引用本文： 張玉茹, 黃斌, 劉連成, 任春成, 王敏, 趙團結, 張志亮, 韓旭. 視頻輔助治療肛瘺的臨床研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1536-1540. doi: 10.7507/1007-9424.201702096 復制
肛瘺是肛腸外科的常見疾病之一。目前，肛瘺的外科治療仍然存在著挑戰和爭議，甚至對于有經驗的結直腸外科醫生而言，肛瘺手術方案的選擇仍然是一個棘手的問題[1]。肛瘺的治療需要個性化的管理，因為肛瘺的治療目前不存在金標準[2]。只有外科醫生在肛瘺治療方案中擁有更多的選擇，然后針對不同患者制定“個體化”的治療方案，才能獲得較高的成功率[3]。此外，肛瘺外科手術的選擇必須在大便失禁的風險和術后復發之間取得平衡[4]。肛瘺切開術和瘺管切除術已經長期用于肛瘺的治療，具有良好的愈合率，但肛門失禁是該兩類手術不可忽視的風險因素[5-6]。因此，要想取得肛瘺手術的成功，既要妥善處理瘺管和內口，又要保護肛門括約肌，避免肛門失禁的發生。2011 年 Meinero 等[7]首先報道了視頻輔助治療肛瘺（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）。VAAFT 保留了肛門括約肌，手術時通過內鏡處理瘺管，無需瘺管切開或者瘺管切除。VAAFT 已受到眾多學者的廣泛關注，近年來國內外學者開始采用這種方法進行肛瘺的治療。筆者現對 VAAFT 在國內外的研究進展作一綜述。
1 VAAFT 的理論依據
目前手術治療肛瘺的 3 個主要原則是：準確識別瘺管和內口、瘺管切除以及保護肛門括約肌功能。瘺管切開術和瘺管切除術是簡單、低位肛瘺的最佳治療術式選擇。而對于復雜肛瘺或者高位肛瘺，由于以上傳統手術方法具有較高的肛門失禁率，因此對外科醫生而言，治療復雜肛瘺或者高位肛瘺具有很大的挑戰性。而通過 VAFFT 能夠探查和完美閉合肛瘺內口，同時能夠徹底破壞肛瘺瘺管及其分支，清理干凈瘺管內的壞死組織，進而促進傷口的愈合[7]。
2 VAAFT 的操作方法
患者行椎管內麻醉，取截石位。連接器械，通過外口插入肛瘺鏡，肛瘺的走行會清晰地顯示在屏幕上。輕柔、緩慢地推進肛瘺鏡，讓肛瘺瘺管可以容納肛瘺鏡，進而拉直瘺管，通過不斷地噴射溶液以確保管腔內最佳的視覺效果，確定內口，在內口邊緣縫合 2～3 針，以作為標記。取出充填器，更換電極，在直視下連續破壞瘺管壁。沿著瘺管壁一點一點地將瘺管壁燒灼為白色碎片，注意不要忽略任何感染組織和瘺管分支。之后操作返回到直腸，為了移除內口，助手需拉直標記線，使內口呈火山口狀，再用黏膜瓣或皮瓣來完成內口的封閉。在手術結束前，將 0.5 mL 合成氰基丙烯酸酯（組織速粘膠），通過細小的導管涂抹在吻合口上，以加強縫合封閉的效果并確保內口是完全封閉的。最后徹底止血。
3 VAAFT 的臨床應用
3.1 國外臨床應用概況
Meinero 等[7]于 2006 年 5 月至 2011 年 5 月期間，采用 VAAFT 治療了復雜性肛瘺共 136 例，術后 48 h 平均疼痛視覺模擬評分（VAS）約為 4.5 分；其中 98 例患者獲訪 6 個月，無嚴重并發癥發生；術后 2～3 個月內 72 例（73.5%）獲得一期愈合；對大多數病例，短期和長期的術后疼痛是可以接受的；62 例患者獲訪 1 年以上，一期治愈率為 87.1%。