引用本文： 徐進, 許維雪, 邢戩, 張偉明, 王海南. “逆時針切除法”在完全腹腔鏡胰十二指腸切除術中應用的初步體會（附 8 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1090-1094. doi: 10.7507/1007-9424.201702006 復制
胰頭十二指腸切除術仍然是胰腺外科最為復雜的手術之一，它是治療壺腹部腫瘤和膽管末端梗阻的主要手術方法之一[1-3]。隨著醫療技術的不斷發展，胰頭十二指腸切除術后的死亡率明顯降低，大型的醫院可以將其控制在 5% 以下，但是它的并發癥發生率仍然非常高，達 20%～40%[4-6]。腹腔鏡胰十二指腸切除術是近年來才出現的一門比較新的腔鏡技術，它是在腹腔鏡技術下完成或輔助完成的胰十二指腸切除手術，也因此成了目前最復雜的腹腔鏡手術之一[7]。Gagner 等[8]于 1994 年報道了第 1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術，我國盧榜裕等[9]在 2002 年首次開展了腹腔鏡胰十二指腸切除術。現經歷了 20 余年的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術的可行性、安全性和近遠期療效逐步得以明確[10-12]，但由于其具有學習曲線長、操作復雜等特點，還沒有廣泛普及。腹腔鏡手術是將視野由三維轉變為二維，視野局限，容易導致局部解剖關系辨認不清；同時由于操作空間有限，控制出血等急性突發事件等能力相對不足，一直以來其在普外科肝膽胰等大型手術中的應用受到限制，目前僅限于少數技術領先、病例集中的胰腺外科中心[11-18]。因此，如何能使更多的胰腺疾病患者受益，使更多的患者能得到微創化的治療，這一直是普外科醫生和胰腺外科醫生需要努力的。好的手術流程可以減少和避免對腹腔過多的探查和副損傷，縮短手術時間，特別是對剛開展腹腔鏡胰十二指腸切除術者尤為重要。建立一個相對流程化的切除過程可以使手術時間更短，術中出血量更少[19]。因此，我們在開展腹腔鏡胰十二指腸切除術中逐漸摸索出了“逆時針切除法”，初步應用效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2016 年 7 月至 2017 年 1 月期間筆者所在醫院胰腺中心 8 例行完全腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的臨床資料，男 3 例，女 5 例；年齡 36～82 歲、（64.13±15.01）歲。其中十二指腸癌 1 例，膽管中下段癌 2 例，胰頭癌 4 例，胰頭巨大實性假乳頭狀瘤 1 例。術前均經胰腺增強 CT 檢查診斷。無遠處轉移，無重要并存疾病。3 例有門靜脈和脾靜脈粘連。術后均經病理學檢查確診。
1.2 方法
1.2.1 主要器械 使用 Stryker 1288 腹腔鏡系統，氣腹針，5～12 mm 套管穿刺器，30°鏡及各種腹腔鏡器械，強生 Harmonic 超聲刀系統，Echelon 60 鏡下閉合器。
1.2.2 麻醉及體位 ① 麻醉：采用氣管插管全身復合麻醉，尤其需注意皮下氣腫和血 CO2 濃度。② 體位：患者采用“大”字位（分腿位），頭高 15°。CO2 氣腹壓力 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術者站位于患者右側，第一助手站于患者左側。Trocar 放置位置采用 5 點法，選擇臍下 3 cm 插入 10 mm Trocar 作為腹腔觀察孔，腹直肌旁平臍水平各放置 1 枚 12 mm Trocar，左右腋前線肋緣下 3 cm 各放置 1 枚 5 mm Trocar[11]。
