引用本文： 胡建昆, 陳心足, 劉凱. 機器人遠端胃癌手術現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 405-409. doi: 10.7507/1007-9424.201703109 復制
胃癌在我國發病率和死亡率在惡性腫瘤中排第 2 位，是常見的惡性腫瘤之一[1]。外科手術切除加標準的 D2 淋巴結清掃仍是目前胃癌外科治療的主要術式[2]。1994 年日本學者 Kitano 等[3]在國際上首次對腹腔鏡早期胃癌根治術進行了報道，自此，以腹腔鏡為代表的胃癌微創外科技術逐漸成為 21 世紀發展的主要方向。鑒于其創傷小、出血少、恢復快、并發癥少的優勢，該技術已逐漸被廣大外科醫生接受，并且在我國也得到一定的普及和應用。與此同時，外科手術器械不斷創新和改進為腹腔鏡胃癌根治術在全世界范圍內的發展提供了良好的條件，胃癌微創外科治療的可行性、安全性及其微創優勢已獲得廣泛的認可[4-6]，在我國，腹腔鏡胃癌手術逐漸成為胃癌手術治療的主要方式之一[7]，而且其遠期預后與傳統手術相當[8-11]。3D（three-dimen-sional）高清腹腔鏡的推廣在一定程度上彌補了傳統 2D 腹腔鏡在縱深感欠缺、組織間距判斷及解剖層面尋找和分離等方面的不足[12]。近年來，伴隨機器人手術系統的發展和應用，胃癌外科進入了一個更精準、更微創、更智能的時代。自 2010 年來，機器人輔助胃癌手術在我國逐漸成為胃癌微創治療新的焦點和熱點問題。已經有研究[13-15]證實，機器人手術特殊的技術優勢利于淋巴結清掃、消化道重建等，具有較好的短期療效（如術后快速康復）。當然，機器人胃癌手術亦存在手術時間延長、費用較高且遠期療效不確切等問題，因此機器人胃癌手術的應用仍存在爭議。筆者現對達芬奇機器人在遠端胃癌手術中的應用現狀、學習曲線、技術優勢、淋巴結清掃技巧和消化道重建等方面做一評述。
1 機器人手術系統在遠端胃癌手術中的應用
依靠機器人外科手術系統，2015 年 1 年間全球完成超過 57 000 臺手術，主要包括在泌尿外科、婦科、普外科等領域[16]。2002 年日本學者 Hashizume 等[17]報道了機器人輔助下胃癌根治術。此后，有關達芬奇機器人胃癌手術的報道以及機器人胃癌手術的開展單位不斷增加。Procopiuc 等[18]報道機器人手術系統可在保證高清 3D 視野的情況下進一步擴大手術視野，達到更加精準安全的操作；隨后的研究[19-20]也相繼證實機器人輔助胃癌根治手術具有良好的安全性和可行性。2013 年，Park 等[21]回顧性分析了 107 例機器人遠端胃癌切除術，術后有 18.7% 患者出現吻合口出血和吻合口漏，其中 65% 的患者經保守治療痊愈，表明機器人遠端胃癌手術安全可行。2014 年譚陳俊等[22]回顧性對比分析 113 例機器人遠端胃癌手術和 279 例腹腔鏡輔助遠端胃癌手術的短期療效，結果提示，在淋巴結清掃數目和術中出血量方面，機器人手術均優于腔鏡組，而術后并發癥發生率兩組卻無明顯差異。2014 年薛勇敢等[23]也報道 50 例機器人遠端胃癌根治術，術中切緣均為陰性，術后 14% 的患者出現并發癥，均經保守治療后痊愈，患者近期效果良好。以上研究表明，機器人遠端胃癌是手術安全可行的。自 2016 年 2 月筆者所在醫院開展機器人胃癌手術以來，截至目前共完成機器人遠端胃癌手術 23 例，術后有 2 例發生肺部感染，經保守治療后痊愈，其余患者術后恢復良好，無吻合口漏、出血等，初級學習曲線經驗來看機器人遠端胃癌根治術具有較好的可行性。但 Hong 等[24]在完成 232 例機器人遠端胃癌根治術后，通過傾向評分配對病例-對照研究與腹腔鏡遠端胃癌根治術比較，并未發現長期學習曲線過后在降低出血量方面體現出優勢，而手術時間依然是機器人手術更長。近期的一項 meta 分析[25]納入 12 項非隨機對照研究，比較機器人胃癌根治術（1 096 例）和腹腔鏡胃癌根治術（2 484 例），分析發現機器人手術可能出血量更少、恢復排氣時間更短、送檢淋巴結更多，并發癥和手術病死率相當，但是手術時間更長。