引用本文： 徐金明, 包飛潮, 張翀, 呂望, 胡堅. 超聲刀在食管癌手術中的臨床效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 12-16. doi: 10.7507/1007-4848.201711026 復制
食管癌是世界范圍內發病率和死亡率較高的腫瘤類型之一，每年有超過 400 000 例患者死于食管癌[1]。在我國食管癌也是影響人民身體健康的重要疾病[2]。食管癌根治術是目前食管癌患者的主要治療方式，新技術的改進對手術效果和手術理念有著深刻的影響。隨著電刀、超聲刀、腔鏡技術的發展，術前新輔助治療、術后輔助治療理念的不斷完善[3]，乃至達芬奇手術機器人的引入[4]，以手術治療為核心的食管癌綜合治療模式對患者術后的快速康復及長期預后都有了很大改進[5-6]。
超聲刀在 20 世紀 90 年代開始被應用于食管癌手術中[7]，具有良好的切割和止血功能，可以保證手術的安全、高效，減少組織、神經損傷[8-9]。本研究旨在通過本中心的臨床經驗，評價超聲刀在食管癌手術中的應用效果，為超聲刀在食管癌術后快速康復及短期預后中的作用提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科使用超聲刀行食管癌根治術且術后病理診斷確診為食管癌的患者 89 例。對患者每 3 個月進行一次電話隨訪，了解患者的存活狀態、術后恢復情況、復查情況和術后治療情況，末次隨訪時間為 2017 年 11 月，平均隨訪 439 d。其中失訪 8 例，最終 81 例隨訪成功的患者被納入該研究，隨訪成功率 91.01%，其中男 67 例、女 14 例，平均年齡（64.07±7.52）歲。采用達芬奇手術機器人行食管癌根治術患者 1 例，右胸、腹部和頸部三切口術式（McKeown 術式） 40 例，Sweet 術式（左胸單切口）16 例， Ivor-Lewis 術式 23 例。中段食管癌 45 例。術后病理提示 93.83% 患者為食管鱗癌。 1 例采用了帶蒂空腸代食管，其余患者均采用胃代食管。食管癌的診斷及分期依照美國癌癥聯合委員會（AJCC）第七版分期標準[10]。臨床資料見表 1。
1.2 手術方法
食管癌的手術方式較為多樣，按手術入路主要分為 Sweet 術式，Ivor-Lewis 術式和 McKeown 術式。手術在全身麻醉下進行，術中嚴密止血，碘伏水沖洗術野，鼓肺，檢查無漏氣，術后常規放置胸腔引流管。
Sweet 術式：患者取右側臥位，常規消毒鋪巾。常規作左胸第 6 肋后外側切口，進入左胸腔，改右側單肺通氣，沿食管床切開縱隔胸膜。游離食管及各支營養動靜脈。打開膈肌，食道裂孔處括約肌切斷后予以縫扎。切斷膈胃韌帶，游離胃大彎，胃小彎側血管。在距食管腫瘤上緣約 5 cm 處置荷包鉗、經胃體置入食管吻合器，將食管與胃行主動脈弓上吻合。重新置入胃管及空腸營養管通過幽門。間斷數針固定胃體于食管床內，連續縫合膈肌切口。
Ivor-Lewis 術式：取平臥位，常規消毒鋪巾。作上腹部正中切口，游離胃大彎、胃小彎及賁門周圍血管，手指擴張食管裂孔達 4 指，在賁門上方離斷，雙重結扎。以直線切割縫合器切除胃小彎制成管狀胃。胸部切口：取左側臥位，重新消毒鋪巾，常規作右胸第 4 肋后外側切口，進入右胸腔，改左側單肺通氣。游離食管及周圍血管，將管狀胃經食管裂孔拉入胸腔，在胸腔頂部食管置荷包鉗，行食管-胃吻合，間斷數針固定胃體于食管床內。
McKeown 術式：患者取左側臥位，右胸常規腋前線第 4 肋間，腋中線第 7 肋間，腋后線第 7 肋間及肩胛下線第 8 肋間做腔鏡切口，改左側單肺通氣，打開縱隔胸膜，游離食管，結扎食管各營養動靜脈，清掃胸頂部、隆突下和食管旁淋巴結，分別于胸頂部及食管裂孔上方離斷食管。患者改平臥位，做上腹正中切口，游離賁門周圍，擴張食管裂孔達 4 指，賁門上方離斷食管，直線切割縫合器切除胃小彎制成管狀胃，置入空腸營養管并固定于腹部。右側頸部做 5 cm 切口，游離食管上段并離斷，行食管-胃吻合，放置引流管，逐層縫合。
