引用本文： 李江濤, 金赟. 醫源性膽管損傷的診治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 265-267. doi: 10.7507/1007-9424.201702071 復制
醫源性膽管損傷的處理仍是肝膽外科面臨的一個棘手問題。其不僅可導致膽瘺、黃疸、膽管狹窄等的發生，影響患者的長期預后，而且還增加了不必要的醫療負擔[1]。Hariharan 等[1]對 2000 年至 2016 年期間發表的相關文獻進行分析后發現，膽管損傷導致較高的醫療訴訟率及相關賠償。膽管損傷可見于任何肝膽外科手術，但主要見于膽囊切除術，開腹膽囊切除術后的發生率為 0.125%～0.3%[2]，腹腔鏡膽囊切除術（LC）后的發生率為 0.6%[3]。隨著腹腔鏡器械的改進和外科技術的提高，膽管損傷的發生率有所下降。現階段對于醫源性膽管損傷的分型、治療時機和治療方式的選擇仍存在一些爭議，筆者現針對上述爭議進行詳述。
1 診斷
根據膽管損傷發現的時間，其診斷可分為術中診斷和術后延遲診斷兩類。術中診斷往往見于術中膽總管離斷、術中膽瘺測試時發現持續膽瘺、切開膽總管時將后壁一并剪開等情況。更多患者的診斷方式為術后延遲診斷，通常若術后出現腹痛、發熱等癥狀時應警惕膽管損傷的發生。術后 B 超或 CT 提示積液時應積極行經皮穿刺引流，對引流液檢測膽紅素濃度。對于術后留置引流管的患者，應及時、定期檢測引流液中膽紅素濃度，超過血清膽紅素濃度 3 倍以上即可診斷為膽瘺。部分患者術后僅出現黃疸，或血清膽紅素濃度進行性升高，此時應行磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查。通過 MRCP 評估肝內外膽管梗阻及擴張的情況，了解病變所在部位，準確對其進行分型。有條件的單位可行經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP），該操作不僅可用于診斷，還可對部分膽管損傷患者進行治療[4]。若術中懷疑膽管損傷時應當即探查，而對于術后懷疑膽管損傷患者，應早期診斷，爭取早期處理，避免更加嚴重的后果。
2 分型
目前國內外對于膽管損傷的分型尚未達成一致，僅文獻報道的就有 8 種不同的分型標準[5]。臨床最常用的為 Strasberg-Bismuth 分型，該分型系統是 1995 年 Strasberg 等[6]在 Bismuth 分型的基礎上提出的改良標準。A 型：膽囊管瘺或膽囊肝床小膽管瘺。B 型：膽管部分狹窄，以迷走右肝管最常見。C 型：迷走右肝管橫斷但未結扎。D 型：主要膽管（包括膽總管）側壁損傷。E 型，即為原 Bismuth 膽管損傷分型，包括五類。E1 型：膽總管下端狹窄，距肝總管>2 cm；E2 型：膽總管近端狹窄，距肝總管<2 cm；E3 型：肝門部狹窄，無殘余膽總管，但左右肝管匯合部仍保留；E4 型：肝門部狹窄，損傷至左右肝管匯合部，且左右肝管匯合部缺失；E5 型：右迷走膽管、副肝管狹窄或聯合膽總管狹窄。但是這一分型存在一些缺點：首先，其并未將血管損傷納入其中，而血管損傷以肝右動脈損傷最為常見；其次，對各型損傷的機制及處理原則未行深入研究。針對上述不足，來自香港的 Lau 等[5]建立了一個新的分型系統，并對各型的損失機制、預防措施，以及早期發現和晚期發現的不同治療選擇進行了總結。但這一分型目前尚未大規模臨床應用，其價值有待后續多中心隨機對照研究。
3 治療時機
膽管損傷的關鍵在于早發現、早診斷，并及時、個體化制定治療方案。若術中就明確或懷疑膽管損傷時，應立即探查且需要有經驗的肝膽外科醫生協助處理。術中修復時，因多數膽總管較細，膽腸吻合難度大，再加上損傷后當事醫生心理可能受影響，建議由具有豐富肝膽外科經驗的醫生完成術中重建[7]。重建時注意切口暴露應充分，分離膽總管受損近端時注意避免損傷肝右動脈。如合并膽血管損傷還應避免將膽腸吻合口內縫入肝右動脈分支，因此種情況易引起術后消化道出血。膽腸吻合時建議采用 5-0 PDS 縫線，間斷縫合，如有手術放大鏡輔助則重建完成效果更佳。
