引用本文： 趙健, 王剛, 江志偉. 機器人胃癌手術鏡下吻合技術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 410-411. doi: 10.7507/1007-9424.201703038 復制
據世界衛生組織報道，約 46.8% 的胃癌新發病例和 47.8% 的胃癌相關死亡病例發生在中國[1]。目前看來，外科手術切除仍是治療胃癌的首選方案[2]。近年來，隨著微創外科的發展，腹腔鏡已被廣泛應用于胃癌手術[3]。但在腹腔鏡胃癌手術中，由于腹腔鏡器械的不穩定性及活動范圍的有限性，鏡下吻合困難很大。2003 年，日本的 Hashizume 教授等[4]首次將手術機器人系統應用于胃切除術，取得了良好的效果。十幾年來，在中國、韓國和日本，越來越多的手術團隊將手術機器人系統應用于胃切除術，機器人胃癌手術得到了迅速的發展[5-7]。但遺憾的是，鏡下吻合技術很少有團隊去嘗試。若想真正做到全機器人下胃癌根治手術，最大化地利用機器人微創手術的優勢，鏡下消化道重建技術是必須突破的方向。我們發現，機器人與腹腔鏡相比，其優勢體現在高清、穩定的 3D 視野以及 7 個方向活動度的操作臂，而這些優勢足以支持機器人的鏡下吻合。因此，從 2011 年 9 月始，筆者所在中心開展了機器人胃癌手術鏡下吻合技術的研究[8]。我們的隨機對照試驗研究結果[6]證實，機器人胃癌手術鏡下吻合是安全可靠的。現結合筆者所在中心的經驗和國內外相關研究進展就機器人胃癌手術鏡下吻合技術做一論述。
1 機器人胃癌手術鏡下吻合技術的手術步驟
1.1 遠端胃切除后的胃十二指腸吻合（畢 Ⅰ式吻合）和胃空腸吻合（畢 Ⅱ式吻合）
筆者將其所在中心開創的機器人胃癌手術鏡下吻合技術總結為“雙針四步法”。以下以畢Ⅱ式吻合為例。第 1 步：用第 1 根 3-0 可吸收縫線將殘留的近端胃后壁漿肌層與距屈氏韌帶約 20 cm 處空腸對系膜緣漿肌層連續縫合；第 2 步：用超聲刀切開殘胃后壁及空腸對系膜緣；第 3 步：用第 2 根 3-0 可吸收縫線將殘胃切口后、前緣分別與空腸切口后、前緣行全層連續縫合；第 4 步：用第 1 根 3-0 可吸收縫線行吻合口前、后壁漿肌層環周連續縫合包埋。畢Ⅰ式吻合方法與畢Ⅱ式相似。
1.2 全胃切除后的食管空腸吻合（Roux-en-Y 式吻合）及空腸空腸吻合
全胃切除后，將距屈氏韌帶約 20 cm 處空腸對系膜緣同樣以“雙針四步法”與食管下端行端側吻合，用腔鏡下 60 mm 切割閉合器切斷、閉合距食管空腸吻合口近端約 5 cm 處的空腸，再將離斷的近端空腸以“雙針四步法”與距食管空腸吻合口遠端約 50 cm 處空腸行側側吻合。
2 機器人胃癌手術鏡下吻合技術的安全性與優勢
自 2012 年 5 月至 2014 年 12 月期間，筆者所在中心開展了一項隨機對照研究[6]，研究結果顯示，機器人胃切除術及機器人鏡下吻合是安全的，其術后并發癥的發生率與開放胃癌根治手術相當，雖然手術時間相對開放手術時間更長，但機器人手術減少了出血量、改善了術后腸功能的恢復。
機器人胃癌手術鏡下吻合“雙針四步法”主要具有以下 4 點優勢：第 1，避免了鏡下切除、開放吻合。目前，絕大部分機器人胃癌治療中心采用的是鏡下腫瘤切除，再于上腹部取切口，行開放吻合，這在一定程度上降低了微創手術的價值，而“雙針四步法”的開創，則可安全有效地在機器人鏡下完成各種形式的消化道重建，避免了開放吻合。第 2，食管空腸吻合的進步。一直以來，無論是在開放手術還是腔鏡手術，由于解剖結構的特殊性，食管腹段暴露困難，以至于食管空腸吻合相對于畢Ⅰ等其他吻合難度較大，機器人系統可將局部視野放大 10～15 倍，3 個機械臂均由主刀醫生控制，這使得食管空腸吻合口周圍的暴露更加清晰；而且，在吻合結束后，可利用機器人鏡頭的優勢對吻合口的前、后壁進行直觀的觀察，評估吻合的滿意度。第 3，“雙針四步法”的第 1 步漿肌層的縫合不僅能起到固定，方便后續步驟實施的作用，還起到了第 1 層漿肌層包埋的作用。第 1 步中的漿肌層縫合和第 4 步中的后壁漿肌層縫合，相當于在吻合口后壁進行了兩層漿肌層的包埋，這增加了吻合口的安全性。第 4，自固定免打結線（亦稱倒刺線）的使用。研究初期，筆者采用一般的可吸收縫線，雖然吻合效果滿意，但吻合操作時間過長，這也是很多中心放棄手工吻合的主要原因，后來筆者開始采用自固定免打結線，該線的使用大大縮短了吻合時間，目前，每個吻合口平均耗時均在 20 min 以內。