1.2.3 “逆時針切除法”的簡要步驟 采用“逆時針切除法”切除腫瘤，示意圖見圖 1，其簡要步驟（圖 2）為 ① 探查：觀察腫瘤位置、周圍粘連及盆腔是否有種植。② 斷胃：視野中最早和最容易發現的是胃體和幽門部及大網膜，認清胃網膜右血管后，在血管弓外方用超聲刀向左右切開網膜囊，不必游離過多，精確解剖胃網膜右血管后切斷，在胃后壁充分游離至胃小彎側，在胃前上方找到胃右血管切斷，切割閉合器切斷胃壁。③ 觀察胰腺上下緣情況：適當解剖被膜，觀察血管游離程度，若可行進入下一步。④ 斷胰腺：在胰腺下緣切開胰腺被膜，以胃網膜右靜脈為標志，尋結腸右靜脈及腸系膜上靜脈主干，注意其小分支并止血，否則術野模糊不易處理。⑤ 清除肝動脈周圍淋巴結：切斷胰頸部，循門靜脈右緣向上清除胰腺上緣 No.8 組淋巴結，將肝動脈挑起清掃周圍 No.12a 組淋巴結，切斷胃十二指腸動脈。⑥ 切斷膽總管：清除 No.12 各亞組淋巴結，將門靜脈及肝動脈主干分別懸吊，清除其內所有的脂肪和淋巴結組織，并橫行切斷膽總管，做到“骨胳化”。⑦ 切除膽囊。⑧ 做 Kocher 切口：側后方充分游離胰頭，順十二指腸對系膜緣游離至 Treitz 韌帶下 15 cm 小腸處，切割閉合器切斷，將空腸近端提到結腸上區。⑨ 切斷胰腺鉤突：最后以門靜脈為界或腸系膜上動脈右緣為界，分離并結扎各鉤突靜脈，將腫瘤全部切除。⑩ 吻合：采用胰管對空腸黏膜法吻合，外方加胰腺實質和空腸漿肌層間斷縫合。胰管直徑<3 mm 常規放置胰管內支撐管，放入胰管內長度約 3 cm。于胰腸吻合口遠端 10 cm 處膽管與空腸端側吻合，膽管直徑<1 cm 常規放置膽管內支撐管。胃腸吻合選擇胰腸吻合口下端 40 cm 處側側吻合。胰腸吻合口前后各留置腹腔引流管 1 根，均從右側腹壁引出。
圖1
為“逆時針切除法”在全腹腔鏡下應用的示意圖
圖2
示“逆時針切除法”的切除順序 a：切斷胃體；b：切斷胰腺頸部；c：清掃肝動脈周圍淋巴結；d：清掃肝十二指腸韌帶淋巴結；e：切斷胃十二指腸動脈；f：切斷膽總管；g：Kocher 切口并將空腸拉至右上腹；h：切斷空腸上段；i：最后切斷胰腺鉤突
2 結果
結果見表 1。本組 8 例患者均順利完成手術，手術時間為（527.50±69.44） min，術中失血量為（368.75±162.43）mL，標本切除時間為（241.25±38.71）min，術后住院時間為（18.67±4.00）d。根據國際胰腺外科研究小組標準，術后發生胰瘺 4 例，A 級 3 例，B 級 1 例；所有患者無圍手術期死亡、無術后出血及無胃排空障礙發生，僅有 1 例患者出現腹腔感染。胰瘺和腹腔感染患者均經保守治療治愈。所有患者均處于正常隨訪中，現無任何異常情況。
表1
8 例腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的具體資料
3 討論
腹腔鏡胰十二指腸切除術是腔鏡外科和胰腺外科的巔峰之作，是一個醫療中心腔鏡外科和胰腺外科成熟的重要標志，因此，吸引了全世界的外科醫生為之而奮斗[20-27]。隨著科技的進步及時代的發展，人們對于腹腔鏡下實行胰頭十二指腸切除術的努力和嘗試越來越多，也越來越成功。在國內外已經出現了比較大宗的病例報道[28-30]。但仍有一些問題一直困擾著臨床外科醫生，并且爭論還較激烈，如從什么方面入手、腔鏡外科和胰腺外科達到什么程度才能開展、會遇到什么困難、學習曲線如何、對患者優勢在哪兒、并發癥和預后怎樣、與開放手術對比的優缺點如何等。本研究通過探索，將我們開展腹腔鏡胰十二指腸切除術的一點自身體會總結如下。
3.1 切除是面臨的第一困難
胰十二指腸切除術的特點是手術切除器官多，手術范圍大，吻合口多，術后并發癥多。無論開放和腹腔鏡下手術，術中暴露都是手術成功的關鍵。腹腔鏡胰十二指腸切除術的空間更加有限，在鏡下如何能快速、準確地辨認各種器官，對于初次嘗試腹腔鏡胰十二指腸切除術的醫生來說是一個挑戰。我們采取了“逆時針切除法”來應對這一難題，主要思路是能從最簡單的最容易辨認的器官（胃）著手，由上到下，由簡單到復雜。切斷胃壁后充分游離胰腺頸部上下緣。切斷胰腺頸部后，充分保護門靜脈主干，順門靜脈主干右緣上行，找到肝動脈和胃十二指腸動脈。