引用本文： 周巖冰. 機器人胃癌外科現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 400-404. doi: 10.7507/1007-9424.201703111 復制
自 1994 年 Katano 等[1]首次報道腹腔鏡手術治療胃癌以來，以腹腔鏡為代表的微創技術在胃癌治療方面迅猛發展，患者恢復更快、臨床結局大為改觀，同時能夠保證患者的遠期療效。盡管如此，由于傳統腹腔鏡技術瓶頸，精準淋巴結清掃和鏡下吻合技術難以推廣，其臨床應用仍然受到限制。近 10 年，外科手術機器人系統在臨床應用取得長足發展，有望解決目前腹腔鏡手術弊端及相關的問題。有經驗的外科醫生，在腹腔鏡胃癌根治術的基礎上應用機器人進行手術已經取得許多成功經驗。機器人胃癌根治術已被認為是一種安全、有效并可替代傳統腹腔鏡的新興技術。機器人手術可以使胃癌根治術更加精準和徹底[2]。筆者現就機器人胃癌根治術的適應證、手術相關問題、臨床結局等問題討論如下，并對未來前景進行展望。
1 概述
2002 年 Hashizume 等[3]首次報道手術機器人系統輔助胃癌根治術以來，這一技術逐漸在臨床上得到應用，并取得良好臨床效果。中國內地自 2006 年引進機器人手術系統，已成功開展了機器人胃癌根治術，初步探索了機器人胃癌根治手術系列技術方法[4]。機器人手術的優勢在于能夠放大手術野、真實的三維手術空間和靈活的機械臂運動，使得手術操作更加精準，減少組織損傷，減少出血，完成某些特殊部位尤其是開腹及普通腹腔鏡手術難以完成的淋巴結清掃，如食管胃結合部癌的原位脾門淋巴結及縱隔淋巴結清掃，如果結合淋巴熒光顯像技術，淋巴結的清除率則大大提高。由于機器人手術缺少逆反饋及手的觸覺，因此推薦手術前進行胃周血管重建（CTA），了解血管走行及變異情況，我們倡導以血管為導向的精準淋巴結清掃理念，以提高淋巴結的精準清除效能，最大限度地避免包括血管在內的災難性損傷。機器人鏡下縫合尤為靈巧，普通腹腔鏡難以比擬，可以完成鏡下縫合以進行消化道重建，則成為機器人手術的主要優勢。然而，機器人手術對患者臨床結局及預后的影響尚無多中心隨機臨床研究結果，尤其是那些設計良好的評價其與開腹及腹腔鏡手術的安全性、腫瘤控制效果以及經濟學效益的報告。與腹腔鏡胃癌根治術相比，數量不多的研究[5]顯示，機器人手術后患者近期臨床結局（包括并發癥發病率和死亡率）是可以接受的，和普通腹腔鏡手術相同，但是應用初期和手術者經驗及學習曲線有關。
2 適應證
目前公認的機器人胃癌手術適應證和腹腔鏡手術相似，在日韓等國家把無淋巴結轉移證據的早期胃癌（適合內鏡下黏膜剝離者除外）作為主要適應證，現已拓展至伴有胃周淋巴結轉移 T1 期腫瘤及病變未侵犯漿膜、無淋巴結轉移的患者。因為存在潛在腹膜播散和穿刺孔轉移的可能性，一旦腫瘤侵犯漿膜層（T4a）的患者均不適合機器人及腹腔鏡手術[6]。雖然尚無證據表明漿膜受累作為腹腔鏡及機器人手術的禁忌證，國內外已經有多個設計良好的臨床研究的初步結果表明，腹腔鏡和開腹手術患者遠期療效相當[7]。我們期待韓國的 KLASS02、日本的 JLSSG0901 及我國 CLASS01 多中心隨機臨床研究結果，以驗證腹腔鏡治療進展期胃癌的腫瘤控制效果。腫瘤體積巨大或需要多臟器聯合切除者也不適合機器人手術。我國于 2016 年發布了“機器人胃癌手術專家共識（2015 版）”[8]，其手術適應證為：① 胃癌腫瘤浸潤深度≤T4a 期；② 胃癌術前及術中分期為Ⅰ、Ⅱ期者；③ 對于胃癌手術經驗豐富、機器人操作熟練的醫師，可用于分期為Ⅲ期者。禁忌證：① 淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管者；② 有嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術或麻醉者；③ 腹腔內廣泛嚴重粘連者；④ 胃癌穿孔、大出血等急癥手術；⑤ 嚴重凝血功能障礙者；⑥ 妊娠期患者。對于早期胃癌以及小的或不可觸及的腫瘤，術前胃鏡檢查時應放置不透射線血管夾以便術中再次攝片定位；另外手術中通過內鏡定位有助于確定胃切除范圍。按照日本胃癌治療指南[9]進行淋巴結清掃。