1.3 評價指標
選取圍術期快速康復指標和短期預后情況作為結局事件進行統計分析。圍術期指標包括總住院時間、術后住院時間、手術時間、術中出血量、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、圍術期并發癥等。短期預后情況選取患者存活狀態作為評價指標。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0（IBM SPSS 公司，美國）進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例數和百分比表示。計量資料比較采用 ANOVA 方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗。雙尾檢驗 P<0.05 為差異有統計學意義。
表1
使用超聲刀行食管癌根治術患者的臨床資料［例（%）/
］
2 結果
表2
食管癌根治術使用超聲刀患者圍術期并發癥情況
術中使用超聲刀患者的手術時間為（276.70±70.41）min，術中出血量（115.9±69.7）ml，清掃淋巴結 18.6 個，術后住院時間 14.8 d，胸腔引流管留置時間（12.3±5.3）d，胸腔引流量（1 411.9±1 199.5）ml，圍術期并發癥發生率為 35.80%，其中胸腔積液、肺不張 13 例，低蛋白血癥 6 例，切口感染 3 例，吻合口瘺 2 例，乳糜胸 1 例，術后漏氣 1 例，急性腎衰竭 1 例（既往有腎臟病史），抑郁癥 1 例，吸入性肺炎 1 例（表 2）。所有發生并發癥的患者住院期間經積極治療后均好轉，未發生圍術期死亡事件。平均隨訪 439 d，患者累計存活率為 81.48%。
左胸入路（Sweet）術式手術時間明顯短于 Ivor-Lewis 術式和 McKeown 術式（P=0.012），但是其淋巴結清掃數目也少于另外兩種術式（P=0.035）。頸部吻合與胸內吻合的圍術期指標及術后短期預后情況差異無統計學意義；見表 3。Kaplan-Meier 生存曲線也發現在使用超聲刀的情況下，手術入路（log rank P=0.275）及吻合位置（log rank P=0.984）對食管癌患者的短期預后并沒有顯著影響；見圖 1。
表3
食管癌根治術使用超聲刀不同手術入路及吻合位置患者圍術期及短期預后情況（
/例）
圖1
不同手術入路（a）和不同吻合位置（b）使用超聲刀對于食管癌患者短期預后影響
3 討論
超聲刀具有獨特的空洞化效應，有利于組織層面打開，適用于抓持、分離、切割及凝固組織，尤其適用于腔鏡手術[11-12]，與傳統電能量平臺相比，超聲刀具有安全有效、減少術中輸血率、降低術后并發癥等優勢[7]。
本研究介紹單中心超聲刀在食管癌手術中的臨床經驗，總結超聲刀在食管癌手術中的使用對于圍術期快速康復及短期預后的影響。2016 年于我科行食管癌根治術的患者中，超聲刀使用比例高達 96.43%，說明超聲刀在目前食管癌手術中應用的廣泛性。由于本研究同期未使用超聲刀例數較少，兩組差異無法進行統計學分析，我們與國內外其他中心的結果進行比較。本中心采用超聲刀行食管癌根治術的患者術中出血量為100.0（115.9±69.7）ml，術后累計存活率達 81.48%，均優于國外文獻報道（中位出血量 500 ml，術后 1 年存活率 77%）[7]。
食管癌術中使用超聲刀可以快速游離食管，減少出血，保證術野清晰，但需要注意在胸內吻合游離胸上段食管及游離胃時，超聲刀與食管和胃需要保證一定的安全距離[12]。同時，超聲刀在喉返神經旁淋巴結、隆突下淋巴結、腹腔淋巴結的清掃過程中具有優勢，可以更好暴露手術視野、減少神經血管損傷、縮短手術時間等。
