引用本文： 談振華, 謝平, 錢海. 醫源性膽管損傷的外科處理（附 27 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 271-274. doi: 10.7507/1007-9424.201702072 復制
醫源性膽管損傷一直是肝膽外科醫師面臨的難題，而據報道[1]，有 80%～92% 的膽管損傷發生在膽囊切除術中，特別是在腹腔鏡膽囊切除術及膽道手術廣泛開展的狀況下，醫源性膽管損傷的發生率有明顯上升的趨勢，由開腹膽囊切除時代的 0.1%～0.5%[2]上升到 0.32%～0.75%[3]。為進一步探討醫源性膽管損傷的治療策略，降低修復手術后的嚴重并發癥發生率及病死率，筆者回顧分析了 2008–2013 年期間湖州市中心醫院收治的 27 例膽管損傷患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組患者共 27 例，其中男 16 例，女 11 例；年齡 16～67 歲，平均年齡為 42.8 歲；外院轉入 21 例，本院初治 6 例。損傷原因包括：腹腔鏡膽囊切除術后 18 例，開腹膽囊切除術后 5 例，腹腔鏡膽道探查術后 2 例，肝動脈插管化療后 1 例，胃癌根治術后 1 例。
1.2 相關定義
1.2.1 損傷類型 以往膽管損傷的分類方法包括：Bismuth 分型、Strasberg-Bismuth 分型、Steward-way 分型、Schol 分型等，但這些分類方法有的因時代不同而適應性不強，有的過于復雜不便記憶。本組患者依據其損傷部位，結合劉允怡教授[4]的分類方法分類如下。Ⅰ型：左右肝管匯合部以上及肝內膽管損傷，包括副肝管及膽囊床迷走膽管；Ⅱ型：左右肝管匯合部以下至胰腺上緣的膽管損傷，包括膽囊管；Ⅲ型：胰腺上緣至壺腹部開口的膽管損傷；Ⅳ型：膽管損傷合并血管損傷。
1.2.2 診斷類型 診斷類型包括術中即時發現、術后早期診斷（術后 72 h 內，包括 72 h）及術后延遲診斷（術后 72 h 以后）。
1.2.3 治療效果 治療效果根據肝功能正常與否、有無膽管炎發作、藥物能否緩解及是否需再次手術分為：優（術后肝功能正常，無膽道感染征象，無再次手術需要）、良（偶有膽道感染及肝功能損害，藥物治療可控，不需手術干預）及差（膽道感染反復發作，藥物治療后仍有持續肝功能損害，需再次手術治療或導致死亡）[5]。
1.3 隨訪
術后采用電話隨訪，必要時聯系來院檢查。隨訪內容包括：體溫變化；進食情況；腹部癥狀、體征；肝功能變化；藥物治療措施；有無再次手術治療。隨訪截止時間為 2016 年 1 月 1 日。
2 結果
2.1 分型
本組 27 例患者中，Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 2 例，Ⅳ型 2 例。
2.2 診斷和治療
本組 27 例患者中，術中即時發現 11 例，術后早期診斷 10 例，術后延遲診斷 6 例。治療效果為優 17 例，良 5 例，差 4 例（1 例失訪），優良率為 84.6%（22/26）。
2.2.1 術中即時發現 術中即時發現的 11 例患者中，包括Ⅰ型 1 例，系膽囊床迷走膽管膽汁滲漏，行腹腔鏡下膽囊床 Prolene 線縫合，治療效果為優。Ⅱ型 8 例，術中發現膽總管橫斷 5 例，其中行腹腔鏡下端端吻合+T 管引流 4 例，1 例因膽總管直徑為 3 mm 左右，開腹行肝總管空腸 Roux-en-Y 吻合+支撐管引流；1 例因膽總管部分夾閉，拆除結扎夾后行 T 管支撐引流；1 例因膽總管電灼傷，行腹腔鏡下創傷處對邊縫合+T 管引流；1 例急性梗阻性膽囊炎伴 Mirizzi 綜合征患者術中探查發現膽囊管和肝總管匯合部缺損范圍較大，端端吻合和修補困難，故行肝總管空腸 Roux-en-Y 吻合+T 管引流。8 例Ⅱ型患者中，治療效果為優 6 例，良 1 例，差 1 例。