3 圍手術期處理
2010 年 Wang 等[10]提出，胃癌圍手術期處理加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）臨床路徑（圖 1），它涵蓋了患者院前、手術前、手術、手術后、出院后等時間段，其中院前和手術前，應對患者進行全面器官功能評估及調整，手術及手術后要動態監測患者器官功能變化，針對可能出現的各種風險及并發癥手術團隊要縝密制定相應預案。機器人胃癌圍手術期處理仍然遵循 ERAS 原則和臨床路徑，最大限度地發揮機器人手術的優勢，這是確保手術安全性和臨床療效的基石。以術前宣教、口服碳水化合物、硬膜外或局部麻醉、術后早期腸內營養、液體控制、鼓勵患者活動、血栓栓塞預防方案及多模式鎮痛等證據為基礎的處理方案的綜合應用已取得長足進步。ERAS 的核心內容是降低及逆轉手術應激反應，減輕手術對患者器官功能的影響，以達到改善患者臨床結局的目的。根據 ERAS 原理應將機器人的優勢放大，其胃癌微創外科理念應貫穿于整個手術過程中，在保證手術野充分顯露的基礎上，應盡量縮小手術切口，減少大面積器官的游離和解剖。目前倡導機器人下的精準手術，如食管胃結合部癌經腹途徑膈上淋巴結清掃，原位脾門清掃等特殊部位的淋巴結清掃，早期胃癌保留幽門及神經的胃切除術，鏡下胃腸道縫合重建技術等。由于機器人胃癌手術的術前準備和傳統手術及腹腔鏡手術有所差別，手術更加依賴頭高腳低位所造成的腹腔器官下垂所產生的張力，這種體位最多可接近 30 度，其一方面對患者心肺功能有利，便于手術的暴露；另外一方面可對患者血液動力學造成潛在的影響，需要和麻醉師交流，加強麻醉的管理。機器人胃癌根治術患者要經歷一過性 CO2 氣腹和腹腔高壓，所引起的 CO2 蓄積發生高碳酸血癥和一過性腹腔間隙綜合征，可導致心肺功能和血液動力學紊亂以及免疫學功能減退，尤其是術前合并心肺功能障礙的患者，往往被視為手術的禁忌證。筆者提出了胃癌術前預康復處理方案（prehabilitation protocol），即在術前模擬手術中及術后狀態，通過腹部約束帶以減少腹式呼吸幅度，鍛煉胸式呼吸，通過爬樓梯體能鍛煉、加強心肺功能，增加手術耐受性、改善患者臨床結局。另外，ERAS 方案可明顯減少醫院感染，尤其是呼吸道、尿路感染及手術部位感染（surgical site infection，SSI），縮短住院時間。強調多學科團隊合作是獲得外科手術高品質臨床結局的基礎[11]。
圖1
示胃癌 ERAS 臨床路徑
4 手術要點
機器人胃癌手術方式包括：① 完全機器人下胃手術。胃切除、淋巴結清掃和消化道重建均在機器人下完成，由于能夠提供真實再現的三維空間，靈活的機械臂操作，機器人能夠完成精細的血管解剖、淋巴結清掃、胃切除、胃腸吻合等操作。② 機器人輔助胃手術。胃的游離及淋巴結清掃由機器人完成，利用鏡下切割縫合器完成胃的離斷切除及消化道重建，或輔助小切口進行胃的切除離斷、消化道重建。手術種類包括：① 根治性遠端胃次全切除術；② 根治性近端胃切除術；③ 根治性全胃切除術；④ 胃部分切除術；⑤ 聯合周圍臟器切除術等。淋巴結清掃范圍，遵循日本胃癌學會指南進行。
患者需要氣管插管輔助全麻，必要時置硬膜外導管輔助用藥，備術后鎮痛用。患者取頭高腳低位 30 度左右，使得腹腔臟器受重力影響下墜自動產生一定的牽張力以利于手術。手術通常采取 5 孔法，在臍下部穿刺建立氣腹后，控制腹腔壓力在 10～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），放置 12 mm 穿刺器，導入鏡頭，先進行全腹腔探查，留取沖洗液做細胞學檢查。機械臂置于患者頭側，正對患者身體中心線。各臂采取“環抱”姿態：鏡頭臂居中，雙側器械臂關節適當外向伸展，以避免相互磕碰，左側為助手和刷手護士及器械臺。控制臺可擺放在患者的右下方或左側，根據術者身高和體態將座椅和操作臺高度以及足部控制開關調整到合適位置。
