引用本文： 余佩武, 羅華星. 機器人胃癌外科手術的現狀與趨勢. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 397-399. doi: 10.7507/1007-9424.201703080 復制
自 20 世紀 90 年代起，以腹腔鏡為代表的微創技術在胃癌手術中逐步得到了開展，結果顯示術后具有明顯的微創優點，取得了良好的近遠期療效。2002 年，Hashizume 等[1]首次將達芬奇機器人手術系統應用于胃癌根治手術，由于該系統具有除顫、3D 成像、操作靈活等特點，使手術操作更為精準，更微創，將胃癌微創外科的發展推向了新的高度。10 余年來，達芬奇機器人胃癌手術的臨床報道越來越多，是目前臨床研究的熱點。
1 機器人胃癌手術的可行性與安全性
自 2002 年日本 Hashizume 等[1]首次報道達芬奇機器人手術系統應用于胃癌根治手術以來，機器人胃癌手術在中國、日本、韓國、意大利等國報道逐漸增多，可行性與安全性已得到證實。Pugliese 等[2]報道了 17 例胃癌行達芬奇機器人胃癌 D2 根治手術，其中早期胃癌 8 例，進展期胃癌 9 例；行根治性遠端胃切除術 16 例，全胃切除術 1 例；術中出血量為（87±55）mL，清掃淋巴結數為（25.5±4）枚，切緣為（6.4±0.6）cm，住院時間為（10±1.2）d。Quijano 等[3]報道 17 例局部進展期胃癌行完全機器人輔助手術，其中 15 例行全胃切除術，1 例行全胃加橫結腸部分切除術，1 例為遠端胃大部切除術；平均手術時間為 480 min，失血量為 400 mL。Cianchi 等[4]報道 31 例機器人遠端胃癌根治術，與同期 41 例腹腔鏡手術比較，平均手術時間為 312.6 min，雖然較腹腔鏡組 262.6 min 明顯延長，但平均清掃淋巴結 39.1 枚，要顯著多于腹腔鏡組的 30.5 枚，2 組手術并發癥發生率無顯著差異。筆者所在科室初期報道[5]48 例達芬奇機器人胃癌手術與傳統腹腔鏡手術組對比研究，機器人手術組手術時間長，術中出血量少，淋巴結清掃數量多，在近切緣、遠切緣、術后腸道功能恢復時間、術后進流食時間、術后住院時間及并發癥發生率方面均無顯著差異。Woo 等[6]對 236 例機器人與 591 例腹腔鏡胃癌手術進行對照研究，平均手術時間機器人組比腹腔鏡組長 49 min，而術中出血量顯著減少，術中死亡率與手術并發癥發生率分別為 0.4% 和 11.0%，與開腹組比較無顯著差異。Kim 等[7]報道了機器人胃癌手術病例 436 例，與同期 4 542 例開腹手術及 861 例腹腔鏡手術進行比較，發現總的手術并發癥發生率為 10.5%，手術死亡率為 0.4%，3 組間無顯著差異。上述結果均顯示機器人胃癌根治手術治療早期胃癌及部分進展期胃癌是安全、可行的。
2 機器人胃癌手術的臨床療效
