引用本文： 李瀅旭, 方登華, 劉天錫. 3D 高清腹腔鏡在減重代謝手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1106-1111. doi: 10.7507/1007-9424.201703034 復制
減重代謝手術始于 20 世紀 50 年代，對于肥胖患者，若采用開腹手術，則術后切口感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥發生率居高不下，因而使減重代謝手術處于停滯不前的狀態。直至 20 世紀 80 年代腹腔鏡技術被引入到減重代謝外科后，才給減重代謝手術的發展帶來了曙光[1]。由于開始的 2D 腹腔鏡只能展示術中的平面圖像，無法像開腹手術一樣能夠呈現出腹腔內組織臟器的自然深度感，因此，2D 腹腔鏡的操作空間定位模糊，增加了手術難度和副損傷的發生，故對術者的手術經驗和操作技巧提出了較高的要求[2]。近年來，隨著 3D 腹腔鏡設備的不斷改進及更新，使腹腔鏡下的手術視野獲得了空間縱深感，并能提供更高的放大倍數，如最新的 3D 腹腔鏡技術能支持 1 080P 高清視頻，讓 3D 視覺效果更加細微、真實，其目前在婦科、泌尿外科、普通外科、胸外科等均已有相應的應用[3-5]。為了進一步評估 3D 高清腹腔鏡在減重代謝手術中的優勢是否超越了 2D 高清腹腔鏡，本研究比較了 2D 和 3D 腹腔鏡設備在減重代謝手術中的應用效果。
1 資料與方法
1.1 納入標準及排除標準
1.1.1 納入標準 ① 依據中華醫學會外科學分會內分泌外科學組 2007 年發布的“中國肥胖病外科治療指南”[6]中的標準診斷為單純性肥胖的患者。② 確認出現與肥胖相關的代謝紊亂且評估減重代謝手術可以有效治療。③ 腰圍：男性≥90 cm，女性≥80 cm。④ 連續 5 年以上穩定或穩定增加的體質量：體質量指數（BMI）≥28 kg/m2。⑤ 年齡 16～65 歲。⑥ 經內科治療 1 個療程以上療效不佳或不能耐受保守治療。⑦ 沒有乙醇或藥物依賴性等既往史。⑧ 患者了解減重手術術式并理解和接受手術潛在的并發癥風險，理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性并有承受能力，能積極配合術后隨訪。
1.1.2 排除標準 ① 術前經麻醉醫生進行評估為美國麻醉醫師學會（ASA）Ⅳ級及以上以及不能耐受手術的患者。② 術前完善頭顱 MRI、生長激素、甲狀腺激素、皮質醇、性激素等檢查，明確診斷為繼發性肥胖患者。
1.2 分組及術前準備
① 分組：本研究將 2015 年 1 月至 2017 年 5 月期間收治的需進行減重代謝手術的肥胖患者按接受手術先后進行排序，尾數為單數的患者進入 3D 腹腔鏡組，尾數為雙數的患者進入 2D 腹腔鏡組，再根據 BMI 數值及是否合并 2 型糖尿病制定具體手術方式，其中包括腹腔鏡胃旁路術及腹腔鏡袖狀胃切除術。② 術前準備：術前充分告知患者手術風險以及術后需要改變飲食習慣，同時報醫院倫理委員會討論審核并通過，與患者及家屬簽署手術知情同意書。所有手術均由同一組具有熟練腹腔鏡減重手術經驗的減重代謝醫師團隊完成。
1.3 手術方法
2D 腹腔鏡組采用 Olympus 生產的 CV-190 高清 2D 腹腔鏡系統，配套使用 30° 廣角高清腹腔內鏡。3D 腹腔鏡組將 2 臺 Olympus 生產的 CV-190 高清 2D 腹腔鏡系統連接 Olympus 3D V-190 主機，轉換成 3D 腹腔鏡視頻，配套使用 Olympus 生產的 LTF-190-10-3D 可彎曲電子腹腔內鏡，術中佩戴無源偏振眼鏡。2D 及 3D 腹腔鏡下的胃旁路術和袖狀胃切除術的術式均相同。患者仰臥取頭高足低 30° 位，擺“剪刀位”，左側抬高 15°，術者位于患者兩腿之間。
