引用本文： 高鵬驥, 陳雷, 高杰, 王東, 黃磊, 李澍, 王福順, 冷希圣, 朱繼業. 肝臟局灶性結節增生的臨床診治（附 22 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 546-550. doi: 10.7507/1007-9424.201703112 復制
肝臟局灶性結節增生是普通外科臨床常見的肝臟占位性病變，雖然患者多無臨床癥狀且具有典型的影像學表現，但僅少數患者可出現腹痛及壓迫癥狀，部分病灶不具備典型的影像學特征，治療時機也存在一定爭議。本研究通過對我院病理證實的肝臟局灶性結節增生患者的臨床病理資料進行回顧性分析，總結肝臟局灶性結節增生的臨床特點和診治經驗，希望對臨床工作有所幫助。
1 資料與方法
從北京大學人民醫院病案數據庫中搜索 2007 年 1 月至 2016 年 12 月期間接受肝臟切除手術的病例，對符合條件的病例資料進行篩選，選取病理診斷為肝臟局灶性結節增生的病例進行回顧性分析。
收集患者的性別、年齡、臨床表現、影像學檢查結果、病變部位、病灶最大徑線、病理診斷等資料。統計超聲、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查方法對肝臟局灶性結節增生的正確診斷和誤診情況。對肝臟局灶性結節增生患者進行隨訪，統計并發癥，觀察治療效果。
肝臟局灶性結節增生的影像學診斷由影像科醫生根據超聲、CT 或 MRI 的檢查結果做出判定。病理結果由專業的病理醫師閱片后做出診斷。將影像學檢查結果和病理結果進行比對，病理診斷為肝臟局灶性結節增生而影像學檢查缺乏特征性表現者視為不典型病例。
2 結果
2.1 一般資料
2007 年 1 月至 2016 年 12 月期間北京大學人民醫院完成的肝臟切除手術中共有 22 例病理診斷為肝臟局灶性結節增生的病例，其中男 10 例（45.5%），女 12 例（54.5%）。年齡 20～61 歲，（36.8±11.2）歲，年齡>50 歲者有 3 例（13.6%）。
2.2 臨床表現
18 例（81.8%）患者為體檢時行腹部超聲發現肝臟占位，3 例（13.6%）患者因右上腹脹痛行超聲檢查發現病灶，1 例因甲胎蛋白輕度升高（7.25 μg/L）行腹部 CT 檢查發現。3 例患者在觀察過程中出現病灶明顯增大，2 例為女性，1 例為男性；1 例在 3 年內從 3 cm 增長至 4.3 cm，1 例經過 2 年時間從 3 cm 增長至 4.8 cm，1 例歷時 1 年余從 2.4 cm 增長至 3.4 cm。
2.3 病變部位及大小
2 例病灶位于肝臟尾葉，9 例病灶位于左肝，11 例病灶位于右肝。影像學檢查病灶最大徑線為 1.0～7.8 cm，（4.16±1.92）cm，最大徑線>5.0 cm 者有 9 例（40.9%）。
2.4 輔助檢查及診斷