切斷胃十二指腸動脈后，以肝動脈和門靜脈為標志物，進行肝門部充分廓清和切斷膽總管。再順十二指腸及空腸對系膜緣做 Kocher 切口充分游離胰頭后方，至十二指腸水平段處保護好結腸血管弓，將空腸拉至結腸上區切斷。最后處理胰腺鉤突。全過程無過度翻動，比較符合腫瘤的“en-bloc”原則和“no touch”原則，解剖標志比較明顯且容易在鏡下辨認，使手術流程簡單化，比較容易克服切除時面臨的難題。從手術過程來看，標本切除時間在逐漸縮短，術中失血量在逐漸減少。當然，這也跟手術團隊的配合逐漸熟練有關。從我們的經驗來看，這個切除步驟相對容易掌握，學習曲線相對較短。
3.2 止血是腹腔鏡胰十二指腸切除術的艱巨任務
胰頭周圍血管眾多，一直困擾著開放胰頭十二指腸切除術的切除率。在腹腔鏡胰十二指腸切除術中這更是一個重要的難點，一旦發生難以控制的出血，緊急中轉成開放手術幾乎是必然的。因此，在進行術前評估時，要注意血管和腫瘤的關系，選擇好適應證；同時術中要仔細操作，不能圖快和冒進。解剖要分層次進行，以主要血管為標志，這樣可以使出血率下降。
3.3 吻合是決定腹腔鏡胰十二指腸切除術預后的關鍵
對于腔鏡外科來說，最難以完成的還是消化道重建。重要的胰腸吻合還是需要手工完成，這個在開放手術中出現胰瘺概率非常高的吻合口，在腔鏡下也沒有明顯降低[30]，因此，這個方面我們只能通過不斷熟練的過程來克服。
3.4 “逆時針切除法”的優點及局限性
“逆時針切除法”的主要優勢是：減少了對結腸的翻動，手術區域主要在結腸右上區，操作比較容易掌握；對于重要結構特別是血管都是邊解剖邊處理，手術相對安全和容易控制出血；由于減少翻動，所以手術相對容易掌握；減少了對助手和鏡手的要求，使入門者更容易完成手術；同時符合術中整塊切除的要求和減少觸碰腫瘤原則。當然每一種手術方法都有其局限性：它仍然是一種非常復雜的手術技術，應該在有足夠的開腹技術和腹腔鏡技術的基礎上才能嘗試這種手術方式；復雜的病變可能還是需要隨機應變，多種方法、多種技術的靈活運用才能達到徹底切除的目的。
“逆時針切除法”是我們在實踐中逐漸摸索出的一種腹腔鏡下切除胰頭腫瘤的手術方法，從初步的研究結果來看，它具有相對可行、容易、學習曲線相對較短等優點，當然這還需要有更多的臨床實踐來驗證。
胰頭十二指腸切除術仍然是胰腺外科最為復雜的手術之一，它是治療壺腹部腫瘤和膽管末端梗阻的主要手術方法之一[1-3]。隨著醫療技術的不斷發展，胰頭十二指腸切除術后的死亡率明顯降低，大型的醫院可以將其控制在 5% 以下，但是它的并發癥發生率仍然非常高，達 20%～40%[4-6]。腹腔鏡胰十二指腸切除術是近年來才出現的一門比較新的腔鏡技術，它是在腹腔鏡技術下完成或輔助完成的胰十二指腸切除手術，也因此成了目前最復雜的腹腔鏡手術之一[7]。Gagner 等[8]于 1994 年報道了第 1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術，我國盧榜裕等[9]在 2002 年首次開展了腹腔鏡胰十二指腸切除術。現經歷了 20 余年的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術的可行性、安全性和近遠期療效逐步得以明確[10-12]，但由于其具有學習曲線長、操作復雜等特點，還沒有廣泛普及。腹腔鏡手術是將視野由三維轉變為二維，視野局限，容易導致局部解剖關系辨認不清；同時由于操作空間有限，控制出血等急性突發事件等能力相對不足，一直以來其在普外科肝膽胰等大型手術中的應用受到限制，目前僅限于少數技術領先、病例集中的胰腺外科中心[11-18]。因此，如何能使更多的胰腺疾病患者受益，使更多的患者能得到微創化的治療，這一直是普外科醫生和胰腺外科醫生需要努力的。好的手術流程可以減少和避免對腹腔過多的探查和副損傷，縮短手術時間，特別是對剛開展腹腔鏡胰十二指腸切除術者尤為重要。建立一個相對流程化的切除過程可以使手術時間更短，術中出血量更少[19]。