1.3.1 腹腔鏡袖狀胃切除術 采用 4 孔法。經臍做一 10 mm 縱切口，置入一 12 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓為 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；直視下于左鎖骨中線距左肋緣下 5 cm 處置入 12 mm Trocar 作為主操作孔，于劍突下及右鎖骨中線肋緣下分別置入一 5 mm Trocar 為輔助操作孔。先探查腹腔，然后向上牽抬肝左外葉，顯露全胃，超聲刀距離幽門 2～6 cm 處緊貼胃大彎分離大網膜，向左側分離，離斷胃脾韌帶，直至 His 角，再向右完全游離胃大彎。經口置入腔鏡胃容量調節束帶（強生公司，型號 GCT-360）至遠端胃竇作為指引，用 Endo-GIA 緊貼胃容量調節束帶行管狀胃切除術，切除方向指向 His 角，切緣距離胃小彎約 2 cm。保留幽門，形成一約 80 mL 管狀胃囊，退出矯正胃管。為降低術后胃漏的可能性，胃切割緣用倒刺線行全層連續加固縫合。
1.3.2 腹腔鏡胃旁路術 采用 5 孔法。經臍做一 10 mm 縱切口，建立氣腹，氣腹壓為 12 mm Hg；直視下于左鎖骨中線距左肋緣下 5 cm 處置入一 12 mm Trocar 作為主操作孔，左鎖骨中線距離左肋緣下 2 cm 置入一 5 mm Trocar，于劍突下置入一 5 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下置入一 5 mm Trocar。在賁門以下胃小彎 3 cm 切開肝胃韌帶，進入小網膜囊，經口置入腔鏡胃容量調節束帶（強生公司，型號 GCT-360）至胃小彎，氣囊注入 30 mL 氣體，應用 Endo-GIA（藍釘）緊貼氣囊撐起的邊界將胃小彎橫行切割閉合，再縱行向賁門切跡處離斷，制作成容積為 30 mL 的胃小囊。自 Treitz 韌帶以遠 100 cm 處，用 Endo-GIA（白釘）切斷空腸。在結腸后上提遠端空腸，超聲刀在胃小囊和遠端空腸各切一小口，用 Endo-GIA（藍釘）插入胃小囊及遠端空腸的小口，行胃-空腸吻合，吻合口長度為 1.0～2.0 cm。將胃管送入空腸，用 3-0 可吸收線縫合關閉切口，完成胃-空腸吻合。從胃-空腸吻合口向下測量 100 cm 并用絲線標記，用超聲刀將遠端空腸標記處和近端空腸斷端各切開一小口，用 Endo-GIA（白釘）做側側吻合，吻合口長度為 6 cm。用 3-0 可吸收線縫合關閉切口，用絲線縫合關閉小腸系膜裂孔，并在胃-空腸吻合口旁放置引流管 1 根。
1.4 觀察指標
觀察患者圍手術期情況，包括手術時間、縫合胃切緣時間、制作胃小囊時間、胃-空腸吻合時間、空腸-空腸吻合時間、術中出血量及術后住院時間。
1.5 統計學方法
用 SPSS 21.0 軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（
±s）表示，用獨立樣本 t 檢驗；計數資料用卡方檢驗。雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的一般資料
研究期間來筆者所在科室接受減重代謝手術患者共 64 例，其中男 26 例，女 38 例；年齡 18～56 歲、（33.55±13）歲；體質量 68～165 kg、（105.23±29.52） kg；BMI 為 28.3～55.7 kg/m2、（37.45±6.48）kg/m2；腹圍 87～153 cm、（118.2±16.74）cm。3D 腹腔鏡組 32 例，2D 腹腔鏡組 32 例。2D 及 3D 腹腔鏡組以及 2D 及 3D 腹腔鏡下行胃旁路術及袖狀胃切除術患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1～3。
表1
2D 腹腔鏡組和 3D 腹腔鏡組患者的一般資料比較
表2