以機器人輔助遠端胃癌根治術（D2）為例，如果腫瘤偏早，建議手術前在胃鏡下放置金屬夾或注射染料，以便手術中定位，確定手術范圍。術前應進行上腹部血管重建（CTA），明確腹腔動脈分支走行及變異，避免術中副損傷發生。先將鏡頭經臍部穿刺孔導入腹腔，做全腹腔窺視，如果沒有浸潤、轉移征象，將機械臂和穿刺器套管連接，將選擇好的器械與機械臂連接并導入腹腔。按照胃癌根治術重點步驟劃分為如下幾個分區按順序進行，首先是幽門下區、胃后方途徑胰腺上區、經肝下途徑幽門上區、賁門右側區域及脾下部區域。首先游離幽門下、橫結腸間隙，顯露十二指腸降段，在該平面內斜向胰腺方向游離，即可保留胃結腸干，切斷網膜右靜脈；進一步向上游離顯露網膜右動脈根部，結扎切斷該動脈，清掃第 6 組淋巴結（6a、6v 和 6i），如果該組淋巴結腫大考慮轉移，應當同時清掃 14v 組淋巴結。之后充分顯露胰腺上緣，沿胰腺上緣打開胰腺背膜，首先顯露脾動脈近端，向遠端游離至胃后動脈起始部，清掃 11p 組淋巴結及脂肪組織，進一步沿腹膜后間隙向上切開下段食管胃后壁與右側膈肌腳間的腹膜，并向前沿胃體向前清掃部分第 1 組淋巴結。再由胃左動脈向右沿胰腺上緣顯露肝總動脈清掃 8a 組淋巴結，進一步沿肝門左側拓展，顯露胃右動脈，結扎切斷，清掃第 5 組淋巴結及部分 12a 組淋巴結，通常需要顯露門靜脈左側緣。于根部切斷胃冠狀靜脈，再顯露胃左動脈根部及腹腔干，切斷胃左動脈清掃第7組淋巴結及脂肪組織，進一步向上清除第 9 組淋巴結及脂肪組織。幽門上向肝門方向打開肝胃韌帶后，就可看到預先放置的紗條，這樣做可避免誤傷肝固有動脈，進一步清掃第 12 組淋巴結，并沿肝下向左切斷小網膜囊上部達腹段食管腹膜，如果遇到副肝左血管要進行結扎。于幽門下 1～2 cm 用切割縫合器橫斷十二指腸第 1 段。進一步向下游離腹段食管至賁門右側、胃小彎上部，由前及后清掃第 1 組脂肪淋巴結。最后于脾下極沿橫結腸切除大網膜左半，顯露網膜左血管，于根部將其結扎切斷清掃 4sb 組淋巴結，向上再切斷胃短血管 1～2 支，向右沿胃大彎切斷大網膜。完成胃游離、淋巴結清掃后，可以利用上腹部輔助小切口進行體外胃切除、消化道重建，也可以在腹腔內行胃切除、消化道重建，可以采用器械、手工縫合，后者是機器人手術的優勢。重建方式可以選擇 B-Ⅰ、Ⅱ及 Roux-en-Y 吻合。
5 療效評價
一項由全球 22 家醫學中心參與的機器人（RG）、腹腔鏡（LG）及開腹（OG）胃癌根治術療效比較的 IMIGASTRIC 研究[12]，一期共納入 1 026 例胃癌患者，對其數據進行回顧性分析，按照 1∶1∶2 匹配（RG=151 例，LG=151 例，OG=302 例）。其結果表明，LG 和 RG 組的手術失血量明顯低于 OG 組〔（95.93±119.22）mL 及（117.91±68.11）mL 比（127.26±79.50）mL，P=0.002〕；淋巴結清除數 3 組相當〔（24.58±13.56）枚及（27.78±11.45）枚比（25.82±12.07枚）〕；LG 和 RG 住院時間明顯短于 OG 組，3 組患者各種并發癥發生率無明顯差異，作者認為腹腔鏡和機器人可以替代傳統開腹手術，主要優點是手術更安全，術后恢復更快。筆者所在醫院自 2014 年 10 月引進達芬奇機器人手術系統以來，共完成近 400 臺機器人胃腸腫瘤手術，其中胃癌根治術 300 余例。按照 CONSORT 聲明設計進行一項隨機臨床研究，納入 200 例胃癌患者，分別進行腹腔鏡和機器人輔助胃癌根治術，主要臨床終點為手術死亡率、并發癥發生率，次要指標為患者手術后生活質量、住院時間、再入院率以及費用。同時觀察比較手術時間、失血量、淋巴結清掃數量等。共 191 例患者納入分析，其中機器人組 95 例、腹腔鏡組 96 例。無手術死亡病例，根據 Clavien-dindo 手術并發癥分級系統，2 組并發癥總發生率分別為 14.3% 及 13.6%，差異無統計學意義；手術時間（胃游離、淋巴結清掃時間及胃腸道重建時間）機器人組略長于腹腔鏡組〔（232±35）min 比 （175±48）min，P<0.001〕，出血量機器人組明顯低于腹腔鏡手術組〔（127±86.5）mL 比（194±103.7）mL，P<0.001〕，費用機器人組略高于腹腔鏡手術組〔（13 636±1 213）$ 比（11 067±2 156）$，P<0.001〕；手術后患者生活質量及手術后住院時間兩者相似；所清掃的淋巴結數目，機器人組和腹腔鏡組分別為（54±6）枚和（46±5）枚，差異有統計學意義；麻醉時間兩者無明顯差別；分析顯示手術總體時間不在于胃切除、淋巴結清掃及消化道重建，而是在于機器人系統安裝，尤其是在開展工作前 20 例患者，隨著例數的增加呈現明顯下降的趨勢。機器人手術的學習曲線為 10 例。筆者體會，在開展工作的初期（前 30 例），手術團隊成員最好固定。手術機器人系統可以被安全用于根治性胃癌手術，由于其獨特的技術環境能夠進行微創胃癌根治術。和傳統腹腔鏡手術相比，在淋巴結清掃方面，機器人手術具有更多的優勢，但腫瘤預后相關指標有待進一步觀察。
