③ 術后給予抗炎處理。采用電話隨訪和門診隨訪，每隔半個月隨訪 1 次。
圖1
示直線切割吻合器切開脫垂的直腸壁
圖2
示弧形切割吻合器切割部分冗長的直腸
圖3
示完成吻合后切除的標本
1.3 觀察內容及其判斷標準
1.3.1 療效 直腸脫垂治療效果的判斷標準參照中華中醫藥學會肛腸分會 2002 年 11 月試行草案[4]：痊愈，為Ⅰ度脫垂的癥狀消失且直腸黏膜不再脫出肛外，Ⅱ、Ⅲ度脫垂的直腸全層黏膜不再脫出肛外；好轉或輕度復發，脫垂癥狀基本消失且脫出顯著減輕，直腸黏膜脫出不超過 0.5 cm。
1.3.2 分析切開點位數目與手術切除脫垂標本質量的關系 將切除的脫垂標本質量稱重，再分析其質量與切除點位數目的關系。
1.3.3 分析切開點位數目與術后復發的關系 在術后 3、6、12 個月時復查患者的病情，了解復發的情況。以測量直腸脫出遠端至肛門的距離作為復發的標準，具體標準按中華中醫藥學會肛腸分會的標準，直腸黏膜脫出不超過 0.5 cm 為好轉或輕度復發，超過 0.5 cm 為完全復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件對數據進行分析。計量數據采用均數±標準差（
±s）表示，采用兩獨立樣本 t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
31 例患者中 24 例痊愈，7 例好轉。術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為 0.5～7.0 個月，中位隨訪時間 3.1 個月。隨訪期間，有 5 例患者術后1 個月內肛門功能輕度失調和出現排便里急后重、便血等情況，給予藥物灌腸等處理后癥狀緩解。有 7 例患者在術后 2～6 個月內出現直腸脫垂復發，均為輕度復發，復發患者的年齡為 55～70 歲。無術中大出血以及如吻合口狹窄、吻合口漏等相關并發癥的發生。
2.1 經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與手術所切除脫垂標本質量的關系
結果見表 1。從表 1 可見，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，切開的點位數目為 4 個者所切除脫垂標本質量最重，明顯重于切開的點位數目為 3 個（P=0.012）和 2 個（P=0.018）者，切開的點位數目為 3 個者所切除脫垂標本質量也明顯重于切開的點位數目為 2 個（P=0.015）；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開的點位數目為 3 個者所切除脫垂標本質量最重，明顯重于切開的點位數目為 4 個（P=0.036）和 2 個（P=0.025）者，切開的點位數目為 4 個者所切除脫垂標本質量也明顯重于切開的點位數目為 2 個（P=0.032）。
表1
經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與手術所切除脫垂標本質量的關系（g，
）
2.2 經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與術后復發的關系
結果見表 2。從表 2 可見，在治療后 1 個月時，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，無論采用切開幾個點位，術后均無復發；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開 2 或 3 個點位者術后均無復發，切開 4 個點位者有 2 例輕度復發。在治療后 3 個月時，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，無論采用切開幾個點位術后無復發；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開 3 個點位者術后無復發，切開 2 個點位者出現 1 例復發，切開 4 個點位者有 2 例復發。在治療后 6 個月時，對于Ⅱ度直腸脫垂患者，切開 2 個點位者有 2 例復發，采用其他點位切開者均無復發；對于Ⅲ度直腸脫垂患者，切開 3 個點位者術后無復發。換句話說，對于Ⅱ度直腸脫垂患者采用 4 個點位切開效果較好，均無復發；若采用 2 個點位切開，隨著時間延長，會發生新的復發。對于Ⅲ度直腸脫垂患者，采用 3 個點位切開效果較好，均無復發；若采用 2 個或 4 個點位切開，效果均不好且復發程度也較嚴重。
