引用本文： 肖楊, 吳泓. 誤食魚刺致繼發肝膿腫誤診為肝轉移瘤 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 118-119. doi: 10.7507/1007-9424.201703059 復制
病例資料 患者，男，51 歲，因“間斷發熱 1 個月余，發現肝占位 20 d”入院。患者 1 個月前無明顯誘因出現間斷發熱，最高 40 ℃，無腹痛。外院腹部彩超示左肝實質性占位，給予抗感染治療后未見明顯好轉，為進一步診治轉入筆者所在醫院。入院后查體：體溫 36.8 ℃，心率 65 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 99/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；精神較差，慢性病容；皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大；心肺查體未見特殊異常；全腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；雙下肢未見水腫。患者無肝炎、結核或其他傳染病史，無過敏史，無高血壓及糖尿病史，12 年前曾行腹腔鏡膽囊切除術。入院查血常規示：白細胞計數 11.6×109/L，中性粒細胞百分比為 80.6%，血紅蛋白 96 g/L，血小板計數 751×109/L。血生化檢查示：總膽紅素 5.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 13 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 12 U/L；凝血功能及腫瘤標志物正常。乙肝標志物檢測均陰性。胃鏡檢查示：胃體及胃竇黏膜隆起樣病變。肝臟超聲造影檢查示：左外葉查見一約 6.5 cm×6.0 cm 大的弱回聲團，邊界欠清楚，形態欠規則，與左肝靜脈緊貼；推入造影劑后動脈期呈高增強，門靜脈及延遲期呈低增強，考慮多為肝癌或轉移瘤。腹部增強 CT 掃描示：胃體遠段及胃竇壁不均勻增厚，與胰頭頸間間隙模糊，肝胃韌帶及右半腸系膜見多個增大淋巴結，胃結腸韌帶不均勻增厚，肝臟左葉見一約 6.3 cm×5.6 cm 大的不均勻混雜密度腫塊（圖 1），邊界欠清，不均勻中度強化，門靜脈左支受壓。考慮胃癌合并淋巴結轉移，肝轉移可能性大。入院后完善相關檢查后于全麻下剖腹探查。術中見腹腔粘連較重，分離粘連后捫及肝臟左外葉質硬包塊，與胃壁緊貼，胃壁明顯增厚，質稍硬。分離左外葉與胃壁粘連，見一長約 3 cm 的魚刺穿破胃壁并穿入肝臟內（圖 2）。沿腫塊邊緣 1 cm 行擴大肝左外葉切除術，切除的胃壁及肝臟腫塊（圖 3）行冰凍病理學檢查示感染性組織。手術順利，術后無并發癥發生，予以常規治療后康復出院。術后常規石蠟病理再次證實為肝臟及胃壁感染性病變。術后該例患者獲訪 3 個月，隨訪期間未見明顯不適。
圖1
增強 CT 檢查示左葉包塊（黑箭），懷疑為腫瘤性病變
圖2
術中見白色魚刺（黑箭）穿透胃壁
圖3
示切除標本
討論 意外攝入異物導致消化道穿孔較少見，大約 80%～90% 的消化道異物可在 1 周內無癥狀地通過消化道，引起梗阻或穿孔的不足 1%。1989 年 Lambert 報道了第一例異物致消化道穿孔繼發肝膿腫的病例，誤食魚刺致消化道穿孔后繼發肝膿腫誤診為肝轉移瘤鮮見報道。魚刺是最易被誤食也是最常見的導致胃腸道穿孔的異物，其他還包括牙簽等。胃是最常見的穿孔部位，以胃竇處較易發生，其次是十二指腸及結腸。胃蠕動可促進魚刺嵌入胃黏膜并穿破胃壁。左肝在解剖上鄰近胃，因此是魚刺移位定殖最常見的部位。異物致消化道穿孔繼發肝膿腫形成的致病菌通常包括正常口腔菌群或腸道菌群，其中以鏈球菌及大腸桿菌最常見。