臨床資料 　患者，男，49 歲，既往高血壓病史 3 年，因“進行性吞咽困難伴消瘦 2 個月余”入院。入院時僅能進食少量流質飲食，近 2 個月體重減輕約 6 kg。查體：血壓 170/106 mm Hg，未觸及鎖骨上淋巴結，心肺聽診正常。食管鋇餐：胸下段見長約 4 cm 管腔狹窄，管壁僵硬，局部黏膜破壞，有軟組織腫塊影。胃鏡檢查示：距門齒 30～34 cm 前壁見占管腔 1/2 的新生物，中央潰爛，周邊不規則隆起；另見距門齒 35～38 cm 一隆起，表面光滑；活檢報告：食管低分化鱗狀細胞癌。術前胸部增強 CT：胸段食管下段局部增厚并見軟組織腫塊影，不均勻強化，與降主動脈境界不清，周圍脂肪間隙模糊（圖 1a）。血生化、肺功能、心電圖等術前檢查無明顯異常，腹部彩超等檢查未見腫瘤遠處轉移征象。

圖1 圍術期資料 a：食管癌侵犯胸主動脈； b：切除的降主動脈； c：置換的人工血管； d：主動脈受侵病理圖 （HE×40）

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患者行食管中段癌切除術、胸主動脈部分切除人工血管置換術、胸內食管-胃弓上吻合術。采用全身麻醉，雙腔支氣管插管，取右側臥位，經左側第 7 肋間后外側切口進胸，離斷部分第 7 肋骨。探查食管腫瘤位于下肺靜脈水平，大小約 3 cm×3 cm×3 cm，質地較硬，活動度差，腫瘤浸潤食管全層并累及降主動脈。切開膈肌，游離胃，保留胃網膜右動脈和胃右動脈分支。切斷左下肺韌帶，分別游離受侵降主動脈遠心端、近心端并過系帶，逐一結扎由擬切除的降主動脈發出的肋間動脈。連同食管腫瘤、受累胸導管和胸主動脈一起游離，用切割縫合器切斷相應食管的遠、近心端避免胸腔污染。按 1 mg/kg 劑量靜脈肝素化^[1]，測肝素化后活化凝血時間（ACT）達到 220～270 s，將收縮壓控制在 90 mm Hg 左右，阻斷鉗分別阻斷遠心端、近心端降主動脈，整塊切除食管腫瘤、受累的胸導管和降主動脈（圖 1b）；用直徑 2.0 cm 人工血管替換切除的降主動脈（圖 1c），對接處用 4-0 Prolene 線行端-端縫合。在端-端縫合后擬行打結前，先緩慢松開遠心端阻斷鉗，使血液充盈人工血管以徹底排盡管腔內氣體，嚴密控制血壓后，間斷、緩慢松開近心端阻斷鉗，以預防“松鉗性低血壓”反應^[2]，監測血壓恢復至 100～120 mm Hg 并確保吻合口無滲血，用魚精蛋白中和肝素。繼續游離食管至主動脈弓水平以上，將胃提入胸腔制作管狀胃，并行食管-胃弓上吻合，放置鼻空腸營養管，清掃肺門-縱隔淋巴結，縫合膈肌，固定胸腔胃，沖洗胸腔，放置胸腔閉式引流管，再次檢查胸腔無出血后關胸。

手術時間 6 h 36 min，主動脈阻斷時間 19 min 20 s，術中出血量約 500 ml。術后約 4 h 患者完全清醒，生命體征平穩后送回病房監護，雙下肢活動、感覺正常，尿量正常，次日化驗肝腎功能正常。術后病理：食管低分化鱗狀細胞癌（3 cm×3 cm×3 cm 巨大癌結節）并侵犯胸主動脈（圖 1d），殘端陰性，送檢胃小彎淋巴結 1 枚有癌轉移，其余送檢淋巴結未見癌轉移；TNM 分期為 T4N1M0。術后 2 d 經鼻空腸營養管予腸內營養，7 d 開始過渡到半流質飲食，11 d 康復出院。

