引用本文： 陳潔, 呂青, 王竹. 常用乳腺癌診治指南中對單純乳腺原位癌診治推薦的比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1400-1407. doi: 10.7507/1007-9424.201701037 復制
乳腺原位癌包括乳腺導管原位癌（duct carcinoma in situ，DCIS）、乳腺小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）等，臨床上絕大部分為 DCIS。DCIS 也稱導管內癌，是一種特殊類型的乳腺癌，由于癌細胞沒有突破導管基底膜，因此理論上說不會發生轉移。臨床上的數據[1-2]也顯示，單純 DCIS 的預后遠較浸潤性癌好，因此其處理和常規浸潤性癌有較大區別。由于乳腺 DCIS 的臨床表現大多為沙礫或針尖樣鈣化，因此 X 線攝片是目前診斷單純 DCIS 的性價比最高的方法[3]。以前我國由于乳房普查不完善、相關設備缺乏等多種因素的制約，很少發現單純的乳腺 DCIS，大多數 DCIS 是在浸潤性癌中伴隨發現。由于決定浸潤性癌伴 DCIS 患者療效的主要因素是浸潤性癌成分，因此醫生和患者對 DCIS 的重視程度均不高。美國自從 20 世紀 70 年代末開始女性鉬靶普查后，DCIS 的診斷率得到大幅度提高[4]。如今，隨著乳腺癌發病率的逐年上升，乳腺癌已經成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤，對乳腺癌的重視程度、相關檢查設備條件以及醫務人員診斷水平都有了大幅度地提高，單純 DCIS 的診斷率也有所增加。可以預測在全國范圍內，未來該病的診斷率都會有明顯的升高[5]。由于乳腺原位癌多為 DCIS，而 LCIS 的預后較好，因此全面了解單純 DCIS 的診治規范，對乳腺專科醫生來說越來越重要。但是，由于國內外有關乳腺原位癌的研究較少，目前沒有公認標準的診治規范，故筆者將各指南中有關單純乳腺原位癌的部分內容加以整理如下。由于 DCIS 常伴浸潤性癌，本文后面部分如果沒有專門強調，DCIS 即指手術切除診斷為只有 DCIS 成分。
1 2015 中國抗癌協會《乳腺癌診治指南與規范》[6 ]
我國抗癌協會在 2015 年的《乳腺癌診治指南與規范》中首次將 LCIS 納入乳腺原位（內）癌治療指南中。由于我國乳腺癌的研究仍較西方發達國家落后，篩查體系不健全，原位癌占比仍較低，相關數據較少，因此該指南主要是在國外指南的基礎上結合我國醫療現狀進行了一定修改。相對來說，我國指南較為保守，但比較基礎，適合我國基層乳腺專科醫生學習。
1.1 LCIS
該指南對乳腺 LCIS 及 DCIS 均進行了詳細定義并描述了其病理學特征。指南指出：經典型 LCIS 中的小葉內終末導管或腺泡呈實性膨大，內充滿均勻一致的腫瘤細胞；腫瘤細胞體積小而且一致，黏附性差；細胞核為圓形或卵圓形，染色質均勻，核仁不明顯；細胞質淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡，致細胞核偏位呈印戒細胞樣，細胞質也可為透亮。LCIS 可分為多種亞型，包括多形性型（pleomorphic）、旺熾型、透明型、肌樣細胞型等，其中較為重要的是多形性亞型。多形性亞型的腫瘤細胞黏附性差，細胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時可見粉刺樣壞死（comedo necrosis）或鈣化，常需與高級別 DCIS 相鑒別。非典型性小葉增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）和 LCIS 在形態學上具有相似之處，但累及終末導管小葉單位（terminal ductal lobular unit，TDLU）的程度不同：當 TDLU 中大于等于 50% 的腺泡被診斷性細胞所充滿并擴張時可診斷為 LCIS，低于 50% 時則診斷為 ALH。