因此，我們在開展腹腔鏡胰十二指腸切除術中逐漸摸索出了“逆時針切除法”，初步應用效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2016 年 7 月至 2017 年 1 月期間筆者所在醫院胰腺中心 8 例行完全腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的臨床資料，男 3 例，女 5 例；年齡 36～82 歲、（64.13±15.01）歲。其中十二指腸癌 1 例，膽管中下段癌 2 例，胰頭癌 4 例，胰頭巨大實性假乳頭狀瘤 1 例。術前均經胰腺增強 CT 檢查診斷。無遠處轉移，無重要并存疾病。3 例有門靜脈和脾靜脈粘連。術后均經病理學檢查確診。
1.2 方法
1.2.1 主要器械 使用 Stryker 1288 腹腔鏡系統，氣腹針，5～12 mm 套管穿刺器，30°鏡及各種腹腔鏡器械，強生 Harmonic 超聲刀系統，Echelon 60 鏡下閉合器。
1.2.2 麻醉及體位 ① 麻醉：采用氣管插管全身復合麻醉，尤其需注意皮下氣腫和血 CO2 濃度。② 體位：患者采用“大”字位（分腿位），頭高 15°。CO2 氣腹壓力 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術者站位于患者右側，第一助手站于患者左側。Trocar 放置位置采用 5 點法，選擇臍下 3 cm 插入 10 mm Trocar 作為腹腔觀察孔，腹直肌旁平臍水平各放置 1 枚 12 mm Trocar，左右腋前線肋緣下 3 cm 各放置 1 枚 5 mm Trocar[11]。
1.2.3 “逆時針切除法”的簡要步驟 采用“逆時針切除法”切除腫瘤，示意圖見圖 1，其簡要步驟（圖 2）為 ① 探查：觀察腫瘤位置、周圍粘連及盆腔是否有種植。② 斷胃：視野中最早和最容易發現的是胃體和幽門部及大網膜，認清胃網膜右血管后，在血管弓外方用超聲刀向左右切開網膜囊，不必游離過多，精確解剖胃網膜右血管后切斷，在胃后壁充分游離至胃小彎側，在胃前上方找到胃右血管切斷，切割閉合器切斷胃壁。③ 觀察胰腺上下緣情況：適當解剖被膜，觀察血管游離程度，若可行進入下一步。④ 斷胰腺：在胰腺下緣切開胰腺被膜，以胃網膜右靜脈為標志，尋結腸右靜脈及腸系膜上靜脈主干，注意其小分支并止血，否則術野模糊不易處理。⑤ 清除肝動脈周圍淋巴結：切斷胰頸部，循門靜脈右緣向上清除胰腺上緣 No.8 組淋巴結，將肝動脈挑起清掃周圍 No.12a 組淋巴結，切斷胃十二指腸動脈。⑥ 切斷膽總管：清除 No.12 各亞組淋巴結，將門靜脈及肝動脈主干分別懸吊，清除其內所有的脂肪和淋巴結組織，并橫行切斷膽總管，做到“骨胳化”。⑦ 切除膽囊。⑧ 做 Kocher 切口：側后方充分游離胰頭，順十二指腸對系膜緣游離至 Treitz 韌帶下 15 cm 小腸處，切割閉合器切斷，將空腸近端提到結腸上區。⑨ 切斷胰腺鉤突：最后以門靜脈為界或腸系膜上動脈右緣為界，分離并結扎各鉤突靜脈，將腫瘤全部切除。⑩ 吻合：采用胰管對空腸黏膜法吻合，外方加胰腺實質和空腸漿肌層間斷縫合。胰管直徑<3 mm 常規放置胰管內支撐管，放入胰管內長度約 3 cm。于胰腸吻合口遠端 10 cm 處膽管與空腸端側吻合，膽管直徑<1 cm 常規放置膽管內支撐管。胃腸吻合選擇胰腸吻合口下端 40 cm 處側側吻合。胰腸吻合口前后各留置腹腔引流管 1 根，均從右側腹壁引出。
圖1
為“逆時針切除法”在全腹腔鏡下應用的示意圖
圖2
示“逆時針切除法”的切除順序 a：切斷胃體；b：切斷胰腺頸部；c：清掃肝動脈周圍淋巴結；d：清掃肝十二指腸韌帶淋巴結；e：切斷胃十二指腸動脈；f：切斷膽總管；g：Kocher 切口并將空腸拉至右上腹；h：切斷空腸上段；i：最后切斷胰腺鉤突
2 結果