3 機器人胃癌手術鏡下吻合技術的學習曲線
既往的研究報道[9-10]認為，機器人胃癌手術的學習曲線較短，約在 20 例以內，特別對于具有豐富腹腔鏡胃癌根治手術經驗的外科醫生，其學習曲線相對更短。在筆者所在中心對于機器人鏡下吻合學習曲線的觀察中，筆者同樣發現對于有豐富腹腔鏡胃癌手術操作經驗的外科醫生鏡下吻合的學習曲線較短，這主要是因為吻合步驟簡單易學，高清的鏡頭對于組織層次的觀察比單純的肉眼直視更加清晰，而且機器人用持針器較開放用持針器及腹腔鏡用持針器更加靈活，機器人系統的除顫功能也更是為操作的穩定性提供了保證。以上這些機器人特有的優勢性，通常能使初學者很快適應機器人的縫合操作，特別對于具有腹腔鏡經驗的外科醫師，能夠很快掌握機器人鏡下吻合技術。
4 機器人胃癌手術鏡下吻合技術實施的注意事項
經過反復實踐，筆者發現，在行食管空腸吻合時，端側吻合更加適宜。端側吻合可根據食管的管徑來決定空腸開口的大小，筆者在嘗試端端吻合時發現，行端端吻合的患者術后更易出現食管反流，術后胃鏡顯示端端吻合的吻合口通暢性不如端側吻合。食管空腸吻合口輸入袢是否打斷也備受爭議，筆者曾經采用不打斷而用雙 7 號絲線結扎食管空腸吻合口輸入袢，但確實也發現有出現再通而引起膽汁食管反流的病例。因此，非離斷式（UN-CUT）Roux-en-Y 吻合的優劣性可能還有待討論。此外，還有一點值得注意的是，在行食管空腸吻合或食管殘胃吻合時，應注意鉤針的程度。筆者在臨床工作中發現，縫合過多的胃壁或腸壁容易形成吻合口的狹窄。
綜上，“雙針四步法”簡單易學。機器人特有的高清、穩定的 3D 視野以及 7 個方向活動度的操作臂的優勢使機器人鏡下吻合可安全、有效地實施。機器人胃癌手術鏡下吻合技術的發展也使得機器人胃癌手術的微創得以最大化。但在操作過程中，也應注意方式、方法，機器人胃癌手術鏡下吻合的優缺點需要在不斷的實踐中進行論證。
據世界衛生組織報道，約 46.8% 的胃癌新發病例和 47.8% 的胃癌相關死亡病例發生在中國[1]。目前看來，外科手術切除仍是治療胃癌的首選方案[2]。近年來，隨著微創外科的發展，腹腔鏡已被廣泛應用于胃癌手術[3]。但在腹腔鏡胃癌手術中，由于腹腔鏡器械的不穩定性及活動范圍的有限性，鏡下吻合困難很大。2003 年，日本的 Hashizume 教授等[4]首次將手術機器人系統應用于胃切除術，取得了良好的效果。十幾年來，在中國、韓國和日本，越來越多的手術團隊將手術機器人系統應用于胃切除術，機器人胃癌手術得到了迅速的發展[5-7]。但遺憾的是，鏡下吻合技術很少有團隊去嘗試。若想真正做到全機器人下胃癌根治手術，最大化地利用機器人微創手術的優勢，鏡下消化道重建技術是必須突破的方向。我們發現，機器人與腹腔鏡相比，其優勢體現在高清、穩定的 3D 視野以及 7 個方向活動度的操作臂，而這些優勢足以支持機器人的鏡下吻合。因此，從 2011 年 9 月始，筆者所在中心開展了機器人胃癌手術鏡下吻合技術的研究[8]。我們的隨機對照試驗研究結果[6]證實，機器人胃癌手術鏡下吻合是安全可靠的。現結合筆者所在中心的經驗和國內外相關研究進展就機器人胃癌手術鏡下吻合技術做一論述。
1 機器人胃癌手術鏡下吻合技術的手術步驟
1.1 遠端胃切除后的胃十二指腸吻合（畢 Ⅰ式吻合）和胃空腸吻合（畢 Ⅱ式吻合）
筆者將其所在中心開創的機器人胃癌手術鏡下吻合技術總結為“雙針四步法”。以下以畢Ⅱ式吻合為例。第 1 步：用第 1 根 3-0 可吸收縫線將殘留的近端胃后壁漿肌層與距屈氏韌帶約 20 cm 處空腸對系膜緣漿肌層連續縫合；第 2 步：用超聲刀切開殘胃后壁及空腸對系膜緣；第 3 步：用第 2 根 3-0 可吸收縫線將殘胃切口后、前緣分別與空腸切口后、前緣行全層連續縫合；第 4 步：用第 1 根 3-0 可吸收縫線行吻合口前、后壁漿肌層環周連續縫合包埋。畢Ⅰ式吻合方法與畢Ⅱ式相似。