臨床上大部分膽管損傷患者為術后延遲診斷，有些甚至在術后很長時間后才發現，給治療帶來了相當大的挑戰[8-9]。目前對于術后膽管損傷的治療時機尚未達成一致。有學者[10]報道，除非損傷當天轉上級醫院立即處理，否則均應晚期行修復（>3 個月），晚期修復可獲得比早期修復更好的結果。Pitt 等[11]對 528 例膽管損傷患者進行了研究，結果顯示 2～4 周后手術的結果不令人滿意，而 4 周以后修復的結果較好。Iannelli 等[12]報道，194 例即刻修復患者的并發癥發生率為 39%，手術失敗率為 64%，而晚期修復組患者的并發癥發生率為 14%，手術失敗率為 8%。然而近年來也有證據[13]表明，早期修復（小于 3 周）不僅可獲得與晚期修復相似的手術成功率，而且可以縮短住院時間和減少醫療費用。Perera 等[13]報道了 157 例膽管損傷患者，結果表明，術中當即修復和早期修復（小于 3 周）組的結果優于晚期修復組（大于 3 周），而且 2 組在膽管炎復發和再手術方面均無明顯差異。
4 治療方式的選擇
膽管直接修補僅限于少數患者，目前認為膽管連續性未破壞、損傷長徑小于膽管直徑及損傷橫徑未達膽管周長 1/3 時可考慮采用[14]。國內學者[10]認為，膽管損傷<3 mm 時可直接縫合，無需留置 T 管，損傷>3 mm 時應留置 T 管。中華醫學會制定的膽管損傷診斷和治療指南（2013 版）[15]建議膽管端端吻合為首選治療方式。這一術式不僅保留了膽道的完整性，而且維持了 Oddi 括約肌單向開關的功能，減少了術后反流性膽管炎等的發生[15]。Kohneh Shahri 等[16]對 12 例膽管損傷患者進行分析后發現，膽管端端吻合的效果優于膽管空腸 Roux-en-Y 吻合。但是行膽管端端吻合時應注意以下幾點：① 去除炎癥或壞死的膽管，將新鮮、整齊的斷端行吻合；② 保護吻合斷端膽管的血供；③ 行無張力吻合，必要時可適當游離十二指腸，有條件單位可在顯微鏡下行吻合；④ 需長期留置 T 管作支撐，一般建議留置 T 管 6 個月后再修復[17]。雖然單純縫合、端端吻合有相當多的優點，但受制于其嚴格的適應證，目前大部分膽管損傷患者仍采取膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術。
膽管空腸 Roux-en-Y 吻合適用于所有類型的膽管損傷，特別是高位膽管損傷，使之成為最常用的術式。修復高位膽管損傷時，膽管一定要游離到損傷瘢痕近端的正常膽管，必要時可切除部分肝方葉組織以充分顯露正常的肝內膽管。筆者曾處理過高位膽管損傷初次修復后再次狹窄的病例，其主要原因即為第一次修復時未完全切除膽管狹窄瘢痕，導致第一次修復術后很快出現狹窄。Sicklick 等[9]報道了 175 例膽管損傷患者，172 例（98.3%）行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，僅 3 例（1.7%）行膽管端端吻合。Cuendis-Velázquez 等[18]對 29 例 LC 后發生膽管損傷的患者行腹腔鏡下膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，結果中位手術時間為 240 min，中位術中出血量為 200 mL，故認為微創治療膽管損傷是安全可行的。AbdelRafee 等[19]對行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合的 120 例膽管損傷患者進行了研究，中位隨訪時間為 149 個月，其中 106 例患者（88.3%）獲得滿意的長期結果。
部分高位膽管損傷、血管損傷時需行肝切除治療。Truant 等[20]認為，Strasberg-Bismuth E4 型、E5 型合并血管損傷是肝切除的高風險因素。反復膽管炎癥導致嚴重肝硬化、膽道和血管損傷引起急性肝功能衰竭、終末期肝病、多次膽道手術致嚴重肝功能不全等情況下應考慮行肝移植術[21]。
近年來隨著外科技術的不斷提高，LC 術后的膽管損傷，特別是嚴重膽管損傷的概率逐漸下降[22-23]。輕型損傷患者可通過經皮穿刺引流治愈，避免了二次手術。復雜膽管損傷必要時可聯合內鏡治療，ERCP 下膽道成像不僅可評估膽管損傷的嚴重程度，還可行鼻膽管引流、狹窄膽管擴張、支架置入等治療。需要注意的是，目前指南不建議置入金屬支架，因其易損傷膽管壁而引起膽管再狹窄的概率較高[24]。
