引用本文： 程南生. 醫源性膽管損傷的診治現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 268-270. doi: 10.7507/1007-9424.201612100 復制
醫源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）系指由于手術直接或間接損傷膽管，使膽管的完整性和連續性遭到破壞。IBDI 有 80% 發生于膽囊切除術后，其發生率約為 0.08%[1]。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術的逐漸普及，膽管損傷的發生率呈上升趨勢。膽管損傷一旦處理不當，往往造成災難性的后果，導致膽管狹窄、肝葉萎縮、反復發作膽管炎、肝內膽管結石以及膽汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭，迫使患者接受多次手術或者內鏡治療。膽管損傷不僅嚴重損害患者的身心健康，增加患者的經濟負擔，同時也造成了醫療資源的極大浪費[2-3]。因此，如何有效預防膽管損傷，改善膽管損傷患者的長期預后一直是膽道外科的永恒課題！筆者現就 IBDI 的損傷原因、診斷及處理進行闡述。
1 IBDI 重在預防
1.1 主觀人為因素
預防膽管損傷首先要在思想上對膽囊切除術加以高度重視，不能抱有疏忽、麻痹的思想，而應隨時警惕膽管損傷的潛在風險，否則可能會使術者掉入膽管損傷的“陷阱”。除此之外，未經專業腹腔鏡培訓或腹腔鏡技術欠缺的外科醫生，其導致的膽管損傷的發生率也明顯增加。因此，只有經過正規腹腔鏡技術培訓并考核合格的專科醫生才能獲準開展腹腔鏡膽囊切除術，從而降低學習曲線內膽管損傷的風險。
術者不能準確把握中轉開腹的手術指征也是導致膽管損傷的重要原因之一。在發生術中大出血、解剖結構辨認不清等超出自己的處理能力范圍時，應果斷尋找有經驗的醫生幫助或者選擇中轉開腹，絕不能抱有僥幸心理。必須牢記“膽管損傷所帶來的創傷遠遠大于開腹手術的創傷”。
1.2 局部解剖及病理因素
肝外膽管及膽囊管的解剖變異較多，如膽囊管走行、匯合異常，肝外膽管匯合較低，副右肝管出現等，若術者對這些解剖變異認識不足或術中辨認不仔細，往往容易造成膽管損傷的發生。此外，Calot 三角內血管變異也較多，若損傷膽囊動脈或肝右動脈引起突然出血，術者慌亂中盲目鉗夾、結扎及縫合止血，也可能導致膽管損傷。
急性膽囊炎、膽囊萎縮、Mirizzi 綜合征等可造成 Calot 三角廣泛粘連和組織充血水腫、瘢痕化，解剖層次不清，這也是造成膽管損傷的危險因素。長期以來對于超過 72 h 的急性膽囊炎患者主張采取積極的內科治療，待此次炎癥控制后 3 個月再行膽囊切除術。但是部分病例炎癥持續存在或加重，有些病例緩解后短時間再發，無法等待，而現在腹腔鏡技術不斷提高，個人認為還是應該由有經驗的醫生及時手術，但關鍵是術中必須辨別清楚“三管”結構，必要時及時中轉開腹。如確實困難，則術中留下部分膽囊，其黏膜用碘酒或電凝破壞后縫合膽囊壁，待炎癥消退后再行二次處理，這樣比直接盲干而可能導致膽道損傷要安全得多。門靜脈高壓時由于 Calot 三角水腫增厚、代償性靜脈擴張、凝血功能障礙等，術中易發生出血，使得膽囊切除時膽管損傷的風險明顯增加。
2 早期診斷、及時處理
膽管損傷術中診斷相對困難，半數以上常在術后才得以確診。若術中能及時發現膽管損傷并予以正確處理，則患者術后并發癥及膽管狹窄的發生率均明顯低于二次或多次手術患者[4]。但是，膽管損傷的修復手術應由經驗豐富的膽道外科專家來實施，以免修復失敗，增加后期處理的難度。
