引用本文： 劉秀荃, 張新宇. 腹腔鏡脾切除術的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 113-117. doi: 10.7507/1007-9424.201706117 復制
腹腔鏡手術因具備損傷小、疼痛輕、療效確切的特點，已成為普外科最常用的手術方式之一。國際上第 1 例腹腔鏡脾切除術是由澳大利亞學者 Delaitre 等[1]在 20 世紀 90 年代初完成的，而我國第 1 例腹腔鏡脾切除術是由 309 醫院在 1994 年完成的[2]，從此開啟了我國采用腹腔鏡治療脾臟相關疾病的先河。目前腹腔鏡脾切除術的治療效果已被廣大醫學工作者和患者所認可，該技術已成為治療脾臟相關血液疾病的“金標準”[3]。筆者現就當前腹腔鏡脾切除術的研究新進展做一綜述。
1 腹腔鏡脾切除術的手術方式
由于開腹脾切除術創傷大、疼痛嚴重、失血多、感染幾率大、恢復時間長等缺點，而腹腔鏡脾切除手術具有損傷小、疼痛輕、療效確切等優點，因此，開腹脾切除術在臨床應用中逐漸減少，腹腔鏡脾切除術被越來越廣泛地使用。目前，腹腔鏡脾切除術主要有完全腹腔鏡脾切除術、手輔助腹腔鏡脾切除術、免氣腹腹腔鏡脾切除術、單孔腹腔鏡脾切除術及機器人輔助腹腔鏡脾切除術。
1.1 完全腹腔鏡脾切除術
完全腹腔鏡脾切除術是指在腹腔鏡下完成脾臟全切除或部分切除的全部手術操作過程，其特點是手術損傷小、痛苦少及并發癥少，因而，其被認為是當前臨床外科治療脾臟相關疾病中的規范術式之一。
1.1.1 全脾切除術
目前有多家臨床醫學中心發表了關于完全腹腔鏡下全脾切除術的相關文獻[4-9]，結果均提示該術式安全、可行且有效。隨著腹腔鏡技術的發展，完全三維腹腔鏡全脾切除術也開始應用于臨床外科，如楊帥帥等[10]研究結果表明，完全三維腹腔鏡全脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥安全、有效。完全腹腔鏡下全脾切除術主要適用于脾臟占位性病變、與脾臟相關的血液系統疾病、能耐受腹腔鏡手術的外傷性脾破裂患者，而對于凝血機制嚴重障礙、機體重要器官功能衰竭而無法耐受手術、存在腹部粘連難以分離的患者則不適用該術式，并且該術式對操作者的手術技巧、手術設備有較高的要求，影響其在基層醫療機構的推廣。
1.1.2 部分脾切除術
完全腹腔鏡下脾部分切除術主要適用于孤立占位病變且位于脾臟的一端，利用腔鏡器械完整切除病變，同時保留部分脾臟及脾臟免疫功能。胡朝輝等[11]的研究結果表明，完全腹腔鏡下部分脾切除術在治療局灶性良性脾臟病變是安全、有效的。湯曉東等[12]研究發現，在充分掌握適應證和手術技巧的情況下，完全腹腔鏡下脾部分切除術治療脾臟良性疾病是安全、可行的。潘飛等[13]的研究表明，完全腹腔鏡下脾部分切除術治療位于脾臟一側的良性腫瘤可以保留部分脾臟及功能，有重要的臨床意義。以上研究結果提示，完全腹腔鏡下脾部分切除術后的近期效果確切，但遠期療效仍需多中心、大樣本的研究來證實，且在保留脾臟組織的多少等問題在學術界尚未達成共識，同時殘余脾臟的再生長可能會對手術的遠期療效產生一定的影響。因此，完全腹腔鏡下脾部分切除術的應用具有一定的局限性。
1.2 手輔助腹腔鏡脾切除術