本研究超聲刀組患者術后并發癥發生率為 35.80%，其中乳糜胸 1 例。食管癌手術術中需對淋巴結進行清掃，胸導管附近操作及解剖變異等因素容易引起乳糜胸，在解剖游離胸導管時應減少超聲刀的使用，不可用超聲刀直接離斷胸導管。同時，在處理淋巴管及較大淋巴結時需要保證超聲刀處理時間，本研究平均淋巴結清掃 18.6 個，清掃數目較多，因此在術中需要慎重處理，避免術后出現乳糜胸。Sweet 術式（左胸入路）平均清掃淋巴結（13.2±6.3）個，清掃數目顯著低于另外兩種術式（P=0.035）。研究報道，左胸入路對于上縱隔的暴露較差，如左側喉返神經暴露困難，右側喉返神經無法暴露，難以對上縱隔雙側喉返神經鏈淋巴結擴大清掃[13]。隨著治療理念的不斷進步，左胸入路手術方式的比例逐漸降低，本中心 2016 年食管癌根治術左胸入路術式占 19.75%，而三切口術式比例達 49.38%。
本研究有 1 例術后漏氣。查閱手術記錄，手術結束后鼓肺、胸腔沖洗未見明顯漏氣，術后放置胸腔引流管發現管內水柱波動明顯，該患者經保守治療后于術后第 14 d 順利拔除胸腔引流管。在清掃隆突下淋巴結及游離中上段食管的過程中，超聲刀操作不當可以引起支氣管穿孔或管壁組織凝固性壞死，這種情況下術中水泡試驗往往不能發現[14]。因此需警惕術中隱匿性氣道損傷導致術后遲發性漏氣。術中使用超聲刀時，需遵循適應證，規范操作。操作中保證全程刀頭可見，并始終保持低溫刀頭朝向重要組織器官；在神經、血管、氣管等重要結構附近操作時，夾持組織后向遠處稍作提拉，保持一定的安全距離，避免熱傳導造成隱匿性損傷[15-16]。
本研究進一步探究了超聲刀使用在不同手術入路、不同吻合位置的情況下對食管癌患者短期預后的影響，隨訪期間，不同手術入路和不同吻合位置對短期預后結果未產生明顯影響，也未發生超聲刀使用相關的長期并發癥。合理、規范地使用超聲刀，可使手術過程安全流暢，同時最大限度地預防并降低相關并發癥的發生。
食管癌是世界范圍內發病率和死亡率較高的腫瘤類型之一，每年有超過 400 000 例患者死于食管癌[1]。在我國食管癌也是影響人民身體健康的重要疾病[2]。食管癌根治術是目前食管癌患者的主要治療方式，新技術的改進對手術效果和手術理念有著深刻的影響。隨著電刀、超聲刀、腔鏡技術的發展，術前新輔助治療、術后輔助治療理念的不斷完善[3]，乃至達芬奇手術機器人的引入[4]，以手術治療為核心的食管癌綜合治療模式對患者術后的快速康復及長期預后都有了很大改進[5-6]。
超聲刀在 20 世紀 90 年代開始被應用于食管癌手術中[7]，具有良好的切割和止血功能，可以保證手術的安全、高效，減少組織、神經損傷[8-9]。本研究旨在通過本中心的臨床經驗，評價超聲刀在食管癌手術中的應用效果，為超聲刀在食管癌術后快速康復及短期預后中的作用提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科使用超聲刀行食管癌根治術且術后病理診斷確診為食管癌的患者 89 例。對患者每 3 個月進行一次電話隨訪，了解患者的存活狀態、術后恢復情況、復查情況和術后治療情況，末次隨訪時間為 2017 年 11 月，平均隨訪 439 d。其中失訪 8 例，最終 81 例隨訪成功的患者被納入該研究，隨訪成功率 91.01%，其中男 67 例、女 14 例，平均年齡（64.07±7.52）歲。采用達芬奇手術機器人行食管癌根治術患者 1 例，右胸、腹部和頸部三切口術式（McKeown 術式） 40 例，Sweet 術式（左胸單切口）16 例， Ivor-Lewis 術式 23 例。中段食管癌 45 例。術后病理提示 93.83% 患者為食管鱗癌。 1 例采用了帶蒂空腸代食管，其余患者均采用胃代食管。食管癌的診斷及分期依照美國癌癥聯合委員會（AJCC）第七版分期標準[10]。臨床資料見表 1。