① 22 例患者均進行了超聲檢查，其中 20 例為等回聲，2 例為低回聲，血運異常豐富，均未做出肝臟局灶性結節增生的診斷。② 17 例完成了腹部增強 CT（典型表現見圖 1），11 例準確診斷為肝臟局灶性結節增生，診斷準確率為 64.70%；誤診為肝腺瘤 2 例，肝癌 1 例，胃間質瘤 1 例，2 例考慮為良性病變但性質不明。③ 19 例接受了腹部 MRI 掃描（典型表現見圖 2），16 例準確診斷為肝臟局灶性結節增生，診斷準確率為 84.21%；誤診為肝腺瘤 2 例，胃間質瘤 1 例。④ 14 例患者同時實施了腹部增強 CT 和 MRI 檢查，有 3 例患者在兩種檢查方法均出現了誤診，CT 檢查還有 2 例診斷不明確，1 例誤診為肝癌。CT 和 MRI 均誤診為胃間質瘤的病灶位于肝左外葉邊緣，外生性生長，壓迫胃底（圖 3）。除誤診為胃間質瘤的病例外，其余誤診病例的最大徑線均小于 3.0 cm。
圖1
示一典型肝臟局灶性結節增生的 CT 表現（圓圈為病灶所在區域，箭頭指示中央瘢痕） a：平掃；b：動脈期；c：靜脈期
圖2
示一典型肝臟局灶性結節增生的 MRI 表現 a：T1 期；b：T2 期；c：彌散加權成像；d：動脈期；e：靜脈期
圖3
示 1 例誤診為胃間質瘤的肝臟局灶性結節增生的 CT 表現（圓圈為病灶所在區域） a：橫斷面；b：冠狀面
2.5 治療方法及治療效果
22 例患者均實施了肝部分切除手術，手術指征包括：3 例腹痛明顯，5 例誤診為其他疾病，5 例診斷不明確，6 例病灶體積較大，另有 3 例為患者精神負擔重、積極要求手術。手術過程順利，術后均順利恢復，未出現嚴重并發癥。隨訪 1～103 個月，未見肝臟局灶性結節增生復發。
3 討論
肝臟局灶性結節增生是一種常見的肝臟良性病變，由 Edmondson[1]于 1958 年首次提出這一概念，1975 年被世界衛生組織采納。肝臟局灶性結節增生的發病率僅次于肝血管瘤，在成人尸檢報告中的檢出率為 0.8%，普通人群發病率為 0.6%～3.0%[2]。
肝臟局灶性結節增生是肝實質對血管畸形的增生性反應，是非腫瘤性增生，且無惡變傾向[3]。具體的發病機制尚不明確，目前提出的病因主要包括：先天性血管畸形、長期口服避孕藥物、藥物性肝損傷、吸煙等[4-5]。本組病例中未發現存在長期口服避孕藥物或藥物性肝損傷病史者，病變與吸煙的關系也不明確。
雖然任何年齡均可發生肝臟局灶性結節增生，但是發病年齡常見于 20～50 歲[6]。國外文獻[7]報道女性發病率較高，但國內文獻[8-10]報道男女發病率相似，甚至男性患者更多。男性發病年齡較大，病變體積較小，更多地表現為不典型肝臟局灶性結節增生[11]。本組病例年齡為（36.8±11.2）歲，只有 3 例患者的就診年齡>50 歲。女性患者略多于男性，但差別不大（6∶5）。
肝臟局灶性結節增生一般不引起臨床癥狀，患者大多為體檢時發現或因其他疾病檢查時偶然發現，少數患者因病變體積大而出現右上腹疼痛或壓迫鄰近臟器導致腹脹等不適，破裂出血者非常罕見[12-14]。本組患者中有 18 例患者為體檢時發現，占全部病例的 81.8%，3 例患者存在右上腹疼痛（13.6%），與文獻報道相似。
由于肝臟局灶性結節增生為非腫瘤性病變，缺乏特異的診斷標志物，也不會造成明顯的肝功能異常，因而診斷主要依靠影像學檢查[15]。
大多數患者為超聲檢查時發現，典型超聲下表現為：邊界清楚的等回聲結節，血供非常豐富，動脈性血流信號自中央向四周輪輻狀放散，動脈血流流速高且阻力低。但是由于肝臟局灶性結節增生的超聲下表現特異性較差，對超聲醫師個人的經驗要求較高，臨床診斷率較低。本組患者雖然都通過超聲檢查發現了病灶，但均未能明確診斷。隨著超聲造影的普遍開展以及對肝臟局灶性結節增生超聲表現認識的提高，可能會提高超聲的準確診斷率[16]。