2.1 術中診斷
術中發現以下情況時提示可能存在膽管損傷：手術野存在膽汁、膽囊管殘端有 2 個以上開口、發現異常的解剖、膽道造影顯示造影劑外漏等。因此必須強調外科醫生需親自對切除的膽囊標本及時進行解剖，當出現異常孔道后應仔細探查，以及時發現可能的膽道系統損傷。關于術中膽道造影是否能避免膽管損傷尚有一定爭議。有學者[5]認為術中常規膽道造影能夠降低膽管損傷的發生率。然而，也有研究[6]表明，術中膽道造影僅對合并急性膽囊炎或既往有急性膽囊炎病史的患者，能夠降低膽管損傷的風險。
2.2 術后診斷
對于膽囊切除術后 48 h 內出現腹痛腹脹、畏寒發熱、皮膚鞏膜黃染甚至腹膜炎體征者，應考慮膽管損傷的可能。實驗室檢查通常表現為進展性的肝功能異常，血清總膽紅素、堿性磷酸酶等升高。而對于術后數月甚至數年出現的延遲性膽管狹窄，患者多有不同程度的梗阻性黃疸和（或）反復發作膽管炎的臨床表現，應做腹部 B 超、CT 或磁共振胰膽管水成像（MRCP）等檢查以明確診斷。MRCP 可準確提供膽管狹窄的部位、范圍、長度，近端膽管擴張程度等重要信息，是目前評估膽管損傷的首選方法。
3 把握手術時機，選擇合理手術方式
3.1 膽管損傷的手術時機
對術中及術后早期（24 h 內）發現的膽管損傷，目前主張即時修復。因此時局部組織水腫和炎癥反應較輕，重建修復相對容易且成功率高，而且后期狹窄率低，是膽管損傷修復的最佳時機。對術后 24 h 以后發現的膽管損傷，損傷局部的炎癥狀態及患者的全身一般情況是決定手術時機的重要影響因素。因此，對于合并明顯膽汁漏、膽汁性腹膜炎的患者，應先積極控制膽汁漏和腹腔感染，充分引流，待患者一般情況改善后再延期修復。雖然傳統觀念認為延期修復至少應在膽管損傷3 個月后實施，但隨之帶來的膽道持續梗阻和膽管炎反復發作可能增加術后并發癥的發生率及膽管再狹窄率[7]。越來越多的研究表明，膽管損傷后早期修復能獲得與延遲修復相當的成功率[8-9]。但是，最近也有研究[10]表明，早期修復（術后 8 d～6 周）雖然不影響膽腸吻合口的通暢，但是卻增加了術后并發癥的發生率。對此，筆者認為，對于術后 2 周內發現的膽管損傷，如無明顯膽汁漏、膽汁性腹膜炎及腹腔感染存在，早期修復的遠期療效與延遲修復相當。而存在上述情況者，通過控制感染、充分引流等圍手術期治療，延期修復時間也能提前到術后 6 周左右。
3.2 膽管損傷修復方式的選擇
膽管損傷的預后與首次修復時合理術式的選擇密切相關。① 單純縫合修補：適用于膽管輕度新鮮損傷而無明顯缺損者，無需置入T管支撐。② 膽管對端吻合術：對于術中發現的左右肝管匯合以下的膽管大部或完全橫斷傷、缺損＜1 cm、吻合口無張力者可行膽管對端吻合，并放置 T 管支撐至少 6 個月。雖然該術式維持了膽道系統的正常生理功能，避免了膽腸吻合后反流性膽管炎的發生。但是筆者認為該術式的遠期膽管再狹窄率相對較高，若無把握，應盡量不采用該術式。③ 膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術：目前最常用且療效最肯定的修復方式，吻合后有 70%～90% 的患者可獲得長期滿意的效果[11]，適用于合并明顯組織缺損，難以對端吻合的中、高位膽管損傷。但是膽腸吻合術廢除了 Oddi 括約肌的功能，不可避免地會導致反流性膽管炎。④ 肝切除術：適用于難以修復重建的二級或二級以上膽管損傷，或膽管損傷合并局限性肝臟病變（肝萎縮、肝膿腫等）、而未受累區域的肝臟功能可充分代償。⑤ 介入及內鏡治療：用于膽管損傷的遠期療效不確切，可用于術前控制膽汁漏及腹腔感染，改善肝功能，極個別迷走膽管漏或膽囊管漏可治愈。⑥ 對于晚期并發嚴重膽汁性肝硬化患者，肝移植是一個可供的選擇。