Park 等[26]開展的一項多中心研究中發現機器人胃癌根治術并不優于腹腔鏡手術，因此進一步分層分析探索發現，對于實施 D2 淋巴結清掃時機器人手術出血量更少，但在 D1 手術兩者無明顯差別。韓國的經驗來看，高齡胃癌患者（≥70 歲）接受機器人胃癌根治術同樣具有較好的可行性和安全性[27]，以及高 BMI 胃癌患者實施機器人手術較腹腔鏡手術可能更有一定優勢[28]。Nakauchi 等[29]報道了日本的一項單中心回顧性隊列分析（2009–2012 年），發現機器人胃癌根治術與腹腔鏡胃癌根治術的 3 年總體生存率和 3 年無瘤生存率無明顯差異，其中機器人手術組 ⅠA、ⅠB、Ⅱ 和 Ⅲ 期的 3 年總體生存率分別為 94.7%、90.9%、89.5% 和 62.5%，而與 3 年無瘤生存率相關的危險因素為腫瘤直徑≥3 cm、臨床分期≥ⅠB、出血量≥50 mL、術后胰瘺 CD 分級≥Ⅲ 級。以上研究再次表明，機器人胃癌手術安全可行，且遠期生存與傳統腔鏡手術可能并無明顯差異。對于微創理念的追求，甚至有學者[30]開始在 Ⅰ/Ⅱ 期臨床試驗探索單孔手術機器人系統+第 3 臂的方式（reduced-port robotic surgery）在早期胃癌切除的應用。雖然目前機器人胃癌手術國內開展單位較少，但由于其潛在的優勢，相信機器人胃癌手術將成為未來胃癌微創外科發展的重要方向，具有很好的應用前景。
胃周圍組織解剖層次復雜，術中常因出血而影響操作，因此如何把握好適應證，選擇恰當的病例以保證手術安全有效顯得尤為重要。2015 年，在中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會的組織下制定了我國首個達芬奇機器人胃癌手術專家共識，指出機器人胃癌手術適應證包括：① 胃癌腫瘤浸潤深度 T1～T4a 期；② 胃癌術前影像學或術中探查評估分期在 Ⅰ～Ⅱ 期者；③ 對擁有較豐富的腹腔鏡胃癌手術經驗、機器人操作系統熟練的部分醫師，可適當擴大至 Ⅲ 期患者[31]。
2 機器人遠端胃癌手術的優勢和學習曲線
腹腔鏡胃癌手術技術雖然已日趨成熟，但是腔鏡下的操作仍存在一些困難，例如傳統腔鏡下的二維視覺、反向操作等。機器人手術系統可給術者呈現立體、放大、高清晰圖像，術者可通過操作臺看到放大至 10～15 倍的立體視野，使淋巴結清掃和血管裸化更容易，尤其利于發現位置較為隱蔽而易被忽略的淋巴結，利于細小分支血管的處理，尤其體現在胰腺上緣的淋巴結清掃[20,32]。實施機器人手術時，操作者可自己調整鏡頭和輔助機械臂，從而更大限度地達到手眼協調，而且減少了腹腔鏡手術對團隊的依賴，同時可充分利用機械臂靈活的牽引，保證手術的順利完成[33]。此外，機器人手術器械臂有利于消除人手的震顫，使操作更加靈活、準確。
由于有傳統腹腔鏡手術基礎，現有較多報道表明機器人手術的學習曲線較腹腔鏡大大縮短，這應該也與機器人手術系統本身更容易的可操作性和適應性有關[34-36]。現有的機器人手術經驗報道指出，目前機器人手術的訓練項目主要集中在擁有熟練腹腔鏡手術技巧的專家中[32]。Park 等[37]研究表明，擁有較熟練腹腔鏡外科技術基礎的外科醫生只需要平均 8.2 例機器人手術，就可以較為熟練地進行機器人手術操作，較短的學習曲線將更好地促進機器人在更加復雜手術中的迅速發展和應用，如胃癌根治術等。Zhou 等[38]利用累計積分的方法檢測兩組擁有熟練腹腔鏡技術的外科醫生機器人胃癌手術學習曲線，研究發現兩組醫生均經歷了 3 個階段：起步階段（12～14 例）、快速提高階段（15～19 例）和熟練階段（30 例）。目前研究[39-41]認為，40～60 例的腹腔鏡外科經驗才能克服腹腔鏡手術的學習曲線，而機器人手術僅需要 11～25 例左右的病例。以后，通過進一步檢測機器人手術在腹腔鏡手術基礎相對薄弱的年輕外科醫師中的學習曲線，并將這些結果與傳統的腹腔鏡手術學習曲線相比較，相信將更有助于精確地評估機器人手術的學習曲線[32,42]。筆者所在醫院的經驗也表明，擁有熟練腹腔鏡胃癌手術技術的外科醫生，可以較快地克服機器人胃癌根治術的學習曲線。
3 機器人遠端胃癌手術的淋巴結清掃