其中療效差的 1 例患者為膽總管橫斷后行膽腸吻合術，術后出現反復逆行膽道感染伴膽管狹窄及狹窄近端結石形成，后多次內鏡下支架置入效果欠佳，最終行剖腹探查加肝門部膽管成形空腸吻合術，術后效果滿意。Ⅲ型 1 例，該例患者因膽道探查致膽道下端假道形成，故行十二指腸修補+T 管引流+十二指腸短期曠置+胃造瘺+空腸造瘺術，治療結果為優。Ⅳ型 1 例，該例門靜脈高壓癥患者因術中出血導致右側門靜脈主干損傷及右肝管損傷，致管壁缺損大于 1/2，故行右半肝切除，治療結果為優。11 例患者手術后均放置腹腔引流管。
2.2.2 術后早期診斷 術后早期發現的 10 例患者中，Ⅰ型 2 例，其中 1 例系迷走膽管瘺，經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）證實后行經皮穿刺引流+經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）治療，治療效果為優；1 例系副肝管瘺，行經皮穿刺引流+ENBD 治療后持續有膽汁性液體引流出，治療效果為差，后再次手術縫扎效果滿意。Ⅱ型 7 例，其中 3 例因膽管橫斷行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，治療效果為優；1 例系右肝管電灼傷致膽瘺，經 ERCP 證實后行經皮穿刺引流+ENBD 治療，治療效果為良；1 例因膽總管電灼傷行覆膜支架置入，治療效果為優；2 例系膽囊管瘺，其中 1 例行經皮穿刺引流，治療效果為優，1 例行經皮穿刺引流+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）+ENBD治療，治療效果為良。Ⅲ型 1 例，該患者行胃癌根治術后出現梗阻性黃疸，經磁共振膽胰管水成像（MRCP）證實膽總管下段梗阻后行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），治療效果為差，最終因多臟器功能衰竭死亡。
2.2.3 術后延遲診斷 術后延遲發現的 6 例患者中，Ⅰ型 2 例，其中 1 例系術中右肝管部分縫合后出現膽管狹窄伴結石形成，給予 ERCP 下 EST+柱形氣囊擴張并經網籃取石，治療效果為差，后再次經內鏡下球囊擴張緩解，密切隨訪中；1 例因右側副肝管橫斷致梗阻性黃疸，行萎縮肝段切除術，治療效果為良。Ⅱ型 3 例，均系膽總管或肝總管狹窄，其中 2 例經 ERCP 下放置塑料支架治療，治療效果為優 1 例，良 1 例；1 例因狹窄段長于 2 cm 行肝總管空腸 Roux-en-Y 吻合，治療效果為優。Ⅳ型 1 例，該患者因肝動脈插管化療導致膽管節段性擴張伴膽血管瘺形成，轉上級醫院診治后失訪。
2.3 隨訪
27 例患者成功隨訪 26 例，1 例轉上級醫院治療后失訪，隨訪時間為 6 個月～5 年，中位隨訪時間為 37.6 個月。本組死亡 1 例，死亡時間為術后第 6 天。術后隨訪期間發生膽瘺 3 例，其中 1 例經皮穿刺引流痊愈，1 例行內鏡治療后痊愈，1 例內鏡治療失敗后行再次手術治療痊愈；發生切口感染 2 例，經保守治療痊愈；發生術后膽管炎 3 例，經抗感染治療后均緩解；發生膽管狹窄 2 例，1 例經球囊擴張緩解，1 例多次支架置入后效果不佳改行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合治療，最后痊愈。
3 討論
