引用本文： 劉燦輝, 王康, 楊楠, 劉小龍, 董國華, 姚圣. 經右胸入路胸腔鏡下胸導管結扎術治療乳糜胸 18 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 243-246. doi: 10.7507/1007-4848.201511012 復制
手術、創傷或者腫瘤侵犯而導致胸導管及其分支阻塞或損傷，引起胸膜腔內大量乳糜液聚集，壓迫肺組織，形成乳糜胸。如果處理不當，可導致低蛋白血癥、水電解質平衡紊亂、凝血功能障礙、機體免疫功能下降，甚至呼吸、循環功能障礙，危及生命，其發生率為 0.4%～2.6%[1-3]。我科自 2012～2014 年，應用經右胸入路胸腔鏡技術對 18 例乳糜胸患者進行胸導管結扎術，取得了良好的治療效果，現總結其經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012～2014 年我科共治療大量乳糜胸患者 18 例，其中男 15 例、女 3 例，年齡 56～79（66.56±6.43）歲。食管癌（均行經右胸入路全腔鏡下食管癌切除、食管-管狀胃左頸部吻合術[4]）術后并發乳糜胸 15 例，國際 TNM 分期均在Ⅱb 期以上（表 1），創傷后（均為車禍外傷，伴有肋骨損傷、胸腔積液及肺挫傷）乳糜胸 2 例，自發性乳糜胸 1 例。所有患者胸液乳糜試驗均陽性。食管癌患者中 9 例在術后 2～5 d 出現心悸、胸悶癥狀，6 例無明顯癥狀，胸腔引流管內引流出乳糜樣液體 1 000～1 800 ml/24 h；創傷后乳糜胸患者 2 例均有胸痛、胸悶癥狀，傷后均未禁食，置入胸腔引流管后引流出淡紅色渾濁液體，查乳糜試驗陽性，予以禁食，3～6 d 后引流出淡紅色清亮液體 1 000～1 500 ml/24 h；自發性乳糜胸 1 例有胸悶癥狀，置入胸腔引流管后引流出乳糜樣液體 1 000～1 300 ml/24 h，首次住院保守治療后康復出院，2 個月后復查乳糜胸復發，行手術治療。
表1
15 例食管癌術后乳糜胸患者一般資料（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者術前 3 h 經空腸造瘺管或鼻胃管給予高脂腸內營養液 100 ml/h，并在術中維持。全身麻醉單腔支氣管插管，患者取左側臥位并前傾 30°，經右胸入路行胸腔鏡下胸導管結扎術。取腋中線第 7 肋間切口置入 12 mm 腔鏡穿刺器，并接 8 mm Hg CO2人工氣胸，置入胸腔鏡探查，于腋前線第 4 肋間、肩胛下線第 7 肋間做切口置入強生 5 mm 穿刺器，腋后線第 9 肋間切口置入 12 mm 穿刺器作為主、副操作孔。置入吸引器吸凈胸腔內積液，用五爪拉鉤將肺（或管狀胃）擋向腹側，充分暴露后縱隔，有食管癌切除史注意避免過度壓迫管狀胃，沿胸導管走行方向自上向下尋找乳白色乳糜液溢出的破口，若能找到明顯破口，則在破口的兩端用 Ham-lock 夾閉胸導管，若未能找到明確的胸導管破口，則在第 8、9 胸椎附近緊貼脊柱游離縱隔胸膜，在奇靜脈和主動脈間找到胸導管，用 Ham-lock 將胸導管及周圍脂肪組織一起夾閉。最后仔細觀察胸腔內有無明顯滲液，放置胸管并停止人工氣胸，囑麻醉師鼓肺，肺復張良好后拔除穿刺器并關胸。