胃癌 D2 根治術較 D1 術式能在不增加術后并發癥發生率和手術死亡率前提下顯著提高進展期胃癌患者長期生存率[43]。日本胃癌治療規約也將胃癌 D2 根治術定為進展期胃癌外科治療的標準術式[44]。故同傳統胃癌根治原則基本一致，機器人胃癌根治術遵循的原則包括原發腫瘤的充分切除，保證腫瘤切緣陰性，徹底的淋巴結清掃以達到完整切除，不接觸腫瘤，消滅腹腔可能脫落的癌細胞。
機器人手術較傳統的腹腔鏡手術操作更靈活，術者可控制 3 個操作臂，且 2、3 號臂可實現隨時轉換，使得機器人胃癌手術中的牽拉、顯露和清掃步驟更加靈活和從容。機器人遠端胃癌淋巴結清掃推薦步驟如下：No.4sb→No.4d→No.6→No.5→No.8a→No.7→No.11p→No.9→No.12a→No.1→No.3。胃癌手術淋巴結清掃是以胰腺為解剖中心、分區域進行淋巴結清掃。① No.4sb 和 No.4d 組淋巴結清掃：3 號臂牽拉胃，顯露胃網膜左血管，自脾血管發出胃網膜左血管處，向上清掃 No.4sb 組淋巴結，自發出脾下級處離斷胃網膜左血管。順勢向右，沿胃大彎清掃 No.4d 組淋巴結。② No.6 組淋巴結清掃：首先沿橫結腸向右切斷胃結腸韌帶至肝曲，此時 3 號臂牽拉胃，進入正確的解剖平面并游離橫結腸系膜前葉，沿橫結腸中血管向上游離，顯露 Helen 干和胰十二指腸上前靜脈，將 Helen 干和胰十二指腸上前靜脈以上的 No.6 組淋巴結和脂肪組織完整切除，分別切斷胃網膜右靜脈、網膜右動脈和幽門下動脈（最新的日本胃癌治療指南將該組細分為 6a、6v 和 6i 3 個亞組）。③ No.12a 組淋巴結清掃：游離裸化肝固有動脈左側和前方，沿肝固有動脈走行至左右肝動脈分支處，要求顯露門靜脈左側壁作為該組淋巴結徹底清掃的標志。④ No.7、8a、9 和 11p 組淋巴結清掃：調整 3 號臂向上牽拉胃竇小彎側，顯露胃后間隙，沿胰腺上緣打開胃胰皺襞，助手可協助壓迫胰腺，游離裸化胃左靜脈并夾閉切斷，沿胰腺上緣游離并充分顯露脾動脈，保證超聲刀工作面遠離脾動脈，沿脾動脈進行 No.11p 組淋巴結清掃，直至胃后血管分出處。暴露腹腔干及肝總動脈，沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃 No.7、8a 及 9 組淋巴結。在清掃該區域淋巴結時，內鏡腕提供的自由度可以向深部空間垂直分離操作，避免了器械被胰腺上緣抵抗而影響深部操作，從而使該區域的解剖更精準、自由和穩定。若擬行 Billroth-Ⅱ式重建或全機器人下 Billroth-Ⅰ 式重建，可在完成幽門上下淋巴結清掃后，經助手操作孔使用腔內線型切割縫合器離斷十二指腸球部，將胃向左牽拉開后經前入路完成胰腺上緣淋巴結清掃。
Huang 等[45]分析了 689 例胃癌患者分別行傳統開腹〔（34±14.8）枚〕、腹腔鏡輔助〔（26±12.4）枚〕、機器人〔（32±12.7）枚〕根治術的淋巴結清掃數目差異無統計學意義。Kim 等[46]報道韓國延世大學經驗，發現其機器人遠端胃癌 D2 根治術平均淋巴結活檢數目為 41.8 枚，低于 25 枚的病例僅 4/95（4.2%），認為機器人手術可易化 D2 淋巴結清掃。Eom 等[47]比較同一外科醫師行腹腔鏡輔助（62 例）和機器人輔助（30 例）遠端胃癌根治術的淋巴結清掃技術，發現兩組清掃時間分別為 91.7 min 和 70.2 min，淋巴結清掃數目分別為 33.4 枚和 30.2 枚，差異均無統計學意義。美國癌癥登記數據分析發現，機器人胃癌根治術的淋巴結獲檢至少 15 枚的比例甚至高于開腹手術（OR=1.51，P=0.005）[48]。Kim 等[20]發現，機器人輔助遠端胃癌根治術在第 2 站淋巴結清掃優于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術〔（16.3±7.7）枚比（13.2±5.3）枚，P=0.001〕，特別是在 No.11p 組淋巴結清掃〔（2.9±2.9）枚比（2.2±2.0）枚，P=0.04）〕。機器人胃癌根治術中應用吲哚青綠近紅外熒光顯影技術可以有助于淋巴結清掃的可視化，而且該技術的實施不超過 10 min[49]。可見機器人遠端胃癌根治術在淋巴結徹底清掃技術上是安全可行的。
