引用本文： 黃明, 郭雄, 張祁, 龔連生. 31 例肝臟局灶性結節增生的臨床診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 541-545. doi: 10.7507/1007-9424.201703100 復制
肝臟局灶性結節增生是一種少見的肝臟良性腫瘤樣病變，有文獻[1]報道其發病率約為 0.9%～3.0%。由于肝臟局灶性結節增生無特異性的診斷方法，且其在臨床上與肝血管瘤、肝細胞癌、肝細胞腺瘤等肝內占位病變鑒別困難，因而提高臨床醫師對肝臟局灶性結節增生的認識尤為重要。本研究就中南大學湘雅醫院對 31 例行肝臟占位病灶切除術且最終診斷為肝臟局灶性結節增生患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步提高對肝臟局灶性結節增生的臨床診治水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年 7 月至 2016 年 7 月期間我院收治的肝臟占位性疾病患者 31 例，所有病灶均經組織病理學確診為肝臟局灶性結節增生。其中男 12 例，女 19 例，男女比例 1∶1.58；年齡 15～67 歲，（39.7±11.5）歲。31 例患者在體檢中發現占位者 21 例（21/31，67.74%）；有 10 例患者有癥狀表現，其中右上腹不適感 6 例（6/31，19.35%），腹痛 4 例（4/31，12.90%）。單發病灶 26 例，占 83.87%，其中病灶位于肝右葉 16 例（61.54%），肝左葉 9 例（34.62%），尾狀葉 1 例（3.85%）。
1.2 研究及隨訪方法
回顧性分析 31 例肝臟局灶性結節增生患者的一般情況、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、治療方式、疾病預后等情況。患者隨訪時間 3～24 個月，隨訪內容為癥狀體征、近期腹部彩超或增強 CT 等影像學檢查。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 版本的統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 輔助檢查
2.1.1 實驗室檢查結果 所有患者均進行了肝功能檢測、乙肝病毒檢測、甲胎蛋白（AFP）等腫瘤標志物篩查，有 2 例長期飲酒史的患者 AST 輕度異常，其余患者的肝功能、AFP 指標均正常；有 6 例 HBsAg 陽性，有 1 例 CA19-9 水平略升高，為 40.54 kU/L（正常參考范圍<35.00 kU/L）。
2.1.2 影像學檢查結果 包括腹部彩超及超聲造影、肝臟 CT 和 MRI 平掃和增強掃描。① 31 例患者均行腹部彩超檢查，病灶邊界清楚，表現為低回聲區 26 例，中等回聲區 4 例，高回聲區 1 例；15 例病灶內見豐富血流信號。有 9 例患者加行超聲造影檢查，注射造影劑后肝臟局灶性結節增生病灶見中心向外周放射狀分布的血流信號，門靜脈期及延遲期呈高回聲信號，超聲造影擬診肝臟局灶性結節增生者達 7 例，診斷率為 77.78%。彩超共擬診肝臟局灶性結節增生 10 例，診斷率為 32.26%。