Meinero 等[7]認為，VAAFT 是一種安全和微創的手術技術，術中能夠更加準確地找到瘺管和內口，手術傷口較小，不會導致術后肛門失禁等并發癥，初步研究結果較為樂觀，但需要進一步大樣本的遠期隨訪觀察。Seow-En 等[8]采用 VAAFT 治療了 41 例肛瘺患者，術后平均隨訪 34 個月，一期愈合率為 70.7%（29/41）；12 例患者術后復發或未愈合，重新接受了 VAAFT 治療，二次愈合率為 83.3%（10/12），復發 2 例，復發率為 16.7%。總的來說，采用吻合器封閉內口有 22%的復發率，而采用直腸內黏膜瓣轉移封閉內口有 75%的失敗率[8]。VAAFT 對尋找確定瘺管走行和封閉內口很有幫助，而內口封閉的效果是手術成敗的決定因素。
Pini Prato 等[9]于 2013 年 8 月至 2015 年 5 月期間對 9 例兒童肛瘺患者采用 VAAFT 治療，結果中位手術時間為 41 min，平均住院時間為 24 h，隨訪期間未發現疼痛、肛門失禁、內褲污染、急迫性尿失禁等并發癥發生（中位隨訪時間為 10 個月）。該作者[9]認為，VAAFT 治療兒童肛瘺是安全可行的，并且可以適用于不同病因引起的肛瘺。VAAFT 是一個可以有效替代外科手術的治療方法，可以使年齡較大的兒童和青少年肛瘺患者從中受益。此外，Zarin 等[10]于 2013 年 10 月至 2014 年 3 月期間對 40 例肛瘺患者采用 VAAFT 治療，結果手術失敗3 例，其余 37 例隨訪 6 周～6 個月，一期愈合率為 50%（20/40）；二期愈合 17 例，二期愈合率為 42.5%（17/40）。該研究者[10]認為，VAAFT 不僅能夠正確尋找內口、切除瘺管和保護肛門括約肌功能，而且能夠提高患者的滿意度和減輕手術瘢痕。Wa??ga 等[11]對 20 例符合納入標準的肛瘺患者施行了 VAAFT，所有患者均采用肛瘺鏡進行了診斷性探查，其中 2 例在用肛瘺鏡進行診斷性探查后，采用傳統肛瘺手術治療；其余 18 例肛瘺患者完全接受 VAAFT 治療。對接受 VAAFT 的患者進行 10 個月的隨訪后發現，4 例患者傷口未愈，2 例患者術后肛瘺復發；12 例患者的傷口一期愈合，一期愈合率為 66.7%（12/18）；患者未見明顯術后并發癥發生，糞便和氣體控制能力無明顯下降[11]。Schwandner[12]采用 VAAFT 聯合皮瓣修復治療了 13 例克羅恩病伴復雜肛瘺患者，手術完成率為 85%（11/13），隨訪 9 個月后發現，一期愈合率為 82%（9/11），患者的肛門自制功能未見下降。該臨床研究[12]結果提示，通過 VAAFT 聯合皮瓣修復可以更加容易確定瘺管走行，提高治愈率。Kochhar 等[13]于 2010 年 7 月至 2014 年 3 月期間對 82 例肛瘺患者采用 VAAFT 治療，患者術后疼痛輕，肛門不適輕微，術后復發率為 15.85%。故該研究者[13]認為，VAAFT 可以幫助術者準確找到肛瘺內口、瘺管及其分支，是一種可以使患者受益的括約肌保留術式。
3.2 國內臨床應用概況