2D 和 3D 腹腔鏡下袖狀胃切除術患者的一般資料比較
表3
2D 和 3D 腹腔鏡下胃旁路術患者的一般資料比較
2.2 治療結果
64 例減重代謝手術均在腹腔鏡下順利完成，無一例中轉為開腹手術。3D 腹腔鏡組無一例中轉更改為 2D 腹腔鏡手術的情況發生。
2.2.1 2D 和 3D 腹腔鏡下袖狀胃切除術的治療結果比較 在 3D 腹腔鏡下的縫合胃切緣時間明顯短于 2D 腹腔鏡（P<0.05），術中出血量也明顯少于 2D 腹腔鏡（P<0.05）；2 組總手術時間及術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 4。2 組術后均無胃漏等嚴重并發癥發生。
表4
2D 和 3D 腹腔鏡下袖狀胃切除術治療結果比較（
）
2.2.2 2D 和 3D 腹腔鏡下胃旁路術的治療結果比較在 3D 腹腔鏡下的總體手術時間、制作胃小囊時間、胃-空腸吻合和空腸-空腸吻合時間及術中出血量均明顯優于 2D 腹腔鏡（P<0.05）；2 組患者的術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 5。2 組均無胃漏、吻合口漏、吻合口出血等嚴重并發癥發生。
表5
2D 和 3D 腹腔鏡下胃旁路術治療結果比較（
）
3 討論
1987 年法國里昂外科醫生 Philippe Mouret 首次運用電視腹腔鏡行膽囊切除術并獲得成功，其標志著現代微創外科時代的到來，被譽為外科手術史上的里程碑[7]。外科手術由此從傳統的開腹手術過渡到被譽為“第二次革命”的腹腔鏡手術中去[8]。后來經歷了 2D 和 3D 腹腔鏡的發展，現在腹腔鏡技術的發展越來越成熟，其已被廣泛應用于外科的各個領域。12 年前曾有少量的文獻[9-10]報道了將第 3 代 3D 顯示系統應用于腹腔鏡手術中，但外科醫生術中需要帶上沉重的“頭盔”，往往使得醫生術后身心疲憊，因此，在臨床上未能推廣。目前，在臨床上應用的第 4 代 3D 高清腹腔鏡成像系統利用人眼的仿生學原理，術中佩戴無源偏振眼鏡，通過顯示器上的偏光板，產生偏振方向不一樣的圖像，左右眼的鏡片分別接受一個偏振方向的圖像，于是形成了類似于生理情況下左、右眼看到的目標圖像畫面，然后經過大腦中樞形成 3D 立體圖像[11-12]。第 4 代 3D 高清腹腔鏡改善了外科醫生對器官深度的感知，放大 4 倍的顯示效果最大限度地減少了血管和神經的損傷，減少了出血量和手術并發癥，縮短了手術時間。Van Gompel 等[13]研究受試者對 2D、3D 腹腔鏡視覺差異進行評估，與 2D 腹腔鏡對比，3D 腹腔鏡沒有導致顯著的疲勞、眩暈、惡心等不適。在本組初期佩戴 3D 眼鏡時，由于顯示器與術者及助手之間放置距離過近，不僅 3D 效果顯示不佳，而且導致手術醫生的眼睛酸脹不適、視覺疲勞、甚至出現過眩暈、惡心等情況。通過調節合適的距離（顯示器距離術者約 1.5 m）后，上述癥狀完全消失，且 3D 視覺效果滿意。但是若顯示器距離術者位置較遠，則 3D 視覺效果反而不佳。另外，由于 3D 腹腔鏡是雙目成像，攝像頭及光源系統相對固定，無法像 2D 腹腔鏡通過旋轉內鏡鏡頭來改變視野角度，導致手術視野受到一定限制，存在死角，甚至暴露不佳。
目前，全世界運用最多的減重代謝術式是腹腔鏡下胃旁路術及袖狀胃切除術[14]。腹腔鏡下胃旁路術多適用于重度肥胖（BMI≥40 kg/m2）患者或伴有 2 型糖尿病患者，而腹腔鏡下袖狀胃切除術適用于 BMI≥27.5 kg/m2伴或不伴 2 型糖尿病的肥胖患者，手術難度低于腹腔鏡下胃旁路術，故它作為獨立手術方式，術后隨訪觀察其降糖效果同樣顯著[15]。腹腔鏡下胃旁路術及袖狀胃切除術的共同點均是對胃底 His 角進行切割縫合以及對胃后壁進行游離。不過胃旁路術還需要建立 1 個容積<50 mL 的胃小囊（建議 15～30 mL，胃囊越小，術后效果越好）[16]；袖狀胃切除術需要充分游離脾上極的脾胃韌帶，由于脾胃韌帶較短，若術中游離不充分，牽拉或切割胃大彎時極易損傷胃短血管而出現難以控制的出血。接受減重代謝手術的重度肥胖患者往往腹腔內臟脂肪積聚極其嚴重，肝左外葉肥厚，胃底及食管位置較高，建立氣腹后腹腔空間更大。因此，在腹腔鏡下如何顯露良好的術野，清晰辨認重要的解剖標志顯得尤為重要。