指南建議，LCIS 的處理以病灶切除活檢為主，“主要目的是最大限度地降低 DCIS 和浸潤性癌的共存風險”。盡管指南指出“多形性 LCIS 可能有與 DCIS 相似的生物學行為，可以考慮病灶完整切除及切緣陰性”，但仍然認為對于這部分患者，保乳手術的有效性缺乏可靠的臨床數據支持。指南提出，切除沒有合并其他癌變的 LCIS 病灶后，可以考慮觀察治療，而且不推薦進行放療。如果 LCIS 患者年齡>35 歲，同時有發生乳腺癌的高風險因素，結合家族史、藥物史和生育史，可以考慮他莫昔芬（tamoxifen，TAM）、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑的預防性使用或預防性雙乳切除術〔考慮乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變情況〕，但后者需要經過倫理委員會批準。最近的研究[7]顯示，LCIS 與 DCIS 的生物學特性還是有較大的差別。因為 LCIS 發展為浸潤性癌的概率較低，美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]建議可以不需要手術治療，只需觀察隨訪。本指南也指出，病灶切除后診斷為單純 LCIS 的患者，可以考慮觀察隨訪。
1.2 DCIS
DCIS 為非浸潤性癌，是局限于乳腺導管上皮層內未突破基底膜的癌。在實際工作中，多采用以核分級為基礎，兼顧壞死、核分裂象以及組織結構的分級模式，將 DCIS 分為 3 級：即低級別、中級別和高級別。
在 DCIS 的診斷方面，該指南提出：需依據中國女性的乳腺特點，完善乳腺 X 線平片和乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺 MRI。擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺 X 線平片診斷。由于 DCIS 為導管內病變，并且容易伴管腔內粉刺樣壞死鈣化，所以典型的 DCIS 容易在 X 線平片上發現，常表現為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，或為細小點樣、線狀、分支狀鈣化等，部分可表現為微小鈣化伴腫塊影或不對稱性致密影。據研究[6]顯示，至少有 90% 的 DCIS 是在 X 線平片篩查中被發現的，其中只有約 10% 的患者有可觸及的腫塊，但也有約 6% 的患者的 X 線平片表現為假陰性。DCIS 在 MRI 圖像上的典型表現為沿導管分布的導管樣或段樣成簇小環狀強化，也可表現為局灶性、區域性或彌漫性強化。
在治療方面，指南首先指出“全乳切除術對 98% 的 DCIS 患者是一種治愈性處理方法”，此列在 DCIS 手術治療內容的第一條，肯定了全乳切除在 DCIS 治療中的地位。目前雖無大型多中心隨機對照臨床研究（RCT 研究）評價全乳切除在 DCIS 中的療效，但 NCCN 專家委員會仍肯定了其具有可有效降低局部復發率的作用[8]。關于 DCIS 是否需全乳切除，我國指南和國外指南有較大差異，可能我國指南考慮了我國國情，為降低再次手術概率，傾向于全切除手術；而《NCCN 指南》[8]認為只要條件滿足，仍然建議保乳手術，同時如果切緣只存在 LCIS，也認為是切緣陰性。腫物局部擴大切除術是該指南推薦的第二種手術治療方式。這是基于 NSABPB-17、EORTC10853-A、UK/ANZDCIS、SweDCIS 等 RCT 研究結果，且在《NCCN 指南》中系 Ⅰ 類推薦。我國指南建議，患者如果有保乳要求，腫物擴大切除后切緣陽性可再次擴大切除，如果不能達到切緣陰性則應行全乳切除。但是該指南并沒有給出哪一類 DCIS 可以保乳的建議，筆者認為這需要我們臨床醫生術前仔細檢查和評估病變特點及可能范圍（如表現為大片增厚的病變、性質可疑鈣化伴乳頭腫瘤性溢液、涉及范圍較寬的鈣化等），與患者共同討論保乳的局部安全性問題，根據術中發現給予個體化處理，不應一味追求保乳率，因為研究[9]證實 DCIS 的局部復發有一半為浸潤性癌，明顯影響療效，得不償失。對接受全乳切除和腫瘤位于腋尾部選擇進行保乳手術的患者，因手術會影響將來前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的成功率，可考慮在 DCIS 手術的同時進行 SLNB。指南指出，針對國內部分醫院對于 DCIS 病灶不能做連續切片的實際情況，可能漏診其中合并的浸潤性癌成分，因此 SLNB 顯得尤為必須！