手輔助腹腔鏡脾切除術的方式是術者借助手輔助裝置將左手置入術野中，協助腔鏡器械解剖組織、離斷血管、控制出血等操作，從而完成手術即將脾臟完整切除。該術式的特點為術者的手能夠借助手輔助裝置進入腹腔直接觸及脾臟，依靠手的感覺對脾臟的硬度、大小、位置和周圍組織的毗鄰關系做出精準判斷，提高手術操作的效率；并且手的協助可使腔鏡下難以顯露的術野獲得充分暴露，從而降低了手術難度，減少了脾臟從體內取出的時間，增強了手術安全性[14-17]。該術式的適應證和禁忌證同完全腹腔鏡全脾切除術相似，手輔助腹腔鏡脾切除術可以降低脾切除的風險，同時較傳統開腹脾切除術的切口長度小、損傷輕。因此，手輔助腹腔鏡脾切除術特別適用于重度脾腫大的患者。
1.3 免氣腹腹腔鏡脾切除術
免氣腹腹腔鏡脾切除術是通過腹壁懸吊裝置將腹壁吊起，以建立有效的手術操作空間，從而在無氣腹的條件下完成整個脾臟切除的操作。其優點是，應用腹壁懸吊裝置建立操作空間可以避免 CO2 氣體壓力對機體產生的不良影響，從而降低并發癥的發生率。Hyodo 等[18]的研究表明，免氣腹腹腔鏡雖不能建立足夠手術操作空間，但該術式在針對個體化脾疾病的治療效果確切。蔣培強等[19]研究發現，懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡脾切除術對于脾臟相關血液性疾病治療的近期療效確切。全腹腔鏡脾切除術的適應證和禁忌證仍適用于本術式，同時該術式可在硬膜外麻醉下完成，降低了麻醉風險，拓寬了手術適應證的范圍，但其因人造操作空間較小，影響手術視野的顯露，限制了該項技術的臨床推廣。
1.4 單孔腹腔鏡脾切除術
單孔腹腔鏡脾切除術是觀察孔和操作孔均位于臍部，無其他腹部切口，利用單孔專用腔鏡器械將脾臟完整切除，該術式利用臍部隱蔽性，術后美容效果好，切口疼痛輕，感染發生率低。馬爾旦·馬合木提等[20]研究發現，單孔腹腔鏡脾切除術是安全、可行的。劉新農等[21]研究表明，單孔腹腔鏡脾切除術與多孔腹腔鏡脾切除術的臨床效果及安全性相似。邵學謙[22]研究發現，單孔腹腔鏡脾切除術與多孔手術相比，具有更安全、有效并且術后疼痛更輕、美容效果好等優點，具有一定的可行性。單孔腹腔鏡脾切除術適應證和禁忌證與全腹腔鏡脾切除術相同，但是由于臍部切口器械操作空間較小，手術難度增大，學習曲線較長，限制了其在臨床上的應用。
1.5 機器人輔助腹腔鏡脾切除術
歐洲學者首先將機器人腹腔鏡操作系統應用于臨床手術中，開啟了機器人手術時代。控制臺和操作臂構成機器人腹腔鏡操作系統，術者通過該系統應用聲控、手控、踏板等控制方式調控操作臂完成各種手術指令。機器人輔助腹腔鏡脾切除術是術者通過操作機器人腹腔鏡操作系統的控制臺來調控操作臂完成脾切除的手術指令，從而實現脾臟切除。近年來，國內外多家醫學中心成功完成了機器人輔助腹腔鏡脾切除術。達芬奇機器人系統輔助的脾切除術是機器人技術在脾臟相關疾病治療中的一次創新[23]。Berelavichus 等[24]研究發現，在除寄生蟲以外的脾囊腫治療中，機器人輔助腹腔鏡脾切除術是可行的。阮虎等[25]研究表明，達芬奇機器人手術系統在脾切除術中應用是安全、可行的，且具有手術創傷小、術中出血少、疼痛輕、住院時間短等特點，有良好的可操作性和實用性。Giulianotti 等[26]研究發現，機器人輔助腹腔鏡脾部分切除術及全脾切除術是安全、有效的，在特殊病例中可作為標準腹腔鏡脾切除術的臨床替代療法。目前機器人輔助腹腔鏡脾切除術和全腹腔鏡脾切除術在全脾切除術時的適應證和禁忌證方面無明顯差異，同時機器人輔助腹腔鏡脾切除術可為術者提供三維高清的術野顯示圖像；術者可通過控制臺遠程調控完成手術，減少體能的消耗，增加手術的可操控性和準確性；通常情況下，整個操作可由術者一人完成，節約人力成本，但該術式機器人腹腔鏡操作設備尚不完善，增加了手術時間；術者專業化的培訓要求高，學習曲線長；此種術式的設備及耗材費用較高，不利于其臨床推廣。