由于 2D 腹腔內鏡長度短于 3D 腹腔內鏡，即使觀察孔 Trocar 置于臍上，胃底及脾胃韌帶的顯露依然困難，使得術者主觀感到手術操作較體型瘦小的非肥胖患者明顯困難。另外，術者對胃底進行縫合加固時，由于縫合打結無縱深感，持針器與鈍頭抓鉗互相干擾，時常出現“打架”現象，致使術者易出現操作疲勞[17]。
而 3D 腹腔鏡與 2D 腹腔鏡的視覺不同，3D 腹腔鏡在三維視覺下使用持針器對胃底切緣進行連續縫合時將鏡頭抬高后再旋轉調節鏡頭向下成 90° 角，可以清晰地看見進針與出針的位置，避免漏縫胃底而術后出現胃漏的可能，特別適用于腹腔鏡手術操作經驗不足者，可有效縮短手術時間[18]，縮短學習曲線，提高手術的安全性[19]。另外，3D 腹腔鏡真實地還原了術野中組織臟器的層次，尤其放大達到 4 倍的高清圖像能夠帶來清晰的血管、淋巴結、脂肪、神經等精細組織結構的視覺效果，進行立體的解剖和游離，避免手術的副損傷[20-21]。術者在具備 2D 腹腔鏡減重代謝手術操作的基礎上，能夠更加精準、自然地進行胃腸的切割、縫合及打結，使減重代謝外科醫師和患者均受益[22-23]。在腹腔鏡袖狀胃切除術中，清晰顯露 His 角后，先離斷胃后動脈，再進一步處理胃短動脈終末支和脾胃韌帶，這樣就可以避免脾上極的損傷和出血的發生。在腹腔鏡胃旁路術中，建立了胃后隧道，若在胃后動脈的內側進行胃體后壁的游離，制作出的胃小囊就不會形成遠端變寬、變大和前后壁不對稱的形態，從而影響術后減重效果。由于 3D 腹腔鏡能夠容易清晰地辨認出胃后動脈，因此，其在減重代謝手術規范化操作中具有重要意義[24]。
在 3D 腹腔鏡袖狀胃切除術中，雖然手術過程比胃旁路術簡單，使用 Endo-GIA 行袖狀胃切割后僅需對胃切緣進行連續加固縫合，但本組在開展的前 2 例時，術者及助手眩暈感明顯，扶鏡手對 3D 內鏡的上下左右調節旋鈕操作生疏以及輕微的手部震顫，均會使視頻圖像顯著晃動，致使術野顯示不佳，手術總時間分別為 160 min 及 180 min，而術者熟練掌握 2D 腹腔鏡下手術操作后，行 3D 腹腔鏡袖狀胃切除術中未出現導致手術時間延長的情況，2D 腹腔鏡組手術時間為（115.39±27.8）min。隨后術者逐漸摸索發現，顯示器距離術者約 1.5 m 時 3D 顯示效果最佳，眩暈感最低，并且術者與助手和扶鏡手配合熟練后，3D 腹腔鏡的手術時間明顯短于 2D 腹腔鏡。因此，2 組總手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
在腹腔鏡胃旁路術中，由于涉及到制作胃小囊后的加固縫合、胃小囊-空腸使用 Endo-GIA 吻合后切口的關閉縫合以及空腸-空腸 Roux-en-Y 吻合后切口的關閉縫合，均需要多次縫合。而 3D 腹腔鏡在胃小囊制作后進行消化道重建的縫合操作時，對縫合組織前后距離的判斷和縫針的抓持、換手等操作的三維立體判斷都有較好的幫助，可以準確地判斷縫針的位置和方向，增加縫合的準確性，加快腹腔鏡下縫合的過程，縮短手術時間[25]，減少“廢動作”的次數。由此可以看出，對于復雜腹腔鏡手術來說，由于不可避免地反復進行腹腔鏡下縫合，此時 3D 腹腔鏡的優勢凸顯。因而，本組中 3D 腹腔鏡下胃旁路術的總手術時間及消化道重建時間均明顯短于 2D 腹腔鏡下手術（P<0.05）。
總之，3D 腹腔鏡再現了開腹手術時的空間縱深感[26]，并為腹腔鏡外科提供了更加微創的治療[27]。雖然應用初期會出現一系列的身心、操作、術野等方面的不適應，但隨著手術例數的積累，術者、助手及扶鏡手對 3D 腹腔鏡設備的逐步接受，以及未來裸眼 3D 技術的投入使用，有望解決這些問題。