1.2 手術方法
食管癌的手術方式較為多樣，按手術入路主要分為 Sweet 術式，Ivor-Lewis 術式和 McKeown 術式。手術在全身麻醉下進行，術中嚴密止血，碘伏水沖洗術野，鼓肺，檢查無漏氣，術后常規放置胸腔引流管。
Sweet 術式：患者取右側臥位，常規消毒鋪巾。常規作左胸第 6 肋后外側切口，進入左胸腔，改右側單肺通氣，沿食管床切開縱隔胸膜。游離食管及各支營養動靜脈。打開膈肌，食道裂孔處括約肌切斷后予以縫扎。切斷膈胃韌帶，游離胃大彎，胃小彎側血管。在距食管腫瘤上緣約 5 cm 處置荷包鉗、經胃體置入食管吻合器，將食管與胃行主動脈弓上吻合。重新置入胃管及空腸營養管通過幽門。間斷數針固定胃體于食管床內，連續縫合膈肌切口。
Ivor-Lewis 術式：取平臥位，常規消毒鋪巾。作上腹部正中切口，游離胃大彎、胃小彎及賁門周圍血管，手指擴張食管裂孔達 4 指，在賁門上方離斷，雙重結扎。以直線切割縫合器切除胃小彎制成管狀胃。胸部切口：取左側臥位，重新消毒鋪巾，常規作右胸第 4 肋后外側切口，進入右胸腔，改左側單肺通氣。游離食管及周圍血管，將管狀胃經食管裂孔拉入胸腔，在胸腔頂部食管置荷包鉗，行食管-胃吻合，間斷數針固定胃體于食管床內。
McKeown 術式：患者取左側臥位，右胸常規腋前線第 4 肋間，腋中線第 7 肋間，腋后線第 7 肋間及肩胛下線第 8 肋間做腔鏡切口，改左側單肺通氣，打開縱隔胸膜，游離食管，結扎食管各營養動靜脈，清掃胸頂部、隆突下和食管旁淋巴結，分別于胸頂部及食管裂孔上方離斷食管。患者改平臥位，做上腹正中切口，游離賁門周圍，擴張食管裂孔達 4 指，賁門上方離斷食管，直線切割縫合器切除胃小彎制成管狀胃，置入空腸營養管并固定于腹部。右側頸部做 5 cm 切口，游離食管上段并離斷，行食管-胃吻合，放置引流管，逐層縫合。
1.3 評價指標
選取圍術期快速康復指標和短期預后情況作為結局事件進行統計分析。圍術期指標包括總住院時間、術后住院時間、手術時間、術中出血量、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、圍術期并發癥等。短期預后情況選取患者存活狀態作為評價指標。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0（IBM SPSS 公司，美國）進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例數和百分比表示。計量資料比較采用 ANOVA 方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗。雙尾檢驗 P<0.05 為差異有統計學意義。
表1
使用超聲刀行食管癌根治術患者的臨床資料［例（%）/
］
2 結果
表2
食管癌根治術使用超聲刀患者圍術期并發癥情況
術中使用超聲刀患者的手術時間為（276.70±70.41）min，術中出血量（115.9±69.7）ml，清掃淋巴結 18.6 個，術后住院時間 14.8 d，胸腔引流管留置時間（12.3±5.3）d，胸腔引流量（1 411.9±1 199.5）ml，圍術期并發癥發生率為 35.80%，其中胸腔積液、肺不張 13 例，低蛋白血癥 6 例，切口感染 3 例，吻合口瘺 2 例，乳糜胸 1 例，術后漏氣 1 例，急性腎衰竭 1 例（既往有腎臟病史），抑郁癥 1 例，吸入性肺炎 1 例（表 2）。所有發生并發癥的患者住院期間經積極治療后均好轉，未發生圍術期死亡事件。平均隨訪 439 d，患者累計存活率為 81.48%。