研究[13]發現，和腹腔鏡胃癌根治術相比，機器人胃切除時間更長（220～430 min 比 171～350 min），不同的手術團隊間差別可達 40～110 min，這和團隊配合、患者體質量、胃切除范圍及淋巴結清掃程度有關。另外，機器人系統準備，系統和患者進行人機對接也是增加操作時間的關鍵因素之一，尤其是最初 20～30 例患者。隨著手術團隊配合熟練，這個時間也在逐漸縮短。對于進展期胃癌，我們主張機器人輔助手術，在完成胃的游離和淋巴結清掃后，輔助小切口進行胃切除、消化道重建，可以大大提高效率。有研究[14]顯示，機器人胃切除術和腹腔鏡比較，能減少手術失血量。有關比較機器人和腹腔鏡胃大部切除術失血量的一項薈萃分析[15]顯示，機器人手術可以顯著減少失血量，甚至是那些早期應用的病例，這可能和手術者都是那些腹腔鏡應用非常熟練、有經驗的醫生。研究[16]顯示，機器人手術中失血量增加，往往是應用初期或體態肥胖患者。雖然機器人手術系統準備和患者對接時間較腹腔鏡手術延長而增加了手術時間，但機器人和腹腔鏡手術后患者住院時間無明顯差異；除了國家對系統引進采取嚴格的審批制度，目前妨礙廣泛使用機器人系統的主要原因是費用問題，由于高昂的引進及折舊費用，手術耗材成本居高不下。韓國的回顧性分析[5]顯示，機器人比腹腔鏡遠端胃大部切除術總體成本要高 3 000 美元左右；我們發現機器人手術比腹腔鏡手術總體費用增加 2～3 萬元人民幣。國產機器人系統研發上市對費用的降低將產生積極意義。和傳統腹腔鏡手術相比，機器人的學習曲線明顯縮短，尤其是適合于那些沒有腹腔鏡手術經歷的外科醫生。一般認為，腹腔鏡胃癌手術的學習曲線是 40～60 例，而機器人的學習曲線僅 10～30 例。迄今為止，缺乏設計良好的臨床研究來驗證腹腔鏡手術和機器人手術醫生學習曲線的良莠。筆者認為，有豐富腹腔鏡胃癌手術臨床實踐的外科醫生學習曲線更短，且更容易從容應對一些復雜的胃癌手術。和腹腔鏡手術相比，機器人淋巴結清掃更占優勢，且獲取的淋巴結數量更多。由于機器人下高倍放大清晰穩定的手術野，以及多個自由度操作的機械臂能夠完成腹腔鏡及開腹手術難以完成的動作，可以精準解剖復雜的血管結構和清掃那些特殊部位的淋巴結，如 11p 組、11d 組及 10 組淋巴結。另外，結合術中熒光顯影技術進行前哨淋巴結導航定位來進行精準淋巴結清掃也在機器人胃癌手術得到廣泛應用[17]。由于臨床機器人胃切除術的歷史很短，鮮見機器人和腹腔鏡及開腹手術遠期腫瘤學評價結果，確切結論有待前瞻性多中心隨機臨床研究來驗證。
6 總結及展望
雖然昂貴的引進費用及高于普通腹腔鏡手術的價格，但是機器人胃癌根治術較普通腹腔鏡手術在學習曲線、淋巴結清掃、控制出血、手術精準程度、狹窄空間操作、手術恢復快等方面仍具有明顯的潛在優勢。隨著科學技術的發展、國內同類產品的涌現，手術機器人系統必定會穩步發展、推廣。新的輔助技術手段的不斷涌現，如術中淋巴結熒光影像定位技術、術前血管造影重建技術以及術中內鏡和放射影像相結合的實時動態導航逐步被大家所接收，能夠大幅度地減少副損傷，提高手術的精準性。當前應用的適應證主要是早期及早期進展期胃癌，對進展期胃癌的適應證探討仍然需要基于 RCT 研究以獲得臨床證據的支持方可拓展。對于進展期胃癌 D2 淋巴結清掃術、全胃切除術、聯合臟器切除、保留功能的胃大部切除術等爭論亟待澄清。毫無疑問，豐富的開腹手術及腹腔鏡手術經歷、密切的團隊合作、大手術量中心開展、嚴格動態管理和培訓以及苛刻的質量控制體系建立是安全、有效、高質量開展機器人胃癌手術，降低各中心異質性不可或缺的保障。機器人系統的不斷完善和研發，如逆反饋技術、一體化單孔機器人手術系統、體外遙控的體內手術機器人及高智能化機器人必定出現并用于臨床。