表2
經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與術后復發的關系（cm，
）
3 討論
直腸脫垂是難治性疾病，對其治療常采用經腹和經肛門兩種手術入路[5-6]。在直腸黏膜脫垂患者中，由于直腸黏膜與肌層之間的結締組織過于松弛，臨床上常表現為直腸黏膜明顯堆積、冗長。而常規的 PPH 手術由于吻合器釘倉高度的限制，不足以完全切除脫垂的黏膜，從而影響治療效果。臨床上通常采用直腸黏膜分段縱行縫合術，以此來彌補常規 PPH 治療效果的不足，盡管如此，PPH 術仍然受制于吻合器釘倉高度而不能切除更大容積的直腸黏膜。因此，仍需要進一步尋求更為安全、有效的直腸減容方式[7-8]。
本研究小組在臨床實踐中也逐步探索，利用人體自然腔道，應用弧形切割縫合器經肛“瓦”形切除術治療直腸脫垂；該手術可以切除數倍于常規 PPH 手術切除容積的直腸黏膜，可以適用于脫垂程度較嚴重（10～15 cm 直腸脫垂）的直腸黏膜脫垂患者，不受釘倉高度、容積和長度的限制，并且有較大的吻合直徑，不會產生直腸狹窄；該術式的特點在于可以使用各種縫合器完成脫垂直腸的切割吻合；并且由于手術器械的使用，極大地縮短了手術時間，經過臨床研究隨訪證實，此術式耗時更短，出血量更少，恢復更快，且治愈率較其他術式更高。
本組病例中采用經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術，該術式的關鍵在于使用直線切割吻合器同時切開 2～4 個點位的脫垂直腸腸壁，形成數個“瓦”形直腸瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合，術后均無明顯并發癥發生，無術中大出血以及如吻合口狹窄、吻合口漏等相關并發癥，31 中有 24 例痊愈，7 例好轉。
有文獻[9]報道，切除脫垂標本質量與直腸減容有關，即切除的質量越重，直腸減容的效果越好。本研究發現，經肛“瓦”形直腸脫垂吻合器切除術的切開點位數目與切除脫垂標本質量有一定的關系（P<0.05），即Ⅱ度直腸脫垂切開 4 個點位和Ⅲ度直腸脫垂切開 3 個點位者切除標本的質量最重，換句話說，就是對于中度（Ⅱ度）直腸脫垂切開 4 個點位和重度（Ⅲ度）直腸脫垂切開 3 個點位者療效最好，并且切開的點位數與其復發是一致的，Ⅱ度直腸脫垂切開 4 個點位和Ⅲ度直腸脫垂切開 3 個點位者均不出現復發（P<0.05）。本研究中 7 例復發的病例中，Ⅱ度直腸脫垂患者出現 2 例輕度復發，均未發生在切開 4 個點位的病例中；Ⅲ度直腸脫垂患者在治療后出現 5 例復發，均是輕度復發，采取 3 個點位切開者沒有復發。分析其原因，估計其與直腸脫垂部分牽拉力、直腸平滑肌的彈性以及切割大小有關，即牽拉越充分，切除越多，相應的復發率可能越低；除此之外，我們還發現，復發還可能與年齡有關，本研究中復發患者的年齡為 55～70 歲，分析其原因，可能與高齡患者的直腸平滑肌的彈性減低及直腸脫垂部分牽拉距離有限有關[10-12]。
總之，經肛“瓦”形切除術最關鍵在于使用直線切割吻合器可以同時切開數個點位的脫垂直腸腸壁，形成數個“瓦”形直腸瓣，再用弧形切割吻合器完成吻合[13-15]。弧形切割吻合器與直腸軸的方向垂直[16-18]，與“瓦”形角度一致，最大限度地牽拉直腸脫垂部分，盡可能徹底切除脫垂的直腸，無需處理系膜，切除全層的直腸，防止系膜出血和避免吻合口漏[19-20]。