1.2.2 術后處理 術后注意觀察胸腔引流液情況，術后第 1 d 即開始給予腸內營養支持治療，若胸腔積液無乳糜且量少于 100 ml/24 h后復查胸部 X 線片觀察肺是否復張良好，有無明顯胸腔積液，確認無包裹性積液后予以拔管。
2 結果
全組患者均在胸腔鏡下經右胸入路完成手術，手術時間 28～45（35.83±4.58）min。術后胸腔引流時間 2～5（3.33±1.03）d，術后引流量均低于 450 ml/d，術后住院時間 5～8（6.11±1.02）d。 無術中及術后并發癥發生，術后隨訪 3 個月無復發。
3 討論
3.1 乳糜胸的病因與胸導管的解剖特點
胸導管是人體最大的淋巴管道，全長約 45 cm，起自第 2 腰椎前方的乳糜池，從主動脈裂孔進入后縱隔，又在主動脈與奇靜脈間繼續上行于食管右后方，并于第 4 或第 5 椎體平面經食管與脊柱之間向左斜行而后伴行于食管左側，最終匯入左靜脈角[5-6]（圖 1、圖 2）。正常進食的情況下，充盈的乳糜液使胸導管呈現為乳白色，禁食的情況下胸導管內乳糜液減少，其與周圍組織相似，呈淡白色[7]。臨床上所見的乳糜胸患者胸導管損傷原因有很多，最常見的是醫源性乳糜胸，多見于食管癌手術后[8]的患者，其胸導管損傷的部位以瘤床和主動脈弓平面附近最為常見[9-10]。還有一部分患者常在胸部外傷后繼發乳糜胸，但由于閉合性胸部創傷早期常合并有血氣胸，胸腔積液表現為血性，乳糜性狀并不明顯，故而容易被漏診，患者進食后會伴有胸腔積液量增多及顏色變渾濁或變白[11]。自發性乳糜胸臨床上較少見，多由于胸導管受壓或浸潤，使導管內壓增高，因而流入胸腔的側枝導管破裂或由于胸導管直接破裂所致[12]。但相當多的自發性乳糜胸臨床很難查到病因[13-14]。
圖1
胸導管在上縱隔解剖位置（白色箭頭所示）
圖2
上縱隔結扎后的胸導管（白色箭頭所示）
本組內 15 例食管癌術后患者中，11 例胸導管破口在主動脈弓平面上下 2 cm 內，均為胸導管橫斷破裂，3 例在主動脈弓下方遠端找到胸導管破口，均為側壁破口滲漏，1 例因胸腔內粘連未找見明顯破口。2 例創傷后乳糜胸患者均在奇靜脈下方約第 8～10 胸椎處找到胸導管破口，1 例自發性乳糜胸患者未找到胸導管破口。
3.2 胸腔鏡下胸導管結扎術的治療要點
（1）手術時機 關于乳糜胸患者保守治療和手術治療目前仍有爭論[15]。我們與大多數學者意見一致，大量的乳糜液丟失可以使得患者發生較為嚴重的代謝紊亂，從而引起循環衰竭，因此乳糜胸患者保守治療 3～5 d 之后，若引流量為 1 000 ml/d 以上而無減少的趨勢，盡快進行手術治療[16-17]。
（2）手術方式及入路選擇 根據胸導管和胸腔內其他臟器的解剖結構特點，左側入路無法顯露胸導管，盲目采取膈上大塊組織縫扎的方法并不可靠，甚至可能導致手術失敗，再次手術率高，增加了患者痛苦。而右側入路則能將胸導管充分暴露在視野下，有利于確切結扎胸導管[18]。但二次開胸手術創傷大，術中暴露困難，術后患者疼痛劇烈，有一定的并發癥發生率，對患者造成的生理和心理上的創傷也很大。因此我們采用單腔氣管插管人工氣胸胸腔鏡手術進行胸導管結扎，其出血量小、愈合后瘢痕小、胸壁肌肉活動不受限、術后恢復快等優點能夠被患者更好的接受。
（3）術前準備 禁食狀態下乳糜液是透明無色的，為術中更好顯示胸導管和破口，術前 3 h 經空腸造瘺管或鼻腸管給予高脂腸內營養液 100 ml/h， 并維持到手術中持續給予。術中可發現乳白色液體自破口處滲出或噴出（圖 3）。