4 機器人遠端胃癌手術的消化道重建
腹腔鏡胃癌根治手術技術難度大，學習曲線長，一個重要的原因在于全腔鏡下消化道重建難度相對較大。達芬奇機器人胃癌手術消化道重建包括小切口輔助和完全機器人輔助吻合兩種方式[50-51]。目前，機器人胃癌手術消化道重建尚未達成統一標準，多數學者認為應結合實際操作簡便、安全有效、術者經驗和患者個體情況而進行綜合考慮。傳統遠端胃癌手術后消化道重建方式主要包括 Billroth-Ⅰ 式、Billroth-Ⅱ 和胃空腸 Roux-en-Y 吻合。小切口輔助消化道重建優點是簡便、快捷、安全，適合大多數外科醫師，主要吻合的步驟與腹腔鏡胃癌手術相似[52]。但 Wall 等[53]對使用腹部輔助小切口來進行體外重建的經驗來看，對于肋弓夾角較小、左肝外葉較肥大，以及肥胖的病例，暴露則相對困難、視野受限，因此體外吻合操作相對困難，常需延長輔助切口而使微創手術的優勢削弱。
與腹腔鏡胃癌手術類似，機器人輔助消化道重建包括手工縫合重建和器械重建兩種方式。機器人手術器械擁有7個方向自由度的仿真手腕，大大提高了縫合和吻合操作的靈活性，在一定程度上降低了機器人下手工吻合的難度。與腔鏡下重建步驟類似，以遠端胃癌術后 Billroth-Ⅱ 吻合為例，大致分 4 個步驟完成手工吻合：① 將胃大彎側后外側與空腸對系膜緣后壁漿肌層縫合固定；② 使用超聲刀切開胃大彎側和空腸對系膜緣各長約 2 cm 的切口；③ 對合胃大彎和空腸切口前后壁進行全層縫合；④ 使用 4–0 可吸收縫線進行胃空腸吻合口的漿肌層加固縫合包埋[54]。研究[55]表明，采用機器人手工縫合進行重建，可以更加充分地發揮機器人系統縫合靈活的優勢，耗材費用低，但吻合重建時間可能延長，且存在吻合不夠精準而致術后吻合口漏的風險增加。器械吻合優勢在于吻合快速、精準，一定程度上可降低術后并發癥發生率，但對助手要求較高，耗材費用高。機器人遠端胃癌根治術的消化道重建方式包括：① Billroth-Ⅰ 式吻合，與腹腔鏡下操作類似。在完成淋巴結清掃后充分骨骼化幽門上下區和胃大小彎側胃壁，保證切緣足夠安全，經手操作孔置入腔內線型切割縫合器切斷十二指腸，再沿大彎至小彎方向切斷胃；在殘胃斷端的大彎側（或胃后壁）及十二指腸殘端下壁分別切開約 1 cm 長切口，分別置入線型切割縫合器的兩臂，擊發完成殘胃后壁與十二指腸后壁的側側吻合；檢查吻合口無活動性出血后再用線型切割縫合器或手工縫合關閉胃十二指腸的共同開口。② Billroth-Ⅱ 式吻合，同前述 Billroth-Ⅰ 式類似。采用線型吻合，借助助手操作孔置入線型切割縫合器，切斷胃及十二指腸；距 Treitz 韌帶 15～20 cm 空腸對系膜緣及殘胃大彎側分別開口置入線型切割縫合器的兩臂，擊發完成殘胃后壁與空腸對系膜緣的側側吻合；檢查吻合口無活動性出血后再用線型切割縫合器或手工縫合關閉胃空腸的共同開口。③ Roux-en-Y 式吻合。距 Treitz 韌帶 15～20 cm 使用線型切割縫合器離斷空腸；使用 Billroth-Ⅱ式類似的方法完成殘胃遠端空腸側側吻合；距殘胃-空腸吻合口 35～40 cm 處，分別于近端空腸及遠端空腸對系膜緣開口置入線型切割縫合器的兩臂，擊發完成空腸-空腸側側吻合；檢查吻合口無活動性出血后再用線型切割縫合器或手工縫合關閉共同開口[56]。
手術機器人系統具有清晰三維成像系統和精細、靈活、穩定的仿真器械，彌補了傳統腹腔鏡手術二維圖像、反向操和暴露不佳的不足，因此使手工縫合操作變得更容易，一定程度上降低了微創手術消化道重建的難度。此外，魚骨倒刺免打結縫線的應用也大大降低了微創手術消化道重建中手工縫合的難度。
5 總結與展望
由于機器人胃癌手術獨特的放大效應、三維視野、靈活性、平穩度高等特點，使得機器人輔助胃癌根治術的技術優勢在淋巴結清掃的徹底性和全機器人下消化道重建中得到很好的發揮，且其學習曲線較傳統腹腔鏡手術短。目前，手術機器人系統成為胃癌尤其早期胃癌外科治療的選擇之一。然而，機器人遠端胃癌根治術的一些技術上難點尚有待克服；同時由于費用高使其推廣受到限制。此外，目前尚缺乏機器人遠端胃癌根治術的遠期療效評價結果，尚有待前瞻性多中心隨機對照試驗來進一步證實。