② 31 例患者均行肝臟平掃和增強 CT 掃描，病灶直徑 2.4～10.5 cm，平掃期為稍低密度或等密度的腫塊，密度均勻，3 例病灶呈分葉狀，與周圍肝實質分界清楚。動脈期腫塊均勻強化，門脈期強化程度下降，延遲期腫塊較周圍肝實質呈稍低密度。5 例病灶中央出現不規則低密度區，動脈期無強化表現，門脈期開始呈漸進性強化，并最終與病灶密度相一致。CT 擬診肝臟局灶性結節增生 12 例，診斷率為 38.71%。③ 11 例行上腹部 MRI 平掃及增強掃描。MRI 平掃，T1WI 腫塊為等信號者 4 例，低信號者 7 例，T2WI 為等信號者 4 例，高信號者 7 例，邊界均清晰，增強掃描動脈期均明顯強化，門脈期病灶呈等或略高信號，延遲期強化減低，6 例病灶中央見不規則信號影，T1WI 等信號，T2WI 高信號并延遲強化。MRI 診斷肝臟局灶性結節增生者 8 例，診斷率為 72.72%。MRI 的診斷率明顯高于彩超（P<0.05）及 CT（P<0.05）。
2.2 治療結果
31 例患者均接受手術治療，1 例多發病灶患者被誤診為肝細胞癌后先行肝動脈化療栓塞治療，2 個月后行手術治療。手術方式有腹腔鏡手術（13 例）及開腹手術（18 例），術中見肝臟形態及質地正常，分別行局部肝臟切除 17 例，左肝外葉切除 2 例，左半肝切除 3 例，右半肝切除 6 例，肝左三葉切除 2 例，肝尾狀葉切除 1 例。無嚴重并發癥發生，所有患者經治療后痊愈出院。與開腹手術比較，腹腔鏡下肝切除者的術中出血量更少（P<0.05）、腸道排氣時間和術后住院時間更短（P<0.05），手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
腹腔鏡肝切除及開腹肝切除治療肝臟局灶性結節增生的結果比較（
）
2.3 病理學結果
所有病例均經病理學診斷為肝臟局灶性結節增生，2 例合并輕度肝硬化，1 例合并脂肪肝。病灶直徑為 2～11 cm，（4.6±2.1）cm，肉眼剖面為黃褐色或黃白色，實性，質地韌，邊界清晰，7 例病灶內見放射狀纖維組織。鏡下見肝細胞大量增生，被纖維結締組織增生分隔而呈結節狀，周圍見炎性細胞浸潤，未見明顯細胞異型及核分裂象。
2.4 隨訪結果
本組 31 例患者隨訪到 29 例（29/31，93.55%），隨訪時間為 3～24 個月，隨訪的患者目前均存活，訴生活質量良好，無復發轉移證據。
3 討論
3.1 肝臟局灶性結節增生的病因
肝臟局灶性結節增生是第二常見的肝臟良性腫瘤樣病變，發病率僅次于肝血管瘤[2-3]，該病最早于 1958 年由 Edmondson[4]描述并報道，但病因仍不明確。多數學者[5-6]認為肝臟局灶性結節增生與肝血管異常所致的肝細胞反應性增生有關。口服避孕藥是否誘發肝臟局灶性結節增生目前仍有爭議。有研究[7-8]認為，口服避孕藥與肝臟局灶性結節增生的發生無關，但可能會促進肝臟局灶性結節增生的生長。有文獻[9]報道，服用合成代謝-雄激素類固醇可能誘發并加重肝臟局灶性結節增生的產生，合成代謝-雄激素類固醇是合成體內血管舒張過程的內源性介質——一氧化氮的前體，長期使用合成代謝-雄激素類固醇可能引起肝組織的變化。本組病例中的育齡女性無口服避孕藥史，無服用合成代謝-雄激素類固醇藥物史。
3.2 肝臟局灶性結節增生的臨床特征
臨床上，肝臟局灶性結節增生可發生于任何年齡段，多見于 20～50 歲，男女性發病率國內外報道不一致[10-12]，少數兒童也可發病。本組病例中男女比例為 1∶1.58，年齡 15～67 歲，（39.7±11.5）歲。