目前，國內對 VAAFT 的臨床報道尚較少。筆者所在醫院在國內較早開展此類手術，并于 2015 年 10 月報道了 VAAFT 治療 ParksⅡ 型肛瘺 1 例[14]。該例手術采用 Karl Storz 視頻輔助設備（肛瘺鏡套裝），直視下準確定位肛瘺內口，電灼徹底破壞瘺道，用吻合器封閉內口，最后于直腸內吻合口周圍再次加固縫合吻合口。患者術后疼痛輕（VAS 評分為 1 分），傷口愈合快（一期愈合時間為 30 d），隨訪 3 個月未見復發。劉海龍等[15]回顧性分析了 2015 年 5–7 月期間于同濟大學附屬楊浦醫院普通外科行 VAAFT 治療的 11 例復雜性肛瘺患者的臨床資料，其中 10 例患者內口的處理采用的是縫合方法，1 例內口采用內鏡下切割吻合器（Endo-GIA）關閉。患者獲訪 1～3.2 個月，8 例患者一期愈合，一期愈合率為 72.7%（8/11），無術后肛門失禁發生；另外 1 例已行 5 次肛瘺手術者出現肛周感染，予以引流術；2 例外口未愈[15]。該研究者[15]認為，VAAFT 通過內鏡處理瘺管，無需瘺管切開或切除，是一種治療復雜性肛瘺的安全及有效的微創手術方式。
4 VAAFT 的問題與展望
4.1 其他微創手術治療方法存在局限性
肛瘺切開術或肛瘺切開掛線術是治療肛瘺的經典術式，優點是術后復發率較低，不足之處是肛門功能下降甚至失禁的發生率較高。隨著微創外科技術的發展，近年來，較多學者[16-32]嘗試采用微創的手術方法治療肛瘺，經括約肌間瘺管結扎術（LIFT）、直腸黏膜瓣推移術、肛瘺栓等方法應運而生。
2007 年泰國學者 Rojanasakul 等[16]設計了 LIFT 以治療肛瘺，這種手術方法為全括約肌保留術式，經初步臨床觀察，治愈率為 94.4%，且無肛門功能受損病例。LIFT 易于操作，手術時間短，傷口愈合快，并且能夠很好地保護肛門功能，避免肛門失禁的發生。另外，即使 LIFT 手術失敗，也不會影響后續治療，大量的臨床研究[17-25]顯示，LIFT 不會增加再次手術的難度，對于術后復發或者未愈病例，根據具體情況可以采用再次 LIFT、肛瘺栓、括約肌間瘺切開術、直腸黏膜瓣推移術等。但是，LIFT 的臨床療效差異較大，有學者[26]采用該方法治療高位經括約肌肛瘺，結果一期治愈率僅為 51%，且容易形成括約肌間肛瘺。van Onkelen 等[26]采用在直腸黏膜瓣推移術的基礎上再行 LIFT 的方法，共治療了 41 例高位經括約肌肛瘺患者，結果一期治愈 21 例，治愈率為 51%，20 例未愈患者中有 8 例形成括約肌間瘺。Sirany 等[27]報道，LIFT 結合生物補片或肛瘺栓技術并沒有提高手術成功率；采用 LIFT 結合直腸黏膜瓣推移技術也不能提高手術成功率。
直腸黏膜瓣推移術具有微創、不損傷肛門括約肌等優點，但術后復發率較高。Fisher 等[28]報道的 71 例復雜肛瘺患者中，40 例行直腸黏膜瓣推移術，31 例行肛瘺栓填塞，結果直腸黏膜瓣推移組的復發率為 43%（17/40)，而肛瘺栓組為 39%（12/31)。
Johnson 等[33]首次報道了肛瘺栓的治療效果，15 例經括約肌肛瘺患者行肛瘺栓填塞術，隨訪 13.8 周后發現，愈合率達到 87%，明顯優于生物蛋白膠填充術的 40%。Champagne 等[34]采用肛瘺栓治療了 46 例肛瘺患者，隨訪 6 個月～2 年后發現，38 例患者治愈，治愈率為 83%。肛瘺栓具有微創和不損傷肛門括約肌的優勢，但是較低的臨床治愈率影響了肛瘺栓的推廣應用。Safar 等[35]采用肛瘺栓填塞治療復雜肛瘺，平均隨訪 126 d，總體成功率為 13.9%（5/36)，明顯較低。Lawes 等[36]對 17 例肛瘺患者單純采用肛瘺栓治療，平均隨訪 7.4 個月，結果僅治愈 4 例，治愈率為 24%。
上述術式復發率高的原因之一可能為沒能夠在直視下徹底清除瘺管內壞死組織或不清楚管道內壞死組織情況，最終導致了肛瘺的復發。