綜上所述，醫源性膽管損傷雖發生率呈下降趨勢，但因其潛在的嚴重后果，術中預防損傷仍是根本。早期發現、早期診斷及合理制定治療方案是治療膽管損傷的核心。整合介入、內鏡及外科手術的治療對提高患者的生活質量和長期預后均有積極作用。
醫源性膽管損傷的處理仍是肝膽外科面臨的一個棘手問題。其不僅可導致膽瘺、黃疸、膽管狹窄等的發生，影響患者的長期預后，而且還增加了不必要的醫療負擔[1]。Hariharan 等[1]對 2000 年至 2016 年期間發表的相關文獻進行分析后發現，膽管損傷導致較高的醫療訴訟率及相關賠償。膽管損傷可見于任何肝膽外科手術，但主要見于膽囊切除術，開腹膽囊切除術后的發生率為 0.125%～0.3%[2]，腹腔鏡膽囊切除術（LC）后的發生率為 0.6%[3]。隨著腹腔鏡器械的改進和外科技術的提高，膽管損傷的發生率有所下降。現階段對于醫源性膽管損傷的分型、治療時機和治療方式的選擇仍存在一些爭議，筆者現針對上述爭議進行詳述。
1 診斷
根據膽管損傷發現的時間，其診斷可分為術中診斷和術后延遲診斷兩類。術中診斷往往見于術中膽總管離斷、術中膽瘺測試時發現持續膽瘺、切開膽總管時將后壁一并剪開等情況。更多患者的診斷方式為術后延遲診斷，通常若術后出現腹痛、發熱等癥狀時應警惕膽管損傷的發生。術后 B 超或 CT 提示積液時應積極行經皮穿刺引流，對引流液檢測膽紅素濃度。對于術后留置引流管的患者，應及時、定期檢測引流液中膽紅素濃度，超過血清膽紅素濃度 3 倍以上即可診斷為膽瘺。部分患者術后僅出現黃疸，或血清膽紅素濃度進行性升高，此時應行磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查。通過 MRCP 評估肝內外膽管梗阻及擴張的情況，了解病變所在部位，準確對其進行分型。有條件的單位可行經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP），該操作不僅可用于診斷，還可對部分膽管損傷患者進行治療[4]。若術中懷疑膽管損傷時應當即探查，而對于術后懷疑膽管損傷患者，應早期診斷，爭取早期處理，避免更加嚴重的后果。
2 分型
目前國內外對于膽管損傷的分型尚未達成一致，僅文獻報道的就有 8 種不同的分型標準[5]。臨床最常用的為 Strasberg-Bismuth 分型，該分型系統是 1995 年 Strasberg 等[6]在 Bismuth 分型的基礎上提出的改良標準。A 型：膽囊管瘺或膽囊肝床小膽管瘺。B 型：膽管部分狹窄，以迷走右肝管最常見。C 型：迷走右肝管橫斷但未結扎。D 型：主要膽管（包括膽總管）側壁損傷。E 型，即為原 Bismuth 膽管損傷分型，包括五類。E1 型：膽總管下端狹窄，距肝總管>2 cm；E2 型：膽總管近端狹窄，距肝總管<2 cm；E3 型：肝門部狹窄，無殘余膽總管，但左右肝管匯合部仍保留；E4 型：肝門部狹窄，損傷至左右肝管匯合部，且左右肝管匯合部缺失；E5 型：右迷走膽管、副肝管狹窄或聯合膽總管狹窄。但是這一分型存在一些缺點：首先，其并未將血管損傷納入其中，而血管損傷以肝右動脈損傷最為常見；其次，對各型損傷的機制及處理原則未行深入研究。針對上述不足，來自香港的 Lau 等[5]建立了一個新的分型系統，并對各型的損失機制、預防措施，以及早期發現和晚期發現的不同治療選擇進行了總結。但這一分型目前尚未大規模臨床應用，其價值有待后續多中心隨機對照研究。
3 治療時機
膽管損傷的關鍵在于早發現、早診斷，并及時、個體化制定治療方案。若術中就明確或懷疑膽管損傷時，應立即探查且需要有經驗的肝膽外科醫生協助處理。術中修復時，因多數膽總管較細，膽腸吻合難度大，再加上損傷后當事醫生心理可能受影響，建議由具有豐富肝膽外科經驗的醫生完成術中重建[7]。重建時注意切口暴露應充分，分離膽總管受損近端時注意避免損傷肝右動脈。如合并膽血管損傷還應避免將膽腸吻合口內縫入肝右動脈分支，因此種情況易引起術后消化道出血。膽腸吻合時建議采用 5-0 PDS 縫線，間斷縫合，如有手術放大鏡輔助則重建完成效果更佳。