機器人胃癌手術的手術適應證與腹腔鏡胃癌手術類似，目前主要應用于浸潤深度在 T3 期及以內的胃癌。對于漿膜或臨近器官組織受侵的 T4 期胃癌，由于術后容易出現腹腔種植轉移，在日本及韓國胃癌高發國家仍視為機器人與腹腔鏡手術的禁忌[8-9]，而我國及一些歐美國家認為可作為臨床研究進行探索[3,10]。機器人胃癌手術的臨床報道越來越多，結果顯示術后都具有明顯的微創優勢，手術并發癥發生率低，術后住院時間短，近期療效好。Song 等[11]報道 100 例早期胃癌行達芬奇機器人胃癌根治術，33 例行全胃切除術，67 例行胃次全切除術，平均手術時間分別為 231 min 和 150 min，平均清掃淋巴結 36.7 枚，術后 4.2 d 開始進食，7.8 d 出院。Kim 等[12]研究比較了同時期的 16 例機器人和 12 例開腹胃癌根治手術療效，雖然機器人組手術時間 259.2 min，長于開腹組的 126.7 min，但術后住院時間機器人組為 5.1 d，較開腹組的 6.7 d 明顯縮短，機器人手術組無術后并發癥，而開腹組有 2 例出現并發癥。Anderson 等[13]報道了 7 例機器人早期胃癌根治術，平均手術時間 420 min，平均淋巴結清掃數量 24 枚，平均住院時間 4 d，30 d 死亡率為 0，進流食時間 4 d。薛勇敢等[14]報道 52 例機器人遠端胃癌根治術，與同期 64 例腹腔鏡遠端胃癌根治術患者進行比較，結果發現，在術后恢復方面，兩組患者的肛門排氣時間、恢復半流質飲食時間及術后住院時間均無顯著差異，機器人手術組術后總體并發癥率為 14.2%，低于腹腔鏡組的 17.2%。筆者所在中心近期報道[15]機器人胃癌手術 305 例，平均手術時間 226.4 min，出血量 125 mL，術后下床活動時間為 3.2 d，胃腸功能恢復時間為 3.1 d，進流質飲食時間為 3.5 d，術后住院時間 7.94 d，術后并發癥發生率為 9.2%，均經治療后痊愈出院。上述結果顯示，達芬奇機器人手術手術時間雖然較長，但術中出血量少，創傷小、恢復快，近期療效好。
在中遠期療效方面，目前的一些回顧性研究隨訪結果也顯示機器人胃癌手術的中遠期療效與腹腔鏡、開腹手術相當。Pugliese 等[16]研究觀察了 18 例胃癌行機器人輔助胃切除術中期生存情況，與同期 52 例行傳統腹腔鏡手術進行對比，平均隨訪 25 個月，結果發現機器人手術組 3 年生存率為 78%，而腹腔鏡組為 85%，兩組間生存率比較差異無統計學意義。Coratti 等[17]報道 98 例機器人胃癌手術的長期隨訪情況，術后分期Ⅰ期 46 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 26 例，Ⅳ期 1 例；中位隨訪期 46.9 個月，5 年總的生存率為 73.3%，其中ⅠA 期 100%，ⅠB 期 84.6%，Ⅱ期 76.9%，Ⅲ期 21.5%，Ⅳ期患者術后 8 個月死亡，結果顯示與傳統開腹手術及腹腔鏡手術相當。Nakauchi 等[18]報道了 84 例機器人胃癌手術與 437 例腹腔鏡胃癌手術的長期隨訪結果，機器人組ⅠA、ⅠB、Ⅱ和Ⅲ期的 3 年生存率分別為 94.7%、90.9%、89.5% 及 62.5%，3 年總生存率（OS）為 86.9%，與腹腔鏡組的 88.8% 比較差異無統計學意義，3 年無復發生存率（RFS）為 86.9%，與腹腔鏡組的 86.3% 比較差異也無統計學意義。筆者所在中心報道[19]的 514 例早期胃癌患者行機器人及傳統腹腔鏡手術，其中機器人手術組 120 例，腹腔鏡組 394 例；機器人手術組 1、2、3 年生存率分別為 90.2%、78.1% 及 67.8%，而腹腔鏡組為 87.3%、77.1% 和 69.9%，兩組的差異無統計學意義。上述報道結果顯示，機器人胃癌根治術能取得滿意的中遠期療效，但由于均為回顧性研究，且病例數少，仍需進行大宗病例的多中心臨床前瞻性對照研究才能得出結論。