2 腹腔鏡脾切除術的技術要點
2.1 麻醉、體位
本綜述中介紹的幾種腹腔鏡脾切除術的麻醉方式通常采用全麻，只有免氣腹腹腔鏡脾切除術可以選擇硬膜外麻醉。
腹腔鏡脾切除術的體位有截石位、右側臥位及右側斜臥位。截石位是指術者于患者兩腿之間，第一助手站于患者左邊，第二助手站于患者右邊，其是顯露脾門、脾動脈及副脾的最佳體位，但對分離脾周韌帶，尤其在分離脾膈韌帶、脾腎韌帶及血管時難度較大。右側斜臥位及右側臥位術者及第二助手均在患者右邊，第一助手在患者左邊，這兩種體位時脾臟可在重力作用下向左下傾斜，擴大術野范圍，有利于脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾門血管暴露，可減少脾被膜撕裂的幾率，對于巨脾切除此種優勢較為明顯，但右側臥位的缺點是腹腔探查視野較截石位小，發生副脾漏診幾率較大。目前多家臨床中心以右側斜臥位為主要手術體位[27-30]，但每家醫療中心醫療技術不同、術者經驗不同及病例不同，具體體位的選擇應在遵循基本手術原則的基礎上制定個體化方案。
2.2 穿刺孔選擇、手術步驟及操作要點
目前腹腔鏡脾切除術穿刺孔選擇多采用成劍等[31]報道的穿刺孔法，通常采用 4 孔法，具體如下：第一穿刺孔位于臍部，可置入攝像頭；第二穿刺孔、第三穿刺孔分別位于左鎖骨中線臍水平線上和腹正中線劍突下；第四穿刺孔位于左腋前線脾下。第一、二、三及四穿刺孔分別為觀察孔、主操作孔、輔助操作孔及輔助操作孔。目前單孔法在臨床中也有較多應用，它常以臍部為切口置入單孔專用 Trocar，常規置入操作器械。
臨床應用較多的腹腔鏡脾切除手術方法為：先暴露脾結腸韌帶并予離斷，然后再于脾下極后面離斷脾腎韌帶，顯露脾胃韌帶和脾蒂后貼近脾側游離、結扎胃短動、靜脈，于胰腺上緣游離結扎離斷脾動、靜脈，分離切斷脾膈韌帶，在完全游離脾蒂后用 Endo-GIA 離斷脾蒂，將脾臟置入取物袋中，碎脾后取出。
操作要點：脾周圍韌帶的游離應按照先易后難、從下到上、緊鄰脾臟的規律進行操作，先從脾結腸韌帶開始，按脾腎韌帶、脾胃韌帶及脾膈韌帶的次序進行分離、結扎及切斷，分離中可根據具體手術情況做必要調整；結扎脾動脈后血液灌注變少，質地變軟，體積變小，操作難度變小，有利于脾切除；脾動脈通常走行于胰體尾胰腺上緣，尋找脾動脈困難時，應按肝總動脈的分布向左側游離辨認脾動脈[32]。
關于腹腔鏡脾切除術的穿刺孔選擇及手術步驟有著多種不同的方案，每種方案都有其優缺點，針對患者病情制定出具體化方案是獲得良好治療效果的前提條件。
3 腹腔鏡脾切除術的手術并發癥
腹腔鏡脾切除術的并發癥主要有出血、胃瘺、腸瘺、胰瘺、血栓形成、遺留副脾、腹腔內感染、膈下膿腫、切口感染等[33-34]。
術中出血通常是由腔鏡下游離脾周韌帶時過分牽拉引起脾被膜撕裂或脾蒂撕裂造成的[35]，若發生術中出血，應及早確切止血，有利于還原清晰術野，當出血不能控制時需盡早中轉開腹；術后出血若及時發現盡早處理，當非手術治療不能控制出血時需開腹手術止血。