（4）手術技巧 ① 對于食管癌術后乳糜胸的患者，先用吸引器吸盡胸腔內乳糜液，在暴露術野的同時要注意動作輕柔，保護管狀胃，避免過度牽拉。首先由主動脈弓平面向上探查，此處胸導管常與原食管有交叉，是較易誤損傷的部位，若未發現破口或充盈的胸導管，則由主動脈弓平面向下探查奇靜脈和主動脈之間的軟組織，尤其需要注意瘤床位置，明確找到破口后，分離出破口周圍的胸導管及軟組織，在破口的兩端用 Ham-lock 夾閉胸導管及周圍組織（圖 4）。其他原因引起的乳糜胸患者，打開縱隔胸膜后也大致采取上述探查方法。② 若未能找到明確的胸導管破口，則在第 8、第 9 胸椎附近緊貼脊柱游離縱隔胸膜，在奇靜脈和主動脈間找到胸導管，用 Ham-lock 將胸導管及周圍脂肪組織一起夾閉。由于胸導管管壁薄、質脆，若單獨結扎胸導管，可能會切割管壁，因此結扎時務必將胸導管及周圍脂肪組織和胸膜一同結扎[19]。③ 結扎完畢后要再次探查確認無乳白色液體滲出，結扎下方胸導管常較充盈。
圖3
破裂并滲出乳糜的胸導管
圖4
破口兩端結扎后的胸導管
（5）術后處理 我們認為，在結扎確切的情況下，應當及早給予腸內營養支持治療，以達到快速康復的目的，因此術后第 1 d 即開始給予腸內營養支持治療。觀察 2～5 d 胸液無乳糜且量少于 100 ml/24 h 后可復查胸部X線片，確認肺復張良好且無包裹性胸液后予以拔管。
總之，相對于傳統開放手術而言[20]，胸腔鏡經右胸入路行胸導管結扎治療乳糜胸具有創傷小、切口小、出血量少、手術時間短、一次結扎效果確切、疼痛輕、術后并發癥少和恢復快等優點，值得在臨床上進行推廣使用。經右胸入路胸腔鏡下胸導管結扎術具有一定的技術難度，對術者的臨床解剖基礎和腔鏡手術操作均有很高的要求，有長期胸腔鏡手術基礎或者有腔鏡食管癌手術經驗的醫師更容易掌握這一方法。我們希望更多的胸外科醫生能熟練運用這項技術，使更多的患者擺脫乳糜胸所帶來的生理和心理上的創傷。
手術、創傷或者腫瘤侵犯而導致胸導管及其分支阻塞或損傷，引起胸膜腔內大量乳糜液聚集，壓迫肺組織，形成乳糜胸。如果處理不當，可導致低蛋白血癥、水電解質平衡紊亂、凝血功能障礙、機體免疫功能下降，甚至呼吸、循環功能障礙，危及生命，其發生率為 0.4%～2.6%[1-3]。我科自 2012～2014 年，應用經右胸入路胸腔鏡技術對 18 例乳糜胸患者進行胸導管結扎術，取得了良好的治療效果，現總結其經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012～2014 年我科共治療大量乳糜胸患者 18 例，其中男 15 例、女 3 例，年齡 56～79（66.56±6.43）歲。食管癌（均行經右胸入路全腔鏡下食管癌切除、食管-管狀胃左頸部吻合術[4]）術后并發乳糜胸 15 例，國際 TNM 分期均在Ⅱb 期以上（表 1），創傷后（均為車禍外傷，伴有肋骨損傷、胸腔積液及肺挫傷）乳糜胸 2 例，自發性乳糜胸 1 例。所有患者胸液乳糜試驗均陽性。食管癌患者中 9 例在術后 2～5 d 出現心悸、胸悶癥狀，6 例無明顯癥狀，胸腔引流管內引流出乳糜樣液體 1 000～1 800 ml/24 h；創傷后乳糜胸患者 2 例均有胸痛、胸悶癥狀，傷后均未禁食，置入胸腔引流管后引流出淡紅色渾濁液體，查乳糜試驗陽性，予以禁食，3～6 d 后引流出淡紅色清亮液體 1 000～1 500 ml/24 h；自發性乳糜胸 1 例有胸悶癥狀，置入胸腔引流管后引流出乳糜樣液體 1 000～1 300 ml/24 h，首次住院保守治療后康復出院，2 個月后復查乳糜胸復發，行手術治療。