胃癌在我國發病率和死亡率在惡性腫瘤中排第 2 位，是常見的惡性腫瘤之一[1]。外科手術切除加標準的 D2 淋巴結清掃仍是目前胃癌外科治療的主要術式[2]。1994 年日本學者 Kitano 等[3]在國際上首次對腹腔鏡早期胃癌根治術進行了報道，自此，以腹腔鏡為代表的胃癌微創外科技術逐漸成為 21 世紀發展的主要方向。鑒于其創傷小、出血少、恢復快、并發癥少的優勢，該技術已逐漸被廣大外科醫生接受，并且在我國也得到一定的普及和應用。與此同時，外科手術器械不斷創新和改進為腹腔鏡胃癌根治術在全世界范圍內的發展提供了良好的條件，胃癌微創外科治療的可行性、安全性及其微創優勢已獲得廣泛的認可[4-6]，在我國，腹腔鏡胃癌手術逐漸成為胃癌手術治療的主要方式之一[7]，而且其遠期預后與傳統手術相當[8-11]。3D（three-dimen-sional）高清腹腔鏡的推廣在一定程度上彌補了傳統 2D 腹腔鏡在縱深感欠缺、組織間距判斷及解剖層面尋找和分離等方面的不足[12]。近年來，伴隨機器人手術系統的發展和應用，胃癌外科進入了一個更精準、更微創、更智能的時代。自 2010 年來，機器人輔助胃癌手術在我國逐漸成為胃癌微創治療新的焦點和熱點問題。已經有研究[13-15]證實，機器人手術特殊的技術優勢利于淋巴結清掃、消化道重建等，具有較好的短期療效（如術后快速康復）。當然，機器人胃癌手術亦存在手術時間延長、費用較高且遠期療效不確切等問題，因此機器人胃癌手術的應用仍存在爭議。筆者現對達芬奇機器人在遠端胃癌手術中的應用現狀、學習曲線、技術優勢、淋巴結清掃技巧和消化道重建等方面做一評述。
1 機器人手術系統在遠端胃癌手術中的應用
依靠機器人外科手術系統，2015 年 1 年間全球完成超過 57 000 臺手術，主要包括在泌尿外科、婦科、普外科等領域[16]。2002 年日本學者 Hashizume 等[17]報道了機器人輔助下胃癌根治術。此后，有關達芬奇機器人胃癌手術的報道以及機器人胃癌手術的開展單位不斷增加。Procopiuc 等[18]報道機器人手術系統可在保證高清 3D 視野的情況下進一步擴大手術視野，達到更加精準安全的操作；隨后的研究[19-20]也相繼證實機器人輔助胃癌根治手術具有良好的安全性和可行性。2013 年，Park 等[21]回顧性分析了 107 例機器人遠端胃癌切除術，術后有 18.7% 患者出現吻合口出血和吻合口漏，其中 65% 的患者經保守治療痊愈，表明機器人遠端胃癌手術安全可行。2014 年譚陳俊等[22]回顧性對比分析 113 例機器人遠端胃癌手術和 279 例腹腔鏡輔助遠端胃癌手術的短期療效，結果提示，在淋巴結清掃數目和術中出血量方面，機器人手術均優于腔鏡組，而術后并發癥發生率兩組卻無明顯差異。2014 年薛勇敢等[23]也報道 50 例機器人遠端胃癌根治術，術中切緣均為陰性，術后 14% 的患者出現并發癥，均經保守治療后痊愈，患者近期效果良好。以上研究表明，機器人遠端胃癌是手術安全可行的。自 2016 年 2 月筆者所在醫院開展機器人胃癌手術以來，截至目前共完成機器人遠端胃癌手術 23 例，術后有 2 例發生肺部感染，經保守治療后痊愈，其余患者術后恢復良好，無吻合口漏、出血等，初級學習曲線經驗來看機器人遠端胃癌根治術具有較好的可行性。但 Hong 等[24]在完成 232 例機器人遠端胃癌根治術后，通過傾向評分配對病例-對照研究與腹腔鏡遠端胃癌根治術比較，并未發現長期學習曲線過后在降低出血量方面體現出優勢，而手術時間依然是機器人手術更長。近期的一項 meta 分析[25]納入 12 項非隨機對照研究，比較機器人胃癌根治術（1 096 例）和腹腔鏡胃癌根治術（2 484 例），分析發現機器人手術可能出血量更少、恢復排氣時間更短、送檢淋巴結更多，并發癥和手術病死率相當，但是手術時間更長。Park 等[26]開展的一項多中心研究中發現機器人胃癌根治術并不優于腹腔鏡手術，因此進一步分層分析探索發現，對于實施 D2 淋巴結清掃時機器人手術出血量更少，但在 D1 手術兩者無明顯差別。