引用本文： 楊選華, 田云鴻, 黃斌, 任明揚. 經肛門全直腸系膜切除術的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1408-1413. doi: 10.7507/1007-9424.201702058 復制
直腸癌是人類常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）可以降低直腸癌術后的局部復發率[2]。腹腔鏡下全直腸系膜切除術（laparoscopic TME，LapTME）取得了與開腹手術相似的腫瘤學預后[3-7]。然而，對于男性、肥胖、盆腔狹窄及行新輔助放化療的中低位直腸癌患者，無論是腹腔鏡還是開腹手術，盆底顯露困難和器械使用受限都影響手術質量，而且影響自主神經保護和患者術后康復[8]。近幾年，經肛門全直腸系膜切除術（transanal TME，TaTME）成為結直腸外科領域的研究熱點之一。TaTME 由經肛門內鏡顯微技術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）[9]、經肛門直腸內拖出術（transanal-transabdominal operation，TATA）[10]、經自然腔道內鏡技術（natural orifice translumenal surgery，NOTES）[11]和經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）[12]發展創新而成。目前 TaTME 的安全性和可行性得到了初步的驗證，但其腫瘤學預后和功能學轉歸仍然處于研究中。筆者現就 TaTME 的開展現狀、面臨問題、應用前景等方面作一綜述。
1 技術上的優勢
在男性、肥胖、前列腺肥大及骨盆狹窄的中低位直腸癌患者中，傳統“從上而下”的操作常難以有效暴露遠端直腸系膜周圍間隙，易造成環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性和盆腔神經損傷。與傳統腹腔鏡手術或開腹手術相比，TaTME 具備獨特的優勢：① 該手術從腫瘤遠端進行，可精準地界定腫瘤下緣并立即送冰凍病理學檢查；② 該手術采取“自下而上”的逆行切除方式，在游離中低位直腸時，操作距離更短，角度更小更直接，理論上降低了游離遠端直腸的難度，提高了直腸系膜標本的質量；③ 標本直接經自然腔道即肛門取出，無需從腹部做切口取出標本，可避免切口感染、切口疝、腫瘤切口種植等并發癥的發生，具有創傷更小、痛苦更輕、恢復更快、更美觀等優勢；④ 腹腔鏡輔助手術與經肛門手術上下同時進行時，兩者可相互引導并可縮短手術時間；⑤ 借助經肛門操作平臺和 CO2 充盈，可提高盆腔可視化程度，減小對周圍組織（如前列腺、精囊腺或陰道壁）的損傷，更好地保護盆腔臟器、血管及神經。
2 手術發展歷程
為了證實該手術方式的可行性并建立標準的手術步驟，研究者在動物和人尸體上進行了大量的前期研究。2007 年，Whiteford 等[13]率先使用 TEM 平臺在人尸體中探索了經自然腔道根治性乙狀結腸切除的可行性。隨后，Sylla 等[14]將經肛門乙狀結腸＋直腸切除和經胃內鏡輔助聯合，完成了多例左半結腸游離，證實了該經肛門的手術方法能夠安全有效地完成結腸脾曲游離和血管根部結扎。2010 年，Sylla 等[15]率先于臨床開展基于 TEM 平臺的直腸癌 TaTME，手術在腹腔鏡輔助下順利完成，術后無并發癥發生。2011 年，Gaujoux 等[16]報道了使用 2 個單孔（1 個孔位于造瘺口位置，另 1 個孔為經肛門置入的 TEM 手術平臺）完成 TME 和部分內括約肌切除的病例。2013 年，Zhang 等[17]基于 TAMIS 平臺，使用常規腹腔鏡器械完成了國際第 1 例完全經肛門全直腸系膜切除術（pureTaTME），并取得了良好的近期療效。
3 臨床研究現狀