4.2 VAAFT 治療肛瘺的優點
VAAFT 是目前微創技術中唯一一種能在直視下對肛瘺的所有管道和內口進行操作的手術技術[14]。該方法治療肛瘺的優點在于：首先，該方法可以在肛瘺鏡輔助下準確定位內口，直視下尋找瘺管走行，容易發現潛在的分支瘺管和膿腔，手術視野清晰；其次，與其他手術方法不同的是，該方法通過內鏡處理瘺管，無需瘺管切開或切除，因而能較完整地保留肛門括約肌，患者術后幾乎無疼痛，術后生活質量明顯改善。
4.3 VAAFT 的注意事項
根據國內外文獻報道并結合筆者的臨床實踐經驗，筆者認為，VAAFT 在臨床實踐中應該注意以下幾點。① 瘺管的探查：仔細探查所有可能的分支瘺管和膿腔，區分真性瘺管和假性瘺管；真性瘺管可見紅色水腫的肉芽組織，而假性瘺管里的組織是發白的，且沒有水腫。② 瘺管的處理：瘺管壁燒灼應充分，由內向外燒灼，或用刮勺清理干凈。③ 內口的處理：內口的處理一定要確切，可采用吻合器閉合或采用直腸黏膜瓣推移后手工封閉內口。④ 術中注意事項：減小甘露醇的灌注壓力，縮短手術時間和避免假道形成，有助于減輕周圍組織水腫，降低感染風險。⑤ 術后處理：術后禁食3 d，以推遲首次排便時間，這可以降低感染發生率，提高手術成功率。
4.4 未來展望
VAAFT 是一種治療復雜肛瘺的微創新技術，但也存在以下不足之處：首先，本手術的適應證較嚴格，瘺管過于彎曲或者馬蹄形肛瘺不適合采用該方法；其次，該手術采用的內鏡為硬質鏡管，操作起來不夠方便，需要今后進行技術改進。展望未來，由于 VAAFT 具有保留肛門括約肌、微創、安全、有效、痛苦小等優點，且隨著微創技術的發展以及臨床經驗的積累，VAAFT 將會在國內外得到更加廣泛地開展，使更多的肛瘺患者受益。今后需要規范操作，嚴格控制適應證，進一步提高治愈率，降低復發率。另外，該手術在國內外開展的時間尚短，尚需開展進一步的多中心隨機對照臨床研究以準確評價 VAAFT 的手術效果。
肛瘺是肛腸外科的常見疾病之一。目前，肛瘺的外科治療仍然存在著挑戰和爭議，甚至對于有經驗的結直腸外科醫生而言，肛瘺手術方案的選擇仍然是一個棘手的問題[1]。肛瘺的治療需要個性化的管理，因為肛瘺的治療目前不存在金標準[2]。只有外科醫生在肛瘺治療方案中擁有更多的選擇，然后針對不同患者制定“個體化”的治療方案，才能獲得較高的成功率[3]。此外，肛瘺外科手術的選擇必須在大便失禁的風險和術后復發之間取得平衡[4]。肛瘺切開術和瘺管切除術已經長期用于肛瘺的治療，具有良好的愈合率，但肛門失禁是該兩類手術不可忽視的風險因素[5-6]。因此，要想取得肛瘺手術的成功，既要妥善處理瘺管和內口，又要保護肛門括約肌，避免肛門失禁的發生。2011 年 Meinero 等[7]首先報道了視頻輔助治療肛瘺（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）。VAAFT 保留了肛門括約肌，手術時通過內鏡處理瘺管，無需瘺管切開或者瘺管切除。VAAFT 已受到眾多學者的廣泛關注，近年來國內外學者開始采用這種方法進行肛瘺的治療。筆者現對 VAAFT 在國內外的研究進展作一綜述。
1 VAAFT 的理論依據
目前手術治療肛瘺的 3 個主要原則是：準確識別瘺管和內口、瘺管切除以及保護肛門括約肌功能。瘺管切開術和瘺管切除術是簡單、低位肛瘺的最佳治療術式選擇。而對于復雜肛瘺或者高位肛瘺，由于以上傳統手術方法具有較高的肛門失禁率，因此對外科醫生而言，治療復雜肛瘺或者高位肛瘺具有很大的挑戰性。而通過 VAFFT 能夠探查和完美閉合肛瘺內口，同時能夠徹底破壞肛瘺瘺管及其分支，清理干凈瘺管內的壞死組織，進而促進傷口的愈合[7]。