自 1994 年 Katano 等[1]首次報道腹腔鏡手術治療胃癌以來，以腹腔鏡為代表的微創技術在胃癌治療方面迅猛發展，患者恢復更快、臨床結局大為改觀，同時能夠保證患者的遠期療效。盡管如此，由于傳統腹腔鏡技術瓶頸，精準淋巴結清掃和鏡下吻合技術難以推廣，其臨床應用仍然受到限制。近 10 年，外科手術機器人系統在臨床應用取得長足發展，有望解決目前腹腔鏡手術弊端及相關的問題。有經驗的外科醫生，在腹腔鏡胃癌根治術的基礎上應用機器人進行手術已經取得許多成功經驗。機器人胃癌根治術已被認為是一種安全、有效并可替代傳統腹腔鏡的新興技術。機器人手術可以使胃癌根治術更加精準和徹底[2]。筆者現就機器人胃癌根治術的適應證、手術相關問題、臨床結局等問題討論如下，并對未來前景進行展望。
1 概述
2002 年 Hashizume 等[3]首次報道手術機器人系統輔助胃癌根治術以來，這一技術逐漸在臨床上得到應用，并取得良好臨床效果。中國內地自 2006 年引進機器人手術系統，已成功開展了機器人胃癌根治術，初步探索了機器人胃癌根治手術系列技術方法[4]。機器人手術的優勢在于能夠放大手術野、真實的三維手術空間和靈活的機械臂運動，使得手術操作更加精準，減少組織損傷，減少出血，完成某些特殊部位尤其是開腹及普通腹腔鏡手術難以完成的淋巴結清掃，如食管胃結合部癌的原位脾門淋巴結及縱隔淋巴結清掃，如果結合淋巴熒光顯像技術，淋巴結的清除率則大大提高。由于機器人手術缺少逆反饋及手的觸覺，因此推薦手術前進行胃周血管重建（CTA），了解血管走行及變異情況，我們倡導以血管為導向的精準淋巴結清掃理念，以提高淋巴結的精準清除效能，最大限度地避免包括血管在內的災難性損傷。機器人鏡下縫合尤為靈巧，普通腹腔鏡難以比擬，可以完成鏡下縫合以進行消化道重建，則成為機器人手術的主要優勢。然而，機器人手術對患者臨床結局及預后的影響尚無多中心隨機臨床研究結果，尤其是那些設計良好的評價其與開腹及腹腔鏡手術的安全性、腫瘤控制效果以及經濟學效益的報告。與腹腔鏡胃癌根治術相比，數量不多的研究[5]顯示，機器人手術后患者近期臨床結局（包括并發癥發病率和死亡率）是可以接受的，和普通腹腔鏡手術相同，但是應用初期和手術者經驗及學習曲線有關。
2 適應證
目前公認的機器人胃癌手術適應證和腹腔鏡手術相似，在日韓等國家把無淋巴結轉移證據的早期胃癌（適合內鏡下黏膜剝離者除外）作為主要適應證，現已拓展至伴有胃周淋巴結轉移 T1 期腫瘤及病變未侵犯漿膜、無淋巴結轉移的患者。因為存在潛在腹膜播散和穿刺孔轉移的可能性，一旦腫瘤侵犯漿膜層（T4a）的患者均不適合機器人及腹腔鏡手術[6]。雖然尚無證據表明漿膜受累作為腹腔鏡及機器人手術的禁忌證，國內外已經有多個設計良好的臨床研究的初步結果表明，腹腔鏡和開腹手術患者遠期療效相當[7]。我們期待韓國的 KLASS02、日本的 JLSSG0901 及我國 CLASS01 多中心隨機臨床研究結果，以驗證腹腔鏡治療進展期胃癌的腫瘤控制效果。腫瘤體積巨大或需要多臟器聯合切除者也不適合機器人手術。我國于 2016 年發布了“機器人胃癌手術專家共識（2015 版）”[8]，其手術適應證為：① 胃癌腫瘤浸潤深度≤T4a 期；② 胃癌術前及術中分期為Ⅰ、Ⅱ期者；③ 對于胃癌手術經驗豐富、機器人操作熟練的醫師，可用于分期為Ⅲ期者。禁忌證：① 淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管者；② 有嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術或麻醉者；③ 腹腔內廣泛嚴重粘連者；④ 胃癌穿孔、大出血等急癥手術；⑤ 嚴重凝血功能障礙者；⑥ 妊娠期患者。對于早期胃癌以及小的或不可觸及的腫瘤，術前胃鏡檢查時應放置不透射線血管夾以便術中再次攝片定位；另外手術中通過內鏡定位有助于確定胃切除范圍。按照日本胃癌治療指南[9]進行淋巴結清掃。
3 圍手術期處理