膽管損傷的治療目的是恢復膽道的完整性和通暢性。為達到這一目的，需重視及時的診斷和損傷的分類。Ⅰ、Ⅱ型損傷若術中發現可給予直接縫合修補處理，術后發現時如系迷走膽管瘺可考慮內鏡下介入治療；若膽管缺損范圍大，不能直接行端端吻合時需行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合。術中發現、即時修補時，因膽管往往較細，建議間斷縫合。術后延遲修復時，切記高位膽管狹窄處瘢痕需完整切除，必要時需切開部分肝方葉顯露狹窄近端正常肝管，以避免修復失敗。Ⅲ型損傷因解剖特點較隱秘，不容易發現，故術后常引起嚴重的并發癥。本組患者中就有 1 例胃癌根治術中縫合了膽管下端，術后出現梗阻性黃疸和肝功能損害，因發現較晚，雖經 PTCD 置管引流，最終因出現呼吸功能衰竭而死亡。Ⅳ型損傷因為合并血管損傷，故死亡率要較單純膽管損傷的死亡率明顯升高。Buell 等[6]報道，合并血管損傷和單純膽管損傷的死亡率分別為 38% 和 3%。本組 27 例患者中，Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 2 例，Ⅳ型 2 例。術后有 1 例患者死亡。
關于處理方式的選擇，要做到因人而異，因傷而異和因時而異。目前膽管損傷的治療發展到了以肝膽外科醫師為主導的多學科融合的 MDT 治療模式。術前完善影像學檢查，對手術的成功和術后轉歸均有著極其重要的作用。因此筆者所在醫院成立了由放射介入醫師、消化內科醫師和肝膽外科醫師組成的膽管損傷小組，共同探討治療策略。根據情況采用修補、端端吻合、膽管空腸 Roux-en-Y 吻合、內鏡治療等方式，常可獲得滿意的修復效果。端端吻合因為可維持正常的生理結構和功能，能有效防止術后逆行膽道感染，被認為是首選的膽管重建方式[7]。端端吻合時需注意防止分離上下端范圍過大，否則易造成術后缺血性狹窄，筆者以 5-0 Prolene 線行后壁連續、前壁間斷外翻縫合，并通過游離胰頭和十二指腸，甚至游離肝臟來防止吻合口有張力。術后發現的多數膽管損傷通過內鏡治療能獲得滿意的療效，這和 Liverani 等[8]提出的 ERCP 可作為醫源性膽管損傷的首選治療方法相一致。當內鏡治療效果不佳或無適應證時仍需要外科干預的介入，Vitale 等[9]通過分析內鏡治療失敗的病例資料后得出結論：對膽管損傷>2 cm 及側壁性損傷組織缺損范圍>1/2 膽管直徑者，應采取外科手術修復。術后手術修復筆者首先推薦膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，吻合口位置宜近肝門部行高位吻合，兩吻合口之間的距離為 40～60 cm，腸腸吻合近端應銳性成角。每次修補術后均應檢查有無新發膽管損傷。
對于修復手術的醫師選擇，筆者所在醫院一直倡導無論首次手術醫師的級別如何，膽管損傷確定時均需上報膽管損傷小組，由小組決定適合的醫師。因為生理、心理等各方面因素的干擾導致首次手術醫師不適合實施進一步治療。這種機制的制定能有效避免盲目的、不合適的處理而導致嚴重的甚至危及生命的并發癥的出現。本組獲訪的 26 例患者中，治療效果為優 17 例，良 5 例，差 4 例（1 例失訪），優良率為 84.6%（22/26）。
術后早期修復還是延遲修復哪個更好？目前意見尚未統一。至于術后延遲修復的時間窗也是眾說紛紜。董家鴻[10]認為，膽管損傷 2～4 周后或膽瘺和感染控制 2～4 周后實施延遲修復手術可獲得滿意的遠期療效。還有研究[11]表明，術后 3 個月內接受治療的患者，其修復效果顯著優于延遲修復（3 個月后）患者。白雪巍等[12]認為，應遵循“因人而異”的原則，綜合患者的全身狀態和局部解剖條件找到一個最佳時間點。筆者的經驗是，術后 72 h 內仍是膽道修復的黃金時間，因這時的腹腔粘連及感染不嚴重，組織水腫不明顯，能取得和術中即時修補相等的療效。至于延遲修復的手術條件，筆者認為患者應符合以下條件：全身狀況穩定，無反復感染表現，狹窄近端膽管擴張明顯，預計便于膽腸吻合口重建。
綜上所述，醫源性膽管損傷重在預防，一旦發現并確診，不論膽管損傷部位在何處，是何種類型，應及時修補，但其最佳治療方式仍取決于損傷的類型及發現的時間[13]。根據其有無合并血管損傷和損傷類型，聯合介入科、放射科、外科、消化內科等多學科進行合適的首次修復治療。如需外科手術干預，需確保完整切除瘢痕，利用正常膽管重建是確保修復成功的關鍵。