3.3 膽管損傷修復技術
精準的膽道外科技術是保證膽道修復重建成功的關鍵，其關鍵技術涉及肝門部的解剖、近端膽管的顯露及整形、精確的膽腸吻合等。但是無論采取哪種重建術式，用于修復重建的膽管必須是無瘢痕、無炎癥且血供良好的健康膽管。許多修復失敗的案例正是由于沒能遵循這一基本原則，甚至用瘢痕化膽管壁或膽管周圍組織進行膽腸吻合，最終必然導致膽汁漏或膽腸吻合口再次狹窄的發生。
對于復雜的高位膽管狹窄尤其是多次修復手術失敗者，采取常規的肝十二指腸韌帶途徑往往難以顯示肝門部膽管，此時可考慮沿肝門板途徑解剖，從而顯露高位擴張的膽管。如經肝門板途徑失敗，可考慮行肝Ⅳ段或圍肝門切除，從肝門上方途徑顯露肝門部膽管。此外，還可經臍靜脈途徑顯露左肝管。
在顯露肝門部膽管后，要盡可能切除缺血失活的膽管組織以及狹窄段瘢痕膽管，選擇血供良好的健康膽管壁進行膽腸吻合。膽腸吻合術應遵循的原則包括：① 選用無損傷可吸收縫線進行間斷或連續的單層縫合，強調黏膜對黏膜的準確對合；② 吻合口應足夠大且無張力；③ 縫合時針距和邊距適當，疏密均勻。關于膽腸吻合術后是否放置引流管，目前仍有一定爭議，筆者認為膽道引流管不需要常規放置，只有對部分吻合不滿意的患者，可放置短期引流，且引流時間一般不超過 3 個月。
IBDI 的終極出路在于有效預防，而預防的首要關鍵在于充分認識到膽囊切除術的危險性。此外，術中及時發現膽管損傷，選擇合理的處理方式是避免遠期狹窄及再次手術的重要措施。總體來說，膽管損傷的修復重建仍是膽道外科目前的難題之一，豐富的膽道修復重建經驗及精準的膽道外科技術是確保修復成功的關鍵！相信未來隨著組織工程技術的迅速進展，人造膽管用于膽道修復重建將成為現實，從而為眾多的膽管損傷患者帶來福音。
醫源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）系指由于手術直接或間接損傷膽管，使膽管的完整性和連續性遭到破壞。IBDI 有 80% 發生于膽囊切除術后，其發生率約為 0.08%[1]。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術的逐漸普及，膽管損傷的發生率呈上升趨勢。膽管損傷一旦處理不當，往往造成災難性的后果，導致膽管狹窄、肝葉萎縮、反復發作膽管炎、肝內膽管結石以及膽汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭，迫使患者接受多次手術或者內鏡治療。膽管損傷不僅嚴重損害患者的身心健康，增加患者的經濟負擔，同時也造成了醫療資源的極大浪費[2-3]。因此，如何有效預防膽管損傷，改善膽管損傷患者的長期預后一直是膽道外科的永恒課題！筆者現就 IBDI 的損傷原因、診斷及處理進行闡述。
1 IBDI 重在預防
1.1 主觀人為因素
預防膽管損傷首先要在思想上對膽囊切除術加以高度重視，不能抱有疏忽、麻痹的思想，而應隨時警惕膽管損傷的潛在風險，否則可能會使術者掉入膽管損傷的“陷阱”。除此之外，未經專業腹腔鏡培訓或腹腔鏡技術欠缺的外科醫生，其導致的膽管損傷的發生率也明顯增加。因此，只有經過正規腹腔鏡技術培訓并考核合格的專科醫生才能獲準開展腹腔鏡膽囊切除術，從而降低學習曲線內膽管損傷的風險。