2010 年 Wang 等[10]提出，胃癌圍手術期處理加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）臨床路徑（圖 1），它涵蓋了患者院前、手術前、手術、手術后、出院后等時間段，其中院前和手術前，應對患者進行全面器官功能評估及調整，手術及手術后要動態監測患者器官功能變化，針對可能出現的各種風險及并發癥手術團隊要縝密制定相應預案。機器人胃癌圍手術期處理仍然遵循 ERAS 原則和臨床路徑，最大限度地發揮機器人手術的優勢，這是確保手術安全性和臨床療效的基石。以術前宣教、口服碳水化合物、硬膜外或局部麻醉、術后早期腸內營養、液體控制、鼓勵患者活動、血栓栓塞預防方案及多模式鎮痛等證據為基礎的處理方案的綜合應用已取得長足進步。ERAS 的核心內容是降低及逆轉手術應激反應，減輕手術對患者器官功能的影響，以達到改善患者臨床結局的目的。根據 ERAS 原理應將機器人的優勢放大，其胃癌微創外科理念應貫穿于整個手術過程中，在保證手術野充分顯露的基礎上，應盡量縮小手術切口，減少大面積器官的游離和解剖。目前倡導機器人下的精準手術，如食管胃結合部癌經腹途徑膈上淋巴結清掃，原位脾門清掃等特殊部位的淋巴結清掃，早期胃癌保留幽門及神經的胃切除術，鏡下胃腸道縫合重建技術等。由于機器人胃癌手術的術前準備和傳統手術及腹腔鏡手術有所差別，手術更加依賴頭高腳低位所造成的腹腔器官下垂所產生的張力，這種體位最多可接近 30 度，其一方面對患者心肺功能有利，便于手術的暴露；另外一方面可對患者血液動力學造成潛在的影響，需要和麻醉師交流，加強麻醉的管理。機器人胃癌根治術患者要經歷一過性 CO2 氣腹和腹腔高壓，所引起的 CO2 蓄積發生高碳酸血癥和一過性腹腔間隙綜合征，可導致心肺功能和血液動力學紊亂以及免疫學功能減退，尤其是術前合并心肺功能障礙的患者，往往被視為手術的禁忌證。筆者提出了胃癌術前預康復處理方案（prehabilitation protocol），即在術前模擬手術中及術后狀態，通過腹部約束帶以減少腹式呼吸幅度，鍛煉胸式呼吸，通過爬樓梯體能鍛煉、加強心肺功能，增加手術耐受性、改善患者臨床結局。另外，ERAS 方案可明顯減少醫院感染，尤其是呼吸道、尿路感染及手術部位感染（surgical site infection，SSI），縮短住院時間。強調多學科團隊合作是獲得外科手術高品質臨床結局的基礎[11]。
圖1
示胃癌 ERAS 臨床路徑
4 手術要點
機器人胃癌手術方式包括：① 完全機器人下胃手術。胃切除、淋巴結清掃和消化道重建均在機器人下完成，由于能夠提供真實再現的三維空間，靈活的機械臂操作，機器人能夠完成精細的血管解剖、淋巴結清掃、胃切除、胃腸吻合等操作。② 機器人輔助胃手術。胃的游離及淋巴結清掃由機器人完成，利用鏡下切割縫合器完成胃的離斷切除及消化道重建，或輔助小切口進行胃的切除離斷、消化道重建。手術種類包括：① 根治性遠端胃次全切除術；② 根治性近端胃切除術；③ 根治性全胃切除術；④ 胃部分切除術；⑤ 聯合周圍臟器切除術等。淋巴結清掃范圍，遵循日本胃癌學會指南進行。
患者需要氣管插管輔助全麻，必要時置硬膜外導管輔助用藥，備術后鎮痛用。患者取頭高腳低位 30 度左右，使得腹腔臟器受重力影響下墜自動產生一定的牽張力以利于手術。手術通常采取 5 孔法，在臍下部穿刺建立氣腹后，控制腹腔壓力在 10～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），放置 12 mm 穿刺器，導入鏡頭，先進行全腹腔探查，留取沖洗液做細胞學檢查。機械臂置于患者頭側，正對患者身體中心線。各臂采取“環抱”姿態：鏡頭臂居中，雙側器械臂關節適當外向伸展，以避免相互磕碰，左側為助手和刷手護士及器械臺。控制臺可擺放在患者的右下方或左側，根據術者身高和體態將座椅和操作臺高度以及足部控制開關調整到合適位置。