醫源性膽管損傷一直是肝膽外科醫師面臨的難題，而據報道[1]，有 80%～92% 的膽管損傷發生在膽囊切除術中，特別是在腹腔鏡膽囊切除術及膽道手術廣泛開展的狀況下，醫源性膽管損傷的發生率有明顯上升的趨勢，由開腹膽囊切除時代的 0.1%～0.5%[2]上升到 0.32%～0.75%[3]。為進一步探討醫源性膽管損傷的治療策略，降低修復手術后的嚴重并發癥發生率及病死率，筆者回顧分析了 2008–2013 年期間湖州市中心醫院收治的 27 例膽管損傷患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組患者共 27 例，其中男 16 例，女 11 例；年齡 16～67 歲，平均年齡為 42.8 歲；外院轉入 21 例，本院初治 6 例。損傷原因包括：腹腔鏡膽囊切除術后 18 例，開腹膽囊切除術后 5 例，腹腔鏡膽道探查術后 2 例，肝動脈插管化療后 1 例，胃癌根治術后 1 例。
1.2 相關定義
1.2.1 損傷類型 以往膽管損傷的分類方法包括：Bismuth 分型、Strasberg-Bismuth 分型、Steward-way 分型、Schol 分型等，但這些分類方法有的因時代不同而適應性不強，有的過于復雜不便記憶。本組患者依據其損傷部位，結合劉允怡教授[4]的分類方法分類如下。Ⅰ型：左右肝管匯合部以上及肝內膽管損傷，包括副肝管及膽囊床迷走膽管；Ⅱ型：左右肝管匯合部以下至胰腺上緣的膽管損傷，包括膽囊管；Ⅲ型：胰腺上緣至壺腹部開口的膽管損傷；Ⅳ型：膽管損傷合并血管損傷。
1.2.2 診斷類型 診斷類型包括術中即時發現、術后早期診斷（術后 72 h 內，包括 72 h）及術后延遲診斷（術后 72 h 以后）。
1.2.3 治療效果 治療效果根據肝功能正常與否、有無膽管炎發作、藥物能否緩解及是否需再次手術分為：優（術后肝功能正常，無膽道感染征象，無再次手術需要）、良（偶有膽道感染及肝功能損害，藥物治療可控，不需手術干預）及差（膽道感染反復發作，藥物治療后仍有持續肝功能損害，需再次手術治療或導致死亡）[5]。
1.3 隨訪
術后采用電話隨訪，必要時聯系來院檢查。隨訪內容包括：體溫變化；進食情況；腹部癥狀、體征；肝功能變化；藥物治療措施；有無再次手術治療。隨訪截止時間為 2016 年 1 月 1 日。
2 結果
2.1 分型
本組 27 例患者中，Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 2 例，Ⅳ型 2 例。
2.2 診斷和治療
本組 27 例患者中，術中即時發現 11 例，術后早期診斷 10 例，術后延遲診斷 6 例。治療效果為優 17 例，良 5 例，差 4 例（1 例失訪），優良率為 84.6%（22/26）。
2.2.1 術中即時發現 術中即時發現的 11 例患者中，包括Ⅰ型 1 例，系膽囊床迷走膽管膽汁滲漏，行腹腔鏡下膽囊床 Prolene 線縫合，治療效果為優。Ⅱ型 8 例，術中發現膽總管橫斷 5 例，其中行腹腔鏡下端端吻合+T 管引流 4 例，1 例因膽總管直徑為 3 mm 左右，開腹行肝總管空腸 Roux-en-Y 吻合+支撐管引流；1 例因膽總管部分夾閉，拆除結扎夾后行 T 管支撐引流；1 例因膽總管電灼傷，行腹腔鏡下創傷處對邊縫合+T 管引流；1 例急性梗阻性膽囊炎伴 Mirizzi 綜合征患者術中探查發現膽囊管和肝總管匯合部缺損范圍較大，端端吻合和修補困難，故行肝總管空腸 Roux-en-Y 吻合+T 管引流。8 例Ⅱ型患者中，治療效果為優 6 例，良 1 例，差 1 例。其中療效差的 1 例患者為膽總管橫斷后行膽腸吻合術，術后出現反復逆行膽道感染伴膽管狹窄及狹窄近端結石形成，后多次內鏡下支架置入效果欠佳，最終行剖腹探查加肝門部膽管成形空腸吻合術，術后效果滿意。Ⅲ型 1 例，該例患者因膽道探查致膽道下端假道形成，故行十二指腸修補+T 管引流+十二指腸短期曠置+胃造瘺+空腸造瘺術，治療結果為優。Ⅳ型 1 例，該例門靜脈高壓癥患者因術中出血導致右側門靜脈主干損傷及右肝管損傷，致管壁缺損大于 1/2，故行右半肝切除，治療結果為優。11 例患者手術后均放置腹腔引流管。