TaTME 作為一項基于腹腔鏡平臺的新興微創技術，在直腸癌根治性手術中的應用受到了廣泛的關注。自 2010 年首次報道至今（2017 年），全世界對該術式的臨床研究方興未艾，致力于探討其安全性、可行性及臨床療效。Penna 等[18]開展了納入 23 個國家 66 家醫學中心的前瞻性研究，對最初接受 TaTME 的 720 例患者的數據分析結果顯示：67% 的患者為男性，平均體質量指數（body mass index，BMI）為 26.5 kg/m2，中轉開腹率為 2.8%；依據 Quirke 系膜完整度評價標準[19]，直腸系膜標本完整率為 85%，近完整率為 11%，不完整率為 4%；R0 切除率為 97.3%，平均淋巴結獲取數量為 15 枚/例（0～70 枚/例），平均遠切緣長度為 15 mm（0～97 mm），平均 CRM 長度為 8 mm（0～90 mm），CRM 陽性率為 2.4%；術后死亡率為 0.5%，術后并發癥發生率為 32.6%，吻合口漏發生率為 6.7%，再手術率為 10.1%，再次入院率為 6.9%。該研究[18]結果顯示了 TaTME 的腫瘤學安全性和技術可行性。
Deijen 等[20]系統性總結了 33 項關于 TaTME 的臨床研究（3 項個案報道，25 項病例研究，5 項病例對照研究），共計納入了 794 例患者，結果顯示：中轉開腹率為 3.0%，術后總并發癥發生率為 40.3%，嚴重并發癥（Clavien-Dindo 分級大于Ⅲ級）發生率為 11.5%，直腸系膜標本完整率為 87.6%，近完整率為 10.9%，不完整率為 1.5%，CRM 陽性率為 4.7%。隨后該研究者[20]將樣本量大于 30 例患者的研究歸為高樣本量組，小于 30 例患者的研究歸為低樣本量組，結果低樣本量組和高樣本量組的中轉開腹率分別為 4.3% 和 2.7%，主要并發癥發生率分別為 12.2% 和 10.5%，直腸系膜標本完整率分別為 80.5% 和 89.7%，CRM 陽性率分別為 4.8% 和 4.5%，2 組上述指標比較差異均無統計學意義。
Lelong 等[21]開展了病例對照研究，其中 TaTME 組納入 34 例患者，LapTME 組納入 38 例患者。和 LapTME 組相比，TaTME 組的中轉開腹率低（2.9% 比 23.7%，P=0.015），住院時間短（8 d 比 9 d，P=0.04），再次入院率低（0 比 13.2%，P=0.03）；LapTME 組和 TaTME 組具有相似的術后并發癥發生率（36.8% 比 32.4%，P=0.69）和功能學轉歸（Kirwan 評分為 1 分和 2 分所占的比例：73.7% 比 73.5%，P=0.85），并且 2 組具有相近的腫瘤學療效（R1 切除率：10.5% 比 5.9%，P=0.68；直腸系膜標本完整率：52.6% 比 55.9%，P=0.66）；此外，2 組患者的 2 年無瘤生存情況相似（2 年無瘤生存率：86% 比 88%，P=0.91）。該研究[21]結果提示，TaTME 有利于提高短期療效，并且不違背腫瘤學原則。
Xu 等[22]的薈萃分析納入了 7 項病例對照研究，包括 209 例行 TaTME 和 257 例行 LapTME 的直腸癌患者。結果表明，與 LapTME 組相比，TaTME 組的 CRM 距離長〔5 項研究：WMD=0.95，95% CI 為（0.61，1.29），I2=5%〕 、CRM 陽性率低〔6 項研究：OR=0.34，95% CI 為（0.12，0.93），I2=0〕及完整的直腸系膜標本所占比例高〔6 項研究：OR=1.92，95% CI 為（1.06，3.48），I2=0〕 ，但 2 組在淋巴結獲取數量、遠切緣長度、住院時間、術中并發癥發生率、吻合口漏發生率、術后總并發癥發生率、再次手術率、再次入院率和經肛中轉開腹率方面的差異均無統計學意義。該結果提示，TaTME 的 CRM 更長，CRM 陽性率更低，直腸系膜標本完整度更高，但其遠期療效尚待證實。
4 面臨的問題
4.1 新技術是否帶來了新并發癥？
外科新技術的臨床應用可能導致新的或不可預知的并發癥[23-24]，所以安全性研究是極為重要的。初步數據[20-22]顯示，TaTME 與 LapTME 的近期療效相似，但經肛門手術可能增加盆腔局部膿腫或積液形成的風險。Velthuis 等[25]研究發現，在 TaTME 手術過程中，9 例（39%）患者的盆腔細菌培養陽性，并且其中 4 例（44%）術后發展成為盆腔膿腫，而細菌培養陰性的患者無感染性并發癥發生。