腹部增強 CT 和 MRI 都是臨床診斷肝臟局灶性結節增生的重要檢查方法，特征性的表現為：病灶中央平掃可見瘢痕，增強掃描為“快進慢出”的增強特點以及中央瘢痕延遲強化[17-18]。少數病灶缺乏上述典型影像學表現，不易與肝腺瘤甚至肝癌區別。與增強 CT 相比，MRI 平掃更易顯示中央瘢痕，采用肝特異性造影劑能夠進一步提高診斷的特異性和敏感性[19-20]。本組病例中，肝腺瘤是最主要的誤診診斷，另有 1 例病變位于肝左外葉且呈外生性生長突出至脾胃之間，導致誤診為胃間質瘤。MRI 的誤診率低于 CT（15.79% 比 35.30%），更適合用于肝臟局灶性結節增生的診斷。
由于肝臟局灶性結節增生為良性疾病且較少引起臨床癥狀，甚至有文獻報道可自行消失，目前多推薦采取臨床隨診，定期復查[21]。但是，肝臟局灶性結節增生的體積和數量也有發生進展的情況，甚至有文獻[22-24]報道在切除的肝臟局灶性結節增生病灶周邊發現了早期肝細胞癌。因此，對于影像學表現不典型但傾向于良性的病變，可考慮 3 個月后復查，若在觀察期間出現影像學改變、病灶增大或出現癥狀時應考慮外科干預。目前較為公認的手術指征包括：病變較大且癥狀明顯；影像學表現不典型，不排除肝腺瘤或肝癌等；病變增長較為明顯[25-27]。本組病例中，9 例（40.9%）病變最大徑線大于 5.0 cm，3 例（13.6%）病變存在顯著增長，其余病例的診斷多存在一定疑問，符合手術治療原則。
總之，肝臟局灶性結節增生是較為常見但病因尚不明確的肝臟良性疾病，男女均可發病，以 20～50 歲多見。患者多為體檢時發現，MRI 是首選的影像學診斷方法。無明顯癥狀且存在典型影像學表現的患者首選臨床觀察；影像學表現不典型、體積較大且癥狀明顯或增長迅速的病變應實施手術切除。
肝臟局灶性結節增生是普通外科臨床常見的肝臟占位性病變，雖然患者多無臨床癥狀且具有典型的影像學表現，但僅少數患者可出現腹痛及壓迫癥狀，部分病灶不具備典型的影像學特征，治療時機也存在一定爭議。本研究通過對我院病理證實的肝臟局灶性結節增生患者的臨床病理資料進行回顧性分析，總結肝臟局灶性結節增生的臨床特點和診治經驗，希望對臨床工作有所幫助。
1 資料與方法
從北京大學人民醫院病案數據庫中搜索 2007 年 1 月至 2016 年 12 月期間接受肝臟切除手術的病例，對符合條件的病例資料進行篩選，選取病理診斷為肝臟局灶性結節增生的病例進行回顧性分析。
收集患者的性別、年齡、臨床表現、影像學檢查結果、病變部位、病灶最大徑線、病理診斷等資料。統計超聲、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查方法對肝臟局灶性結節增生的正確診斷和誤診情況。對肝臟局灶性結節增生患者進行隨訪，統計并發癥，觀察治療效果。
肝臟局灶性結節增生的影像學診斷由影像科醫生根據超聲、CT 或 MRI 的檢查結果做出判定。病理結果由專業的病理醫師閱片后做出診斷。將影像學檢查結果和病理結果進行比對，病理診斷為肝臟局灶性結節增生而影像學檢查缺乏特征性表現者視為不典型病例。
2 結果
2.1 一般資料