討論 　目前，針對食管癌的主要治療方式有手術、放療和化療，以手術治療為首選。導致局部晚期食管癌不能完全切除的主要原因以侵犯胸主動脈最多見，其次為氣管、隆突部、肺根及心包，另為腹腔轉移。針對上述局部晚期的食管癌患者采用化療、放療或食管內膨式支架置入^[3]等保守治療效果不佳，預期生活質量差、生存時間短，即使行姑息性手術，后期生活質量與遠期生存率也無法保證，文獻^[4]報道此類行姑息性手術的食管癌患者術后存活時間普遍在一年以下。胸主動脈置換術是治療局部晚期食管癌侵犯胸主動脈的有效手段，但因術中不可控風險大，易合并大出血、脊髓缺血截癱和肝、腎等重要臟器缺血缺氧等嚴重并發癥，胸主動脈受侵是食管癌最終無法行完全根治的瓶頸所在。

隨著近年來胸心血管外科手術技術飛速進步與發展，國內外學者對該類局部晚期食管癌侵犯胸主動脈患者的外科根治性治療取得了肯定的療效^[5]。董國華等^[6]通過實踐證明，針對 T4 期食管癌侵犯胸主動脈患者，聯合應用主動脈節段切除、人工血管置換術，使得腫瘤完全切除得以實現，達到腫瘤根治目的，并獲得了超過預期的術后效果；董新偉等^[7]也提出，即使食管腫瘤侵犯胸主動脈，也并不是行食管癌根治術的禁忌證，通過施行胸主動脈部分切除、人工血管置換術可以達到完整切除腫瘤的效果。

根據國內外學者對局部晚期食管癌侵犯胸主動脈病例的研究，相關文獻^[8]中提出該類患者進行胸主動脈置換術的指征有：（1）食管腫瘤位于胸中、下段，僅局限于侵犯降主動脈，且受侵的血管距左鎖骨下動脈起始部至少 2 cm 以上；（2）無遠處轉移；（3）心、肺、肝、腎等功能良好。手術方式的選擇與術中操作的注意點：（1）切口的選擇：取左胸后外側切口進胸，既能保證充分游離食管，又方便充分暴露胸主動脈。（2）切除受累胸主動脈的長度一般不超過 3 支椎動脈開口間距，可有效避免脊髓損傷導致截癱等嚴重并發癥的發生；（3）術中對四肢動脈壓進行實時監測，遠心端主動脈阻斷下肢平均動脈壓不低于 60 mm Hg。盡量縮短阻斷血流時間，相關文獻證實將阻斷時間控制在 30 min 以內可有效減少缺血再灌注損傷對腹腔內臟器功能的影響；（4）在進行人工血管-胸主動脈端端縫合時要求內膜對合嚴密、完整、光滑而不縮緊，打結前用肝素溶液沖洗內腔，以防止血栓形成；（5）本例術后無抗凝治療，有文獻報道稱術后進行適當口服華法令抗凝治療 3 個月，并維持國際標準化比值（INR）在 1.5 左右，但大多數學者認為對于該類病例抗凝不作為常規治療手段^[4]；（6）預防主動脈瘺，食管胃主動脈瘺是發生在食管癌切除術后的致命性并發癥^[9]；（7）因手術操作時間長、損傷大、替換的人工血管又是異物，術后發生感染的風險大，應采取相應的預防措施；（8）術后配合放、化療等抗腫瘤輔助治療，有助于提高遠期生存率。

胸主動脈部分切除、人工血管置換、食管癌根治術為部分局部晚期食管癌侵犯胸主動脈患者爭取了寶貴的根治性手術機會，避免了因保守治療導致的食管主動脈瘺等致命性并發癥的發生，對提高該類患者的生活質量和遠期生存率有重要意義。