TaTME 后最常見的并發癥是術后暫時性排尿功能障礙。Sylla 等[26]研究發現，5 例行 TaTME 的患者中，2 例患者術后發生暫時性排尿功能障礙，該 2 例患者于術后 1 個月行尿流動力學檢測顯示逼尿肌反射弱，符合神經源性膀胱表現。而 Denost等[27]的隨機對照研究結果表明，TaTME 組和 LapTME 組的泌尿系并發癥發生率比較差異無統計學意義（6% 比 10%，P=0.715）。尿道損傷是 TaTME 后特殊的并發癥[28]，腫瘤位于前壁、術前盆腔放射治療、前列腺增大或既往前列腺手術病史導致 TaTME 時尿道損傷的風險增加，最易損傷后尿道前列腺部。此并發癥極少在 LapTME 中發生。
最后，“氣盆”作為手術中重要的輔助手段，值得我們關注。Atallah 等[29]研究發現，CO2 充盈顯示的間隙平面可能超過正常的解剖平面，導致外科醫師“誤入歧途”。此在以下兩個區域容易發生：① 在直腸中部側方平面；② 在中位和高位直腸的后方平面。偏離正確的解剖平面將會損傷盆腔側方的自主神經和后方的骶前靜脈叢，導致神經損傷和出血。
4.2 腫瘤學預后
TaTME 腫瘤學預后的初步結果令人鼓舞。來自英國的一項 2 個醫學中心參與的研究[30]顯示，對 40 例接受 TaTME 的患者平均隨訪 10.7 個月后，未發現局部復發，但是 6 例（15%）患者發生了遠處轉移。Tuech 等[31]的研究顯示：接受 TaTME 患者的 2 年局部復發率為 1.7%，在平均隨訪 29 個月后，總體生存率為 96.4%，預估 5 年無瘤生存率為 94.2%。來自 Lacy 等[32]的一項前瞻性研究表明，接受 TaTME 的患者平均隨訪 15 個月后，局部復發率為 2.3%，遠處轉移率為 7.6%。Meillat 等[33]的研究表明，在平均隨訪 29 個月（5～47 個月）后，接受 TaTME 患者的總體生存率為 97.5%，總體無瘤生存率為 80.5%。Rouanet 等[28]選擇傳統外科手術難以達到根治性切除的病例進行研究，結果顯示：接受 TaTME 患者的 2 年總體生存率和無瘤生存率分別為 88.9% 和 80.5%。盡管如此，在作出確切的 TaTME 腫瘤學安全性的結論之前，長期的隨訪仍是必要的。
4.3 功能學轉歸
和腫瘤學預后一樣，功能學轉歸同樣亟待解決。不良的功能學轉歸歸因于多因素的聯合作用：結腸肛門吻合率增加、內括約肌部分切除、經肛門取出標本、盆腔自主神經損傷、術中持續性擴張肛門等。迄今為止（2017 年），TaTME 的功能學轉歸未得到全面的研究，但從 TEM 經驗可知，至少有 1/3 的 TEM 患者表現出不同程度的暫時性肛門失禁[34]。
Atallah 等[35]發現，大部分的 TaTME 手術患者在腸造口關閉 8 周后仍存在中等程度的肛門失禁，其中 1 例患者因肛門失禁而嚴重影響生活質量。Tuech 等[31]的研究顯示，28% 的接受 TaTME 手術的患者表現為固體失禁和排便困難，5.7% 的患者在內括約肌切除和結腸肛門吻合術后發生嚴重的肛門失禁，行永久性結腸造口術；對處于性活躍期的患者，66.6% 的患者射精功能無改變，11.2% 的患者發生射精功能障礙，11.2% 的男性患者術后發生勃起功能障礙。這些結果和 LapTME 相似[36]。
葉志偉等[37]探索了 TaTME（經肛組）、開放 TME（開放組）和 LapTME（腹腔鏡組）對肛門功能的影響，結果顯示：與開放組及腹腔鏡組比較，經肛組術后 1 個月的肛門失禁 Wexner 評分和徐忠法評分優良率均較低（P<0.05），但術后 3、6 及 12 個月時，3 組間的上述 2 種指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Pontallier 等[38]開展了一項隨機對照研究，納入 100 例適合保肛的低位直腸癌患者，隨機分配到 TaTME 組和 LapTME 組，收集了 2 組患者術后的低位前切除綜合征評分（low anterior resection syndrome score，LARS）、Wexner 評分及國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS），結果顯示：2 組術后的肛門功能相似（LARS 評分：36 分比 37 分，P=0.941；Wexner 評分：9 分比 10 分，P=0.786），術后的泌尿系統功能相近（IPSS 評分：5.5 分比 3.5 分，P=0.821）；TaTME 組術前性功能正常并且術后依舊能維持正常性功能的患者所占的比例高于 LapTME 組（71% 比 39%，P=0.02），但 2 組的男性患者術后的國際勃起功能評分-5（international index of erectile function questionnaire，IIEF-5）比較差異無統計學意義（17 分比 7 分，P=0.119）。