肝臟局灶性結節增生一般無明顯臨床癥狀及體征，故多于體檢或因其他疾病就診時偶然發現，少數表現為右上腹不適、腹部包塊或因瘤體過大出現鄰近器官壓迫癥狀而就診，肝臟局灶性結節增生極少發生腫塊破裂出血，無惡變傾向。本組病例中 67.74% 的患者無癥狀，無腫瘤破裂及惡變。實驗室檢查結果提示，肝臟局灶性結節增生一般并無任何特殊，少數病例因其腫塊壓迫肝膽管，可引起肝功能異常，AFP、CA19-9 等腫瘤標志物指標亦為陰性，這可與肝細胞癌等相鑒別。本組 1 例患者 AST 稍有升高，6 例 HBsAg 陽性，1 例 CA19-9 水平偏高，余均正常。
3.3 肝臟局灶性結節增生的術前診斷
肝臟局灶性結節增生的術前診斷主要依靠影像學檢查。在臨床上肝臟局灶性結節增生與肝血管瘤、肝細胞癌、肝細胞腺瘤等肝內占位病變鑒別困難，聯合多種影像學檢查可提高診斷率，減少誤診及過度手術。常用的影像學檢查有腹部彩超、CT 及 MRI。
3.3.1 超聲檢查 彩色多普勒超聲檢查對肝臟局灶性結節增生診斷特異性不高[13]，臨床上多用于篩查；但超聲造影可明顯提高肝臟局灶性結節增生的診斷率，其是經外周靜脈注入造影劑后，可實時動態觀察肝臟組織的微細血管灌注情況，而肝臟局灶性結節增生可以表現出特征性的放射狀分布血流信號，從而提高病灶檢出率及診斷率[14]。本組病例超聲造影檢查確診率較普通超聲有明顯提高，筆者認為，臨床中對于診斷不明的肝占位性病變應重視超聲造影的應用，可作為常規影像學檢測手段。此外，Brunel 等[15]報道了剪切波彈性成像有助于鑒別診斷肝臟局灶性結節增生和肝細胞腺瘤，但國內尚未見類似報道。
3.3.2 CT 檢查 目前 CT 檢查在我國普及范圍廣，其已成為肝臟腫瘤影像學檢查中的常規檢查。肝臟局灶性結節增生病灶在 CT 平掃通常表現為等密度或稍低密度的腫塊，密度均勻，與周圍肝實質分界清楚；增強后，動脈期表現為明顯強化，門脈期強化程度逐漸下降，并最終呈較低密度。一部分病灶中央可出現不規則低密度區，其為纖維瘢痕組織，可呈星狀或條索狀[16]，動脈期無強化表現，門脈期、延遲期呈漸進性強化，并最終呈等或高密度，典型 CT 表現可診斷肝臟局灶性結節增生。本組病例中初步擬診肝臟局灶性結節增生患者的 CT 表現與相關文獻報道相符。
3.3.3 MRI 檢查 MRI 是診斷肝臟局灶性結節增生的重要檢查方法。文獻[17]報道，MRI 相對超聲和 CT，其對肝臟局灶性結節增生的診斷有著更高的敏感性以及特異性。本組資料中，MRI 診斷陽性率高于超聲及 CT，差異有統計學意義（P<0.05），在中央瘢痕區的檢出上也高于后者。肝臟局灶性結節增生病灶 MRI 典型表現：平掃主要為 T1WI 等或低信號，T2WI 為等或稍高信號，中央瘢痕組織發現率較 CT 平掃高；增強掃描動脈期明顯強化，門脈期呈等或略高信號，延遲期強化減低，中央瘢痕延遲強化。肝臟局灶性結節增生的中央瘢痕組織雖然在影像學上有助于幫助診斷，但中央瘢痕組織并非出現在所有的肝臟局灶性結節增生當中，同時也非肝臟局灶性結節增生獨有[18-19]。此外，有文獻認為釓塞酸增強 MRI 可成為肝臟局灶性結節增生的首選檢查手段。