韓國的經驗來看，高齡胃癌患者（≥70 歲）接受機器人胃癌根治術同樣具有較好的可行性和安全性[27]，以及高 BMI 胃癌患者實施機器人手術較腹腔鏡手術可能更有一定優勢[28]。Nakauchi 等[29]報道了日本的一項單中心回顧性隊列分析（2009–2012 年），發現機器人胃癌根治術與腹腔鏡胃癌根治術的 3 年總體生存率和 3 年無瘤生存率無明顯差異，其中機器人手術組 ⅠA、ⅠB、Ⅱ 和 Ⅲ 期的 3 年總體生存率分別為 94.7%、90.9%、89.5% 和 62.5%，而與 3 年無瘤生存率相關的危險因素為腫瘤直徑≥3 cm、臨床分期≥ⅠB、出血量≥50 mL、術后胰瘺 CD 分級≥Ⅲ 級。以上研究再次表明，機器人胃癌手術安全可行，且遠期生存與傳統腔鏡手術可能并無明顯差異。對于微創理念的追求，甚至有學者[30]開始在 Ⅰ/Ⅱ 期臨床試驗探索單孔手術機器人系統+第 3 臂的方式（reduced-port robotic surgery）在早期胃癌切除的應用。雖然目前機器人胃癌手術國內開展單位較少，但由于其潛在的優勢，相信機器人胃癌手術將成為未來胃癌微創外科發展的重要方向，具有很好的應用前景。
胃周圍組織解剖層次復雜，術中常因出血而影響操作，因此如何把握好適應證，選擇恰當的病例以保證手術安全有效顯得尤為重要。2015 年，在中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會的組織下制定了我國首個達芬奇機器人胃癌手術專家共識，指出機器人胃癌手術適應證包括：① 胃癌腫瘤浸潤深度 T1～T4a 期；② 胃癌術前影像學或術中探查評估分期在 Ⅰ～Ⅱ 期者；③ 對擁有較豐富的腹腔鏡胃癌手術經驗、機器人操作系統熟練的部分醫師，可適當擴大至 Ⅲ 期患者[31]。
2 機器人遠端胃癌手術的優勢和學習曲線
腹腔鏡胃癌手術技術雖然已日趨成熟，但是腔鏡下的操作仍存在一些困難，例如傳統腔鏡下的二維視覺、反向操作等。機器人手術系統可給術者呈現立體、放大、高清晰圖像，術者可通過操作臺看到放大至 10～15 倍的立體視野，使淋巴結清掃和血管裸化更容易，尤其利于發現位置較為隱蔽而易被忽略的淋巴結，利于細小分支血管的處理，尤其體現在胰腺上緣的淋巴結清掃[20,32]。實施機器人手術時，操作者可自己調整鏡頭和輔助機械臂，從而更大限度地達到手眼協調，而且減少了腹腔鏡手術對團隊的依賴，同時可充分利用機械臂靈活的牽引，保證手術的順利完成[33]。此外，機器人手術器械臂有利于消除人手的震顫，使操作更加靈活、準確。
由于有傳統腹腔鏡手術基礎，現有較多報道表明機器人手術的學習曲線較腹腔鏡大大縮短，這應該也與機器人手術系統本身更容易的可操作性和適應性有關[34-36]。現有的機器人手術經驗報道指出，目前機器人手術的訓練項目主要集中在擁有熟練腹腔鏡手術技巧的專家中[32]。Park 等[37]研究表明，擁有較熟練腹腔鏡外科技術基礎的外科醫生只需要平均 8.2 例機器人手術，就可以較為熟練地進行機器人手術操作，較短的學習曲線將更好地促進機器人在更加復雜手術中的迅速發展和應用，如胃癌根治術等。Zhou 等[38]利用累計積分的方法檢測兩組擁有熟練腹腔鏡技術的外科醫生機器人胃癌手術學習曲線，研究發現兩組醫生均經歷了 3 個階段：起步階段（12～14 例）、快速提高階段（15～19 例）和熟練階段（30 例）。目前研究[39-41]認為，40～60 例的腹腔鏡外科經驗才能克服腹腔鏡手術的學習曲線，而機器人手術僅需要 11～25 例左右的病例。以后，通過進一步檢測機器人手術在腹腔鏡手術基礎相對薄弱的年輕外科醫師中的學習曲線，并將這些結果與傳統的腹腔鏡手術學習曲線相比較，相信將更有助于精確地評估機器人手術的學習曲線[32,42]。筆者所在醫院的經驗也表明，擁有熟練腹腔鏡胃癌手術技術的外科醫生，可以較快地克服機器人胃癌根治術的學習曲線。
3 機器人遠端胃癌手術的淋巴結清掃