5 應用前景
盡管初步數據顯示 TaTME 具有很好的應用前景，但筆者建議，在大型綜合醫院及具備普通外科四級內鏡手術資質的單位，該手術應由經驗豐富的專科醫師嘗試開展[39]。此外，國際注冊中心需要繼續收集高質量的經肛門手術治療良惡性疾病的數據，從而有助于安全有效地推廣這項新技術[40]。目前，LOREC、COLORIII、ETAP-GRECCAR11 等國際注冊中心已經啟動并開始招募患者。
5.1 技術角度
從技術角度來看，目前的操作平臺不理想并且不穩定。AirSeal 智能氣腹機（SurgiQuest）的引入可能有助于克服兩個技術上的難題：① 大量的煙霧使手術視野變得模糊；② CO2 循環導致盆壁不斷地“收縮和再擴張”[29]。AirSeal 智能氣腹機能夠維持盆腔氣流壓力穩定，有效減少視野的“撲動感”，快速排出手術煙霧，改善視野清晰度，從而有利于提高手術的安全性[41]。
同腹腔鏡下直腸前切除術一樣，TaTME 術中評估 CRM 仍然是一個挑戰。術中引導和顯示增強技術的發展有利于腫瘤的精確切除。最近，三維立體引導技術在 TaTME 中已完成測試[42]，它可提高局部進展期腫瘤的 R0 切除率，精確度為 4 mm。這項技術具有很大的潛力，特別是應用于盆腔器官和腹腔中固定器官的切除[43]。
為了更好地遵循經自然腔道手術的理念，在 TaTME 的基礎上應用完全性經自然腔道內鏡手術成為越來越多外科醫生關注和努力的方向，部分專家[17, 44-45]已報道了其安全性和可行性。pureTaTME 的優點是顯而易見的：術后疼痛明顯減輕、術后恢復快和術后沒有手術切口及其相關并發癥。但是 pureTaTME 尚存在技術難題，如操作空間狹小、血管根部處理困難、學習曲線不穩定、初期易出現并發癥等。經自然腔道標本取出（natural orifice specimen extraction，NOSE）可能導致局部感染，且腫瘤會陰及骨盆播散的風險增加。由于尚沒有足夠的關于 TaTME 腫瘤預后和長期隨訪評估的數據，采用 NOSE 和單純性 NOTES 的 TaTME 的應用還需要慎重考慮。
5.2 適應證
適應證是 TaTME 最重要的部分，但目前尚存爭議。Atallah 等[46]提出 TaTME 最佳的手術適應證是：① 傳統“從上向下”的手術方法難以完成；② 低位直腸癌，不適于行局部切除。第二次國際 TaTME 研討會后，全球專家發表共識[47]，推薦以下患者將從經肛門手術中獲益：① 男性患者；② 骨盆狹窄者；③ 內臟型肥胖或者 BMI>30 kg/m2 者；④ 前列腺增大者；⑤ 腫瘤距肛緣短于 12 cm 者；⑥ 腫瘤直徑大于 4 cm 者；⑦ 新輔助放療后組織平面扭曲者；⑧ 不可捫及的低位原發腫瘤、需要精確界定遠切緣者。TaTME 的禁忌證包括腫瘤 T4 期、腫瘤致梗阻和急診直腸手術。這項技術也可應用于良性疾病，特別是在學習曲線的初期，病例選擇包括需行全直腸切除的潰瘍性結腸炎、需行修補的復雜直腸陰道瘺等[48]。任何手術術式，在開展初期尤應以手術安全性和手術質量控制為重。因此，對于適應證的選擇，應當嚴格控制，應以早期直腸癌、難度較小的病例為主，待積累經驗、學習曲線穩定后，再逐步擴大適應證。
5.3 學習曲線
TaTME 有明確的學習曲線，手術醫師必須具備豐富的 TEM/TAMIS 和低位前切除術（low anterior resection，LAR）經驗。目前僅有少量研究評估了其學習曲線。康亮等[49]研究發現，術者在已熟練掌握腹腔鏡低位直腸癌手術和充分準備的情況下，經歷約 30 例后進入技術穩定期。新技術應用初期，應在標本解剖、動物實驗及尸體試驗方面進行充分的前期研究，科學設計及嚴格選擇患者，這是縮短學習曲線、順利完成手術的必備條件。
6 小結
TaTME 延續了 TME 的手術原則，借助腹腔鏡的平臺，采用“自下而上”的手術入路，既保證了腫瘤的根治性，又將微創理念提升到一個新的層次，擁有技術和理論的雙重創新性，具有很好的應用前景。同時，TaTME 目前尚處于起步階段，在廣泛應用之前，仍有待于多中心、大樣本和長期隨訪的臨床數據為其安全性、有效性、適應證選擇、腫瘤學預后、功能學轉歸等提供循證醫學證據。