胃瘺、腸瘺及胰瘺多是在游離脾周圍組織過程中超聲刀使用不當而灼傷胃、結腸、胰腺等部位引起臟器損傷而形成瘺[36]。因此，腔鏡下正確使用超聲刀、精準解剖并游離脾周圍組織有助于降低胃瘺、腸瘺及胰瘺的發生率。
脾切除術后腸系膜血管、脾靜脈、門靜脈內形成血栓是一種發生率較低的并發癥，其原因可能與血小板上升速度有關[37]，因此，需要全程監控血小板及凝血功能的變化，必要時可使用藥物來調控血小板及凝血功能，有助于減少其發生率。
脾臟是機體體液免疫和細胞免疫中心，脾切除術可引起機體免疫功能下降，增加感染風險[38]。薛紅娣等[39]研究發現，腹腔鏡脾切除術較開腹脾切除術能更好地保護機體的免疫功能。因此，在腹腔鏡脾切除術中盡量減少對機體的損傷及盡可能保留脾臟的功能，對降低感染風險尤為重要。
4 小結
目前，腹腔鏡下脾切除術已是治療脾臟相關疾病的常用術式之一，該術式具有手術損傷小、疼痛輕、恢復快等優點[40]，其安全性、可行性已得到證實。掌握好腹腔鏡脾切除術的適應證和禁忌證，針對特定脾臟疾病選擇合適的術式，是獲得最佳療效的保證。完全腹腔鏡下全脾切除術治療效果確切、損傷輕、恢復快，目前已成為臨床治療中最常用的術式，對于脾臟良性占位性病變采用完全腹腔鏡下脾部分切除術是精準治療的重要術式之一；手輔助腹腔鏡脾切除術在巨脾切除術中可以降低術野顯露難度，增加術中止血的有效性，降低手術風險，因而在此類疾病中應用較為廣泛；機器人輔助腹腔鏡脾切除術是當前領先的微創治療術式之一，該系統超越了傳統腹腔鏡二維平面顯示的局限性，憑借三維高清視野及機器手臂良好的靈活性，可以完成更精細的手術操作，實現精準治療。隨著腔鏡技術的快速發展、手術器械的進一步完善、臨床解剖認識的深入，未來脾切除術將向著遠程控制及精準化的方向發展[41]。因此，腹腔鏡脾切除術在脾臟相關疾病的外科治療中將發揮更加重要的作用[42]，為脾臟疾病的治療開劈了新道路。
腹腔鏡手術因具備損傷小、疼痛輕、療效確切的特點，已成為普外科最常用的手術方式之一。國際上第 1 例腹腔鏡脾切除術是由澳大利亞學者 Delaitre 等[1]在 20 世紀 90 年代初完成的，而我國第 1 例腹腔鏡脾切除術是由 309 醫院在 1994 年完成的[2]，從此開啟了我國采用腹腔鏡治療脾臟相關疾病的先河。目前腹腔鏡脾切除術的治療效果已被廣大醫學工作者和患者所認可，該技術已成為治療脾臟相關血液疾病的“金標準”[3]。筆者現就當前腹腔鏡脾切除術的研究新進展做一綜述。
1 腹腔鏡脾切除術的手術方式
由于開腹脾切除術創傷大、疼痛嚴重、失血多、感染幾率大、恢復時間長等缺點，而腹腔鏡脾切除手術具有損傷小、疼痛輕、療效確切等優點，因此，開腹脾切除術在臨床應用中逐漸減少，腹腔鏡脾切除術被越來越廣泛地使用。目前，腹腔鏡脾切除術主要有完全腹腔鏡脾切除術、手輔助腹腔鏡脾切除術、免氣腹腹腔鏡脾切除術、單孔腹腔鏡脾切除術及機器人輔助腹腔鏡脾切除術。
1.1 完全腹腔鏡脾切除術
完全腹腔鏡脾切除術是指在腹腔鏡下完成脾臟全切除或部分切除的全部手術操作過程，其特點是手術損傷小、痛苦少及并發癥少，因而，其被認為是當前臨床外科治療脾臟相關疾病中的規范術式之一。
1.1.1 全脾切除術