2.2.2 術后早期診斷 術后早期發現的 10 例患者中，Ⅰ型 2 例，其中 1 例系迷走膽管瘺，經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）證實后行經皮穿刺引流+經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）治療，治療效果為優；1 例系副肝管瘺，行經皮穿刺引流+ENBD 治療后持續有膽汁性液體引流出，治療效果為差，后再次手術縫扎效果滿意。Ⅱ型 7 例，其中 3 例因膽管橫斷行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，治療效果為優；1 例系右肝管電灼傷致膽瘺，經 ERCP 證實后行經皮穿刺引流+ENBD 治療，治療效果為良；1 例因膽總管電灼傷行覆膜支架置入，治療效果為優；2 例系膽囊管瘺，其中 1 例行經皮穿刺引流，治療效果為優，1 例行經皮穿刺引流+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）+ENBD治療，治療效果為良。Ⅲ型 1 例，該患者行胃癌根治術后出現梗阻性黃疸，經磁共振膽胰管水成像（MRCP）證實膽總管下段梗阻后行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），治療效果為差，最終因多臟器功能衰竭死亡。
2.2.3 術后延遲診斷 術后延遲發現的 6 例患者中，Ⅰ型 2 例，其中 1 例系術中右肝管部分縫合后出現膽管狹窄伴結石形成，給予 ERCP 下 EST+柱形氣囊擴張并經網籃取石，治療效果為差，后再次經內鏡下球囊擴張緩解，密切隨訪中；1 例因右側副肝管橫斷致梗阻性黃疸，行萎縮肝段切除術，治療效果為良。Ⅱ型 3 例，均系膽總管或肝總管狹窄，其中 2 例經 ERCP 下放置塑料支架治療，治療效果為優 1 例，良 1 例；1 例因狹窄段長于 2 cm 行肝總管空腸 Roux-en-Y 吻合，治療效果為優。Ⅳ型 1 例，該患者因肝動脈插管化療導致膽管節段性擴張伴膽血管瘺形成，轉上級醫院診治后失訪。
2.3 隨訪
27 例患者成功隨訪 26 例，1 例轉上級醫院治療后失訪，隨訪時間為 6 個月～5 年，中位隨訪時間為 37.6 個月。本組死亡 1 例，死亡時間為術后第 6 天。術后隨訪期間發生膽瘺 3 例，其中 1 例經皮穿刺引流痊愈，1 例行內鏡治療后痊愈，1 例內鏡治療失敗后行再次手術治療痊愈；發生切口感染 2 例，經保守治療痊愈；發生術后膽管炎 3 例，經抗感染治療后均緩解；發生膽管狹窄 2 例，1 例經球囊擴張緩解，1 例多次支架置入后效果不佳改行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合治療，最后痊愈。
3 討論