直腸癌是人類常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）可以降低直腸癌術后的局部復發率[2]。腹腔鏡下全直腸系膜切除術（laparoscopic TME，LapTME）取得了與開腹手術相似的腫瘤學預后[3-7]。然而，對于男性、肥胖、盆腔狹窄及行新輔助放化療的中低位直腸癌患者，無論是腹腔鏡還是開腹手術，盆底顯露困難和器械使用受限都影響手術質量，而且影響自主神經保護和患者術后康復[8]。近幾年，經肛門全直腸系膜切除術（transanal TME，TaTME）成為結直腸外科領域的研究熱點之一。TaTME 由經肛門內鏡顯微技術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）[9]、經肛門直腸內拖出術（transanal-transabdominal operation，TATA）[10]、經自然腔道內鏡技術（natural orifice translumenal surgery，NOTES）[11]和經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）[12]發展創新而成。目前 TaTME 的安全性和可行性得到了初步的驗證，但其腫瘤學預后和功能學轉歸仍然處于研究中。筆者現就 TaTME 的開展現狀、面臨問題、應用前景等方面作一綜述。
1 技術上的優勢
在男性、肥胖、前列腺肥大及骨盆狹窄的中低位直腸癌患者中，傳統“從上而下”的操作常難以有效暴露遠端直腸系膜周圍間隙，易造成環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性和盆腔神經損傷。與傳統腹腔鏡手術或開腹手術相比，TaTME 具備獨特的優勢：① 該手術從腫瘤遠端進行，可精準地界定腫瘤下緣并立即送冰凍病理學檢查；② 該手術采取“自下而上”的逆行切除方式，在游離中低位直腸時，操作距離更短，角度更小更直接，理論上降低了游離遠端直腸的難度，提高了直腸系膜標本的質量；③ 標本直接經自然腔道即肛門取出，無需從腹部做切口取出標本，可避免切口感染、切口疝、腫瘤切口種植等并發癥的發生，具有創傷更小、痛苦更輕、恢復更快、更美觀等優勢；④ 腹腔鏡輔助手術與經肛門手術上下同時進行時，兩者可相互引導并可縮短手術時間；⑤ 借助經肛門操作平臺和 CO2 充盈，可提高盆腔可視化程度，減小對周圍組織（如前列腺、精囊腺或陰道壁）的損傷，更好地保護盆腔臟器、血管及神經。
2 手術發展歷程
為了證實該手術方式的可行性并建立標準的手術步驟，研究者在動物和人尸體上進行了大量的前期研究。2007 年，Whiteford 等[13]率先使用 TEM 平臺在人尸體中探索了經自然腔道根治性乙狀結腸切除的可行性。隨后，Sylla 等[14]將經肛門乙狀結腸＋直腸切除和經胃內鏡輔助聯合，完成了多例左半結腸游離，證實了該經肛門的手術方法能夠安全有效地完成結腸脾曲游離和血管根部結扎。2010 年，Sylla 等[15]率先于臨床開展基于 TEM 平臺的直腸癌 TaTME，手術在腹腔鏡輔助下順利完成，術后無并發癥發生。2011 年，Gaujoux 等[16]報道了使用 2 個單孔（1 個孔位于造瘺口位置，另 1 個孔為經肛門置入的 TEM 手術平臺）完成 TME 和部分內括約肌切除的病例。2013 年，Zhang 等[17]基于 TAMIS 平臺，使用常規腹腔鏡器械完成了國際第 1 例完全經肛門全直腸系膜切除術（pureTaTME），并取得了良好的近期療效。
3 臨床研究現狀
TaTME 作為一項基于腹腔鏡平臺的新興微創技術，在直腸癌根治性手術中的應用受到了廣泛的關注。自 2010 年首次報道至今（2017 年），全世界對該術式的臨床研究方興未艾，致力于探討其安全性、可行性及臨床療效。Penna 等[18]開展了納入 23 個國家 66 家醫學中心的前瞻性研究，對最初接受 TaTME 的 720 例患者的數據分析結果顯示：67% 的患者為男性，平均體質量指數（body mass index，BMI）為 26.5 kg/m2，中轉開腹率為 2.8%；依據 Quirke 系膜完整度評價標準[19]，直腸系膜標本完整率為 85%，近完整率為 11%，不完整率為 4%；R0 切除率為 97.3%，平均淋巴結獲取數量為 15 枚/例（0～70 枚/例），平均遠切緣長度為 15 mm（0～97 mm），平均 CRM 長度為 8 mm（0～90 mm），CRM 陽性率為 2.4%；術后死亡率為 0.5%，術后并發癥發生率為 32.6%，吻合口漏發生率為 6.7%，再手術率為 10.1%，再次入院率為 6.9%。該研究[18]結果顯示了 TaTME 的腫瘤學安全性和技術可行性。