目前有多家臨床醫學中心發表了關于完全腹腔鏡下全脾切除術的相關文獻[4-9]，結果均提示該術式安全、可行且有效。隨著腹腔鏡技術的發展，完全三維腹腔鏡全脾切除術也開始應用于臨床外科，如楊帥帥等[10]研究結果表明，完全三維腹腔鏡全脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥安全、有效。完全腹腔鏡下全脾切除術主要適用于脾臟占位性病變、與脾臟相關的血液系統疾病、能耐受腹腔鏡手術的外傷性脾破裂患者，而對于凝血機制嚴重障礙、機體重要器官功能衰竭而無法耐受手術、存在腹部粘連難以分離的患者則不適用該術式，并且該術式對操作者的手術技巧、手術設備有較高的要求，影響其在基層醫療機構的推廣。
1.1.2 部分脾切除術
完全腹腔鏡下脾部分切除術主要適用于孤立占位病變且位于脾臟的一端，利用腔鏡器械完整切除病變，同時保留部分脾臟及脾臟免疫功能。胡朝輝等[11]的研究結果表明，完全腹腔鏡下部分脾切除術在治療局灶性良性脾臟病變是安全、有效的。湯曉東等[12]研究發現，在充分掌握適應證和手術技巧的情況下，完全腹腔鏡下脾部分切除術治療脾臟良性疾病是安全、可行的。潘飛等[13]的研究表明，完全腹腔鏡下脾部分切除術治療位于脾臟一側的良性腫瘤可以保留部分脾臟及功能，有重要的臨床意義。以上研究結果提示，完全腹腔鏡下脾部分切除術后的近期效果確切，但遠期療效仍需多中心、大樣本的研究來證實，且在保留脾臟組織的多少等問題在學術界尚未達成共識，同時殘余脾臟的再生長可能會對手術的遠期療效產生一定的影響。因此，完全腹腔鏡下脾部分切除術的應用具有一定的局限性。
1.2 手輔助腹腔鏡脾切除術
手輔助腹腔鏡脾切除術的方式是術者借助手輔助裝置將左手置入術野中，協助腔鏡器械解剖組織、離斷血管、控制出血等操作，從而完成手術即將脾臟完整切除。該術式的特點為術者的手能夠借助手輔助裝置進入腹腔直接觸及脾臟，依靠手的感覺對脾臟的硬度、大小、位置和周圍組織的毗鄰關系做出精準判斷，提高手術操作的效率；并且手的協助可使腔鏡下難以顯露的術野獲得充分暴露，從而降低了手術難度，減少了脾臟從體內取出的時間，增強了手術安全性[14-17]。該術式的適應證和禁忌證同完全腹腔鏡全脾切除術相似，手輔助腹腔鏡脾切除術可以降低脾切除的風險，同時較傳統開腹脾切除術的切口長度小、損傷輕。因此，手輔助腹腔鏡脾切除術特別適用于重度脾腫大的患者。
1.3 免氣腹腹腔鏡脾切除術
免氣腹腹腔鏡脾切除術是通過腹壁懸吊裝置將腹壁吊起，以建立有效的手術操作空間，從而在無氣腹的條件下完成整個脾臟切除的操作。其優點是，應用腹壁懸吊裝置建立操作空間可以避免 CO2 氣體壓力對機體產生的不良影響，從而降低并發癥的發生率。Hyodo 等[18]的研究表明，免氣腹腹腔鏡雖不能建立足夠手術操作空間，但該術式在針對個體化脾疾病的治療效果確切。蔣培強等[19]研究發現，懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡脾切除術對于脾臟相關血液性疾病治療的近期療效確切。全腹腔鏡脾切除術的適應證和禁忌證仍適用于本術式，同時該術式可在硬膜外麻醉下完成，降低了麻醉風險，拓寬了手術適應證的范圍，但其因人造操作空間較小，影響手術視野的顯露，限制了該項技術的臨床推廣。
1.4 單孔腹腔鏡脾切除術
單孔腹腔鏡脾切除術是觀察孔和操作孔均位于臍部，無其他腹部切口，利用單孔專用腔鏡器械將脾臟完整切除，該術式利用臍部隱蔽性，術后美容效果好，切口疼痛輕，感染發生率低。馬爾旦·馬合木提等[20]研究發現，單孔腹腔鏡脾切除術是安全、可行的。劉新農等[21]研究表明，單孔腹腔鏡脾切除術與多孔腹腔鏡脾切除術的臨床效果及安全性相似。邵學謙[22]研究發現，單孔腹腔鏡脾切除術與多孔手術相比，具有更安全、有效并且術后疼痛更輕、美容效果好等優點，具有一定的可行性。單孔腹腔鏡脾切除術適應證和禁忌證與全腹腔鏡脾切除術相同，但是由于臍部切口器械操作空間較小，手術難度增大，學習曲線較長，限制了其在臨床上的應用。