關于 DCIS 陰性切緣的定義，該指南指出目前仍存在爭議，并沒有明確定義 DCIS 的陰性切緣，只是羅列其他指南的結果：《NCCN 指南》指出，切緣小于 1 mm 是不夠的；2015 年《St.Gallen 共識》[10]則認為浸潤性導管癌（invasive ductal carc-inoma，IDC）的陰性切緣定義（即腫瘤切緣墨汁染色陰性）同樣適用于 DCIS，且回顧性研究表明擴大切緣（大于 10 mm）不能進一步降低保乳＋術后放療的局部復發率。由于研究的局限性和 DCIS 疾病的生物學特殊性（多灶性、涉及范圍寬、界限多不清楚等），使這一問題尚無定論，我們在臨床工作中應重視腫瘤局部的干凈切除，以免影響手術療效。
由于放療可以降低 DCIS 保乳術后 50% 的局部復發，故該指南是推薦保乳術后進行放療。在全身治療方面，指南推薦內分泌治療用于保乳＋放療或僅接受保乳手術的患者，特別是雌激素受體（estragon receptor，ER）陽性的患者。對于全切除患者，口服 TAM 和芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）雖可以降低對側乳腺癌的發生率，但需要權衡獲益與不良反應之間的利弊。
2 《NCCN 指南》
NCCN 的乳腺癌指南，由美國 27 個世界頂級的癌癥中心合作制定，每年更新 1～2 次，是目前全球認可度最高的乳腺癌診治規范[8]。該指南在最開始部分用圖表的形式簡明扼要地標示出每種乳腺癌在不同情況下的處理流程，方便閱讀。在后面章節將具體闡述相關知識。
2.1 LCIS
該指南指出：小的回顧性分析研究[11-13]結果顯示，空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）為 LCIS 的患者不需要進一步手術處理；但也有研究[14-17]提示，CNB 診斷為 LCIS 的患者，有 17% 的患者在切除后診斷為 IDC 或 DCIS，其中具有多形性和壞死特征的 LCIS 患者，更容易伴有 IDC 或 DCIS。因此，指南建議，CNB 為 LCIS 的患者還是應該接受手術切除以排除是否存在 IDC 或 DCIS。同時指南也建議，鉬靶篩查發現只有鈣化及 CNB 標本只有 LCIS 常規型（1 條穿刺標本中<4 個終末導管存在病變）的患者可以影像學隨訪，不需手術。
在治療方面，指南認為典型的 LCIS 不需要手術治療。需要注意的是，由于 CNB 對單純 LCIS 的診斷準確性不高，容易漏診伴有 DCIS 或者其他浸潤性癌的患者，因此指南對于 CNB 發現只有 LCIS 的患者建議手術切除，進一步進行病理學檢查。但這時的手術切除是為明確診斷，而不是為了治療。有學者[18]認為，有的 LCIS 亞型（比如多形性型）容易發展為浸潤性癌，對該類型需要切緣陰性的切除。由于缺乏 LCIS 的病理學分類規范，因此指南沒有給出太多的具體建議。
2.2 DCIS
2.2.1 DCIS 的診斷 有前瞻性試驗證實 MRI 對高級別 DCIS 的診斷敏感性高達98%[8]。另一項研究[19]納入了 193 例單純 DCIS 患者，所有患者接受 X 線平片和 MRI 檢查，結果 X 線平片只診斷出了 56% 的患者，而 MRI 發現了其中 92% 的患者；在高級別 DCIS 患者中，有 48% 的患者只被 MRI 發現，而 X 線平片沒有發現。同時 MRI 還能用于判斷 DCIS 患者是否適合乳腺局部加速放療（accelerated partial breast irradiation，APBI）治療。有文獻[20]報道，有 20% 的 DCIS 經 MRI 證實不適合行 APBI。因此，《NCCN 指南》把 MRI 寫進了 DCIS 患者最初需做的檢查項目中，以提高診斷率。但該指南認為 MRI 并沒有提高切緣陰性率和降低全切除率，也不能提高保乳率，同時對生存的影響也還不清楚。然而在我國，由于國情限制，普遍開展 MRI 檢查尚不現實，因此，國內條件允許的患者可以考慮進行該項檢查。由于經 CNB 診斷的單純 DCIS 術后行病理學檢查后約有 25% 的患者伴有浸潤性癌的成分[21]，因此切除后的病理學檢查非常重要。該指南指出，在任何行病理學檢查的淋巴結中〔包括前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）、清掃的淋巴結及復發后切除的淋巴結〕，只要發現存在浸潤部分，哪怕是微浸潤，也應按照浸潤性癌處理。