Deijen 等[20]系統性總結了 33 項關于 TaTME 的臨床研究（3 項個案報道，25 項病例研究，5 項病例對照研究），共計納入了 794 例患者，結果顯示：中轉開腹率為 3.0%，術后總并發癥發生率為 40.3%，嚴重并發癥（Clavien-Dindo 分級大于Ⅲ級）發生率為 11.5%，直腸系膜標本完整率為 87.6%，近完整率為 10.9%，不完整率為 1.5%，CRM 陽性率為 4.7%。隨后該研究者[20]將樣本量大于 30 例患者的研究歸為高樣本量組，小于 30 例患者的研究歸為低樣本量組，結果低樣本量組和高樣本量組的中轉開腹率分別為 4.3% 和 2.7%，主要并發癥發生率分別為 12.2% 和 10.5%，直腸系膜標本完整率分別為 80.5% 和 89.7%，CRM 陽性率分別為 4.8% 和 4.5%，2 組上述指標比較差異均無統計學意義。
Lelong 等[21]開展了病例對照研究，其中 TaTME 組納入 34 例患者，LapTME 組納入 38 例患者。和 LapTME 組相比，TaTME 組的中轉開腹率低（2.9% 比 23.7%，P=0.015），住院時間短（8 d 比 9 d，P=0.04），再次入院率低（0 比 13.2%，P=0.03）；LapTME 組和 TaTME 組具有相似的術后并發癥發生率（36.8% 比 32.4%，P=0.69）和功能學轉歸（Kirwan 評分為 1 分和 2 分所占的比例：73.7% 比 73.5%，P=0.85），并且 2 組具有相近的腫瘤學療效（R1 切除率：10.5% 比 5.9%，P=0.68；直腸系膜標本完整率：52.6% 比 55.9%，P=0.66）；此外，2 組患者的 2 年無瘤生存情況相似（2 年無瘤生存率：86% 比 88%，P=0.91）。該研究[21]結果提示，TaTME 有利于提高短期療效，并且不違背腫瘤學原則。
Xu 等[22]的薈萃分析納入了 7 項病例對照研究，包括 209 例行 TaTME 和 257 例行 LapTME 的直腸癌患者。結果表明，與 LapTME 組相比，TaTME 組的 CRM 距離長〔5 項研究：WMD=0.95，95% CI 為（0.61，1.29），I2=5%〕 、CRM 陽性率低〔6 項研究：OR=0.34，95% CI 為（0.12，0.93），I2=0〕及完整的直腸系膜標本所占比例高〔6 項研究：OR=1.92，95% CI 為（1.06，3.48），I2=0〕 ，但 2 組在淋巴結獲取數量、遠切緣長度、住院時間、術中并發癥發生率、吻合口漏發生率、術后總并發癥發生率、再次手術率、再次入院率和經肛中轉開腹率方面的差異均無統計學意義。該結果提示，TaTME 的 CRM 更長，CRM 陽性率更低，直腸系膜標本完整度更高，但其遠期療效尚待證實。
4 面臨的問題
4.1 新技術是否帶來了新并發癥？
外科新技術的臨床應用可能導致新的或不可預知的并發癥[23-24]，所以安全性研究是極為重要的。初步數據[20-22]顯示，TaTME 與 LapTME 的近期療效相似，但經肛門手術可能增加盆腔局部膿腫或積液形成的風險。Velthuis 等[25]研究發現，在 TaTME 手術過程中，9 例（39%）患者的盆腔細菌培養陽性，并且其中 4 例（44%）術后發展成為盆腔膿腫，而細菌培養陰性的患者無感染性并發癥發生。
TaTME 后最常見的并發癥是術后暫時性排尿功能障礙。Sylla 等[26]研究發現，5 例行 TaTME 的患者中，2 例患者術后發生暫時性排尿功能障礙，該 2 例患者于術后 1 個月行尿流動力學檢測顯示逼尿肌反射弱，符合神經源性膀胱表現。而 Denost等[27]的隨機對照研究結果表明，TaTME 組和 LapTME 組的泌尿系并發癥發生率比較差異無統計學意義（6% 比 10%，P=0.715）。尿道損傷是 TaTME 后特殊的并發癥[28]，腫瘤位于前壁、術前盆腔放射治療、前列腺增大或既往前列腺手術病史導致 TaTME 時尿道損傷的風險增加，最易損傷后尿道前列腺部。此并發癥極少在 LapTME 中發生。