臨床上大部分膽管損傷患者為術后延遲診斷，有些甚至在術后很長時間后才發現，給治療帶來了相當大的挑戰[8-9]。目前對于術后膽管損傷的治療時機尚未達成一致。有學者[10]報道，除非損傷當天轉上級醫院立即處理，否則均應晚期行修復（>3 個月），晚期修復可獲得比早期修復更好的結果。Pitt 等[11]對 528 例膽管損傷患者進行了研究，結果顯示 2～4 周后手術的結果不令人滿意，而 4 周以后修復的結果較好。Iannelli 等[12]報道，194 例即刻修復患者的并發癥發生率為 39%，手術失敗率為 64%，而晚期修復組患者的并發癥發生率為 14%，手術失敗率為 8%。然而近年來也有證據[13]表明，早期修復（小于 3 周）不僅可獲得與晚期修復相似的手術成功率，而且可以縮短住院時間和減少醫療費用。Perera 等[13]報道了 157 例膽管損傷患者，結果表明，術中當即修復和早期修復（小于 3 周）組的結果優于晚期修復組（大于 3 周），而且 2 組在膽管炎復發和再手術方面均無明顯差異。
4 治療方式的選擇
膽管直接修補僅限于少數患者，目前認為膽管連續性未破壞、損傷長徑小于膽管直徑及損傷橫徑未達膽管周長 1/3 時可考慮采用[14]。國內學者[10]認為，膽管損傷<3 mm 時可直接縫合，無需留置 T 管，損傷>3 mm 時應留置 T 管。中華醫學會制定的膽管損傷診斷和治療指南（2013 版）[15]建議膽管端端吻合為首選治療方式。這一術式不僅保留了膽道的完整性，而且維持了 Oddi 括約肌單向開關的功能，減少了術后反流性膽管炎等的發生[15]。Kohneh Shahri 等[16]對 12 例膽管損傷患者進行分析后發現，膽管端端吻合的效果優于膽管空腸 Roux-en-Y 吻合。但是行膽管端端吻合時應注意以下幾點：① 去除炎癥或壞死的膽管，將新鮮、整齊的斷端行吻合；② 保護吻合斷端膽管的血供；③ 行無張力吻合，必要時可適當游離十二指腸，有條件單位可在顯微鏡下行吻合；④ 需長期留置 T 管作支撐，一般建議留置 T 管 6 個月后再修復[17]。雖然單純縫合、端端吻合有相當多的優點，但受制于其嚴格的適應證，目前大部分膽管損傷患者仍采取膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術。
膽管空腸 Roux-en-Y 吻合適用于所有類型的膽管損傷，特別是高位膽管損傷，使之成為最常用的術式。修復高位膽管損傷時，膽管一定要游離到損傷瘢痕近端的正常膽管，必要時可切除部分肝方葉組織以充分顯露正常的肝內膽管。筆者曾處理過高位膽管損傷初次修復后再次狹窄的病例，其主要原因即為第一次修復時未完全切除膽管狹窄瘢痕，導致第一次修復術后很快出現狹窄。Sicklick 等[9]報道了 175 例膽管損傷患者，172 例（98.3%）行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，僅 3 例（1.7%）行膽管端端吻合。Cuendis-Velázquez 等[18]對 29 例 LC 后發生膽管損傷的患者行腹腔鏡下膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，結果中位手術時間為 240 min，中位術中出血量為 200 mL，故認為微創治療膽管損傷是安全可行的。AbdelRafee 等[19]對行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合的 120 例膽管損傷患者進行了研究，中位隨訪時間為 149 個月，其中 106 例患者（88.3%）獲得滿意的長期結果。
部分高位膽管損傷、血管損傷時需行肝切除治療。Truant 等[20]認為，Strasberg-Bismuth E4 型、E5 型合并血管損傷是肝切除的高風險因素。反復膽管炎癥導致嚴重肝硬化、膽道和血管損傷引起急性肝功能衰竭、終末期肝病、多次膽道手術致嚴重肝功能不全等情況下應考慮行肝移植術[21]。
近年來隨著外科技術的不斷提高，LC 術后的膽管損傷，特別是嚴重膽管損傷的概率逐漸下降[22-23]。輕型損傷患者可通過經皮穿刺引流治愈，避免了二次手術。復雜膽管損傷必要時可聯合內鏡治療，ERCP 下膽道成像不僅可評估膽管損傷的嚴重程度，還可行鼻膽管引流、狹窄膽管擴張、支架置入等治療。需要注意的是，目前指南不建議置入金屬支架，因其易損傷膽管壁而引起膽管再狹窄的概率較高[24]。
綜上所述，醫源性膽管損傷雖發生率呈下降趨勢，但因其潛在的嚴重后果，術中預防損傷仍是根本。早期發現、早期診斷及合理制定治療方案是治療膽管損傷的核心。整合介入、內鏡及外科手術的治療對提高患者的生活質量和長期預后均有積極作用。