以機器人輔助遠端胃癌根治術（D2）為例，如果腫瘤偏早，建議手術前在胃鏡下放置金屬夾或注射染料，以便手術中定位，確定手術范圍。術前應進行上腹部血管重建（CTA），明確腹腔動脈分支走行及變異，避免術中副損傷發生。先將鏡頭經臍部穿刺孔導入腹腔，做全腹腔窺視，如果沒有浸潤、轉移征象，將機械臂和穿刺器套管連接，將選擇好的器械與機械臂連接并導入腹腔。按照胃癌根治術重點步驟劃分為如下幾個分區按順序進行，首先是幽門下區、胃后方途徑胰腺上區、經肝下途徑幽門上區、賁門右側區域及脾下部區域。首先游離幽門下、橫結腸間隙，顯露十二指腸降段，在該平面內斜向胰腺方向游離，即可保留胃結腸干，切斷網膜右靜脈；進一步向上游離顯露網膜右動脈根部，結扎切斷該動脈，清掃第 6 組淋巴結（6a、6v 和 6i），如果該組淋巴結腫大考慮轉移，應當同時清掃 14v 組淋巴結。之后充分顯露胰腺上緣，沿胰腺上緣打開胰腺背膜，首先顯露脾動脈近端，向遠端游離至胃后動脈起始部，清掃 11p 組淋巴結及脂肪組織，進一步沿腹膜后間隙向上切開下段食管胃后壁與右側膈肌腳間的腹膜，并向前沿胃體向前清掃部分第 1 組淋巴結。再由胃左動脈向右沿胰腺上緣顯露肝總動脈清掃 8a 組淋巴結，進一步沿肝門左側拓展，顯露胃右動脈，結扎切斷，清掃第 5 組淋巴結及部分 12a 組淋巴結，通常需要顯露門靜脈左側緣。于根部切斷胃冠狀靜脈，再顯露胃左動脈根部及腹腔干，切斷胃左動脈清掃第7組淋巴結及脂肪組織，進一步向上清除第 9 組淋巴結及脂肪組織。幽門上向肝門方向打開肝胃韌帶后，就可看到預先放置的紗條，這樣做可避免誤傷肝固有動脈，進一步清掃第 12 組淋巴結，并沿肝下向左切斷小網膜囊上部達腹段食管腹膜，如果遇到副肝左血管要進行結扎。于幽門下 1～2 cm 用切割縫合器橫斷十二指腸第 1 段。進一步向下游離腹段食管至賁門右側、胃小彎上部，由前及后清掃第 1 組脂肪淋巴結。最后于脾下極沿橫結腸切除大網膜左半，顯露網膜左血管，于根部將其結扎切斷清掃 4sb 組淋巴結，向上再切斷胃短血管 1～2 支，向右沿胃大彎切斷大網膜。完成胃游離、淋巴結清掃后，可以利用上腹部輔助小切口進行體外胃切除、消化道重建，也可以在腹腔內行胃切除、消化道重建，可以采用器械、手工縫合，后者是機器人手術的優勢。重建方式可以選擇 B-Ⅰ、Ⅱ及 Roux-en-Y 吻合。
5 療效評價
一項由全球 22 家醫學中心參與的機器人（RG）、腹腔鏡（LG）及開腹（OG）胃癌根治術療效比較的 IMIGASTRIC 研究[12]，一期共納入 1 026 例胃癌患者，對其數據進行回顧性分析，按照 1∶1∶2 匹配（RG=151 例，LG=151 例，OG=302 例）。其結果表明，LG 和 RG 組的手術失血量明顯低于 OG 組〔（95.93±119.22）mL 及（117.91±68.11）mL 比（127.26±79.50）mL，P=0.002〕；淋巴結清除數 3 組相當〔（24.58±13.56）枚及（27.78±11.45）枚比（25.82±12.07枚）〕；LG 和 RG 住院時間明顯短于 OG 組，3 組患者各種并發癥發生率無明顯差異，作者認為腹腔鏡和機器人可以替代傳統開腹手術，主要優點是手術更安全，術后恢復更快。筆者所在醫院自 2014 年 10 月引進達芬奇機器人手術系統以來，共完成近 400 臺機器人胃腸腫瘤手術，其中胃癌根治術 300 余例。按照 CONSORT 聲明設計進行一項隨機臨床研究，納入 200 例胃癌患者，分別進行腹腔鏡和機器人輔助胃癌根治術，主要臨床終點為手術死亡率、并發癥發生率，次要指標為患者手術后生活質量、住院時間、再入院率以及費用。同時觀察比較手術時間、失血量、淋巴結清掃數量等。共 191 例患者納入分析，其中機器人組 95 例、腹腔鏡組 96 例。無手術死亡病例，根據 Clavien-dindo 手術并發癥分級系統，2 組并發癥總發生率分別為 14.3% 及 13.6%，差異無統計學意義；手術時間（胃游離、淋巴結清掃時間及胃腸道重建時間）機器人組略長于腹腔鏡組〔（232±35）min 比 （175±48）min，P<0.001〕，出血量機器人組明顯低于腹腔鏡手術組〔（127±86.5）mL 比（194±103.7）mL，P<0.001〕，費用機器人組略高于腹腔鏡手術組〔（13 636±1 213）$ 比（11 067±2 156）$，P<0.001〕；手術后患者生活質量及手術后住院時間兩者相似；所清掃的淋巴結數目，機器人組和腹腔鏡組分別為（54±6）枚和（46±5）枚，差異有統計學意義；麻醉時間兩者無明顯差別；分析顯示手術總體時間不在于胃切除、淋巴結清掃及消化道重建，而是在于機器人系統安裝，尤其是在開展工作前 20 例患者，隨著例數的增加呈現明顯下降的趨勢。機器人手術的學習曲線為 10 例。筆者體會，在開展工作的初期（前 30 例），手術團隊成員最好固定。手術機器人系統可以被安全用于根治性胃癌手術，由于其獨特的技術環境能夠進行微創胃癌根治術。和傳統腹腔鏡手術相比，在淋巴結清掃方面，機器人手術具有更多的優勢，但腫瘤預后相關指標有待進一步觀察。