減重代謝手術始于 20 世紀 50 年代，對于肥胖患者，若采用開腹手術，則術后切口感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥發生率居高不下，因而使減重代謝手術處于停滯不前的狀態。直至 20 世紀 80 年代腹腔鏡技術被引入到減重代謝外科后，才給減重代謝手術的發展帶來了曙光[1]。由于開始的 2D 腹腔鏡只能展示術中的平面圖像，無法像開腹手術一樣能夠呈現出腹腔內組織臟器的自然深度感，因此，2D 腹腔鏡的操作空間定位模糊，增加了手術難度和副損傷的發生，故對術者的手術經驗和操作技巧提出了較高的要求[2]。近年來，隨著 3D 腹腔鏡設備的不斷改進及更新，使腹腔鏡下的手術視野獲得了空間縱深感，并能提供更高的放大倍數，如最新的 3D 腹腔鏡技術能支持 1 080P 高清視頻，讓 3D 視覺效果更加細微、真實，其目前在婦科、泌尿外科、普通外科、胸外科等均已有相應的應用[3-5]。為了進一步評估 3D 高清腹腔鏡在減重代謝手術中的優勢是否超越了 2D 高清腹腔鏡，本研究比較了 2D 和 3D 腹腔鏡設備在減重代謝手術中的應用效果。
1 資料與方法
1.1 納入標準及排除標準
1.1.1 納入標準 ① 依據中華醫學會外科學分會內分泌外科學組 2007 年發布的“中國肥胖病外科治療指南”[6]中的標準診斷為單純性肥胖的患者。② 確認出現與肥胖相關的代謝紊亂且評估減重代謝手術可以有效治療。③ 腰圍：男性≥90 cm，女性≥80 cm。④ 連續 5 年以上穩定或穩定增加的體質量：體質量指數（BMI）≥28 kg/m2。⑤ 年齡 16～65 歲。⑥ 經內科治療 1 個療程以上療效不佳或不能耐受保守治療。⑦ 沒有乙醇或藥物依賴性等既往史。⑧ 患者了解減重手術術式并理解和接受手術潛在的并發癥風險，理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性并有承受能力，能積極配合術后隨訪。
1.1.2 排除標準 ① 術前經麻醉醫生進行評估為美國麻醉醫師學會（ASA）Ⅳ級及以上以及不能耐受手術的患者。② 術前完善頭顱 MRI、生長激素、甲狀腺激素、皮質醇、性激素等檢查，明確診斷為繼發性肥胖患者。
1.2 分組及術前準備
① 分組：本研究將 2015 年 1 月至 2017 年 5 月期間收治的需進行減重代謝手術的肥胖患者按接受手術先后進行排序，尾數為單數的患者進入 3D 腹腔鏡組，尾數為雙數的患者進入 2D 腹腔鏡組，再根據 BMI 數值及是否合并 2 型糖尿病制定具體手術方式，其中包括腹腔鏡胃旁路術及腹腔鏡袖狀胃切除術。② 術前準備：術前充分告知患者手術風險以及術后需要改變飲食習慣，同時報醫院倫理委員會討論審核并通過，與患者及家屬簽署手術知情同意書。所有手術均由同一組具有熟練腹腔鏡減重手術經驗的減重代謝醫師團隊完成。
1.3 手術方法
2D 腹腔鏡組采用 Olympus 生產的 CV-190 高清 2D 腹腔鏡系統，配套使用 30° 廣角高清腹腔內鏡。3D 腹腔鏡組將 2 臺 Olympus 生產的 CV-190 高清 2D 腹腔鏡系統連接 Olympus 3D V-190 主機，轉換成 3D 腹腔鏡視頻，配套使用 Olympus 生產的 LTF-190-10-3D 可彎曲電子腹腔內鏡，術中佩戴無源偏振眼鏡。2D 及 3D 腹腔鏡下的胃旁路術和袖狀胃切除術的術式均相同。患者仰臥取頭高足低 30° 位，擺“剪刀位”，左側抬高 15°，術者位于患者兩腿之間。