最后，“氣盆”作為手術中重要的輔助手段，值得我們關注。Atallah 等[29]研究發現，CO2 充盈顯示的間隙平面可能超過正常的解剖平面，導致外科醫師“誤入歧途”。此在以下兩個區域容易發生：① 在直腸中部側方平面；② 在中位和高位直腸的后方平面。偏離正確的解剖平面將會損傷盆腔側方的自主神經和后方的骶前靜脈叢，導致神經損傷和出血。
4.2 腫瘤學預后
TaTME 腫瘤學預后的初步結果令人鼓舞。來自英國的一項 2 個醫學中心參與的研究[30]顯示，對 40 例接受 TaTME 的患者平均隨訪 10.7 個月后，未發現局部復發，但是 6 例（15%）患者發生了遠處轉移。Tuech 等[31]的研究顯示：接受 TaTME 患者的 2 年局部復發率為 1.7%，在平均隨訪 29 個月后，總體生存率為 96.4%，預估 5 年無瘤生存率為 94.2%。來自 Lacy 等[32]的一項前瞻性研究表明，接受 TaTME 的患者平均隨訪 15 個月后，局部復發率為 2.3%，遠處轉移率為 7.6%。Meillat 等[33]的研究表明，在平均隨訪 29 個月（5～47 個月）后，接受 TaTME 患者的總體生存率為 97.5%，總體無瘤生存率為 80.5%。Rouanet 等[28]選擇傳統外科手術難以達到根治性切除的病例進行研究，結果顯示：接受 TaTME 患者的 2 年總體生存率和無瘤生存率分別為 88.9% 和 80.5%。盡管如此，在作出確切的 TaTME 腫瘤學安全性的結論之前，長期的隨訪仍是必要的。
4.3 功能學轉歸
和腫瘤學預后一樣，功能學轉歸同樣亟待解決。不良的功能學轉歸歸因于多因素的聯合作用：結腸肛門吻合率增加、內括約肌部分切除、經肛門取出標本、盆腔自主神經損傷、術中持續性擴張肛門等。迄今為止（2017 年），TaTME 的功能學轉歸未得到全面的研究，但從 TEM 經驗可知，至少有 1/3 的 TEM 患者表現出不同程度的暫時性肛門失禁[34]。
Atallah 等[35]發現，大部分的 TaTME 手術患者在腸造口關閉 8 周后仍存在中等程度的肛門失禁，其中 1 例患者因肛門失禁而嚴重影響生活質量。Tuech 等[31]的研究顯示，28% 的接受 TaTME 手術的患者表現為固體失禁和排便困難，5.7% 的患者在內括約肌切除和結腸肛門吻合術后發生嚴重的肛門失禁，行永久性結腸造口術；對處于性活躍期的患者，66.6% 的患者射精功能無改變，11.2% 的患者發生射精功能障礙，11.2% 的男性患者術后發生勃起功能障礙。這些結果和 LapTME 相似[36]。
葉志偉等[37]探索了 TaTME（經肛組）、開放 TME（開放組）和 LapTME（腹腔鏡組）對肛門功能的影響，結果顯示：與開放組及腹腔鏡組比較，經肛組術后 1 個月的肛門失禁 Wexner 評分和徐忠法評分優良率均較低（P<0.05），但術后 3、6 及 12 個月時，3 組間的上述 2 種指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Pontallier 等[38]開展了一項隨機對照研究，納入 100 例適合保肛的低位直腸癌患者，隨機分配到 TaTME 組和 LapTME 組，收集了 2 組患者術后的低位前切除綜合征評分（low anterior resection syndrome score，LARS）、Wexner 評分及國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS），結果顯示：2 組術后的肛門功能相似（LARS 評分：36 分比 37 分，P=0.941；Wexner 評分：9 分比 10 分，P=0.786），術后的泌尿系統功能相近（IPSS 評分：5.5 分比 3.5 分，P=0.821）；TaTME 組術前性功能正常并且術后依舊能維持正常性功能的患者所占的比例高于 LapTME 組（71% 比 39%，P=0.02），但 2 組的男性患者術后的國際勃起功能評分-5（international index of erectile function questionnaire，IIEF-5）比較差異無統計學意義（17 分比 7 分，P=0.119）。