1.5 機器人輔助腹腔鏡脾切除術
歐洲學者首先將機器人腹腔鏡操作系統應用于臨床手術中，開啟了機器人手術時代。控制臺和操作臂構成機器人腹腔鏡操作系統，術者通過該系統應用聲控、手控、踏板等控制方式調控操作臂完成各種手術指令。機器人輔助腹腔鏡脾切除術是術者通過操作機器人腹腔鏡操作系統的控制臺來調控操作臂完成脾切除的手術指令，從而實現脾臟切除。近年來，國內外多家醫學中心成功完成了機器人輔助腹腔鏡脾切除術。達芬奇機器人系統輔助的脾切除術是機器人技術在脾臟相關疾病治療中的一次創新[23]。Berelavichus 等[24]研究發現，在除寄生蟲以外的脾囊腫治療中，機器人輔助腹腔鏡脾切除術是可行的。阮虎等[25]研究表明，達芬奇機器人手術系統在脾切除術中應用是安全、可行的，且具有手術創傷小、術中出血少、疼痛輕、住院時間短等特點，有良好的可操作性和實用性。Giulianotti 等[26]研究發現，機器人輔助腹腔鏡脾部分切除術及全脾切除術是安全、有效的，在特殊病例中可作為標準腹腔鏡脾切除術的臨床替代療法。目前機器人輔助腹腔鏡脾切除術和全腹腔鏡脾切除術在全脾切除術時的適應證和禁忌證方面無明顯差異，同時機器人輔助腹腔鏡脾切除術可為術者提供三維高清的術野顯示圖像；術者可通過控制臺遠程調控完成手術，減少體能的消耗，增加手術的可操控性和準確性；通常情況下，整個操作可由術者一人完成，節約人力成本，但該術式機器人腹腔鏡操作設備尚不完善，增加了手術時間；術者專業化的培訓要求高，學習曲線長；此種術式的設備及耗材費用較高，不利于其臨床推廣。
2 腹腔鏡脾切除術的技術要點
2.1 麻醉、體位
本綜述中介紹的幾種腹腔鏡脾切除術的麻醉方式通常采用全麻，只有免氣腹腹腔鏡脾切除術可以選擇硬膜外麻醉。
腹腔鏡脾切除術的體位有截石位、右側臥位及右側斜臥位。截石位是指術者于患者兩腿之間，第一助手站于患者左邊，第二助手站于患者右邊，其是顯露脾門、脾動脈及副脾的最佳體位，但對分離脾周韌帶，尤其在分離脾膈韌帶、脾腎韌帶及血管時難度較大。右側斜臥位及右側臥位術者及第二助手均在患者右邊，第一助手在患者左邊，這兩種體位時脾臟可在重力作用下向左下傾斜，擴大術野范圍，有利于脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾門血管暴露，可減少脾被膜撕裂的幾率，對于巨脾切除此種優勢較為明顯，但右側臥位的缺點是腹腔探查視野較截石位小，發生副脾漏診幾率較大。目前多家臨床中心以右側斜臥位為主要手術體位[27-30]，但每家醫療中心醫療技術不同、術者經驗不同及病例不同，具體體位的選擇應在遵循基本手術原則的基礎上制定個體化方案。
2.2 穿刺孔選擇、手術步驟及操作要點
目前腹腔鏡脾切除術穿刺孔選擇多采用成劍等[31]報道的穿刺孔法，通常采用 4 孔法，具體如下：第一穿刺孔位于臍部，可置入攝像頭；第二穿刺孔、第三穿刺孔分別位于左鎖骨中線臍水平線上和腹正中線劍突下；第四穿刺孔位于左腋前線脾下。第一、二、三及四穿刺孔分別為觀察孔、主操作孔、輔助操作孔及輔助操作孔。目前單孔法在臨床中也有較多應用，它常以臍部為切口置入單孔專用 Trocar，常規置入操作器械。