1.3.1 腹腔鏡袖狀胃切除術 采用 4 孔法。經臍做一 10 mm 縱切口，置入一 12 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓為 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；直視下于左鎖骨中線距左肋緣下 5 cm 處置入 12 mm Trocar 作為主操作孔，于劍突下及右鎖骨中線肋緣下分別置入一 5 mm Trocar 為輔助操作孔。先探查腹腔，然后向上牽抬肝左外葉，顯露全胃，超聲刀距離幽門 2～6 cm 處緊貼胃大彎分離大網膜，向左側分離，離斷胃脾韌帶，直至 His 角，再向右完全游離胃大彎。經口置入腔鏡胃容量調節束帶（強生公司，型號 GCT-360）至遠端胃竇作為指引，用 Endo-GIA 緊貼胃容量調節束帶行管狀胃切除術，切除方向指向 His 角，切緣距離胃小彎約 2 cm。保留幽門，形成一約 80 mL 管狀胃囊，退出矯正胃管。為降低術后胃漏的可能性，胃切割緣用倒刺線行全層連續加固縫合。
1.3.2 腹腔鏡胃旁路術 采用 5 孔法。經臍做一 10 mm 縱切口，建立氣腹，氣腹壓為 12 mm Hg；直視下于左鎖骨中線距左肋緣下 5 cm 處置入一 12 mm Trocar 作為主操作孔，左鎖骨中線距離左肋緣下 2 cm 置入一 5 mm Trocar，于劍突下置入一 5 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下置入一 5 mm Trocar。在賁門以下胃小彎 3 cm 切開肝胃韌帶，進入小網膜囊，經口置入腔鏡胃容量調節束帶（強生公司，型號 GCT-360）至胃小彎，氣囊注入 30 mL 氣體，應用 Endo-GIA（藍釘）緊貼氣囊撐起的邊界將胃小彎橫行切割閉合，再縱行向賁門切跡處離斷，制作成容積為 30 mL 的胃小囊。自 Treitz 韌帶以遠 100 cm 處，用 Endo-GIA（白釘）切斷空腸。在結腸后上提遠端空腸，超聲刀在胃小囊和遠端空腸各切一小口，用 Endo-GIA（藍釘）插入胃小囊及遠端空腸的小口，行胃-空腸吻合，吻合口長度為 1.0～2.0 cm。將胃管送入空腸，用 3-0 可吸收線縫合關閉切口，完成胃-空腸吻合。從胃-空腸吻合口向下測量 100 cm 并用絲線標記，用超聲刀將遠端空腸標記處和近端空腸斷端各切開一小口，用 Endo-GIA（白釘）做側側吻合，吻合口長度為 6 cm。用 3-0 可吸收線縫合關閉切口，用絲線縫合關閉小腸系膜裂孔，并在胃-空腸吻合口旁放置引流管 1 根。
1.4 觀察指標
觀察患者圍手術期情況，包括手術時間、縫合胃切緣時間、制作胃小囊時間、胃-空腸吻合時間、空腸-空腸吻合時間、術中出血量及術后住院時間。
1.5 統計學方法
用 SPSS 21.0 軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（
±s）表示，用獨立樣本 t 檢驗；計數資料用卡方檢驗。雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的一般資料
研究期間來筆者所在科室接受減重代謝手術患者共 64 例，其中男 26 例，女 38 例；年齡 18～56 歲、（33.55±13）歲；體質量 68～165 kg、（105.23±29.52） kg；BMI 為 28.3～55.7 kg/m2、（37.45±6.48）kg/m2；腹圍 87～153 cm、（118.2±16.74）cm。3D 腹腔鏡組 32 例，2D 腹腔鏡組 32 例。2D 及 3D 腹腔鏡組以及 2D 及 3D 腹腔鏡下行胃旁路術及袖狀胃切除術患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1～3。
表1
2D 腹腔鏡組和 3D 腹腔鏡組患者的一般資料比較
表2
2D 和 3D 腹腔鏡下袖狀胃切除術患者的一般資料比較
表3
2D 和 3D 腹腔鏡下胃旁路術患者的一般資料比較
2.2 治療結果