臨床資料 　患者，男，49 歲，既往高血壓病史 3 年，因“進行性吞咽困難伴消瘦 2 個月余”入院。入院時僅能進食少量流質飲食，近 2 個月體重減輕約 6 kg。查體：血壓 170/106 mm Hg，未觸及鎖骨上淋巴結，心肺聽診正常。食管鋇餐：胸下段見長約 4 cm 管腔狹窄，管壁僵硬，局部黏膜破壞，有軟組織腫塊影。胃鏡檢查示：距門齒 30～34 cm 前壁見占管腔 1/2 的新生物，中央潰爛，周邊不規則隆起；另見距門齒 35～38 cm 一隆起，表面光滑；活檢報告：食管低分化鱗狀細胞癌。術前胸部增強 CT：胸段食管下段局部增厚并見軟組織腫塊影，不均勻強化，與降主動脈境界不清，周圍脂肪間隙模糊（圖 1a）。血生化、肺功能、心電圖等術前檢查無明顯異常，腹部彩超等檢查未見腫瘤遠處轉移征象。

圖1 圍術期資料 a：食管癌侵犯胸主動脈； b：切除的降主動脈； c：置換的人工血管； d：主動脈受侵病理圖 （HE×40）

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患者行食管中段癌切除術、胸主動脈部分切除人工血管置換術、胸內食管-胃弓上吻合術。采用全身麻醉，雙腔支氣管插管，取右側臥位，經左側第 7 肋間后外側切口進胸，離斷部分第 7 肋骨。探查食管腫瘤位于下肺靜脈水平，大小約 3 cm×3 cm×3 cm，質地較硬，活動度差，腫瘤浸潤食管全層并累及降主動脈。切開膈肌，游離胃，保留胃網膜右動脈和胃右動脈分支。切斷左下肺韌帶，分別游離受侵降主動脈遠心端、近心端并過系帶，逐一結扎由擬切除的降主動脈發出的肋間動脈。連同食管腫瘤、受累胸導管和胸主動脈一起游離，用切割縫合器切斷相應食管的遠、近心端避免胸腔污染。按 1 mg/kg 劑量靜脈肝素化^[1]，測肝素化后活化凝血時間（ACT）達到 220～270 s，將收縮壓控制在 90 mm Hg 左右，阻斷鉗分別阻斷遠心端、近心端降主動脈，整塊切除食管腫瘤、受累的胸導管和降主動脈（圖 1b）；用直徑 2.0 cm 人工血管替換切除的降主動脈（圖 1c），對接處用 4-0 Prolene 線行端-端縫合。在端-端縫合后擬行打結前，先緩慢松開遠心端阻斷鉗，使血液充盈人工血管以徹底排盡管腔內氣體，嚴密控制血壓后，間斷、緩慢松開近心端阻斷鉗，以預防“松鉗性低血壓”反應^[2]，監測血壓恢復至 100～120 mm Hg 并確保吻合口無滲血，用魚精蛋白中和肝素。繼續游離食管至主動脈弓水平以上，將胃提入胸腔制作管狀胃，并行食管-胃弓上吻合，放置鼻空腸營養管，清掃肺門-縱隔淋巴結，縫合膈肌，固定胸腔胃，沖洗胸腔，放置胸腔閉式引流管，再次檢查胸腔無出血后關胸。

手術時間 6 h 36 min，主動脈阻斷時間 19 min 20 s，術中出血量約 500 ml。術后約 4 h 患者完全清醒，生命體征平穩后送回病房監護，雙下肢活動、感覺正常，尿量正常，次日化驗肝腎功能正常。術后病理：食管低分化鱗狀細胞癌（3 cm×3 cm×3 cm 巨大癌結節）并侵犯胸主動脈（圖 1d），殘端陰性，送檢胃小彎淋巴結 1 枚有癌轉移，其余送檢淋巴結未見癌轉移；TNM 分期為 T4N1M0。術后 2 d 經鼻空腸營養管予腸內營養，7 d 開始過渡到半流質飲食，11 d 康復出院。