研究[13]發現，和腹腔鏡胃癌根治術相比，機器人胃切除時間更長（220～430 min 比 171～350 min），不同的手術團隊間差別可達 40～110 min，這和團隊配合、患者體質量、胃切除范圍及淋巴結清掃程度有關。另外，機器人系統準備，系統和患者進行人機對接也是增加操作時間的關鍵因素之一，尤其是最初 20～30 例患者。隨著手術團隊配合熟練，這個時間也在逐漸縮短。對于進展期胃癌，我們主張機器人輔助手術，在完成胃的游離和淋巴結清掃后，輔助小切口進行胃切除、消化道重建，可以大大提高效率。有研究[14]顯示，機器人胃切除術和腹腔鏡比較，能減少手術失血量。有關比較機器人和腹腔鏡胃大部切除術失血量的一項薈萃分析[15]顯示，機器人手術可以顯著減少失血量，甚至是那些早期應用的病例，這可能和手術者都是那些腹腔鏡應用非常熟練、有經驗的醫生。研究[16]顯示，機器人手術中失血量增加，往往是應用初期或體態肥胖患者。雖然機器人手術系統準備和患者對接時間較腹腔鏡手術延長而增加了手術時間，但機器人和腹腔鏡手術后患者住院時間無明顯差異；除了國家對系統引進采取嚴格的審批制度，目前妨礙廣泛使用機器人系統的主要原因是費用問題，由于高昂的引進及折舊費用，手術耗材成本居高不下。韓國的回顧性分析[5]顯示，機器人比腹腔鏡遠端胃大部切除術總體成本要高 3 000 美元左右；我們發現機器人手術比腹腔鏡手術總體費用增加 2～3 萬元人民幣。國產機器人系統研發上市對費用的降低將產生積極意義。和傳統腹腔鏡手術相比，機器人的學習曲線明顯縮短，尤其是適合于那些沒有腹腔鏡手術經歷的外科醫生。一般認為，腹腔鏡胃癌手術的學習曲線是 40～60 例，而機器人的學習曲線僅 10～30 例。迄今為止，缺乏設計良好的臨床研究來驗證腹腔鏡手術和機器人手術醫生學習曲線的良莠。筆者認為，有豐富腹腔鏡胃癌手術臨床實踐的外科醫生學習曲線更短，且更容易從容應對一些復雜的胃癌手術。和腹腔鏡手術相比，機器人淋巴結清掃更占優勢，且獲取的淋巴結數量更多。由于機器人下高倍放大清晰穩定的手術野，以及多個自由度操作的機械臂能夠完成腹腔鏡及開腹手術難以完成的動作，可以精準解剖復雜的血管結構和清掃那些特殊部位的淋巴結，如 11p 組、11d 組及 10 組淋巴結。另外，結合術中熒光顯影技術進行前哨淋巴結導航定位來進行精準淋巴結清掃也在機器人胃癌手術得到廣泛應用[17]。由于臨床機器人胃切除術的歷史很短，鮮見機器人和腹腔鏡及開腹手術遠期腫瘤學評價結果，確切結論有待前瞻性多中心隨機臨床研究來驗證。
6 總結及展望
雖然昂貴的引進費用及高于普通腹腔鏡手術的價格，但是機器人胃癌根治術較普通腹腔鏡手術在學習曲線、淋巴結清掃、控制出血、手術精準程度、狹窄空間操作、手術恢復快等方面仍具有明顯的潛在優勢。隨著科學技術的發展、國內同類產品的涌現，手術機器人系統必定會穩步發展、推廣。新的輔助技術手段的不斷涌現，如術中淋巴結熒光影像定位技術、術前血管造影重建技術以及術中內鏡和放射影像相結合的實時動態導航逐步被大家所接收，能夠大幅度地減少副損傷，提高手術的精準性。當前應用的適應證主要是早期及早期進展期胃癌，對進展期胃癌的適應證探討仍然需要基于 RCT 研究以獲得臨床證據的支持方可拓展。對于進展期胃癌 D2 淋巴結清掃術、全胃切除術、聯合臟器切除、保留功能的胃大部切除術等爭論亟待澄清。毫無疑問，豐富的開腹手術及腹腔鏡手術經歷、密切的團隊合作、大手術量中心開展、嚴格動態管理和培訓以及苛刻的質量控制體系建立是安全、有效、高質量開展機器人胃癌手術，降低各中心異質性不可或缺的保障。機器人系統的不斷完善和研發，如逆反饋技術、一體化單孔機器人手術系統、體外遙控的體內手術機器人及高智能化機器人必定出現并用于臨床。