2.2.2 DCIS 的治療 在治療上，該指南首先推薦的是保乳手術＋術后全乳放療，其次才是全乳切除，部分病例單純的保乳手術也可以考慮，該處與中國指南有差異。對于腋窩淋巴結的處理，該指南指出：如果缺乏證據表明 DCIS 伴隨 IDC 或者淋巴結轉移，應避免對單純 DCIS 或乳腺 X 線平片以微鈣化為表現的 DCIS 進行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）。但是，也有部分表現為單純 DCIS 的患者，在最后的病理學檢查中發現了小比例的浸潤性癌。因此指南建議，對于考慮為單純 DCIS 的患者，如果病灶位于 SLN 的解剖引流位置（比如保乳手術時病灶位于乳房外上象限）或擬行乳房全切除術，強烈建議同期進行 SLNB。
在保乳手術時，該指南要求病變的完整切除并且切緣陰性，同時切下的標本需要行 X 線平片，以確定是否病灶均在切除的標本內。如果 X 線平片還不能確定，需要術后行乳房 X 線平片進一步確認無殘留病變[22]。如果 DCIS 患者的病灶范圍廣泛（影像學或查體超過 2 個象限，或穿刺結果建議全切除），該指南建議乳房全切除。DCIS 的切緣多遠合適仍無定論，>10 mm 為大家所廣泛接受，<1 mm 常認為不足。但如果切緣<1 mm，卻沒有多余的組織可切（比如底部切緣已切除胸大肌筋膜），也可以考慮通過加放療來減少復發。同時指南指出，局部治療的方法不影響患者的總生存率，因此選擇哪種切緣距離需要和患者商量。
DCIS 復發的患者有一半為 IDC，而保乳患者術后行放療可以降低一半的復發率[23]。術后放療雖然可以減少局部復發，但不影響總生存率及無遠處轉移生存率[24-29]，因此有部分預后較好的患者保乳手術后不進行放療，局部復發率也很低[30-33]。有研究者[30]回顧性分析了 186 例僅行保乳手術的 DCIS 患者，其 10 年無瘤生存（disease free survival，DFS）率，在低復發風險患者中為 94%，在中及高復發風險患者中為 83%。另一項研究[31]納入了 215 例僅行保乳手術的 DCIS 患者，結果顯示，低、中及高復發風險患者的 8 年復發率分別為 0、21.5% 和 32.1%。其他前瞻性試驗[33]結果也提示，對于切緣>10 mm 的患者，8 年局部復發率為 4%，放療不能進一步降低復發率；切緣在 1～10 mm 的患者行放療也不能降低復發率；只有切緣<1 mm 的患者術后行放療才能降低局部復發率。但是也有研究[34-36]結果不支持上述觀點，認為放療對任何切緣寬度的患者均有好處。比如有研究者[34]回顧性分析了 445 例單純 DCIS 患者的臨床資料，其結果顯示，放療能降低各種切緣距離患者的局部復發率，只是切緣≤1 mm 的患者會降低得更多。在 Goodwin 等[35]的前瞻性 Ⅱ 期臨床研究中，所有患者均沒有進行術后輔助治療，低復發風險患者的 10 年局部復發率高達 15.5%（其低復發風險患者的定義是：由 X 線平片檢查發現、病變直徑≤2.5 cm、1～2 核級及切緣≥1 cm）。同時有隨訪 20 年的研究[36]結果顯示，行放療的低復發風險患者的局部復發率降低了 12%，高復發風險患者則降低了 37.5%。《NCCN 指南》指出，如果患者復發風險確實很小，保乳患者也可以考慮不放療。該指南定義復發高危因素包括：查體可捫及包塊、病變范圍廣、分級高、年齡<50 歲（國內定義年輕患者的年齡應該更提前）及 DCIS 靠近切緣。
在 DCIS 術后的全身輔助治療方面，該指南提出，ER 陽性患者接受 5 年 TAM 治療可以降低同側乳腺癌的復發率及對側乳腺癌的發生率。NSABP B-24 試驗[37]中，患者的中位隨訪時間為 13.6 年，結果 TAM 使 DCIS 患者的同側乳腺癌復發率降低了 3.4%，對側乳腺癌發生率降低了 3.2%；在 10 年同側浸潤性癌發生率方面，使用 TAM 的患者為 4.6%，未使用 TAM 的患者為 7.3%（P<0.001），但使用 TAM 和未使用 TAM 患者間的總生存期（overall survival，OS）無差別。同時有研究者[38]提出，腫瘤中 ER 表達的強度越大，從 TAM 治療中的獲益就越多。但也有研究[24]提示，TAM 只降低沒有接受放療患者的復發率。