釓塞酸二鈉（Gadoxeticacid，商品名普美顯）是一種具有肝細胞特異性的新型 MRI 增強對比劑，其由釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）的分子結構上添加脂溶性的乙氧基苯甲基（EOB）而形成，后者為臨床上應用最為廣泛的MRI對比劑。釓塞酸二鈉具有經膽管排泄（50%）的特點，在釓塞酸二鈉增強 MRI 掃描中除動脈期、門脈期、延遲期外，還具有肝實質期（肝細胞特異期），相較于非肝細胞特異性對比劑可提供更多病灶特征信息，從而提高定性診斷準確性。在肝實質期，有肝細胞功能的肝臟局灶性結節增生病灶可攝取釓塞酸二鈉，表現為高信號，沒有正常肝細胞的中央瘢痕區則為低信號[20]。有文獻[21-22]報道，釓塞酸二鈉增強 MRI 對肝臟局灶性結節增生有較高診斷價值，同時對與肝細胞腺瘤的鑒別有較高的準確性。但在臨床中，由于 MRI 費用高、檢查時間長等因素，對于 CT 表現不典型的病例，外科醫師可能不愿意進一步行 MRI 檢查而直接選擇手術切除，這可能因術前診斷不明而導致過度醫療，值得重視。
3.3.4 其他檢查 在多種影像學診斷肝臟局灶性結節增生仍困難的情況下，肝組織細針穿刺活檢能幫助診斷，但其具有一定侵入性且對操作人員要求較高，可能存在出血、感染、惡性腫瘤隨穿刺轉移等風險。聯合超聲或 CT 引導下穿刺可提高穿刺的陽性率，降低多次穿刺導致出血、腫瘤播散等風險。臨床上需綜合評估診斷情況，對影像學無法診斷但又高度懷疑肝臟局灶性結節增生的病例可考慮行穿刺活檢以獲得病理證據。但對于肝臟局灶性結節增生診斷性穿刺活檢的風險和收益還需進一步研究。
3.4 肝臟局灶性結節增生的治療
肝臟局灶性結節增生是良性腫瘤樣病變，預后良好，隨訪過程中大部分病灶穩定，也可見病灶縮小或消退的報道[23]，偶有病灶出現破裂出血的報道。治療上，多認同對于診斷明確又無明顯癥狀的肝臟局灶性結節增生患者采取保守治療，但需定期隨訪觀察[24]。值得一提的是，對于診斷考慮肝臟局灶性結節增生的患者，詳細的病情告知及疾病知識的普及也是至關重要的，患者可能因心理負擔而強烈要求手術切除。本組病例中因心理因素而最終仍要求行手術切除的患者有 5 例，而其他醫學中心也有相關報道描述。
對于有以下情況者應予以干預：① 診斷不明，不能排除惡性可能者；② 診斷考慮肝臟局灶性結節增生但病灶直徑>5 cm 或有明顯臨床癥狀者；③ 病灶短期內顯著增大或病灶出血者。治療方法包括手術切除、肝動脈化療栓塞、射頻消融等。
手術為主要治療方法，手術方式有局部肝切除和規則肝葉或肝段切除，實際手術當中應重視術中冰凍快速病理診斷，對于診斷肝臟局灶性結節增生者無需行根治性手術，盡量減少正常肝組織的切除，以降低術后并發癥的發生。腹腔鏡下肝切除技術已逐漸成熟，與普通開腹手術相比，更有利于患者的快速康復。本組病例中，與開腹手術比較，腹腔鏡下肝切除者的術中出血量更少（P<0.05）、腸道排氣時間和術后住院時間更短（P<0.05），病灶大小及位置同時是決定手術方式的重要因素，需要有經驗的手術醫師制定個體化的手術方案，降低患者受到的損傷。本組患者術后隨訪至今均無復發轉移證據，生活質量良好。
綜上所述，肝臟局灶性結節增生是一種預后較好的肝臟良性增生性病變，因其缺乏特異性的臨床表現，早期診斷困難，需要多種影像學聯合或病理學綜合診斷。若診斷明確，可采取保守態度，定期隨訪觀察。對于不能排除肝細胞癌等惡性腫瘤或其他肝臟占位性病變者，可考慮手術治療。要重視術中冰凍活檢的應用，對于診斷為肝臟局灶性結節增生者，應盡量減少正常肝組織的切除。腹腔鏡下肝切除因其出血少、恢復快的優勢在肝臟局灶性結節增生的手術治療中有積極意義。