臨床表現一般為腹痛伴高熱、寒戰、惡心、嘔吐、厭食、乏力或體質量減輕，偶有嘔吐血絲或咖啡色樣物質及黃疸表現。治療方案有引流膿腫、手術切除病灶以及抗生素保守治療。將臨床表現與實驗室和影像學檢查結合一般較容易確診，但由于抗生素使用及其他原因，常使患者的臨床表現或影像學表現不典型，易誤診為肝癌或轉移瘤等。導致本例患者誤診的原因主要與以下幾個方面有關：① 患者既往進食魚肉史不清晰。據報道，超過半數的異物致消化道穿孔繼發肝膿腫的患者從攝入異物至具有系統臨床癥狀的時間間隔大于 2 周，如此緩慢的過程常使患者的病史模糊。② 患者臨床癥狀不典型，盡管患者既往發熱并伴有惡心表現，但入院時體溫正常，并無典型的腹痛。可能是由于抗生素的使用，同時炎癥緩慢進展及包裹形成，并無消化道內容物滲漏于腹腔而引起腹膜炎。③ 患者胃鏡檢查提示胃體及胃竇黏膜隆起病變；肝臟專科超聲造影考慮多為肝癌或轉移瘤；CT 檢查提示增厚的胃壁及腫大淋巴結，同時合并肝不均勻強化占位。故先入為主地考慮胃癌伴淋巴結轉移合并肝轉移瘤可能性大。因異物已移位至左肝葉并且穿孔已愈合，內鏡難以確立診斷。超聲與 CT 檢查都是評估肝臟病變的重要手段，但部分壞死組織及液化不全的早期肝膿腫的超聲造影及 CT 表現常與肝癌及肝轉移瘤有重疊，表現為動脈期高增強，門靜脈期及延遲期低增強，造影劑呈“快進快出”。這是由于肝膿腫周圍炎癥存在，導致門靜脈炎性細胞浸潤，門靜脈血流減少，而肝動脈代償性灌注增多。這與以肝動脈供血為主的惡性腫瘤呈相似表現。雖然 CT 掃描時魚刺通常呈線形鈣化影，但也易被忽略，因為其體積小，方向多變，被組織或液體包繞，易與血管相混淆。盡管我們已經有先進的影像學手段，部分繼發于消化道穿孔的肝膿腫依然被誤診為病因不明或肝惡性腫瘤。因此臨床醫生應該積極拓展診療思維，將影像學表現與臨床相結合，與放射科醫生加強溝通，不可過分依賴檢查報告。與此同時，外科剖腹探查術對早期確立診斷并及時治療該病十分重要。如果未意識到這種特殊情況，可能會導致嚴重的后果，比如感染性休克甚至死亡。
病例資料 患者，男，51 歲，因“間斷發熱 1 個月余，發現肝占位 20 d”入院。患者 1 個月前無明顯誘因出現間斷發熱，最高 40 ℃，無腹痛。外院腹部彩超示左肝實質性占位，給予抗感染治療后未見明顯好轉，為進一步診治轉入筆者所在醫院。入院后查體：體溫 36.8 ℃，心率 65 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 99/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；精神較差，慢性病容；皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大；心肺查體未見特殊異常；全腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；雙下肢未見水腫。患者無肝炎、結核或其他傳染病史，無過敏史，無高血壓及糖尿病史，12 年前曾行腹腔鏡膽囊切除術。入院查血常規示：白細胞計數 11.6×109/L，中性粒細胞百分比為 80.6%，血紅蛋白 96 g/L，血小板計數 751×109/L。血生化檢查示：總膽紅素 5.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 13 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 12 U/L；凝血功能及腫瘤標志物正常。乙肝標志物檢測均陰性。胃鏡檢查示：胃體及胃竇黏膜隆起樣病變。肝臟超聲造影檢查示：左外葉查見一約 6.5 cm×6.0 cm 大的弱回聲團，邊界欠清楚，形態欠規則，與左肝靜脈緊貼；推入造影劑后動脈期呈高增強，門靜脈及延遲期呈低增強，考慮多為肝癌或轉移瘤。