關于第 3 代 AI 的使用，有研究[39]顯示 AI 的效果不差于 TAM，兩者不良事件的發生比例差距不大，只是副作用類型不一致。NSABP B-35 試驗[40]結果也提示，AI 在無腫瘤間隙時間上優于 TAM，其中<60 歲患者獲益更多。由于對 OS 的影響如今仍不清楚，且相關研究較少，因此該指南建議 DCIS 是否使用 TAM 需綜合考慮。對于接受 TAM 治療的患者，指南不建議進行 CYP2D6 基因檢測。由于人類表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）在 DCIS 診治中的意義仍不清楚[41-44]，因此該指南認為 HER-2 的結果不會改變 DCIS 的治療方案，不建議常規檢查。
《NCCN 指南》建議，DCIS 患者每 6～12 個月應隨訪 1 次，5 年后每年隨訪 1 次；每年應進行乳腺 X 線平片檢查，放療患者應在放療完成后 6～12 個月進行第 1 次乳腺 X 線平片檢查。
DCIS 患者保乳手術后的復發大多數是在原來的病灶附近。如果第一次治療方式為保乳＋放療，指南認為復發后通常需要全切除。全切除后的復發可以采取局部擴大切除＋胸壁放療。如果復發為浸潤性癌，其治療應同初診的浸潤性癌。
3 《St.Gallen 共識》
在瑞士（由于接待能力的原因最近一次在奧地利舉辦）每兩年舉辦一次的 St.Gallen 乳腺癌會議，代表了歐洲乳腺癌診治的觀點[10]。但該會議的共識主要是有關浸潤性癌的內容，DCIS 的相關介紹比較少。最近的 2015 年共識指出，無論患者及病理學特性如何〔比如存在小葉結構、廣泛導管內癌成分（extensive intraductal carcinoma，EIC）、年輕、不好的亞型等〕[45]，切緣越寬，獲益更多[46]，但沒有進一步說明最合適的切緣范圍。
4 歐洲腫瘤醫學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）的《臨床實踐指南》
ESMO 的《臨床實踐指南》[47]認為，DCIS 應該進行全乳切除或者保乳手術，切緣要求陰性，目前切緣陰性的定義仍有爭議[46]。該指南關于切緣陰性的定義是：標本染料染色部分沒有 IDC 或 DCIS（剛好切緣處沒有腫瘤細胞），但對 DCIS 要求是病灶邊緣距切緣>2 mm 才能定義為切緣陰性[45, 48]，染料染色部分沒有 DCIS 是最低要求[45]，只能在特殊的情況下才接受（比如深部切緣、切除已達肌肉及沒有多余的組織可以切除了）。
單純 DCIS 的淋巴結轉移率低（7%～9%），大多數轉移都是微轉移或者是孤立腫瘤細胞[49-50]，因此不要求常規進行 SLNB。但是，由于 CNB 診斷有可能將合并 IDC 的患者低估為單純 DCIS，因此需要醫生術前進行評估，如果存在低估的風險，應該進行 SLNB。低估的危險因素包括：可以捫及包塊、乳腺 X 線平片存在密度增高區、分化差、年輕及鈣化范圍廣[51-52]。同時對于高核級、病灶范圍廣或者行乳房全切除的患者，該指南建議行 SLNB。
同時指南指出小葉瘤變（在之前的指南中被命名為 LCIS）和 DCIS 不一樣，雖然其發生雙側浸潤性癌的風險較 DCIS 高〔RR 95% CI 為（5.4，12）〕，但它不是浸潤性癌特定的前驅表現，總的來說發生浸潤性癌的概率很低，因此指南不要求積極的治療。對于多形性的小葉瘤變，由于其行為和 DCIS 相似，因此其治療需要多學科討論后決定。
放療能降低 DCIS 保乳手術后的局部復發率，使其復發率和乳房全切除相似[35]。部分低復發風險的患者（腫瘤范圍<10 mm、低-中核級、切緣足夠寬）術后可以選擇不進行放療，較《NCCN 指南》來說，該指南關于低復發風險患者的病灶范圍定義更小、更嚴格。對高復發風險患者可以考慮使用瘤床加量，APBI 只能在臨床試驗時使用，同時全切除患者不推薦放療。多形性亞型的小葉瘤變患者，保乳術后建議進行放療。
ER 陽性的患者，雖然使用 TAM 可以降低同側乳房浸潤性癌和非浸潤性癌的發生率，同時還能降低第二原發乳腺癌（對側發生的乳腺癌）的發生率（特別是行全切除的高復發風險患者），但并不影響 OS[53]，因此該指南并不推薦常規使用。
5 日本的《乳腺癌外科指南》[54 ]
由于大多數指南是根據歐美的數據和經驗設計，可能在人種、觀念、社會環境、個人習慣方面和我國存在一些差異，導致在實際應用中會存在一些差別。日本和我國同處東亞，人種及社會因素的相似度較歐美國家更高，其乳腺癌研究也較發達，因此其乳腺癌的診治指南也值得我們借鑒。