2007 年 1 月至 2016 年 12 月期間北京大學人民醫院完成的肝臟切除手術中共有 22 例病理診斷為肝臟局灶性結節增生的病例，其中男 10 例（45.5%），女 12 例（54.5%）。年齡 20～61 歲，（36.8±11.2）歲，年齡>50 歲者有 3 例（13.6%）。
2.2 臨床表現
18 例（81.8%）患者為體檢時行腹部超聲發現肝臟占位，3 例（13.6%）患者因右上腹脹痛行超聲檢查發現病灶，1 例因甲胎蛋白輕度升高（7.25 μg/L）行腹部 CT 檢查發現。3 例患者在觀察過程中出現病灶明顯增大，2 例為女性，1 例為男性；1 例在 3 年內從 3 cm 增長至 4.3 cm，1 例經過 2 年時間從 3 cm 增長至 4.8 cm，1 例歷時 1 年余從 2.4 cm 增長至 3.4 cm。
2.3 病變部位及大小
2 例病灶位于肝臟尾葉，9 例病灶位于左肝，11 例病灶位于右肝。影像學檢查病灶最大徑線為 1.0～7.8 cm，（4.16±1.92）cm，最大徑線>5.0 cm 者有 9 例（40.9%）。
2.4 輔助檢查及診斷
① 22 例患者均進行了超聲檢查，其中 20 例為等回聲，2 例為低回聲，血運異常豐富，均未做出肝臟局灶性結節增生的診斷。② 17 例完成了腹部增強 CT（典型表現見圖 1），11 例準確診斷為肝臟局灶性結節增生，診斷準確率為 64.70%；誤診為肝腺瘤 2 例，肝癌 1 例，胃間質瘤 1 例，2 例考慮為良性病變但性質不明。③ 19 例接受了腹部 MRI 掃描（典型表現見圖 2），16 例準確診斷為肝臟局灶性結節增生，診斷準確率為 84.21%；誤診為肝腺瘤 2 例，胃間質瘤 1 例。④ 14 例患者同時實施了腹部增強 CT 和 MRI 檢查，有 3 例患者在兩種檢查方法均出現了誤診，CT 檢查還有 2 例診斷不明確，1 例誤診為肝癌。CT 和 MRI 均誤診為胃間質瘤的病灶位于肝左外葉邊緣，外生性生長，壓迫胃底（圖 3）。除誤診為胃間質瘤的病例外，其余誤診病例的最大徑線均小于 3.0 cm。
圖1
示一典型肝臟局灶性結節增生的 CT 表現（圓圈為病灶所在區域，箭頭指示中央瘢痕） a：平掃；b：動脈期；c：靜脈期
圖2
示一典型肝臟局灶性結節增生的 MRI 表現 a：T1 期；b：T2 期；c：彌散加權成像；d：動脈期；e：靜脈期
圖3
示 1 例誤診為胃間質瘤的肝臟局灶性結節增生的 CT 表現（圓圈為病灶所在區域） a：橫斷面；b：冠狀面
2.5 治療方法及治療效果
22 例患者均實施了肝部分切除手術，手術指征包括：3 例腹痛明顯，5 例誤診為其他疾病，5 例診斷不明確，6 例病灶體積較大，另有 3 例為患者精神負擔重、積極要求手術。手術過程順利，術后均順利恢復，未出現嚴重并發癥。隨訪 1～103 個月，未見肝臟局灶性結節增生復發。
3 討論
肝臟局灶性結節增生是一種常見的肝臟良性病變，由 Edmondson[1]于 1958 年首次提出這一概念，1975 年被世界衛生組織采納。肝臟局灶性結節增生的發病率僅次于肝血管瘤，在成人尸檢報告中的檢出率為 0.8%，普通人群發病率為 0.6%～3.0%[2]。
肝臟局灶性結節增生是肝實質對血管畸形的增生性反應，是非腫瘤性增生，且無惡變傾向[3]。具體的發病機制尚不明確，目前提出的病因主要包括：先天性血管畸形、長期口服避孕藥物、藥物性肝損傷、吸煙等[4-5]。本組病例中未發現存在長期口服避孕藥物或藥物性肝損傷病史者，病變與吸煙的關系也不明確。