肝臟局灶性結節增生是一種少見的肝臟良性腫瘤樣病變，有文獻[1]報道其發病率約為 0.9%～3.0%。由于肝臟局灶性結節增生無特異性的診斷方法，且其在臨床上與肝血管瘤、肝細胞癌、肝細胞腺瘤等肝內占位病變鑒別困難，因而提高臨床醫師對肝臟局灶性結節增生的認識尤為重要。本研究就中南大學湘雅醫院對 31 例行肝臟占位病灶切除術且最終診斷為肝臟局灶性結節增生患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步提高對肝臟局灶性結節增生的臨床診治水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年 7 月至 2016 年 7 月期間我院收治的肝臟占位性疾病患者 31 例，所有病灶均經組織病理學確診為肝臟局灶性結節增生。其中男 12 例，女 19 例，男女比例 1∶1.58；年齡 15～67 歲，（39.7±11.5）歲。31 例患者在體檢中發現占位者 21 例（21/31，67.74%）；有 10 例患者有癥狀表現，其中右上腹不適感 6 例（6/31，19.35%），腹痛 4 例（4/31，12.90%）。單發病灶 26 例，占 83.87%，其中病灶位于肝右葉 16 例（61.54%），肝左葉 9 例（34.62%），尾狀葉 1 例（3.85%）。
1.2 研究及隨訪方法
回顧性分析 31 例肝臟局灶性結節增生患者的一般情況、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、治療方式、疾病預后等情況。患者隨訪時間 3～24 個月，隨訪內容為癥狀體征、近期腹部彩超或增強 CT 等影像學檢查。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 版本的統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 輔助檢查
2.1.1 實驗室檢查結果 所有患者均進行了肝功能檢測、乙肝病毒檢測、甲胎蛋白（AFP）等腫瘤標志物篩查，有 2 例長期飲酒史的患者 AST 輕度異常，其余患者的肝功能、AFP 指標均正常；有 6 例 HBsAg 陽性，有 1 例 CA19-9 水平略升高，為 40.54 kU/L（正常參考范圍<35.00 kU/L）。
2.1.2 影像學檢查結果 包括腹部彩超及超聲造影、肝臟 CT 和 MRI 平掃和增強掃描。① 31 例患者均行腹部彩超檢查，病灶邊界清楚，表現為低回聲區 26 例，中等回聲區 4 例，高回聲區 1 例；15 例病灶內見豐富血流信號。有 9 例患者加行超聲造影檢查，注射造影劑后肝臟局灶性結節增生病灶見中心向外周放射狀分布的血流信號，門靜脈期及延遲期呈高回聲信號，超聲造影擬診肝臟局灶性結節增生者達 7 例，診斷率為 77.78%。彩超共擬診肝臟局灶性結節增生 10 例，診斷率為 32.26%。② 31 例患者均行肝臟平掃和增強 CT 掃描，病灶直徑 2.4～10.5 cm，平掃期為稍低密度或等密度的腫塊，密度均勻，3 例病灶呈分葉狀，與周圍肝實質分界清楚。動脈期腫塊均勻強化，門脈期強化程度下降，延遲期腫塊較周圍肝實質呈稍低密度。