在日本的《乳腺癌外科指南》中，強烈建議 DCIS 患者進行保乳手術。指南認為，如果在達到切緣陰性的同時又能維持乳房的外形，則保乳手術是 DCIS 的標準治療方案。廣泛的 DCIS 應該考慮采用保留皮膚的乳房全切除（skin-sparing mastectomy，SSM）手術。
該指南認為，復發的一些高危因素包括：術后不能放療、切緣陽性、ER 陰性、高增殖指數、HER-2 高表達及年輕。同時可以采用 VNP 預測指數（Van Nuys prognostic index）判定患者的局部復發風險[32]。
在腋窩淋巴結處理方面，該指南同其他指南一樣，認為如果患者切除后的標本通過詳細的病理學檢查只有 DCIS，則對這類患者施行 SLNB 是沒有必要的。但由于穿刺結果為單純 DCIS 的患者，有約 8%～38% 的患者切除后的病理學檢查表明存在浸潤性癌成分[52]，因此該指南也提示，術前診斷為單純 DCIS 的患者，如果懷疑有浸潤癌成分或者再次手術時進行 SLNB 困難，推薦進行 SLNB。該指南認為可能伴有浸潤癌成分的因素有：可以捫及包塊、病變范圍廣、高核級及年輕，以及一些其他指南沒有涉及的因素，包括粉刺樣壞死，乳腺 X 線平片存在腫塊影、MRI 圖像顯示病變>2 cm 及由 CNB 診斷。如果術前診斷的 DCIS 病灶的范圍很小，SLNB 應該避免，因為即使術后病理學檢查顯示存在浸潤性癌成分，再次手術時也可成功進行 SLNB。
6 小結
因此，綜合上述指南的意見，筆者認為：① 手術治療仍然是目前單純 DCIS 的主要治療手段。保乳手術＋放療是目前西方發達國家主要的治療方式，但是不能忽視 DCIS 的腫瘤學特點和乳房全切除的腫瘤學安全性，恰當選擇病例，以免將一種有 98% 治愈機會的疾病變成為可能不能治愈的疾病。② 在 SLNB 的使用方面，大多數指南建議，如果系單純 DCIS 不用進行腋窩手術，只有在不排除存在 IDC 或因為解剖部位的原因（外上象限）致保乳手術切除可能影響后續的 SLNB 時才同期進行 SLNB。由于全切除患者再次進行腋窩淋巴結手術時 SLNB 的準確率和成功率均有所降低，故建議在全切除的同時進行 SLNB。③ 保乳手術后應該接受放療，但對于復發風險低的患者可以考慮不進行放療，該標準歐洲指南要嚴于美國的指南。④ 在全身治療方面，ER 陽性的保乳手術和（或）放療患者可以使用內分泌治療；對于已經行全乳切除術者需要權衡用藥的利弊。結合我國的國情，AI 的使用應結合患者情況（經濟、骨健康等）考慮。HER-2 高表達的單純 DCIS 患者，如今沒有證據表明需要抗 HER-2治療。⑤ 關于 DCIS 復發的高危因素，各個指南基本接近，包括：查體可捫及包塊、病變范圍廣、核分級高、年輕<50 歲（國內年輕的定義年齡應該更提前）及 DCIS 靠近切緣。但也存在一些細微差別，比如日本的指南納入了分子指標，提出 HER-2 高表達、ER 陰性及高增殖指數是高危因素。但由于相關資料較少，而且 DCIS 中 HER-2 高表達的發生率較浸潤性癌高[55-56]，因此其他指南中均未提出這點，對此還有待進一步研究證實。我國由于乳房普查很少，DCIS 患者就診大多是因為發現腫塊，所以高危患者的比例應該較高，在臨床處理時應重視此現實。⑥ 對 LCIS，大多數指南認為治療可以不用太積極，但由于其研究較少，且存在合并 IDC、DCIS 等其他病變的可能，結合國情，筆者覺得還是應該手術切除病灶＋密切隨訪。
乳腺原位癌包括乳腺導管原位癌（duct carcinoma in situ，DCIS）、乳腺小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）等，臨床上絕大部分為 DCIS。DCIS 也稱導管內癌，是一種特殊類型的乳腺癌，由于癌細胞沒有突破導管基底膜，因此理論上說不會發生轉移。臨床上的數據[1-2]也顯示，單純 DCIS 的預后遠較浸潤性癌好，因此其處理和常規浸潤性癌有較大區別。由于乳腺 DCIS 的臨床表現大多為沙礫或針尖樣鈣化，因此 X 線攝片是目前診斷單純 DCIS 的性價比最高的方法[3]。以前我國由于乳房普查不完善、相關設備缺乏等多種因素的制約，很少發現單純的乳腺 DCIS，大多數 DCIS 是在浸潤性癌中伴隨發現。