1.2 全胃切除后的食管空腸吻合（Roux-en-Y 式吻合）及空腸空腸吻合
全胃切除后，將距屈氏韌帶約 20 cm 處空腸對系膜緣同樣以“雙針四步法”與食管下端行端側吻合，用腔鏡下 60 mm 切割閉合器切斷、閉合距食管空腸吻合口近端約 5 cm 處的空腸，再將離斷的近端空腸以“雙針四步法”與距食管空腸吻合口遠端約 50 cm 處空腸行側側吻合。
2 機器人胃癌手術鏡下吻合技術的安全性與優勢
自 2012 年 5 月至 2014 年 12 月期間，筆者所在中心開展了一項隨機對照研究[6]，研究結果顯示，機器人胃切除術及機器人鏡下吻合是安全的，其術后并發癥的發生率與開放胃癌根治手術相當，雖然手術時間相對開放手術時間更長，但機器人手術減少了出血量、改善了術后腸功能的恢復。
機器人胃癌手術鏡下吻合“雙針四步法”主要具有以下 4 點優勢：第 1，避免了鏡下切除、開放吻合。目前，絕大部分機器人胃癌治療中心采用的是鏡下腫瘤切除，再于上腹部取切口，行開放吻合，這在一定程度上降低了微創手術的價值，而“雙針四步法”的開創，則可安全有效地在機器人鏡下完成各種形式的消化道重建，避免了開放吻合。第 2，食管空腸吻合的進步。一直以來，無論是在開放手術還是腔鏡手術，由于解剖結構的特殊性，食管腹段暴露困難，以至于食管空腸吻合相對于畢Ⅰ等其他吻合難度較大，機器人系統可將局部視野放大 10～15 倍，3 個機械臂均由主刀醫生控制，這使得食管空腸吻合口周圍的暴露更加清晰；而且，在吻合結束后，可利用機器人鏡頭的優勢對吻合口的前、后壁進行直觀的觀察，評估吻合的滿意度。第 3，“雙針四步法”的第 1 步漿肌層的縫合不僅能起到固定，方便后續步驟實施的作用，還起到了第 1 層漿肌層包埋的作用。第 1 步中的漿肌層縫合和第 4 步中的后壁漿肌層縫合，相當于在吻合口后壁進行了兩層漿肌層的包埋，這增加了吻合口的安全性。第 4，自固定免打結線（亦稱倒刺線）的使用。研究初期，筆者采用一般的可吸收縫線，雖然吻合效果滿意，但吻合操作時間過長，這也是很多中心放棄手工吻合的主要原因，后來筆者開始采用自固定免打結線，該線的使用大大縮短了吻合時間，目前，每個吻合口平均耗時均在 20 min 以內。
3 機器人胃癌手術鏡下吻合技術的學習曲線
既往的研究報道[9-10]認為，機器人胃癌手術的學習曲線較短，約在 20 例以內，特別對于具有豐富腹腔鏡胃癌根治手術經驗的外科醫生，其學習曲線相對更短。在筆者所在中心對于機器人鏡下吻合學習曲線的觀察中，筆者同樣發現對于有豐富腹腔鏡胃癌手術操作經驗的外科醫生鏡下吻合的學習曲線較短，這主要是因為吻合步驟簡單易學，高清的鏡頭對于組織層次的觀察比單純的肉眼直視更加清晰，而且機器人用持針器較開放用持針器及腹腔鏡用持針器更加靈活，機器人系統的除顫功能也更是為操作的穩定性提供了保證。以上這些機器人特有的優勢性，通常能使初學者很快適應機器人的縫合操作，特別對于具有腹腔鏡經驗的外科醫師，能夠很快掌握機器人鏡下吻合技術。
4 機器人胃癌手術鏡下吻合技術實施的注意事項
經過反復實踐，筆者發現，在行食管空腸吻合時，端側吻合更加適宜。端側吻合可根據食管的管徑來決定空腸開口的大小，筆者在嘗試端端吻合時發現，行端端吻合的患者術后更易出現食管反流，術后胃鏡顯示端端吻合的吻合口通暢性不如端側吻合。食管空腸吻合口輸入袢是否打斷也備受爭議，筆者曾經采用不打斷而用雙 7 號絲線結扎食管空腸吻合口輸入袢，但確實也發現有出現再通而引起膽汁食管反流的病例。因此，非離斷式（UN-CUT）Roux-en-Y 吻合的優劣性可能還有待討論。此外，還有一點值得注意的是，在行食管空腸吻合或食管殘胃吻合時，應注意鉤針的程度。筆者在臨床工作中發現，縫合過多的胃壁或腸壁容易形成吻合口的狹窄。
綜上，“雙針四步法”簡單易學。機器人特有的高清、穩定的 3D 視野以及 7 個方向活動度的操作臂的優勢使機器人鏡下吻合可安全、有效地實施。機器人胃癌手術鏡下吻合技術的發展也使得機器人胃癌手術的微創得以最大化。但在操作過程中，也應注意方式、方法，機器人胃癌手術鏡下吻合的優缺點需要在不斷的實踐中進行論證。