臨床應用較多的腹腔鏡脾切除手術方法為：先暴露脾結腸韌帶并予離斷，然后再于脾下極后面離斷脾腎韌帶，顯露脾胃韌帶和脾蒂后貼近脾側游離、結扎胃短動、靜脈，于胰腺上緣游離結扎離斷脾動、靜脈，分離切斷脾膈韌帶，在完全游離脾蒂后用 Endo-GIA 離斷脾蒂，將脾臟置入取物袋中，碎脾后取出。
操作要點：脾周圍韌帶的游離應按照先易后難、從下到上、緊鄰脾臟的規律進行操作，先從脾結腸韌帶開始，按脾腎韌帶、脾胃韌帶及脾膈韌帶的次序進行分離、結扎及切斷，分離中可根據具體手術情況做必要調整；結扎脾動脈后血液灌注變少，質地變軟，體積變小，操作難度變小，有利于脾切除；脾動脈通常走行于胰體尾胰腺上緣，尋找脾動脈困難時，應按肝總動脈的分布向左側游離辨認脾動脈[32]。
關于腹腔鏡脾切除術的穿刺孔選擇及手術步驟有著多種不同的方案，每種方案都有其優缺點，針對患者病情制定出具體化方案是獲得良好治療效果的前提條件。
3 腹腔鏡脾切除術的手術并發癥
腹腔鏡脾切除術的并發癥主要有出血、胃瘺、腸瘺、胰瘺、血栓形成、遺留副脾、腹腔內感染、膈下膿腫、切口感染等[33-34]。
術中出血通常是由腔鏡下游離脾周韌帶時過分牽拉引起脾被膜撕裂或脾蒂撕裂造成的[35]，若發生術中出血，應及早確切止血，有利于還原清晰術野，當出血不能控制時需盡早中轉開腹；術后出血若及時發現盡早處理，當非手術治療不能控制出血時需開腹手術止血。
胃瘺、腸瘺及胰瘺多是在游離脾周圍組織過程中超聲刀使用不當而灼傷胃、結腸、胰腺等部位引起臟器損傷而形成瘺[36]。因此，腔鏡下正確使用超聲刀、精準解剖并游離脾周圍組織有助于降低胃瘺、腸瘺及胰瘺的發生率。
脾切除術后腸系膜血管、脾靜脈、門靜脈內形成血栓是一種發生率較低的并發癥，其原因可能與血小板上升速度有關[37]，因此，需要全程監控血小板及凝血功能的變化，必要時可使用藥物來調控血小板及凝血功能，有助于減少其發生率。
脾臟是機體體液免疫和細胞免疫中心，脾切除術可引起機體免疫功能下降，增加感染風險[38]。薛紅娣等[39]研究發現，腹腔鏡脾切除術較開腹脾切除術能更好地保護機體的免疫功能。因此，在腹腔鏡脾切除術中盡量減少對機體的損傷及盡可能保留脾臟的功能，對降低感染風險尤為重要。
4 小結
目前，腹腔鏡下脾切除術已是治療脾臟相關疾病的常用術式之一，該術式具有手術損傷小、疼痛輕、恢復快等優點[40]，其安全性、可行性已得到證實。掌握好腹腔鏡脾切除術的適應證和禁忌證，針對特定脾臟疾病選擇合適的術式，是獲得最佳療效的保證。完全腹腔鏡下全脾切除術治療效果確切、損傷輕、恢復快，目前已成為臨床治療中最常用的術式，對于脾臟良性占位性病變采用完全腹腔鏡下脾部分切除術是精準治療的重要術式之一；手輔助腹腔鏡脾切除術在巨脾切除術中可以降低術野顯露難度，增加術中止血的有效性，降低手術風險，因而在此類疾病中應用較為廣泛；機器人輔助腹腔鏡脾切除術是當前領先的微創治療術式之一，該系統超越了傳統腹腔鏡二維平面顯示的局限性，憑借三維高清視野及機器手臂良好的靈活性，可以完成更精細的手術操作，實現精準治療。隨著腔鏡技術的快速發展、手術器械的進一步完善、臨床解剖認識的深入，未來脾切除術將向著遠程控制及精準化的方向發展[41]。因此，腹腔鏡脾切除術在脾臟相關疾病的外科治療中將發揮更加重要的作用[42]，為脾臟疾病的治療開劈了新道路。