由于決定浸潤性癌伴 DCIS 患者療效的主要因素是浸潤性癌成分，因此醫生和患者對 DCIS 的重視程度均不高。美國自從 20 世紀 70 年代末開始女性鉬靶普查后，DCIS 的診斷率得到大幅度提高[4]。如今，隨著乳腺癌發病率的逐年上升，乳腺癌已經成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤，對乳腺癌的重視程度、相關檢查設備條件以及醫務人員診斷水平都有了大幅度地提高，單純 DCIS 的診斷率也有所增加。可以預測在全國范圍內，未來該病的診斷率都會有明顯的升高[5]。由于乳腺原位癌多為 DCIS，而 LCIS 的預后較好，因此全面了解單純 DCIS 的診治規范，對乳腺專科醫生來說越來越重要。但是，由于國內外有關乳腺原位癌的研究較少，目前沒有公認標準的診治規范，故筆者將各指南中有關單純乳腺原位癌的部分內容加以整理如下。由于 DCIS 常伴浸潤性癌，本文后面部分如果沒有專門強調，DCIS 即指手術切除診斷為只有 DCIS 成分。
1 2015 中國抗癌協會《乳腺癌診治指南與規范》[6 ]
我國抗癌協會在 2015 年的《乳腺癌診治指南與規范》中首次將 LCIS 納入乳腺原位（內）癌治療指南中。由于我國乳腺癌的研究仍較西方發達國家落后，篩查體系不健全，原位癌占比仍較低，相關數據較少，因此該指南主要是在國外指南的基礎上結合我國醫療現狀進行了一定修改。相對來說，我國指南較為保守，但比較基礎，適合我國基層乳腺專科醫生學習。
1.1 LCIS
該指南對乳腺 LCIS 及 DCIS 均進行了詳細定義并描述了其病理學特征。指南指出：經典型 LCIS 中的小葉內終末導管或腺泡呈實性膨大，內充滿均勻一致的腫瘤細胞；腫瘤細胞體積小而且一致，黏附性差；細胞核為圓形或卵圓形，染色質均勻，核仁不明顯；細胞質淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡，致細胞核偏位呈印戒細胞樣，細胞質也可為透亮。LCIS 可分為多種亞型，包括多形性型（pleomorphic）、旺熾型、透明型、肌樣細胞型等，其中較為重要的是多形性亞型。多形性亞型的腫瘤細胞黏附性差，細胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時可見粉刺樣壞死（comedo necrosis）或鈣化，常需與高級別 DCIS 相鑒別。非典型性小葉增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）和 LCIS 在形態學上具有相似之處，但累及終末導管小葉單位（terminal ductal lobular unit，TDLU）的程度不同：當 TDLU 中大于等于 50% 的腺泡被診斷性細胞所充滿并擴張時可診斷為 LCIS，低于 50% 時則診斷為 ALH。
指南建議，LCIS 的處理以病灶切除活檢為主，“主要目的是最大限度地降低 DCIS 和浸潤性癌的共存風險”。盡管指南指出“多形性 LCIS 可能有與 DCIS 相似的生物學行為，可以考慮病灶完整切除及切緣陰性”，但仍然認為對于這部分患者，保乳手術的有效性缺乏可靠的臨床數據支持。指南提出，切除沒有合并其他癌變的 LCIS 病灶后，可以考慮觀察治療，而且不推薦進行放療。如果 LCIS 患者年齡>35 歲，同時有發生乳腺癌的高風險因素，結合家族史、藥物史和生育史，可以考慮他莫昔芬（tamoxifen，TAM）、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑的預防性使用或預防性雙乳切除術〔考慮乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變情況〕，但后者需要經過倫理委員會批準。最近的研究[7]顯示，LCIS 與 DCIS 的生物學特性還是有較大的差別。因為 LCIS 發展為浸潤性癌的概率較低，美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]建議可以不需要手術治療，只需觀察隨訪。本指南也指出，病灶切除后診斷為單純 LCIS 的患者，可以考慮觀察隨訪。
1.2 DCIS