64 例減重代謝手術均在腹腔鏡下順利完成，無一例中轉為開腹手術。3D 腹腔鏡組無一例中轉更改為 2D 腹腔鏡手術的情況發生。
2.2.1 2D 和 3D 腹腔鏡下袖狀胃切除術的治療結果比較 在 3D 腹腔鏡下的縫合胃切緣時間明顯短于 2D 腹腔鏡（P<0.05），術中出血量也明顯少于 2D 腹腔鏡（P<0.05）；2 組總手術時間及術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 4。2 組術后均無胃漏等嚴重并發癥發生。
表4
2D 和 3D 腹腔鏡下袖狀胃切除術治療結果比較（
）
2.2.2 2D 和 3D 腹腔鏡下胃旁路術的治療結果比較在 3D 腹腔鏡下的總體手術時間、制作胃小囊時間、胃-空腸吻合和空腸-空腸吻合時間及術中出血量均明顯優于 2D 腹腔鏡（P<0.05）；2 組患者的術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 5。2 組均無胃漏、吻合口漏、吻合口出血等嚴重并發癥發生。
表5
2D 和 3D 腹腔鏡下胃旁路術治療結果比較（
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3 討論
1987 年法國里昂外科醫生 Philippe Mouret 首次運用電視腹腔鏡行膽囊切除術并獲得成功，其標志著現代微創外科時代的到來，被譽為外科手術史上的里程碑[7]。外科手術由此從傳統的開腹手術過渡到被譽為“第二次革命”的腹腔鏡手術中去[8]。后來經歷了 2D 和 3D 腹腔鏡的發展，現在腹腔鏡技術的發展越來越成熟，其已被廣泛應用于外科的各個領域。12 年前曾有少量的文獻[9-10]報道了將第 3 代 3D 顯示系統應用于腹腔鏡手術中，但外科醫生術中需要帶上沉重的“頭盔”，往往使得醫生術后身心疲憊，因此，在臨床上未能推廣。目前，在臨床上應用的第 4 代 3D 高清腹腔鏡成像系統利用人眼的仿生學原理，術中佩戴無源偏振眼鏡，通過顯示器上的偏光板，產生偏振方向不一樣的圖像，左右眼的鏡片分別接受一個偏振方向的圖像，于是形成了類似于生理情況下左、右眼看到的目標圖像畫面，然后經過大腦中樞形成 3D 立體圖像[11-12]。第 4 代 3D 高清腹腔鏡改善了外科醫生對器官深度的感知，放大 4 倍的顯示效果最大限度地減少了血管和神經的損傷，減少了出血量和手術并發癥，縮短了手術時間。Van Gompel 等[13]研究受試者對 2D、3D 腹腔鏡視覺差異進行評估，與 2D 腹腔鏡對比，3D 腹腔鏡沒有導致顯著的疲勞、眩暈、惡心等不適。在本組初期佩戴 3D 眼鏡時，由于顯示器與術者及助手之間放置距離過近，不僅 3D 效果顯示不佳，而且導致手術醫生的眼睛酸脹不適、視覺疲勞、甚至出現過眩暈、惡心等情況。通過調節合適的距離（顯示器距離術者約 1.5 m）后，上述癥狀完全消失，且 3D 視覺效果滿意。但是若顯示器距離術者位置較遠，則 3D 視覺效果反而不佳。另外，由于 3D 腹腔鏡是雙目成像，攝像頭及光源系統相對固定，無法像 2D 腹腔鏡通過旋轉內鏡鏡頭來改變視野角度，導致手術視野受到一定限制，存在死角，甚至暴露不佳。
目前，全世界運用最多的減重代謝術式是腹腔鏡下胃旁路術及袖狀胃切除術[14]。腹腔鏡下胃旁路術多適用于重度肥胖（BMI≥40 kg/m2）患者或伴有 2 型糖尿病患者，而腹腔鏡下袖狀胃切除術適用于 BMI≥27.5 kg/m2伴或不伴 2 型糖尿病的肥胖患者，手術難度低于腹腔鏡下胃旁路術，故它作為獨立手術方式，術后隨訪觀察其降糖效果同樣顯著[15]。腹腔鏡下胃旁路術及袖狀胃切除術的共同點均是對胃底 His 角進行切割縫合以及對胃后壁進行游離。不過胃旁路術還需要建立 1 個容積<50 mL 的胃小囊（建議 15～30 mL，胃囊越小，術后效果越好）[16]；袖狀胃切除術需要充分游離脾上極的脾胃韌帶，由于脾胃韌帶較短，若術中游離不充分，牽拉或切割胃大彎時極易損傷胃短血管而出現難以控制的出血。接受減重代謝手術的重度肥胖患者往往腹腔內臟脂肪積聚極其嚴重，肝左外葉肥厚，胃底及食管位置較高，建立氣腹后腹腔空間更大。因此，在腹腔鏡下如何顯露良好的術野，清晰辨認重要的解剖標志顯得尤為重要。