表1
15 例食管癌術后乳糜胸患者一般資料（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者術前 3 h 經空腸造瘺管或鼻胃管給予高脂腸內營養液 100 ml/h，并在術中維持。全身麻醉單腔支氣管插管，患者取左側臥位并前傾 30°，經右胸入路行胸腔鏡下胸導管結扎術。取腋中線第 7 肋間切口置入 12 mm 腔鏡穿刺器，并接 8 mm Hg CO2人工氣胸，置入胸腔鏡探查，于腋前線第 4 肋間、肩胛下線第 7 肋間做切口置入強生 5 mm 穿刺器，腋后線第 9 肋間切口置入 12 mm 穿刺器作為主、副操作孔。置入吸引器吸凈胸腔內積液，用五爪拉鉤將肺（或管狀胃）擋向腹側，充分暴露后縱隔，有食管癌切除史注意避免過度壓迫管狀胃，沿胸導管走行方向自上向下尋找乳白色乳糜液溢出的破口，若能找到明顯破口，則在破口的兩端用 Ham-lock 夾閉胸導管，若未能找到明確的胸導管破口，則在第 8、9 胸椎附近緊貼脊柱游離縱隔胸膜，在奇靜脈和主動脈間找到胸導管，用 Ham-lock 將胸導管及周圍脂肪組織一起夾閉。最后仔細觀察胸腔內有無明顯滲液，放置胸管并停止人工氣胸，囑麻醉師鼓肺，肺復張良好后拔除穿刺器并關胸。
1.2.2 術后處理 術后注意觀察胸腔引流液情況，術后第 1 d 即開始給予腸內營養支持治療，若胸腔積液無乳糜且量少于 100 ml/24 h后復查胸部 X 線片觀察肺是否復張良好，有無明顯胸腔積液，確認無包裹性積液后予以拔管。
2 結果
全組患者均在胸腔鏡下經右胸入路完成手術，手術時間 28～45（35.83±4.58）min。術后胸腔引流時間 2～5（3.33±1.03）d，術后引流量均低于 450 ml/d，術后住院時間 5～8（6.11±1.02）d。 無術中及術后并發癥發生，術后隨訪 3 個月無復發。
3 討論
3.1 乳糜胸的病因與胸導管的解剖特點
胸導管是人體最大的淋巴管道，全長約 45 cm，起自第 2 腰椎前方的乳糜池，從主動脈裂孔進入后縱隔，又在主動脈與奇靜脈間繼續上行于食管右后方，并于第 4 或第 5 椎體平面經食管與脊柱之間向左斜行而后伴行于食管左側，最終匯入左靜脈角[5-6]（圖 1、圖 2）。正常進食的情況下，充盈的乳糜液使胸導管呈現為乳白色，禁食的情況下胸導管內乳糜液減少，其與周圍組織相似，呈淡白色[7]。臨床上所見的乳糜胸患者胸導管損傷原因有很多，最常見的是醫源性乳糜胸，多見于食管癌手術后[8]的患者，其胸導管損傷的部位以瘤床和主動脈弓平面附近最為常見[9-10]。還有一部分患者常在胸部外傷后繼發乳糜胸，但由于閉合性胸部創傷早期常合并有血氣胸，胸腔積液表現為血性，乳糜性狀并不明顯，故而容易被漏診，患者進食后會伴有胸腔積液量增多及顏色變渾濁或變白[11]。自發性乳糜胸臨床上較少見，多由于胸導管受壓或浸潤，使導管內壓增高，因而流入胸腔的側枝導管破裂或由于胸導管直接破裂所致[12]。但相當多的自發性乳糜胸臨床很難查到病因[13-14]。
圖1
胸導管在上縱隔解剖位置（白色箭頭所示）
圖2
上縱隔結扎后的胸導管（白色箭頭所示）