胃癌 D2 根治術較 D1 術式能在不增加術后并發癥發生率和手術死亡率前提下顯著提高進展期胃癌患者長期生存率[43]。日本胃癌治療規約也將胃癌 D2 根治術定為進展期胃癌外科治療的標準術式[44]。故同傳統胃癌根治原則基本一致，機器人胃癌根治術遵循的原則包括原發腫瘤的充分切除，保證腫瘤切緣陰性，徹底的淋巴結清掃以達到完整切除，不接觸腫瘤，消滅腹腔可能脫落的癌細胞。
機器人手術較傳統的腹腔鏡手術操作更靈活，術者可控制 3 個操作臂，且 2、3 號臂可實現隨時轉換，使得機器人胃癌手術中的牽拉、顯露和清掃步驟更加靈活和從容。機器人遠端胃癌淋巴結清掃推薦步驟如下：No.4sb→No.4d→No.6→No.5→No.8a→No.7→No.11p→No.9→No.12a→No.1→No.3。胃癌手術淋巴結清掃是以胰腺為解剖中心、分區域進行淋巴結清掃。① No.4sb 和 No.4d 組淋巴結清掃：3 號臂牽拉胃，顯露胃網膜左血管，自脾血管發出胃網膜左血管處，向上清掃 No.4sb 組淋巴結，自發出脾下級處離斷胃網膜左血管。順勢向右，沿胃大彎清掃 No.4d 組淋巴結。② No.6 組淋巴結清掃：首先沿橫結腸向右切斷胃結腸韌帶至肝曲，此時 3 號臂牽拉胃，進入正確的解剖平面并游離橫結腸系膜前葉，沿橫結腸中血管向上游離，顯露 Helen 干和胰十二指腸上前靜脈，將 Helen 干和胰十二指腸上前靜脈以上的 No.6 組淋巴結和脂肪組織完整切除，分別切斷胃網膜右靜脈、網膜右動脈和幽門下動脈（最新的日本胃癌治療指南將該組細分為 6a、6v 和 6i 3 個亞組）。③ No.12a 組淋巴結清掃：游離裸化肝固有動脈左側和前方，沿肝固有動脈走行至左右肝動脈分支處，要求顯露門靜脈左側壁作為該組淋巴結徹底清掃的標志。④ No.7、8a、9 和 11p 組淋巴結清掃：調整 3 號臂向上牽拉胃竇小彎側，顯露胃后間隙，沿胰腺上緣打開胃胰皺襞，助手可協助壓迫胰腺，游離裸化胃左靜脈并夾閉切斷，沿胰腺上緣游離并充分顯露脾動脈，保證超聲刀工作面遠離脾動脈，沿脾動脈進行 No.11p 組淋巴結清掃，直至胃后血管分出處。暴露腹腔干及肝總動脈，沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃 No.7、8a 及 9 組淋巴結。在清掃該區域淋巴結時，內鏡腕提供的自由度可以向深部空間垂直分離操作，避免了器械被胰腺上緣抵抗而影響深部操作，從而使該區域的解剖更精準、自由和穩定。若擬行 Billroth-Ⅱ式重建或全機器人下 Billroth-Ⅰ 式重建，可在完成幽門上下淋巴結清掃后，經助手操作孔使用腔內線型切割縫合器離斷十二指腸球部，將胃向左牽拉開后經前入路完成胰腺上緣淋巴結清掃。
Huang 等[45]分析了 689 例胃癌患者分別行傳統開腹〔（34±14.8）枚〕、腹腔鏡輔助〔（26±12.4）枚〕、機器人〔（32±12.7）枚〕根治術的淋巴結清掃數目差異無統計學意義。Kim 等[46]報道韓國延世大學經驗，發現其機器人遠端胃癌 D2 根治術平均淋巴結活檢數目為 41.8 枚，低于 25 枚的病例僅 4/95（4.2%），認為機器人手術可易化 D2 淋巴結清掃。Eom 等[47]比較同一外科醫師行腹腔鏡輔助（62 例）和機器人輔助（30 例）遠端胃癌根治術的淋巴結清掃技術，發現兩組清掃時間分別為 91.7 min 和 70.2 min，淋巴結清掃數目分別為 33.4 枚和 30.2 枚，差異均無統計學意義。美國癌癥登記數據分析發現，機器人胃癌根治術的淋巴結獲檢至少 15 枚的比例甚至高于開腹手術（OR=1.51，P=0.005）[48]。Kim 等[20]發現，機器人輔助遠端胃癌根治術在第 2 站淋巴結清掃優于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術〔（16.3±7.7）枚比（13.2±5.3）枚，P=0.001〕，特別是在 No.11p 組淋巴結清掃〔（2.9±2.9）枚比（2.2±2.0）枚，P=0.04）〕。機器人胃癌根治術中應用吲哚青綠近紅外熒光顯影技術可以有助于淋巴結清掃的可視化，而且該技術的實施不超過 10 min[49]。可見機器人遠端胃癌根治術在淋巴結徹底清掃技術上是安全可行的。