3 機器人胃癌手術的技術優勢
由于機器人具有比傳統腹腔鏡更優異的操作穩定性、靈活性和清晰放大的 3D 視野，有研究發現，和傳統的腹腔鏡胃癌手術相比，機器人胃癌手術的學習曲線更短。傳統腹腔鏡胃癌手術的學習曲線一般為 40～60 例[20-22]，而機器人手術則縮短為 11～25 例[23-25]。機器人胃癌具有更短的學習曲線，使缺乏經驗的外科醫師更容易掌握規范的胃癌微創手術操作技能。機器人胃癌手術在 D2 淋巴結清掃及消化道重建方面也更有優勢。Kim 等[26]研究發現，機器人遠端胃癌手術操作胰腺以上的第 2 站淋巴結清掃的數量為 16.3 枚，要明顯多于腹腔鏡手術的 13.2 枚，脾動脈周圍淋巴結清掃數機器人組為 2.9 枚，而腹腔鏡組為 2.2 枚，差異也有統計學意義。Son 等[27]報道行保留脾臟的全胃切除術時，機器人手術較傳統腹腔鏡手術在清掃脾動脈周圍及脾門淋巴結具有明顯的優勢，清掃數量更多。結果說明，機器人手術對于一些特殊部位的淋巴結清掃有腹腔鏡手術不可比擬的優勢。消化道重建方面，多數機器人及腹腔鏡胃切除術后的消化道重建主要是通過腹腔外進行吻合或腹腔內應用切割縫合器進行吻合。對于體質偏瘦的患者，4～5 cm 的小切口進行消化道重建是可能的。然而腹腔鏡下全胃切除術后如何進行食管、空腸吻合仍是一個難點。Hur 等[28]報道可采取機器人進行縫合吻合，進行消化道重建，機器人下縫合不僅可以進行胃十二指腸吻合、胃空腸吻合，還可以進行食管空腸吻合。江志偉等[29]也有應用機器人系統成功行食管空腸縫合吻合的報道，其結果表明，在深而窄的腹部空間內機器人行縫合吻合較腹腔鏡有明顯的技術優勢。
4 機器人胃癌手術的發展趨勢
機器人胃癌手術近幾年發展較為迅猛，報道的例數越來越多，但國內外目前仍僅限于一些大型的醫療中心開展，但它的精、準、穩、靈和可遠程操控的技術性能是傳統外科和腔鏡外科不可能達到的，具有廣闊的發展空間，是胃癌微創外科的發展方向。機器人胃癌外科未來的臨床研究方向與發展趨勢應從以下幾個方面進行。第一，進一步規范機器人胃癌手術的手術適應證及手術操作流程，2015 年我國《機器人胃癌手術專家共識》對機器人胃癌手術的適應證與禁忌證，手術的原則以及各種術式的操作方法進行了初步的規范，形成了相對統一的機器人胃癌手術操作流程[30]，但仍需在實踐中進一步改進與完善。第二，進行機器人胃癌手術循證醫學研究，從現有的國內外臨床研究的初步結果分析，機器人胃癌手術能達到與腹腔鏡和開腹手術一樣根治效果，但相關臨床研究仍然有限，不論是手術例數還是開展范圍，國內外胃腸外科領域仍限于少數醫院的有限病例。因此，應大力開展機器人胃癌手術的臨床多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究來進一步評價。第三，要加強機器人新的手術方式如經臍單孔機器人手術的臨床研究。由于單孔機器人手術腹壁創傷小，美容效果好，是未來機器人胃癌手術的發展方向之一，目前達芬奇機器人單孔手術在婦科、泌尿等手術已有開展[31-32]，相信不久的將來，在胃癌手術中也將逐步得到應用。第四，進一步改進手術機器人系統自身的缺陷，促進機器人在胃癌外科中的廣泛應用。達芬奇手術系統目前存在觸覺反饋功能缺失、設備體積龐大、成本昂貴等缺陷，未來的手術機器人將向小型化、無創化、智能化和遠程化等方向發展，并使成本逐漸降低。隨著手術機器人系統的不斷完善，我們相信胃癌外科將逐漸走向機器人手術時代。