左胸入路（Sweet）術式手術時間明顯短于 Ivor-Lewis 術式和 McKeown 術式（P=0.012），但是其淋巴結清掃數目也少于另外兩種術式（P=0.035）。頸部吻合與胸內吻合的圍術期指標及術后短期預后情況差異無統計學意義；見表 3。Kaplan-Meier 生存曲線也發現在使用超聲刀的情況下，手術入路（log rank P=0.275）及吻合位置（log rank P=0.984）對食管癌患者的短期預后并沒有顯著影響；見圖 1。
表3
食管癌根治術使用超聲刀不同手術入路及吻合位置患者圍術期及短期預后情況（
/例）
圖1
不同手術入路（a）和不同吻合位置（b）使用超聲刀對于食管癌患者短期預后影響
3 討論
超聲刀具有獨特的空洞化效應，有利于組織層面打開，適用于抓持、分離、切割及凝固組織，尤其適用于腔鏡手術[11-12]，與傳統電能量平臺相比，超聲刀具有安全有效、減少術中輸血率、降低術后并發癥等優勢[7]。
本研究介紹單中心超聲刀在食管癌手術中的臨床經驗，總結超聲刀在食管癌手術中的使用對于圍術期快速康復及短期預后的影響。2016 年于我科行食管癌根治術的患者中，超聲刀使用比例高達 96.43%，說明超聲刀在目前食管癌手術中應用的廣泛性。由于本研究同期未使用超聲刀例數較少，兩組差異無法進行統計學分析，我們與國內外其他中心的結果進行比較。本中心采用超聲刀行食管癌根治術的患者術中出血量為100.0（115.9±69.7）ml，術后累計存活率達 81.48%，均優于國外文獻報道（中位出血量 500 ml，術后 1 年存活率 77%）[7]。
食管癌術中使用超聲刀可以快速游離食管，減少出血，保證術野清晰，但需要注意在胸內吻合游離胸上段食管及游離胃時，超聲刀與食管和胃需要保證一定的安全距離[12]。同時，超聲刀在喉返神經旁淋巴結、隆突下淋巴結、腹腔淋巴結的清掃過程中具有優勢，可以更好暴露手術視野、減少神經血管損傷、縮短手術時間等。
本研究超聲刀組患者術后并發癥發生率為 35.80%，其中乳糜胸 1 例。食管癌手術術中需對淋巴結進行清掃，胸導管附近操作及解剖變異等因素容易引起乳糜胸，在解剖游離胸導管時應減少超聲刀的使用，不可用超聲刀直接離斷胸導管。同時，在處理淋巴管及較大淋巴結時需要保證超聲刀處理時間，本研究平均淋巴結清掃 18.6 個，清掃數目較多，因此在術中需要慎重處理，避免術后出現乳糜胸。Sweet 術式（左胸入路）平均清掃淋巴結（13.2±6.3）個，清掃數目顯著低于另外兩種術式（P=0.035）。研究報道，左胸入路對于上縱隔的暴露較差，如左側喉返神經暴露困難，右側喉返神經無法暴露，難以對上縱隔雙側喉返神經鏈淋巴結擴大清掃[13]。隨著治療理念的不斷進步，左胸入路手術方式的比例逐漸降低，本中心 2016 年食管癌根治術左胸入路術式占 19.75%，而三切口術式比例達 49.38%。
本研究有 1 例術后漏氣。查閱手術記錄，手術結束后鼓肺、胸腔沖洗未見明顯漏氣，術后放置胸腔引流管發現管內水柱波動明顯，該患者經保守治療后于術后第 14 d 順利拔除胸腔引流管。在清掃隆突下淋巴結及游離中上段食管的過程中，超聲刀操作不當可以引起支氣管穿孔或管壁組織凝固性壞死，這種情況下術中水泡試驗往往不能發現[14]。因此需警惕術中隱匿性氣道損傷導致術后遲發性漏氣。術中使用超聲刀時，需遵循適應證，規范操作。操作中保證全程刀頭可見，并始終保持低溫刀頭朝向重要組織器官；在神經、血管、氣管等重要結構附近操作時，夾持組織后向遠處稍作提拉，保持一定的安全距離，避免熱傳導造成隱匿性損傷[15-16]。
本研究進一步探究了超聲刀使用在不同手術入路、不同吻合位置的情況下對食管癌患者短期預后的影響，隨訪期間，不同手術入路和不同吻合位置對短期預后結果未產生明顯影響，也未發生超聲刀使用相關的長期并發癥。合理、規范地使用超聲刀，可使手術過程安全流暢，同時最大限度地預防并降低相關并發癥的發生。