4 機器人遠端胃癌手術的消化道重建
腹腔鏡胃癌根治手術技術難度大，學習曲線長，一個重要的原因在于全腔鏡下消化道重建難度相對較大。達芬奇機器人胃癌手術消化道重建包括小切口輔助和完全機器人輔助吻合兩種方式[50-51]。目前，機器人胃癌手術消化道重建尚未達成統一標準，多數學者認為應結合實際操作簡便、安全有效、術者經驗和患者個體情況而進行綜合考慮。傳統遠端胃癌手術后消化道重建方式主要包括 Billroth-Ⅰ 式、Billroth-Ⅱ 和胃空腸 Roux-en-Y 吻合。小切口輔助消化道重建優點是簡便、快捷、安全，適合大多數外科醫師，主要吻合的步驟與腹腔鏡胃癌手術相似[52]。但 Wall 等[53]對使用腹部輔助小切口來進行體外重建的經驗來看，對于肋弓夾角較小、左肝外葉較肥大，以及肥胖的病例，暴露則相對困難、視野受限，因此體外吻合操作相對困難，常需延長輔助切口而使微創手術的優勢削弱。
與腹腔鏡胃癌手術類似，機器人輔助消化道重建包括手工縫合重建和器械重建兩種方式。機器人手術器械擁有7個方向自由度的仿真手腕，大大提高了縫合和吻合操作的靈活性，在一定程度上降低了機器人下手工吻合的難度。與腔鏡下重建步驟類似，以遠端胃癌術后 Billroth-Ⅱ 吻合為例，大致分 4 個步驟完成手工吻合：① 將胃大彎側后外側與空腸對系膜緣后壁漿肌層縫合固定；② 使用超聲刀切開胃大彎側和空腸對系膜緣各長約 2 cm 的切口；③ 對合胃大彎和空腸切口前后壁進行全層縫合；④ 使用 4–0 可吸收縫線進行胃空腸吻合口的漿肌層加固縫合包埋[54]。研究[55]表明，采用機器人手工縫合進行重建，可以更加充分地發揮機器人系統縫合靈活的優勢，耗材費用低，但吻合重建時間可能延長，且存在吻合不夠精準而致術后吻合口漏的風險增加。器械吻合優勢在于吻合快速、精準，一定程度上可降低術后并發癥發生率，但對助手要求較高，耗材費用高。機器人遠端胃癌根治術的消化道重建方式包括：① Billroth-Ⅰ 式吻合，與腹腔鏡下操作類似。在完成淋巴結清掃后充分骨骼化幽門上下區和胃大小彎側胃壁，保證切緣足夠安全，經手操作孔置入腔內線型切割縫合器切斷十二指腸，再沿大彎至小彎方向切斷胃；在殘胃斷端的大彎側（或胃后壁）及十二指腸殘端下壁分別切開約 1 cm 長切口，分別置入線型切割縫合器的兩臂，擊發完成殘胃后壁與十二指腸后壁的側側吻合；檢查吻合口無活動性出血后再用線型切割縫合器或手工縫合關閉胃十二指腸的共同開口。② Billroth-Ⅱ 式吻合，同前述 Billroth-Ⅰ 式類似。采用線型吻合，借助助手操作孔置入線型切割縫合器，切斷胃及十二指腸；距 Treitz 韌帶 15～20 cm 空腸對系膜緣及殘胃大彎側分別開口置入線型切割縫合器的兩臂，擊發完成殘胃后壁與空腸對系膜緣的側側吻合；檢查吻合口無活動性出血后再用線型切割縫合器或手工縫合關閉胃空腸的共同開口。③ Roux-en-Y 式吻合。距 Treitz 韌帶 15～20 cm 使用線型切割縫合器離斷空腸；使用 Billroth-Ⅱ式類似的方法完成殘胃遠端空腸側側吻合；距殘胃-空腸吻合口 35～40 cm 處，分別于近端空腸及遠端空腸對系膜緣開口置入線型切割縫合器的兩臂，擊發完成空腸-空腸側側吻合；檢查吻合口無活動性出血后再用線型切割縫合器或手工縫合關閉共同開口[56]。
手術機器人系統具有清晰三維成像系統和精細、靈活、穩定的仿真器械，彌補了傳統腹腔鏡手術二維圖像、反向操和暴露不佳的不足，因此使手工縫合操作變得更容易，一定程度上降低了微創手術消化道重建的難度。此外，魚骨倒刺免打結縫線的應用也大大降低了微創手術消化道重建中手工縫合的難度。
5 總結與展望
由于機器人胃癌手術獨特的放大效應、三維視野、靈活性、平穩度高等特點，使得機器人輔助胃癌根治術的技術優勢在淋巴結清掃的徹底性和全機器人下消化道重建中得到很好的發揮，且其學習曲線較傳統腹腔鏡手術短。目前，手術機器人系統成為胃癌尤其早期胃癌外科治療的選擇之一。然而，機器人遠端胃癌根治術的一些技術上難點尚有待克服；同時由于費用高使其推廣受到限制。此外，目前尚缺乏機器人遠端胃癌根治術的遠期療效評價結果，尚有待前瞻性多中心隨機對照試驗來進一步證實。