2 VAAFT 的操作方法
患者行椎管內麻醉，取截石位。連接器械，通過外口插入肛瘺鏡，肛瘺的走行會清晰地顯示在屏幕上。輕柔、緩慢地推進肛瘺鏡，讓肛瘺瘺管可以容納肛瘺鏡，進而拉直瘺管，通過不斷地噴射溶液以確保管腔內最佳的視覺效果，確定內口，在內口邊緣縫合 2～3 針，以作為標記。取出充填器，更換電極，在直視下連續破壞瘺管壁。沿著瘺管壁一點一點地將瘺管壁燒灼為白色碎片，注意不要忽略任何感染組織和瘺管分支。之后操作返回到直腸，為了移除內口，助手需拉直標記線，使內口呈火山口狀，再用黏膜瓣或皮瓣來完成內口的封閉。在手術結束前，將 0.5 mL 合成氰基丙烯酸酯（組織速粘膠），通過細小的導管涂抹在吻合口上，以加強縫合封閉的效果并確保內口是完全封閉的。最后徹底止血。
3 VAAFT 的臨床應用
3.1 國外臨床應用概況
Meinero 等[7]于 2006 年 5 月至 2011 年 5 月期間，采用 VAAFT 治療了復雜性肛瘺共 136 例，術后 48 h 平均疼痛視覺模擬評分（VAS）約為 4.5 分；其中 98 例患者獲訪 6 個月，無嚴重并發癥發生；術后 2～3 個月內 72 例（73.5%）獲得一期愈合；對大多數病例，短期和長期的術后疼痛是可以接受的；62 例患者獲訪 1 年以上，一期治愈率為 87.1%。Meinero 等[7]認為，VAAFT 是一種安全和微創的手術技術，術中能夠更加準確地找到瘺管和內口，手術傷口較小，不會導致術后肛門失禁等并發癥，初步研究結果較為樂觀，但需要進一步大樣本的遠期隨訪觀察。Seow-En 等[8]采用 VAAFT 治療了 41 例肛瘺患者，術后平均隨訪 34 個月，一期愈合率為 70.7%（29/41）；12 例患者術后復發或未愈合，重新接受了 VAAFT 治療，二次愈合率為 83.3%（10/12），復發 2 例，復發率為 16.7%。總的來說，采用吻合器封閉內口有 22%的復發率，而采用直腸內黏膜瓣轉移封閉內口有 75%的失敗率[8]。VAAFT 對尋找確定瘺管走行和封閉內口很有幫助，而內口封閉的效果是手術成敗的決定因素。
Pini Prato 等[9]于 2013 年 8 月至 2015 年 5 月期間對 9 例兒童肛瘺患者采用 VAAFT 治療，結果中位手術時間為 41 min，平均住院時間為 24 h，隨訪期間未發現疼痛、肛門失禁、內褲污染、急迫性尿失禁等并發癥發生（中位隨訪時間為 10 個月）。該作者[9]認為，VAAFT 治療兒童肛瘺是安全可行的，并且可以適用于不同病因引起的肛瘺。VAAFT 是一個可以有效替代外科手術的治療方法，可以使年齡較大的兒童和青少年肛瘺患者從中受益。此外，Zarin 等[10]于 2013 年 10 月至 2014 年 3 月期間對 40 例肛瘺患者采用 VAAFT 治療，結果手術失敗3 例，其余 37 例隨訪 6 周～6 個月，一期愈合率為 50%（20/40）；二期愈合 17 例，二期愈合率為 42.5%（17/40）。該研究者[10]認為，VAAFT 不僅能夠正確尋找內口、切除瘺管和保護肛門括約肌功能，而且能夠提高患者的滿意度和減輕手術瘢痕。Wa??ga 等[11]對 20 例符合納入標準的肛瘺患者施行了 VAAFT，所有患者均采用肛瘺鏡進行了診斷性探查，其中 2 例在用肛瘺鏡進行診斷性探查后，采用傳統肛瘺手術治療；其余 18 例肛瘺患者完全接受 VAAFT 治療。