5 例病灶中央出現不規則低密度區，動脈期無強化表現，門脈期開始呈漸進性強化，并最終與病灶密度相一致。CT 擬診肝臟局灶性結節增生 12 例，診斷率為 38.71%。③ 11 例行上腹部 MRI 平掃及增強掃描。MRI 平掃，T1WI 腫塊為等信號者 4 例，低信號者 7 例，T2WI 為等信號者 4 例，高信號者 7 例，邊界均清晰，增強掃描動脈期均明顯強化，門脈期病灶呈等或略高信號，延遲期強化減低，6 例病灶中央見不規則信號影，T1WI 等信號，T2WI 高信號并延遲強化。MRI 診斷肝臟局灶性結節增生者 8 例，診斷率為 72.72%。MRI 的診斷率明顯高于彩超（P<0.05）及 CT（P<0.05）。
2.2 治療結果
31 例患者均接受手術治療，1 例多發病灶患者被誤診為肝細胞癌后先行肝動脈化療栓塞治療，2 個月后行手術治療。手術方式有腹腔鏡手術（13 例）及開腹手術（18 例），術中見肝臟形態及質地正常，分別行局部肝臟切除 17 例，左肝外葉切除 2 例，左半肝切除 3 例，右半肝切除 6 例，肝左三葉切除 2 例，肝尾狀葉切除 1 例。無嚴重并發癥發生，所有患者經治療后痊愈出院。與開腹手術比較，腹腔鏡下肝切除者的術中出血量更少（P<0.05）、腸道排氣時間和術后住院時間更短（P<0.05），手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
腹腔鏡肝切除及開腹肝切除治療肝臟局灶性結節增生的結果比較（
）
2.3 病理學結果
所有病例均經病理學診斷為肝臟局灶性結節增生，2 例合并輕度肝硬化，1 例合并脂肪肝。病灶直徑為 2～11 cm，（4.6±2.1）cm，肉眼剖面為黃褐色或黃白色，實性，質地韌，邊界清晰，7 例病灶內見放射狀纖維組織。鏡下見肝細胞大量增生，被纖維結締組織增生分隔而呈結節狀，周圍見炎性細胞浸潤，未見明顯細胞異型及核分裂象。
2.4 隨訪結果
本組 31 例患者隨訪到 29 例（29/31，93.55%），隨訪時間為 3～24 個月，隨訪的患者目前均存活，訴生活質量良好，無復發轉移證據。
3 討論
3.1 肝臟局灶性結節增生的病因
肝臟局灶性結節增生是第二常見的肝臟良性腫瘤樣病變，發病率僅次于肝血管瘤[2-3]，該病最早于 1958 年由 Edmondson[4]描述并報道，但病因仍不明確。多數學者[5-6]認為肝臟局灶性結節增生與肝血管異常所致的肝細胞反應性增生有關。口服避孕藥是否誘發肝臟局灶性結節增生目前仍有爭議。有研究[7-8]認為，口服避孕藥與肝臟局灶性結節增生的發生無關，但可能會促進肝臟局灶性結節增生的生長。有文獻[9]報道，服用合成代謝-雄激素類固醇可能誘發并加重肝臟局灶性結節增生的產生，合成代謝-雄激素類固醇是合成體內血管舒張過程的內源性介質——一氧化氮的前體，長期使用合成代謝-雄激素類固醇可能引起肝組織的變化。本組病例中的育齡女性無口服避孕藥史，無服用合成代謝-雄激素類固醇藥物史。
3.2 肝臟局灶性結節增生的臨床特征
臨床上，肝臟局灶性結節增生可發生于任何年齡段，多見于 20～50 歲，男女性發病率國內外報道不一致[10-12]，少數兒童也可發病。本組病例中男女比例為 1∶1.58，年齡 15～67 歲，（39.7±11.5）歲。