腹部增強 CT 掃描示：胃體遠段及胃竇壁不均勻增厚，與胰頭頸間間隙模糊，肝胃韌帶及右半腸系膜見多個增大淋巴結，胃結腸韌帶不均勻增厚，肝臟左葉見一約 6.3 cm×5.6 cm 大的不均勻混雜密度腫塊（圖 1），邊界欠清，不均勻中度強化，門靜脈左支受壓。考慮胃癌合并淋巴結轉移，肝轉移可能性大。入院后完善相關檢查后于全麻下剖腹探查。術中見腹腔粘連較重，分離粘連后捫及肝臟左外葉質硬包塊，與胃壁緊貼，胃壁明顯增厚，質稍硬。分離左外葉與胃壁粘連，見一長約 3 cm 的魚刺穿破胃壁并穿入肝臟內（圖 2）。沿腫塊邊緣 1 cm 行擴大肝左外葉切除術，切除的胃壁及肝臟腫塊（圖 3）行冰凍病理學檢查示感染性組織。手術順利，術后無并發癥發生，予以常規治療后康復出院。術后常規石蠟病理再次證實為肝臟及胃壁感染性病變。術后該例患者獲訪 3 個月，隨訪期間未見明顯不適。
圖1
增強 CT 檢查示左葉包塊（黑箭），懷疑為腫瘤性病變
圖2
術中見白色魚刺（黑箭）穿透胃壁
圖3
示切除標本
討論 意外攝入異物導致消化道穿孔較少見，大約 80%～90% 的消化道異物可在 1 周內無癥狀地通過消化道，引起梗阻或穿孔的不足 1%。1989 年 Lambert 報道了第一例異物致消化道穿孔繼發肝膿腫的病例，誤食魚刺致消化道穿孔后繼發肝膿腫誤診為肝轉移瘤鮮見報道。魚刺是最易被誤食也是最常見的導致胃腸道穿孔的異物，其他還包括牙簽等。胃是最常見的穿孔部位，以胃竇處較易發生，其次是十二指腸及結腸。胃蠕動可促進魚刺嵌入胃黏膜并穿破胃壁。左肝在解剖上鄰近胃，因此是魚刺移位定殖最常見的部位。異物致消化道穿孔繼發肝膿腫形成的致病菌通常包括正常口腔菌群或腸道菌群，其中以鏈球菌及大腸桿菌最常見。臨床表現一般為腹痛伴高熱、寒戰、惡心、嘔吐、厭食、乏力或體質量減輕，偶有嘔吐血絲或咖啡色樣物質及黃疸表現。治療方案有引流膿腫、手術切除病灶以及抗生素保守治療。將臨床表現與實驗室和影像學檢查結合一般較容易確診，但由于抗生素使用及其他原因，常使患者的臨床表現或影像學表現不典型，易誤診為肝癌或轉移瘤等。導致本例患者誤診的原因主要與以下幾個方面有關：① 患者既往進食魚肉史不清晰。據報道，超過半數的異物致消化道穿孔繼發肝膿腫的患者從攝入異物至具有系統臨床癥狀的時間間隔大于 2 周，如此緩慢的過程常使患者的病史模糊。② 患者臨床癥狀不典型，盡管患者既往發熱并伴有惡心表現，但入院時體溫正常，并無典型的腹痛。可能是由于抗生素的使用，同時炎癥緩慢進展及包裹形成，并無消化道內容物滲漏于腹腔而引起腹膜炎。③ 患者胃鏡檢查提示胃體及胃竇黏膜隆起病變；肝臟專科超聲造影考慮多為肝癌或轉移瘤；CT 檢查提示增厚的胃壁及腫大淋巴結，同時合并肝不均勻強化占位。故先入為主地考慮胃癌伴淋巴結轉移合并肝轉移瘤可能性大。因異物已移位至左肝葉并且穿孔已愈合，內鏡難以確立診斷。超聲與 CT 檢查都是評估肝臟病變的重要手段，但部分壞死組織及液化不全的早期肝膿腫的超聲造影及 CT 表現常與肝癌及肝轉移瘤有重疊，表現為動脈期高增強，門靜脈期及延遲期低增強，造影劑呈“快進快出”。這是由于肝膿腫周圍炎癥存在，導致門靜脈炎性細胞浸潤，門靜脈血流減少，而肝動脈代償性灌注增多。這與以肝動脈供血為主的惡性腫瘤呈相似表現。雖然 CT 掃描時魚刺通常呈線形鈣化影，但也易被忽略，因為其體積小，方向多變，被組織或液體包繞，易與血管相混淆。盡管我們已經有先進的影像學手段，部分繼發于消化道穿孔的肝膿腫依然被誤診為病因不明或肝惡性腫瘤。因此臨床醫生應該積極拓展診療思維，將影像學表現與臨床相結合，與放射科醫生加強溝通，不可過分依賴檢查報告。與此同時，外科剖腹探查術對早期確立診斷并及時治療該病十分重要。如果未意識到這種特殊情況，可能會導致嚴重的后果，比如感染性休克甚至死亡。