術者不能準確把握中轉開腹的手術指征也是導致膽管損傷的重要原因之一。在發生術中大出血、解剖結構辨認不清等超出自己的處理能力范圍時，應果斷尋找有經驗的醫生幫助或者選擇中轉開腹，絕不能抱有僥幸心理。必須牢記“膽管損傷所帶來的創傷遠遠大于開腹手術的創傷”。
1.2 局部解剖及病理因素
肝外膽管及膽囊管的解剖變異較多，如膽囊管走行、匯合異常，肝外膽管匯合較低，副右肝管出現等，若術者對這些解剖變異認識不足或術中辨認不仔細，往往容易造成膽管損傷的發生。此外，Calot 三角內血管變異也較多，若損傷膽囊動脈或肝右動脈引起突然出血，術者慌亂中盲目鉗夾、結扎及縫合止血，也可能導致膽管損傷。
急性膽囊炎、膽囊萎縮、Mirizzi 綜合征等可造成 Calot 三角廣泛粘連和組織充血水腫、瘢痕化，解剖層次不清，這也是造成膽管損傷的危險因素。長期以來對于超過 72 h 的急性膽囊炎患者主張采取積極的內科治療，待此次炎癥控制后 3 個月再行膽囊切除術。但是部分病例炎癥持續存在或加重，有些病例緩解后短時間再發，無法等待，而現在腹腔鏡技術不斷提高，個人認為還是應該由有經驗的醫生及時手術，但關鍵是術中必須辨別清楚“三管”結構，必要時及時中轉開腹。如確實困難，則術中留下部分膽囊，其黏膜用碘酒或電凝破壞后縫合膽囊壁，待炎癥消退后再行二次處理，這樣比直接盲干而可能導致膽道損傷要安全得多。門靜脈高壓時由于 Calot 三角水腫增厚、代償性靜脈擴張、凝血功能障礙等，術中易發生出血，使得膽囊切除時膽管損傷的風險明顯增加。
2 早期診斷、及時處理
膽管損傷術中診斷相對困難，半數以上常在術后才得以確診。若術中能及時發現膽管損傷并予以正確處理，則患者術后并發癥及膽管狹窄的發生率均明顯低于二次或多次手術患者[4]。但是，膽管損傷的修復手術應由經驗豐富的膽道外科專家來實施，以免修復失敗，增加后期處理的難度。
2.1 術中診斷
術中發現以下情況時提示可能存在膽管損傷：手術野存在膽汁、膽囊管殘端有 2 個以上開口、發現異常的解剖、膽道造影顯示造影劑外漏等。因此必須強調外科醫生需親自對切除的膽囊標本及時進行解剖，當出現異常孔道后應仔細探查，以及時發現可能的膽道系統損傷。關于術中膽道造影是否能避免膽管損傷尚有一定爭議。有學者[5]認為術中常規膽道造影能夠降低膽管損傷的發生率。然而，也有研究[6]表明，術中膽道造影僅對合并急性膽囊炎或既往有急性膽囊炎病史的患者，能夠降低膽管損傷的風險。
2.2 術后診斷
對于膽囊切除術后 48 h 內出現腹痛腹脹、畏寒發熱、皮膚鞏膜黃染甚至腹膜炎體征者，應考慮膽管損傷的可能。實驗室檢查通常表現為進展性的肝功能異常，血清總膽紅素、堿性磷酸酶等升高。而對于術后數月甚至數年出現的延遲性膽管狹窄，患者多有不同程度的梗阻性黃疸和（或）反復發作膽管炎的臨床表現，應做腹部 B 超、CT 或磁共振胰膽管水成像（MRCP）等檢查以明確診斷。MRCP 可準確提供膽管狹窄的部位、范圍、長度，近端膽管擴張程度等重要信息，是目前評估膽管損傷的首選方法。
3 把握手術時機，選擇合理手術方式
3.1 膽管損傷的手術時機
對術中及術后早期（24 h 內）發現的膽管損傷，目前主張即時修復。因此時局部組織水腫和炎癥反應較輕，重建修復相對容易且成功率高，而且后期狹窄率低，是膽管損傷修復的最佳時機。對術后 24 h 以后發現的膽管損傷，損傷局部的炎癥狀態及患者的全身一般情況是決定手術時機的重要影響因素。因此，對于合并明顯膽汁漏、膽汁性腹膜炎的患者，應先積極控制膽汁漏和腹腔感染，充分引流，待患者一般情況改善后再延期修復。雖然傳統觀念認為延期修復至少應在膽管損傷3 個月后實施，但隨之帶來的膽道持續梗阻和膽管炎反復發作可能增加術后并發癥的發生率及膽管再狹窄率[7]。越來越多的研究表明，膽管損傷后早期修復能獲得與延遲修復相當的成功率[8-9]。但是，最近也有研究[10]表明，早期修復（術后 8 d～6 周）雖然不影響膽腸吻合口的通暢，但是卻增加了術后并發癥的發生率。對此，筆者認為，對于術后 2 周內發現的膽管損傷，如無明顯膽汁漏、膽汁性腹膜炎及腹腔感染存在，早期修復的遠期療效與延遲修復相當。而存在上述情況者，通過控制感染、充分引流等圍手術期治療，延期修復時間也能提前到術后 6 周左右。