本組內 15 例食管癌術后患者中，11 例胸導管破口在主動脈弓平面上下 2 cm 內，均為胸導管橫斷破裂，3 例在主動脈弓下方遠端找到胸導管破口，均為側壁破口滲漏，1 例因胸腔內粘連未找見明顯破口。2 例創傷后乳糜胸患者均在奇靜脈下方約第 8～10 胸椎處找到胸導管破口，1 例自發性乳糜胸患者未找到胸導管破口。
3.2 胸腔鏡下胸導管結扎術的治療要點
（1）手術時機 關于乳糜胸患者保守治療和手術治療目前仍有爭論[15]。我們與大多數學者意見一致，大量的乳糜液丟失可以使得患者發生較為嚴重的代謝紊亂，從而引起循環衰竭，因此乳糜胸患者保守治療 3～5 d 之后，若引流量為 1 000 ml/d 以上而無減少的趨勢，盡快進行手術治療[16-17]。
（2）手術方式及入路選擇 根據胸導管和胸腔內其他臟器的解剖結構特點，左側入路無法顯露胸導管，盲目采取膈上大塊組織縫扎的方法并不可靠，甚至可能導致手術失敗，再次手術率高，增加了患者痛苦。而右側入路則能將胸導管充分暴露在視野下，有利于確切結扎胸導管[18]。但二次開胸手術創傷大，術中暴露困難，術后患者疼痛劇烈，有一定的并發癥發生率，對患者造成的生理和心理上的創傷也很大。因此我們采用單腔氣管插管人工氣胸胸腔鏡手術進行胸導管結扎，其出血量小、愈合后瘢痕小、胸壁肌肉活動不受限、術后恢復快等優點能夠被患者更好的接受。
（3）術前準備 禁食狀態下乳糜液是透明無色的，為術中更好顯示胸導管和破口，術前 3 h 經空腸造瘺管或鼻腸管給予高脂腸內營養液 100 ml/h， 并維持到手術中持續給予。術中可發現乳白色液體自破口處滲出或噴出（圖 3）。
（4）手術技巧 ① 對于食管癌術后乳糜胸的患者，先用吸引器吸盡胸腔內乳糜液，在暴露術野的同時要注意動作輕柔，保護管狀胃，避免過度牽拉。首先由主動脈弓平面向上探查，此處胸導管常與原食管有交叉，是較易誤損傷的部位，若未發現破口或充盈的胸導管，則由主動脈弓平面向下探查奇靜脈和主動脈之間的軟組織，尤其需要注意瘤床位置，明確找到破口后，分離出破口周圍的胸導管及軟組織，在破口的兩端用 Ham-lock 夾閉胸導管及周圍組織（圖 4）。其他原因引起的乳糜胸患者，打開縱隔胸膜后也大致采取上述探查方法。② 若未能找到明確的胸導管破口，則在第 8、第 9 胸椎附近緊貼脊柱游離縱隔胸膜，在奇靜脈和主動脈間找到胸導管，用 Ham-lock 將胸導管及周圍脂肪組織一起夾閉。由于胸導管管壁薄、質脆，若單獨結扎胸導管，可能會切割管壁，因此結扎時務必將胸導管及周圍脂肪組織和胸膜一同結扎[19]。③ 結扎完畢后要再次探查確認無乳白色液體滲出，結扎下方胸導管常較充盈。
圖3
破裂并滲出乳糜的胸導管
圖4
破口兩端結扎后的胸導管
（5）術后處理 我們認為，在結扎確切的情況下，應當及早給予腸內營養支持治療，以達到快速康復的目的，因此術后第 1 d 即開始給予腸內營養支持治療。觀察 2～5 d 胸液無乳糜且量少于 100 ml/24 h 后可復查胸部X線片，確認肺復張良好且無包裹性胸液后予以拔管。
總之，相對于傳統開放手術而言[20]，胸腔鏡經右胸入路行胸導管結扎治療乳糜胸具有創傷小、切口小、出血量少、手術時間短、一次結扎效果確切、疼痛輕、術后并發癥少和恢復快等優點，值得在臨床上進行推廣使用。經右胸入路胸腔鏡下胸導管結扎術具有一定的技術難度，對術者的臨床解剖基礎和腔鏡手術操作均有很高的要求，有長期胸腔鏡手術基礎或者有腔鏡食管癌手術經驗的醫師更容易掌握這一方法。我們希望更多的胸外科醫生能熟練運用這項技術，使更多的患者擺脫乳糜胸所帶來的生理和心理上的創傷。