自 20 世紀 90 年代起，以腹腔鏡為代表的微創技術在胃癌手術中逐步得到了開展，結果顯示術后具有明顯的微創優點，取得了良好的近遠期療效。2002 年，Hashizume 等[1]首次將達芬奇機器人手術系統應用于胃癌根治手術，由于該系統具有除顫、3D 成像、操作靈活等特點，使手術操作更為精準，更微創，將胃癌微創外科的發展推向了新的高度。10 余年來，達芬奇機器人胃癌手術的臨床報道越來越多，是目前臨床研究的熱點。
1 機器人胃癌手術的可行性與安全性
自 2002 年日本 Hashizume 等[1]首次報道達芬奇機器人手術系統應用于胃癌根治手術以來，機器人胃癌手術在中國、日本、韓國、意大利等國報道逐漸增多，可行性與安全性已得到證實。Pugliese 等[2]報道了 17 例胃癌行達芬奇機器人胃癌 D2 根治手術，其中早期胃癌 8 例，進展期胃癌 9 例；行根治性遠端胃切除術 16 例，全胃切除術 1 例；術中出血量為（87±55）mL，清掃淋巴結數為（25.5±4）枚，切緣為（6.4±0.6）cm，住院時間為（10±1.2）d。Quijano 等[3]報道 17 例局部進展期胃癌行完全機器人輔助手術，其中 15 例行全胃切除術，1 例行全胃加橫結腸部分切除術，1 例為遠端胃大部切除術；平均手術時間為 480 min，失血量為 400 mL。Cianchi 等[4]報道 31 例機器人遠端胃癌根治術，與同期 41 例腹腔鏡手術比較，平均手術時間為 312.6 min，雖然較腹腔鏡組 262.6 min 明顯延長，但平均清掃淋巴結 39.1 枚，要顯著多于腹腔鏡組的 30.5 枚，2 組手術并發癥發生率無顯著差異。筆者所在科室初期報道[5]48 例達芬奇機器人胃癌手術與傳統腹腔鏡手術組對比研究，機器人手術組手術時間長，術中出血量少，淋巴結清掃數量多，在近切緣、遠切緣、術后腸道功能恢復時間、術后進流食時間、術后住院時間及并發癥發生率方面均無顯著差異。Woo 等[6]對 236 例機器人與 591 例腹腔鏡胃癌手術進行對照研究，平均手術時間機器人組比腹腔鏡組長 49 min，而術中出血量顯著減少，術中死亡率與手術并發癥發生率分別為 0.4% 和 11.0%，與開腹組比較無顯著差異。Kim 等[7]報道了機器人胃癌手術病例 436 例，與同期 4 542 例開腹手術及 861 例腹腔鏡手術進行比較，發現總的手術并發癥發生率為 10.5%，手術死亡率為 0.4%，3 組間無顯著差異。上述結果均顯示機器人胃癌根治手術治療早期胃癌及部分進展期胃癌是安全、可行的。
2 機器人胃癌手術的臨床療效
機器人胃癌手術的手術適應證與腹腔鏡胃癌手術類似，目前主要應用于浸潤深度在 T3 期及以內的胃癌。對于漿膜或臨近器官組織受侵的 T4 期胃癌，由于術后容易出現腹腔種植轉移，在日本及韓國胃癌高發國家仍視為機器人與腹腔鏡手術的禁忌[8-9]，而我國及一些歐美國家認為可作為臨床研究進行探索[3,10]。機器人胃癌手術的臨床報道越來越多，結果顯示術后都具有明顯的微創優勢，手術并發癥發生率低，術后住院時間短，近期療效好。Song 等[11]報道 100 例早期胃癌行達芬奇機器人胃癌根治術，33 例行全胃切除術，67 例行胃次全切除術，平均手術時間分別為 231 min 和 150 min，平均清掃淋巴結 36.7 枚，術后 4.2 d 開始進食，7.8 d 出院。