由于 2D 腹腔內鏡長度短于 3D 腹腔內鏡，即使觀察孔 Trocar 置于臍上，胃底及脾胃韌帶的顯露依然困難，使得術者主觀感到手術操作較體型瘦小的非肥胖患者明顯困難。另外，術者對胃底進行縫合加固時，由于縫合打結無縱深感，持針器與鈍頭抓鉗互相干擾，時常出現“打架”現象，致使術者易出現操作疲勞[17]。
而 3D 腹腔鏡與 2D 腹腔鏡的視覺不同，3D 腹腔鏡在三維視覺下使用持針器對胃底切緣進行連續縫合時將鏡頭抬高后再旋轉調節鏡頭向下成 90° 角，可以清晰地看見進針與出針的位置，避免漏縫胃底而術后出現胃漏的可能，特別適用于腹腔鏡手術操作經驗不足者，可有效縮短手術時間[18]，縮短學習曲線，提高手術的安全性[19]。另外，3D 腹腔鏡真實地還原了術野中組織臟器的層次，尤其放大達到 4 倍的高清圖像能夠帶來清晰的血管、淋巴結、脂肪、神經等精細組織結構的視覺效果，進行立體的解剖和游離，避免手術的副損傷[20-21]。術者在具備 2D 腹腔鏡減重代謝手術操作的基礎上，能夠更加精準、自然地進行胃腸的切割、縫合及打結，使減重代謝外科醫師和患者均受益[22-23]。在腹腔鏡袖狀胃切除術中，清晰顯露 His 角后，先離斷胃后動脈，再進一步處理胃短動脈終末支和脾胃韌帶，這樣就可以避免脾上極的損傷和出血的發生。在腹腔鏡胃旁路術中，建立了胃后隧道，若在胃后動脈的內側進行胃體后壁的游離，制作出的胃小囊就不會形成遠端變寬、變大和前后壁不對稱的形態，從而影響術后減重效果。由于 3D 腹腔鏡能夠容易清晰地辨認出胃后動脈，因此，其在減重代謝手術規范化操作中具有重要意義[24]。
在 3D 腹腔鏡袖狀胃切除術中，雖然手術過程比胃旁路術簡單，使用 Endo-GIA 行袖狀胃切割后僅需對胃切緣進行連續加固縫合，但本組在開展的前 2 例時，術者及助手眩暈感明顯，扶鏡手對 3D 內鏡的上下左右調節旋鈕操作生疏以及輕微的手部震顫，均會使視頻圖像顯著晃動，致使術野顯示不佳，手術總時間分別為 160 min 及 180 min，而術者熟練掌握 2D 腹腔鏡下手術操作后，行 3D 腹腔鏡袖狀胃切除術中未出現導致手術時間延長的情況，2D 腹腔鏡組手術時間為（115.39±27.8）min。隨后術者逐漸摸索發現，顯示器距離術者約 1.5 m 時 3D 顯示效果最佳，眩暈感最低，并且術者與助手和扶鏡手配合熟練后，3D 腹腔鏡的手術時間明顯短于 2D 腹腔鏡。因此，2 組總手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
在腹腔鏡胃旁路術中，由于涉及到制作胃小囊后的加固縫合、胃小囊-空腸使用 Endo-GIA 吻合后切口的關閉縫合以及空腸-空腸 Roux-en-Y 吻合后切口的關閉縫合，均需要多次縫合。而 3D 腹腔鏡在胃小囊制作后進行消化道重建的縫合操作時，對縫合組織前后距離的判斷和縫針的抓持、換手等操作的三維立體判斷都有較好的幫助，可以準確地判斷縫針的位置和方向，增加縫合的準確性，加快腹腔鏡下縫合的過程，縮短手術時間[25]，減少“廢動作”的次數。由此可以看出，對于復雜腹腔鏡手術來說，由于不可避免地反復進行腹腔鏡下縫合，此時 3D 腹腔鏡的優勢凸顯。因而，本組中 3D 腹腔鏡下胃旁路術的總手術時間及消化道重建時間均明顯短于 2D 腹腔鏡下手術（P<0.05）。
總之，3D 腹腔鏡再現了開腹手術時的空間縱深感[26]，并為腹腔鏡外科提供了更加微創的治療[27]。雖然應用初期會出現一系列的身心、操作、術野等方面的不適應，但隨著手術例數的積累，術者、助手及扶鏡手對 3D 腹腔鏡設備的逐步接受，以及未來裸眼 3D 技術的投入使用，有望解決這些問題。