對接受 VAAFT 的患者進行 10 個月的隨訪后發現，4 例患者傷口未愈，2 例患者術后肛瘺復發；12 例患者的傷口一期愈合，一期愈合率為 66.7%（12/18）；患者未見明顯術后并發癥發生，糞便和氣體控制能力無明顯下降[11]。Schwandner[12]采用 VAAFT 聯合皮瓣修復治療了 13 例克羅恩病伴復雜肛瘺患者，手術完成率為 85%（11/13），隨訪 9 個月后發現，一期愈合率為 82%（9/11），患者的肛門自制功能未見下降。該臨床研究[12]結果提示，通過 VAAFT 聯合皮瓣修復可以更加容易確定瘺管走行，提高治愈率。Kochhar 等[13]于 2010 年 7 月至 2014 年 3 月期間對 82 例肛瘺患者采用 VAAFT 治療，患者術后疼痛輕，肛門不適輕微，術后復發率為 15.85%。故該研究者[13]認為，VAAFT 可以幫助術者準確找到肛瘺內口、瘺管及其分支，是一種可以使患者受益的括約肌保留術式。
3.2 國內臨床應用概況
目前，國內對 VAAFT 的臨床報道尚較少。筆者所在醫院在國內較早開展此類手術，并于 2015 年 10 月報道了 VAAFT 治療 ParksⅡ 型肛瘺 1 例[14]。該例手術采用 Karl Storz 視頻輔助設備（肛瘺鏡套裝），直視下準確定位肛瘺內口，電灼徹底破壞瘺道，用吻合器封閉內口，最后于直腸內吻合口周圍再次加固縫合吻合口。患者術后疼痛輕（VAS 評分為 1 分），傷口愈合快（一期愈合時間為 30 d），隨訪 3 個月未見復發。劉海龍等[15]回顧性分析了 2015 年 5–7 月期間于同濟大學附屬楊浦醫院普通外科行 VAAFT 治療的 11 例復雜性肛瘺患者的臨床資料，其中 10 例患者內口的處理采用的是縫合方法，1 例內口采用內鏡下切割吻合器（Endo-GIA）關閉。患者獲訪 1～3.2 個月，8 例患者一期愈合，一期愈合率為 72.7%（8/11），無術后肛門失禁發生；另外 1 例已行 5 次肛瘺手術者出現肛周感染，予以引流術；2 例外口未愈[15]。該研究者[15]認為，VAAFT 通過內鏡處理瘺管，無需瘺管切開或切除，是一種治療復雜性肛瘺的安全及有效的微創手術方式。
4 VAAFT 的問題與展望
4.1 其他微創手術治療方法存在局限性
肛瘺切開術或肛瘺切開掛線術是治療肛瘺的經典術式，優點是術后復發率較低，不足之處是肛門功能下降甚至失禁的發生率較高。隨著微創外科技術的發展，近年來，較多學者[16-32]嘗試采用微創的手術方法治療肛瘺，經括約肌間瘺管結扎術（LIFT）、直腸黏膜瓣推移術、肛瘺栓等方法應運而生。
2007 年泰國學者 Rojanasakul 等[16]設計了 LIFT 以治療肛瘺，這種手術方法為全括約肌保留術式，經初步臨床觀察，治愈率為 94.4%，且無肛門功能受損病例。LIFT 易于操作，手術時間短，傷口愈合快，并且能夠很好地保護肛門功能，避免肛門失禁的發生。另外，即使 LIFT 手術失敗，也不會影響后續治療，大量的臨床研究[17-25]顯示，LIFT 不會增加再次手術的難度，對于術后復發或者未愈病例，根據具體情況可以采用再次 LIFT、肛瘺栓、括約肌間瘺切開術、直腸黏膜瓣推移術等。但是，LIFT 的臨床療效差異較大，有學者[26]采用該方法治療高位經括約肌肛瘺，結果一期治愈率僅為 51%，且容易形成括約肌間肛瘺。van Onkelen 等[26]采用在直腸黏膜瓣推移術的基礎上再行 LIFT 的方法，共治療了 41 例高位經括約肌肛瘺患者，結果一期治愈 21 例，治愈率為 51%，20 例未愈患者中有 8 例形成括約肌間瘺。Sirany 等[27]報道，LIFT 結合生物補片或肛瘺栓技術并沒有提高手術成功率；采用 LIFT 結合直腸黏膜瓣推移技術也不能提高手術成功率。