肝臟局灶性結節增生一般無明顯臨床癥狀及體征，故多于體檢或因其他疾病就診時偶然發現，少數表現為右上腹不適、腹部包塊或因瘤體過大出現鄰近器官壓迫癥狀而就診，肝臟局灶性結節增生極少發生腫塊破裂出血，無惡變傾向。本組病例中 67.74% 的患者無癥狀，無腫瘤破裂及惡變。實驗室檢查結果提示，肝臟局灶性結節增生一般并無任何特殊，少數病例因其腫塊壓迫肝膽管，可引起肝功能異常，AFP、CA19-9 等腫瘤標志物指標亦為陰性，這可與肝細胞癌等相鑒別。本組 1 例患者 AST 稍有升高，6 例 HBsAg 陽性，1 例 CA19-9 水平偏高，余均正常。
3.3 肝臟局灶性結節增生的術前診斷
肝臟局灶性結節增生的術前診斷主要依靠影像學檢查。在臨床上肝臟局灶性結節增生與肝血管瘤、肝細胞癌、肝細胞腺瘤等肝內占位病變鑒別困難，聯合多種影像學檢查可提高診斷率，減少誤診及過度手術。常用的影像學檢查有腹部彩超、CT 及 MRI。
3.3.1 超聲檢查 彩色多普勒超聲檢查對肝臟局灶性結節增生診斷特異性不高[13]，臨床上多用于篩查；但超聲造影可明顯提高肝臟局灶性結節增生的診斷率，其是經外周靜脈注入造影劑后，可實時動態觀察肝臟組織的微細血管灌注情況，而肝臟局灶性結節增生可以表現出特征性的放射狀分布血流信號，從而提高病灶檢出率及診斷率[14]。本組病例超聲造影檢查確診率較普通超聲有明顯提高，筆者認為，臨床中對于診斷不明的肝占位性病變應重視超聲造影的應用，可作為常規影像學檢測手段。此外，Brunel 等[15]報道了剪切波彈性成像有助于鑒別診斷肝臟局灶性結節增生和肝細胞腺瘤，但國內尚未見類似報道。
3.3.2 CT 檢查 目前 CT 檢查在我國普及范圍廣，其已成為肝臟腫瘤影像學檢查中的常規檢查。肝臟局灶性結節增生病灶在 CT 平掃通常表現為等密度或稍低密度的腫塊，密度均勻，與周圍肝實質分界清楚；增強后，動脈期表現為明顯強化，門脈期強化程度逐漸下降，并最終呈較低密度。一部分病灶中央可出現不規則低密度區，其為纖維瘢痕組織，可呈星狀或條索狀[16]，動脈期無強化表現，門脈期、延遲期呈漸進性強化，并最終呈等或高密度，典型 CT 表現可診斷肝臟局灶性結節增生。本組病例中初步擬診肝臟局灶性結節增生患者的 CT 表現與相關文獻報道相符。
3.3.3 MRI 檢查 MRI 是診斷肝臟局灶性結節增生的重要檢查方法。文獻[17]報道，MRI 相對超聲和 CT，其對肝臟局灶性結節增生的診斷有著更高的敏感性以及特異性。本組資料中，MRI 診斷陽性率高于超聲及 CT，差異有統計學意義（P<0.05），在中央瘢痕區的檢出上也高于后者。肝臟局灶性結節增生病灶 MRI 典型表現：平掃主要為 T1WI 等或低信號，T2WI 為等或稍高信號，中央瘢痕組織發現率較 CT 平掃高；增強掃描動脈期明顯強化，門脈期呈等或略高信號，延遲期強化減低，中央瘢痕延遲強化。肝臟局灶性結節增生的中央瘢痕組織雖然在影像學上有助于幫助診斷，但中央瘢痕組織并非出現在所有的肝臟局灶性結節增生當中，同時也非肝臟局灶性結節增生獨有[18-19]。此外，有文獻認為釓塞酸增強 MRI 可成為肝臟局灶性結節增生的首選檢查手段。釓塞酸二鈉（Gadoxeticacid，商品名普美顯）是一種具有肝細胞特異性的新型 MRI 增強對比劑，其由釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）的分子結構上添加脂溶性的乙氧基苯甲基（EOB）而形成，后者為臨床上應用最為廣泛的MRI對比劑。