結果見表 1。本組 8 例患者均順利完成手術，手術時間為（527.50±69.44） min，術中失血量為（368.75±162.43）mL，標本切除時間為（241.25±38.71）min，術后住院時間為（18.67±4.00）d。根據國際胰腺外科研究小組標準，術后發生胰瘺 4 例，A 級 3 例，B 級 1 例；所有患者無圍手術期死亡、無術后出血及無胃排空障礙發生，僅有 1 例患者出現腹腔感染。胰瘺和腹腔感染患者均經保守治療治愈。所有患者均處于正常隨訪中，現無任何異常情況。
表1
8 例腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的具體資料
3 討論
腹腔鏡胰十二指腸切除術是腔鏡外科和胰腺外科的巔峰之作，是一個醫療中心腔鏡外科和胰腺外科成熟的重要標志，因此，吸引了全世界的外科醫生為之而奮斗[20-27]。隨著科技的進步及時代的發展，人們對于腹腔鏡下實行胰頭十二指腸切除術的努力和嘗試越來越多，也越來越成功。在國內外已經出現了比較大宗的病例報道[28-30]。但仍有一些問題一直困擾著臨床外科醫生，并且爭論還較激烈，如從什么方面入手、腔鏡外科和胰腺外科達到什么程度才能開展、會遇到什么困難、學習曲線如何、對患者優勢在哪兒、并發癥和預后怎樣、與開放手術對比的優缺點如何等。本研究通過探索，將我們開展腹腔鏡胰十二指腸切除術的一點自身體會總結如下。
3.1 切除是面臨的第一困難
胰十二指腸切除術的特點是手術切除器官多，手術范圍大，吻合口多，術后并發癥多。無論開放和腹腔鏡下手術，術中暴露都是手術成功的關鍵。腹腔鏡胰十二指腸切除術的空間更加有限，在鏡下如何能快速、準確地辨認各種器官，對于初次嘗試腹腔鏡胰十二指腸切除術的醫生來說是一個挑戰。我們采取了“逆時針切除法”來應對這一難題，主要思路是能從最簡單的最容易辨認的器官（胃）著手，由上到下，由簡單到復雜。切斷胃壁后充分游離胰腺頸部上下緣。切斷胰腺頸部后，充分保護門靜脈主干，順門靜脈主干右緣上行，找到肝動脈和胃十二指腸動脈。切斷胃十二指腸動脈后，以肝動脈和門靜脈為標志物，進行肝門部充分廓清和切斷膽總管。再順十二指腸及空腸對系膜緣做 Kocher 切口充分游離胰頭后方，至十二指腸水平段處保護好結腸血管弓，將空腸拉至結腸上區切斷。最后處理胰腺鉤突。全過程無過度翻動，比較符合腫瘤的“en-bloc”原則和“no touch”原則，解剖標志比較明顯且容易在鏡下辨認，使手術流程簡單化，比較容易克服切除時面臨的難題。從手術過程來看，標本切除時間在逐漸縮短，術中失血量在逐漸減少。當然，這也跟手術團隊的配合逐漸熟練有關。從我們的經驗來看，這個切除步驟相對容易掌握，學習曲線相對較短。
3.2 止血是腹腔鏡胰十二指腸切除術的艱巨任務
胰頭周圍血管眾多，一直困擾著開放胰頭十二指腸切除術的切除率。在腹腔鏡胰十二指腸切除術中這更是一個重要的難點，一旦發生難以控制的出血，緊急中轉成開放手術幾乎是必然的。因此，在進行術前評估時，要注意血管和腫瘤的關系，選擇好適應證；同時術中要仔細操作，不能圖快和冒進。解剖要分層次進行，以主要血管為標志，這樣可以使出血率下降。
3.3 吻合是決定腹腔鏡胰十二指腸切除術預后的關鍵
對于腔鏡外科來說，最難以完成的還是消化道重建。重要的胰腸吻合還是需要手工完成，這個在開放手術中出現胰瘺概率非常高的吻合口，在腔鏡下也沒有明顯降低[30]，因此，這個方面我們只能通過不斷熟練的過程來克服。
3.4 “逆時針切除法”的優點及局限性
“逆時針切除法”的主要優勢是：減少了對結腸的翻動，手術區域主要在結腸右上區，操作比較容易掌握；對于重要結構特別是血管都是邊解剖邊處理，手術相對安全和容易控制出血；由于減少翻動，所以手術相對容易掌握；減少了對助手和鏡手的要求，使入門者更容易完成手術；同時符合術中整塊切除的要求和減少觸碰腫瘤原則。當然每一種手術方法都有其局限性：它仍然是一種非常復雜的手術技術，應該在有足夠的開腹技術和腹腔鏡技術的基礎上才能嘗試這種手術方式；復雜的病變可能還是需要隨機應變，多種方法、多種技術的靈活運用才能達到徹底切除的目的。
“逆時針切除法”是我們在實踐中逐漸摸索出的一種腹腔鏡下切除胰頭腫瘤的手術方法，從初步的研究結果來看，它具有相對可行、容易、學習曲線相對較短等優點，當然這還需要有更多的臨床實踐來驗證。