雖然任何年齡均可發生肝臟局灶性結節增生，但是發病年齡常見于 20～50 歲[6]。國外文獻[7]報道女性發病率較高，但國內文獻[8-10]報道男女發病率相似，甚至男性患者更多。男性發病年齡較大，病變體積較小，更多地表現為不典型肝臟局灶性結節增生[11]。本組病例年齡為（36.8±11.2）歲，只有 3 例患者的就診年齡>50 歲。女性患者略多于男性，但差別不大（6∶5）。
肝臟局灶性結節增生一般不引起臨床癥狀，患者大多為體檢時發現或因其他疾病檢查時偶然發現，少數患者因病變體積大而出現右上腹疼痛或壓迫鄰近臟器導致腹脹等不適，破裂出血者非常罕見[12-14]。本組患者中有 18 例患者為體檢時發現，占全部病例的 81.8%，3 例患者存在右上腹疼痛（13.6%），與文獻報道相似。
由于肝臟局灶性結節增生為非腫瘤性病變，缺乏特異的診斷標志物，也不會造成明顯的肝功能異常，因而診斷主要依靠影像學檢查[15]。
大多數患者為超聲檢查時發現，典型超聲下表現為：邊界清楚的等回聲結節，血供非常豐富，動脈性血流信號自中央向四周輪輻狀放散，動脈血流流速高且阻力低。但是由于肝臟局灶性結節增生的超聲下表現特異性較差，對超聲醫師個人的經驗要求較高，臨床診斷率較低。本組患者雖然都通過超聲檢查發現了病灶，但均未能明確診斷。隨著超聲造影的普遍開展以及對肝臟局灶性結節增生超聲表現認識的提高，可能會提高超聲的準確診斷率[16]。
腹部增強 CT 和 MRI 都是臨床診斷肝臟局灶性結節增生的重要檢查方法，特征性的表現為：病灶中央平掃可見瘢痕，增強掃描為“快進慢出”的增強特點以及中央瘢痕延遲強化[17-18]。少數病灶缺乏上述典型影像學表現，不易與肝腺瘤甚至肝癌區別。與增強 CT 相比，MRI 平掃更易顯示中央瘢痕，采用肝特異性造影劑能夠進一步提高診斷的特異性和敏感性[19-20]。本組病例中，肝腺瘤是最主要的誤診診斷，另有 1 例病變位于肝左外葉且呈外生性生長突出至脾胃之間，導致誤診為胃間質瘤。MRI 的誤診率低于 CT（15.79% 比 35.30%），更適合用于肝臟局灶性結節增生的診斷。
由于肝臟局灶性結節增生為良性疾病且較少引起臨床癥狀，甚至有文獻報道可自行消失，目前多推薦采取臨床隨診，定期復查[21]。但是，肝臟局灶性結節增生的體積和數量也有發生進展的情況，甚至有文獻[22-24]報道在切除的肝臟局灶性結節增生病灶周邊發現了早期肝細胞癌。因此，對于影像學表現不典型但傾向于良性的病變，可考慮 3 個月后復查，若在觀察期間出現影像學改變、病灶增大或出現癥狀時應考慮外科干預。目前較為公認的手術指征包括：病變較大且癥狀明顯；影像學表現不典型，不排除肝腺瘤或肝癌等；病變增長較為明顯[25-27]。本組病例中，9 例（40.9%）病變最大徑線大于 5.0 cm，3 例（13.6%）病變存在顯著增長，其余病例的診斷多存在一定疑問，符合手術治療原則。
總之，肝臟局灶性結節增生是較為常見但病因尚不明確的肝臟良性疾病，男女均可發病，以 20～50 歲多見。患者多為體檢時發現，MRI 是首選的影像學診斷方法。無明顯癥狀且存在典型影像學表現的患者首選臨床觀察；影像學表現不典型、體積較大且癥狀明顯或增長迅速的病變應實施手術切除。