討論 　目前，針對食管癌的主要治療方式有手術、放療和化療，以手術治療為首選。導致局部晚期食管癌不能完全切除的主要原因以侵犯胸主動脈最多見，其次為氣管、隆突部、肺根及心包，另為腹腔轉移。針對上述局部晚期的食管癌患者采用化療、放療或食管內膨式支架置入^[3]等保守治療效果不佳，預期生活質量差、生存時間短，即使行姑息性手術，后期生活質量與遠期生存率也無法保證，文獻^[4]報道此類行姑息性手術的食管癌患者術后存活時間普遍在一年以下。胸主動脈置換術是治療局部晚期食管癌侵犯胸主動脈的有效手段，但因術中不可控風險大，易合并大出血、脊髓缺血截癱和肝、腎等重要臟器缺血缺氧等嚴重并發癥，胸主動脈受侵是食管癌最終無法行完全根治的瓶頸所在。

隨著近年來胸心血管外科手術技術飛速進步與發展，國內外學者對該類局部晚期食管癌侵犯胸主動脈患者的外科根治性治療取得了肯定的療效^[5]。董國華等^[6]通過實踐證明，針對 T4 期食管癌侵犯胸主動脈患者，聯合應用主動脈節段切除、人工血管置換術，使得腫瘤完全切除得以實現，達到腫瘤根治目的，并獲得了超過預期的術后效果；董新偉等^[7]也提出，即使食管腫瘤侵犯胸主動脈，也并不是行食管癌根治術的禁忌證，通過施行胸主動脈部分切除、人工血管置換術可以達到完整切除腫瘤的效果。

根據國內外學者對局部晚期食管癌侵犯胸主動脈病例的研究，相關文獻^[8]中提出該類患者進行胸主動脈置換術的指征有：（1）食管腫瘤位于胸中、下段，僅局限于侵犯降主動脈，且受侵的血管距左鎖骨下動脈起始部至少 2 cm 以上；（2）無遠處轉移；（3）心、肺、肝、腎等功能良好。手術方式的選擇與術中操作的注意點：（1）切口的選擇：取左胸后外側切口進胸，既能保證充分游離食管，又方便充分暴露胸主動脈。（2）切除受累胸主動脈的長度一般不超過 3 支椎動脈開口間距，可有效避免脊髓損傷導致截癱等嚴重并發癥的發生；（3）術中對四肢動脈壓進行實時監測，遠心端主動脈阻斷下肢平均動脈壓不低于 60 mm Hg。盡量縮短阻斷血流時間，相關文獻證實將阻斷時間控制在 30 min 以內可有效減少缺血再灌注損傷對腹腔內臟器功能的影響；（4）在進行人工血管-胸主動脈端端縫合時要求內膜對合嚴密、完整、光滑而不縮緊，打結前用肝素溶液沖洗內腔，以防止血栓形成；（5）本例術后無抗凝治療，有文獻報道稱術后進行適當口服華法令抗凝治療 3 個月，并維持國際標準化比值（INR）在 1.5 左右，但大多數學者認為對于該類病例抗凝不作為常規治療手段^[4]；（6）預防主動脈瘺，食管胃主動脈瘺是發生在食管癌切除術后的致命性并發癥^[9]；（7）因手術操作時間長、損傷大、替換的人工血管又是異物，術后發生感染的風險大，應采取相應的預防措施；（8）術后配合放、化療等抗腫瘤輔助治療，有助于提高遠期生存率。

胸主動脈部分切除、人工血管置換、食管癌根治術為部分局部晚期食管癌侵犯胸主動脈患者爭取了寶貴的根治性手術機會，避免了因保守治療導致的食管主動脈瘺等致命性并發癥的發生，對提高該類患者的生活質量和遠期生存率有重要意義。