3.2 膽管損傷修復方式的選擇
膽管損傷的預后與首次修復時合理術式的選擇密切相關。① 單純縫合修補：適用于膽管輕度新鮮損傷而無明顯缺損者，無需置入T管支撐。② 膽管對端吻合術：對于術中發現的左右肝管匯合以下的膽管大部或完全橫斷傷、缺損＜1 cm、吻合口無張力者可行膽管對端吻合，并放置 T 管支撐至少 6 個月。雖然該術式維持了膽道系統的正常生理功能，避免了膽腸吻合后反流性膽管炎的發生。但是筆者認為該術式的遠期膽管再狹窄率相對較高，若無把握，應盡量不采用該術式。③ 膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術：目前最常用且療效最肯定的修復方式，吻合后有 70%～90% 的患者可獲得長期滿意的效果[11]，適用于合并明顯組織缺損，難以對端吻合的中、高位膽管損傷。但是膽腸吻合術廢除了 Oddi 括約肌的功能，不可避免地會導致反流性膽管炎。④ 肝切除術：適用于難以修復重建的二級或二級以上膽管損傷，或膽管損傷合并局限性肝臟病變（肝萎縮、肝膿腫等）、而未受累區域的肝臟功能可充分代償。⑤ 介入及內鏡治療：用于膽管損傷的遠期療效不確切，可用于術前控制膽汁漏及腹腔感染，改善肝功能，極個別迷走膽管漏或膽囊管漏可治愈。⑥ 對于晚期并發嚴重膽汁性肝硬化患者，肝移植是一個可供的選擇。
3.3 膽管損傷修復技術
精準的膽道外科技術是保證膽道修復重建成功的關鍵，其關鍵技術涉及肝門部的解剖、近端膽管的顯露及整形、精確的膽腸吻合等。但是無論采取哪種重建術式，用于修復重建的膽管必須是無瘢痕、無炎癥且血供良好的健康膽管。許多修復失敗的案例正是由于沒能遵循這一基本原則，甚至用瘢痕化膽管壁或膽管周圍組織進行膽腸吻合，最終必然導致膽汁漏或膽腸吻合口再次狹窄的發生。
對于復雜的高位膽管狹窄尤其是多次修復手術失敗者，采取常規的肝十二指腸韌帶途徑往往難以顯示肝門部膽管，此時可考慮沿肝門板途徑解剖，從而顯露高位擴張的膽管。如經肝門板途徑失敗，可考慮行肝Ⅳ段或圍肝門切除，從肝門上方途徑顯露肝門部膽管。此外，還可經臍靜脈途徑顯露左肝管。
在顯露肝門部膽管后，要盡可能切除缺血失活的膽管組織以及狹窄段瘢痕膽管，選擇血供良好的健康膽管壁進行膽腸吻合。膽腸吻合術應遵循的原則包括：① 選用無損傷可吸收縫線進行間斷或連續的單層縫合，強調黏膜對黏膜的準確對合；② 吻合口應足夠大且無張力；③ 縫合時針距和邊距適當，疏密均勻。關于膽腸吻合術后是否放置引流管，目前仍有一定爭議，筆者認為膽道引流管不需要常規放置，只有對部分吻合不滿意的患者，可放置短期引流，且引流時間一般不超過 3 個月。
IBDI 的終極出路在于有效預防，而預防的首要關鍵在于充分認識到膽囊切除術的危險性。此外，術中及時發現膽管損傷，選擇合理的處理方式是避免遠期狹窄及再次手術的重要措施。總體來說，膽管損傷的修復重建仍是膽道外科目前的難題之一，豐富的膽道修復重建經驗及精準的膽道外科技術是確保修復成功的關鍵！相信未來隨著組織工程技術的迅速進展，人造膽管用于膽道修復重建將成為現實，從而為眾多的膽管損傷患者帶來福音。