釓塞酸二鈉具有經膽管排泄（50%）的特點，在釓塞酸二鈉增強 MRI 掃描中除動脈期、門脈期、延遲期外，還具有肝實質期（肝細胞特異期），相較于非肝細胞特異性對比劑可提供更多病灶特征信息，從而提高定性診斷準確性。在肝實質期，有肝細胞功能的肝臟局灶性結節增生病灶可攝取釓塞酸二鈉，表現為高信號，沒有正常肝細胞的中央瘢痕區則為低信號[20]。有文獻[21-22]報道，釓塞酸二鈉增強 MRI 對肝臟局灶性結節增生有較高診斷價值，同時對與肝細胞腺瘤的鑒別有較高的準確性。但在臨床中，由于 MRI 費用高、檢查時間長等因素，對于 CT 表現不典型的病例，外科醫師可能不愿意進一步行 MRI 檢查而直接選擇手術切除，這可能因術前診斷不明而導致過度醫療，值得重視。
3.3.4 其他檢查 在多種影像學診斷肝臟局灶性結節增生仍困難的情況下，肝組織細針穿刺活檢能幫助診斷，但其具有一定侵入性且對操作人員要求較高，可能存在出血、感染、惡性腫瘤隨穿刺轉移等風險。聯合超聲或 CT 引導下穿刺可提高穿刺的陽性率，降低多次穿刺導致出血、腫瘤播散等風險。臨床上需綜合評估診斷情況，對影像學無法診斷但又高度懷疑肝臟局灶性結節增生的病例可考慮行穿刺活檢以獲得病理證據。但對于肝臟局灶性結節增生診斷性穿刺活檢的風險和收益還需進一步研究。
3.4 肝臟局灶性結節增生的治療
肝臟局灶性結節增生是良性腫瘤樣病變，預后良好，隨訪過程中大部分病灶穩定，也可見病灶縮小或消退的報道[23]，偶有病灶出現破裂出血的報道。治療上，多認同對于診斷明確又無明顯癥狀的肝臟局灶性結節增生患者采取保守治療，但需定期隨訪觀察[24]。值得一提的是，對于診斷考慮肝臟局灶性結節增生的患者，詳細的病情告知及疾病知識的普及也是至關重要的，患者可能因心理負擔而強烈要求手術切除。本組病例中因心理因素而最終仍要求行手術切除的患者有 5 例，而其他醫學中心也有相關報道描述。
對于有以下情況者應予以干預：① 診斷不明，不能排除惡性可能者；② 診斷考慮肝臟局灶性結節增生但病灶直徑>5 cm 或有明顯臨床癥狀者；③ 病灶短期內顯著增大或病灶出血者。治療方法包括手術切除、肝動脈化療栓塞、射頻消融等。
手術為主要治療方法，手術方式有局部肝切除和規則肝葉或肝段切除，實際手術當中應重視術中冰凍快速病理診斷，對于診斷肝臟局灶性結節增生者無需行根治性手術，盡量減少正常肝組織的切除，以降低術后并發癥的發生。腹腔鏡下肝切除技術已逐漸成熟，與普通開腹手術相比，更有利于患者的快速康復。本組病例中，與開腹手術比較，腹腔鏡下肝切除者的術中出血量更少（P<0.05）、腸道排氣時間和術后住院時間更短（P<0.05），病灶大小及位置同時是決定手術方式的重要因素，需要有經驗的手術醫師制定個體化的手術方案，降低患者受到的損傷。本組患者術后隨訪至今均無復發轉移證據，生活質量良好。
綜上所述，肝臟局灶性結節增生是一種預后較好的肝臟良性增生性病變，因其缺乏特異性的臨床表現，早期診斷困難，需要多種影像學聯合或病理學綜合診斷。若診斷明確，可采取保守態度，定期隨訪觀察。對于不能排除肝細胞癌等惡性腫瘤或其他肝臟占位性病變者，可考慮手術治療。要重視術中冰凍活檢的應用，對于診斷為肝臟局灶性結節增生者，應盡量減少正常肝組織的切除。腹腔鏡下肝切除因其出血少、恢復快的優勢在肝臟局灶性結節增生的手術治療中有積極意義。