膽管損傷的治療目的是恢復膽道的完整性和通暢性。為達到這一目的，需重視及時的診斷和損傷的分類。Ⅰ、Ⅱ型損傷若術中發現可給予直接縫合修補處理，術后發現時如系迷走膽管瘺可考慮內鏡下介入治療；若膽管缺損范圍大，不能直接行端端吻合時需行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合。術中發現、即時修補時，因膽管往往較細，建議間斷縫合。術后延遲修復時，切記高位膽管狹窄處瘢痕需完整切除，必要時需切開部分肝方葉顯露狹窄近端正常肝管，以避免修復失敗。Ⅲ型損傷因解剖特點較隱秘，不容易發現，故術后常引起嚴重的并發癥。本組患者中就有 1 例胃癌根治術中縫合了膽管下端，術后出現梗阻性黃疸和肝功能損害，因發現較晚，雖經 PTCD 置管引流，最終因出現呼吸功能衰竭而死亡。Ⅳ型損傷因為合并血管損傷，故死亡率要較單純膽管損傷的死亡率明顯升高。Buell 等[6]報道，合并血管損傷和單純膽管損傷的死亡率分別為 38% 和 3%。本組 27 例患者中，Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 2 例，Ⅳ型 2 例。術后有 1 例患者死亡。
關于處理方式的選擇，要做到因人而異，因傷而異和因時而異。目前膽管損傷的治療發展到了以肝膽外科醫師為主導的多學科融合的 MDT 治療模式。術前完善影像學檢查，對手術的成功和術后轉歸均有著極其重要的作用。因此筆者所在醫院成立了由放射介入醫師、消化內科醫師和肝膽外科醫師組成的膽管損傷小組，共同探討治療策略。根據情況采用修補、端端吻合、膽管空腸 Roux-en-Y 吻合、內鏡治療等方式，常可獲得滿意的修復效果。端端吻合因為可維持正常的生理結構和功能，能有效防止術后逆行膽道感染，被認為是首選的膽管重建方式[7]。端端吻合時需注意防止分離上下端范圍過大，否則易造成術后缺血性狹窄，筆者以 5-0 Prolene 線行后壁連續、前壁間斷外翻縫合，并通過游離胰頭和十二指腸，甚至游離肝臟來防止吻合口有張力。術后發現的多數膽管損傷通過內鏡治療能獲得滿意的療效，這和 Liverani 等[8]提出的 ERCP 可作為醫源性膽管損傷的首選治療方法相一致。當內鏡治療效果不佳或無適應證時仍需要外科干預的介入，Vitale 等[9]通過分析內鏡治療失敗的病例資料后得出結論：對膽管損傷>2 cm 及側壁性損傷組織缺損范圍>1/2 膽管直徑者，應采取外科手術修復。術后手術修復筆者首先推薦膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，吻合口位置宜近肝門部行高位吻合，兩吻合口之間的距離為 40～60 cm，腸腸吻合近端應銳性成角。每次修補術后均應檢查有無新發膽管損傷。
對于修復手術的醫師選擇，筆者所在醫院一直倡導無論首次手術醫師的級別如何，膽管損傷確定時均需上報膽管損傷小組，由小組決定適合的醫師。因為生理、心理等各方面因素的干擾導致首次手術醫師不適合實施進一步治療。這種機制的制定能有效避免盲目的、不合適的處理而導致嚴重的甚至危及生命的并發癥的出現。本組獲訪的 26 例患者中，治療效果為優 17 例，良 5 例，差 4 例（1 例失訪），優良率為 84.6%（22/26）。
術后早期修復還是延遲修復哪個更好？目前意見尚未統一。至于術后延遲修復的時間窗也是眾說紛紜。董家鴻[10]認為，膽管損傷 2～4 周后或膽瘺和感染控制 2～4 周后實施延遲修復手術可獲得滿意的遠期療效。還有研究[11]表明，術后 3 個月內接受治療的患者，其修復效果顯著優于延遲修復（3 個月后）患者。白雪巍等[12]認為，應遵循“因人而異”的原則，綜合患者的全身狀態和局部解剖條件找到一個最佳時間點。筆者的經驗是，術后 72 h 內仍是膽道修復的黃金時間，因這時的腹腔粘連及感染不嚴重，組織水腫不明顯，能取得和術中即時修補相等的療效。至于延遲修復的手術條件，筆者認為患者應符合以下條件：全身狀況穩定，無反復感染表現，狹窄近端膽管擴張明顯，預計便于膽腸吻合口重建。
綜上所述，醫源性膽管損傷重在預防，一旦發現并確診，不論膽管損傷部位在何處，是何種類型，應及時修補，但其最佳治療方式仍取決于損傷的類型及發現的時間[13]。根據其有無合并血管損傷和損傷類型，聯合介入科、放射科、外科、消化內科等多學科進行合適的首次修復治療。如需外科手術干預，需確保完整切除瘢痕，利用正常膽管重建是確保修復成功的關鍵。