Kim 等[12]研究比較了同時期的 16 例機器人和 12 例開腹胃癌根治手術療效，雖然機器人組手術時間 259.2 min，長于開腹組的 126.7 min，但術后住院時間機器人組為 5.1 d，較開腹組的 6.7 d 明顯縮短，機器人手術組無術后并發癥，而開腹組有 2 例出現并發癥。Anderson 等[13]報道了 7 例機器人早期胃癌根治術，平均手術時間 420 min，平均淋巴結清掃數量 24 枚，平均住院時間 4 d，30 d 死亡率為 0，進流食時間 4 d。薛勇敢等[14]報道 52 例機器人遠端胃癌根治術，與同期 64 例腹腔鏡遠端胃癌根治術患者進行比較，結果發現，在術后恢復方面，兩組患者的肛門排氣時間、恢復半流質飲食時間及術后住院時間均無顯著差異，機器人手術組術后總體并發癥率為 14.2%，低于腹腔鏡組的 17.2%。筆者所在中心近期報道[15]機器人胃癌手術 305 例，平均手術時間 226.4 min，出血量 125 mL，術后下床活動時間為 3.2 d，胃腸功能恢復時間為 3.1 d，進流質飲食時間為 3.5 d，術后住院時間 7.94 d，術后并發癥發生率為 9.2%，均經治療后痊愈出院。上述結果顯示，達芬奇機器人手術手術時間雖然較長，但術中出血量少，創傷小、恢復快，近期療效好。
在中遠期療效方面，目前的一些回顧性研究隨訪結果也顯示機器人胃癌手術的中遠期療效與腹腔鏡、開腹手術相當。Pugliese 等[16]研究觀察了 18 例胃癌行機器人輔助胃切除術中期生存情況，與同期 52 例行傳統腹腔鏡手術進行對比，平均隨訪 25 個月，結果發現機器人手術組 3 年生存率為 78%，而腹腔鏡組為 85%，兩組間生存率比較差異無統計學意義。Coratti 等[17]報道 98 例機器人胃癌手術的長期隨訪情況，術后分期Ⅰ期 46 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 26 例，Ⅳ期 1 例；中位隨訪期 46.9 個月，5 年總的生存率為 73.3%，其中ⅠA 期 100%，ⅠB 期 84.6%，Ⅱ期 76.9%，Ⅲ期 21.5%，Ⅳ期患者術后 8 個月死亡，結果顯示與傳統開腹手術及腹腔鏡手術相當。Nakauchi 等[18]報道了 84 例機器人胃癌手術與 437 例腹腔鏡胃癌手術的長期隨訪結果，機器人組ⅠA、ⅠB、Ⅱ和Ⅲ期的 3 年生存率分別為 94.7%、90.9%、89.5% 及 62.5%，3 年總生存率（OS）為 86.9%，與腹腔鏡組的 88.8% 比較差異無統計學意義，3 年無復發生存率（RFS）為 86.9%，與腹腔鏡組的 86.3% 比較差異也無統計學意義。筆者所在中心報道[19]的 514 例早期胃癌患者行機器人及傳統腹腔鏡手術，其中機器人手術組 120 例，腹腔鏡組 394 例；機器人手術組 1、2、3 年生存率分別為 90.2%、78.1% 及 67.8%，而腹腔鏡組為 87.3%、77.1% 和 69.9%，兩組的差異無統計學意義。上述報道結果顯示，機器人胃癌根治術能取得滿意的中遠期療效，但由于均為回顧性研究，且病例數少，仍需進行大宗病例的多中心臨床前瞻性對照研究才能得出結論。
3 機器人胃癌手術的技術優勢