5 應用前景
盡管初步數據顯示 TaTME 具有很好的應用前景，但筆者建議，在大型綜合醫院及具備普通外科四級內鏡手術資質的單位，該手術應由經驗豐富的專科醫師嘗試開展[39]。此外，國際注冊中心需要繼續收集高質量的經肛門手術治療良惡性疾病的數據，從而有助于安全有效地推廣這項新技術[40]。目前，LOREC、COLORIII、ETAP-GRECCAR11 等國際注冊中心已經啟動并開始招募患者。
5.1 技術角度
從技術角度來看，目前的操作平臺不理想并且不穩定。AirSeal 智能氣腹機（SurgiQuest）的引入可能有助于克服兩個技術上的難題：① 大量的煙霧使手術視野變得模糊；② CO2 循環導致盆壁不斷地“收縮和再擴張”[29]。AirSeal 智能氣腹機能夠維持盆腔氣流壓力穩定，有效減少視野的“撲動感”，快速排出手術煙霧，改善視野清晰度，從而有利于提高手術的安全性[41]。
同腹腔鏡下直腸前切除術一樣，TaTME 術中評估 CRM 仍然是一個挑戰。術中引導和顯示增強技術的發展有利于腫瘤的精確切除。最近，三維立體引導技術在 TaTME 中已完成測試[42]，它可提高局部進展期腫瘤的 R0 切除率，精確度為 4 mm。這項技術具有很大的潛力，特別是應用于盆腔器官和腹腔中固定器官的切除[43]。
為了更好地遵循經自然腔道手術的理念，在 TaTME 的基礎上應用完全性經自然腔道內鏡手術成為越來越多外科醫生關注和努力的方向，部分專家[17, 44-45]已報道了其安全性和可行性。pureTaTME 的優點是顯而易見的：術后疼痛明顯減輕、術后恢復快和術后沒有手術切口及其相關并發癥。但是 pureTaTME 尚存在技術難題，如操作空間狹小、血管根部處理困難、學習曲線不穩定、初期易出現并發癥等。經自然腔道標本取出（natural orifice specimen extraction，NOSE）可能導致局部感染，且腫瘤會陰及骨盆播散的風險增加。由于尚沒有足夠的關于 TaTME 腫瘤預后和長期隨訪評估的數據，采用 NOSE 和單純性 NOTES 的 TaTME 的應用還需要慎重考慮。
5.2 適應證
適應證是 TaTME 最重要的部分，但目前尚存爭議。Atallah 等[46]提出 TaTME 最佳的手術適應證是：① 傳統“從上向下”的手術方法難以完成；② 低位直腸癌，不適于行局部切除。第二次國際 TaTME 研討會后，全球專家發表共識[47]，推薦以下患者將從經肛門手術中獲益：① 男性患者；② 骨盆狹窄者；③ 內臟型肥胖或者 BMI>30 kg/m2 者；④ 前列腺增大者；⑤ 腫瘤距肛緣短于 12 cm 者；⑥ 腫瘤直徑大于 4 cm 者；⑦ 新輔助放療后組織平面扭曲者；⑧ 不可捫及的低位原發腫瘤、需要精確界定遠切緣者。TaTME 的禁忌證包括腫瘤 T4 期、腫瘤致梗阻和急診直腸手術。這項技術也可應用于良性疾病，特別是在學習曲線的初期，病例選擇包括需行全直腸切除的潰瘍性結腸炎、需行修補的復雜直腸陰道瘺等[48]。任何手術術式，在開展初期尤應以手術安全性和手術質量控制為重。因此，對于適應證的選擇，應當嚴格控制，應以早期直腸癌、難度較小的病例為主，待積累經驗、學習曲線穩定后，再逐步擴大適應證。
5.3 學習曲線
TaTME 有明確的學習曲線，手術醫師必須具備豐富的 TEM/TAMIS 和低位前切除術（low anterior resection，LAR）經驗。目前僅有少量研究評估了其學習曲線。康亮等[49]研究發現，術者在已熟練掌握腹腔鏡低位直腸癌手術和充分準備的情況下，經歷約 30 例后進入技術穩定期。新技術應用初期，應在標本解剖、動物實驗及尸體試驗方面進行充分的前期研究，科學設計及嚴格選擇患者，這是縮短學習曲線、順利完成手術的必備條件。
6 小結
TaTME 延續了 TME 的手術原則，借助腹腔鏡的平臺，采用“自下而上”的手術入路，既保證了腫瘤的根治性，又將微創理念提升到一個新的層次，擁有技術和理論的雙重創新性，具有很好的應用前景。同時，TaTME 目前尚處于起步階段，在廣泛應用之前，仍有待于多中心、大樣本和長期隨訪的臨床數據為其安全性、有效性、適應證選擇、腫瘤學預后、功能學轉歸等提供循證醫學證據。