直腸黏膜瓣推移術具有微創、不損傷肛門括約肌等優點，但術后復發率較高。Fisher 等[28]報道的 71 例復雜肛瘺患者中，40 例行直腸黏膜瓣推移術，31 例行肛瘺栓填塞，結果直腸黏膜瓣推移組的復發率為 43%（17/40)，而肛瘺栓組為 39%（12/31)。
Johnson 等[33]首次報道了肛瘺栓的治療效果，15 例經括約肌肛瘺患者行肛瘺栓填塞術，隨訪 13.8 周后發現，愈合率達到 87%，明顯優于生物蛋白膠填充術的 40%。Champagne 等[34]采用肛瘺栓治療了 46 例肛瘺患者，隨訪 6 個月～2 年后發現，38 例患者治愈，治愈率為 83%。肛瘺栓具有微創和不損傷肛門括約肌的優勢，但是較低的臨床治愈率影響了肛瘺栓的推廣應用。Safar 等[35]采用肛瘺栓填塞治療復雜肛瘺，平均隨訪 126 d，總體成功率為 13.9%（5/36)，明顯較低。Lawes 等[36]對 17 例肛瘺患者單純采用肛瘺栓治療，平均隨訪 7.4 個月，結果僅治愈 4 例，治愈率為 24%。
上述術式復發率高的原因之一可能為沒能夠在直視下徹底清除瘺管內壞死組織或不清楚管道內壞死組織情況，最終導致了肛瘺的復發。
4.2 VAAFT 治療肛瘺的優點
VAAFT 是目前微創技術中唯一一種能在直視下對肛瘺的所有管道和內口進行操作的手術技術[14]。該方法治療肛瘺的優點在于：首先，該方法可以在肛瘺鏡輔助下準確定位內口，直視下尋找瘺管走行，容易發現潛在的分支瘺管和膿腔，手術視野清晰；其次，與其他手術方法不同的是，該方法通過內鏡處理瘺管，無需瘺管切開或切除，因而能較完整地保留肛門括約肌，患者術后幾乎無疼痛，術后生活質量明顯改善。
4.3 VAAFT 的注意事項
根據國內外文獻報道并結合筆者的臨床實踐經驗，筆者認為，VAAFT 在臨床實踐中應該注意以下幾點。① 瘺管的探查：仔細探查所有可能的分支瘺管和膿腔，區分真性瘺管和假性瘺管；真性瘺管可見紅色水腫的肉芽組織，而假性瘺管里的組織是發白的，且沒有水腫。② 瘺管的處理：瘺管壁燒灼應充分，由內向外燒灼，或用刮勺清理干凈。③ 內口的處理：內口的處理一定要確切，可采用吻合器閉合或采用直腸黏膜瓣推移后手工封閉內口。④ 術中注意事項：減小甘露醇的灌注壓力，縮短手術時間和避免假道形成，有助于減輕周圍組織水腫，降低感染風險。⑤ 術后處理：術后禁食3 d，以推遲首次排便時間，這可以降低感染發生率，提高手術成功率。
4.4 未來展望
VAAFT 是一種治療復雜肛瘺的微創新技術，但也存在以下不足之處：首先，本手術的適應證較嚴格，瘺管過于彎曲或者馬蹄形肛瘺不適合采用該方法；其次，該手術采用的內鏡為硬質鏡管，操作起來不夠方便，需要今后進行技術改進。展望未來，由于 VAAFT 具有保留肛門括約肌、微創、安全、有效、痛苦小等優點，且隨著微創技術的發展以及臨床經驗的積累，VAAFT 將會在國內外得到更加廣泛地開展，使更多的肛瘺患者受益。今后需要規范操作，嚴格控制適應證，進一步提高治愈率，降低復發率。另外，該手術在國內外開展的時間尚短，尚需開展進一步的多中心隨機對照臨床研究以準確評價 VAAFT 的手術效果。