由于機器人具有比傳統腹腔鏡更優異的操作穩定性、靈活性和清晰放大的 3D 視野，有研究發現，和傳統的腹腔鏡胃癌手術相比，機器人胃癌手術的學習曲線更短。傳統腹腔鏡胃癌手術的學習曲線一般為 40～60 例[20-22]，而機器人手術則縮短為 11～25 例[23-25]。機器人胃癌具有更短的學習曲線，使缺乏經驗的外科醫師更容易掌握規范的胃癌微創手術操作技能。機器人胃癌手術在 D2 淋巴結清掃及消化道重建方面也更有優勢。Kim 等[26]研究發現，機器人遠端胃癌手術操作胰腺以上的第 2 站淋巴結清掃的數量為 16.3 枚，要明顯多于腹腔鏡手術的 13.2 枚，脾動脈周圍淋巴結清掃數機器人組為 2.9 枚，而腹腔鏡組為 2.2 枚，差異也有統計學意義。Son 等[27]報道行保留脾臟的全胃切除術時，機器人手術較傳統腹腔鏡手術在清掃脾動脈周圍及脾門淋巴結具有明顯的優勢，清掃數量更多。結果說明，機器人手術對于一些特殊部位的淋巴結清掃有腹腔鏡手術不可比擬的優勢。消化道重建方面，多數機器人及腹腔鏡胃切除術后的消化道重建主要是通過腹腔外進行吻合或腹腔內應用切割縫合器進行吻合。對于體質偏瘦的患者，4～5 cm 的小切口進行消化道重建是可能的。然而腹腔鏡下全胃切除術后如何進行食管、空腸吻合仍是一個難點。Hur 等[28]報道可采取機器人進行縫合吻合，進行消化道重建，機器人下縫合不僅可以進行胃十二指腸吻合、胃空腸吻合，還可以進行食管空腸吻合。江志偉等[29]也有應用機器人系統成功行食管空腸縫合吻合的報道，其結果表明，在深而窄的腹部空間內機器人行縫合吻合較腹腔鏡有明顯的技術優勢。
4 機器人胃癌手術的發展趨勢
機器人胃癌手術近幾年發展較為迅猛，報道的例數越來越多，但國內外目前仍僅限于一些大型的醫療中心開展，但它的精、準、穩、靈和可遠程操控的技術性能是傳統外科和腔鏡外科不可能達到的，具有廣闊的發展空間，是胃癌微創外科的發展方向。機器人胃癌外科未來的臨床研究方向與發展趨勢應從以下幾個方面進行。第一，進一步規范機器人胃癌手術的手術適應證及手術操作流程，2015 年我國《機器人胃癌手術專家共識》對機器人胃癌手術的適應證與禁忌證，手術的原則以及各種術式的操作方法進行了初步的規范，形成了相對統一的機器人胃癌手術操作流程[30]，但仍需在實踐中進一步改進與完善。第二，進行機器人胃癌手術循證醫學研究，從現有的國內外臨床研究的初步結果分析，機器人胃癌手術能達到與腹腔鏡和開腹手術一樣根治效果，但相關臨床研究仍然有限，不論是手術例數還是開展范圍，國內外胃腸外科領域仍限于少數醫院的有限病例。因此，應大力開展機器人胃癌手術的臨床多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究來進一步評價。第三，要加強機器人新的手術方式如經臍單孔機器人手術的臨床研究。由于單孔機器人手術腹壁創傷小，美容效果好，是未來機器人胃癌手術的發展方向之一，目前達芬奇機器人單孔手術在婦科、泌尿等手術已有開展[31-32]，相信不久的將來，在胃癌手術中也將逐步得到應用。第四，進一步改進手術機器人系統自身的缺陷，促進機器人在胃癌外科中的廣泛應用。達芬奇手術系統目前存在觸覺反饋功能缺失、設備體積龐大、成本昂貴等缺陷，未來的手術機器人將向小型化、無創化、智能化和遠程化等方向發展，并使成本逐漸降低。隨著手術機器人系統的不斷完善，我們相信胃癌外科將逐漸走向機器人手術時代。