DCIS 為非浸潤性癌，是局限于乳腺導管上皮層內未突破基底膜的癌。在實際工作中，多采用以核分級為基礎，兼顧壞死、核分裂象以及組織結構的分級模式，將 DCIS 分為 3 級：即低級別、中級別和高級別。
在 DCIS 的診斷方面，該指南提出：需依據中國女性的乳腺特點，完善乳腺 X 線平片和乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺 MRI。擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺 X 線平片診斷。由于 DCIS 為導管內病變，并且容易伴管腔內粉刺樣壞死鈣化，所以典型的 DCIS 容易在 X 線平片上發現，常表現為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，或為細小點樣、線狀、分支狀鈣化等，部分可表現為微小鈣化伴腫塊影或不對稱性致密影。據研究[6]顯示，至少有 90% 的 DCIS 是在 X 線平片篩查中被發現的，其中只有約 10% 的患者有可觸及的腫塊，但也有約 6% 的患者的 X 線平片表現為假陰性。DCIS 在 MRI 圖像上的典型表現為沿導管分布的導管樣或段樣成簇小環狀強化，也可表現為局灶性、區域性或彌漫性強化。
在治療方面，指南首先指出“全乳切除術對 98% 的 DCIS 患者是一種治愈性處理方法”，此列在 DCIS 手術治療內容的第一條，肯定了全乳切除在 DCIS 治療中的地位。目前雖無大型多中心隨機對照臨床研究（RCT 研究）評價全乳切除在 DCIS 中的療效，但 NCCN 專家委員會仍肯定了其具有可有效降低局部復發率的作用[8]。關于 DCIS 是否需全乳切除，我國指南和國外指南有較大差異，可能我國指南考慮了我國國情，為降低再次手術概率，傾向于全切除手術；而《NCCN 指南》[8]認為只要條件滿足，仍然建議保乳手術，同時如果切緣只存在 LCIS，也認為是切緣陰性。腫物局部擴大切除術是該指南推薦的第二種手術治療方式。這是基于 NSABPB-17、EORTC10853-A、UK/ANZDCIS、SweDCIS 等 RCT 研究結果，且在《NCCN 指南》中系 Ⅰ 類推薦。我國指南建議，患者如果有保乳要求，腫物擴大切除后切緣陽性可再次擴大切除，如果不能達到切緣陰性則應行全乳切除。但是該指南并沒有給出哪一類 DCIS 可以保乳的建議，筆者認為這需要我們臨床醫生術前仔細檢查和評估病變特點及可能范圍（如表現為大片增厚的病變、性質可疑鈣化伴乳頭腫瘤性溢液、涉及范圍較寬的鈣化等），與患者共同討論保乳的局部安全性問題，根據術中發現給予個體化處理，不應一味追求保乳率，因為研究[9]證實 DCIS 的局部復發有一半為浸潤性癌，明顯影響療效，得不償失。對接受全乳切除和腫瘤位于腋尾部選擇進行保乳手術的患者，因手術會影響將來前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的成功率，可考慮在 DCIS 手術的同時進行 SLNB。指南指出，針對國內部分醫院對于 DCIS 病灶不能做連續切片的實際情況，可能漏診其中合并的浸潤性癌成分，因此 SLNB 顯得尤為必須！
關于 DCIS 陰性切緣的定義，該指南指出目前仍存在爭議，并沒有明確定義 DCIS 的陰性切緣，只是羅列其他指南的結果：《NCCN 指南》指出，切緣小于 1 mm 是不夠的；2015 年《St.Gallen 共識》[10]則認為浸潤性導管癌（invasive ductal carc-inoma，IDC）的陰性切緣定義（即腫瘤切緣墨汁染色陰性）同樣適用于 DCIS，且回顧性研究表明擴大切緣（大于 10 mm）不能進一步降低保乳＋術后放療的局部復發率。由于研究的局限性和 DCIS 疾病的生物學特殊性（多灶性、涉及范圍寬、界限多不清楚等），使這一問題尚無定論，我們在臨床工作中應重視腫瘤局部的干凈切除，以免影響手術療效。
由于放療可以降低 DCIS 保乳術后 50% 的局部復發，故該指南是推薦保乳術后進行放療。在全身治療方面，指南推薦內分泌治療用于保乳＋放療或僅接受保乳手術的患者，特別是雌激素受體（estragon receptor，ER）陽性的患者。對于全切除患者，口服 TAM 和芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）雖可以降低對側乳腺癌的發生率，但需要權衡獲益與不良反應之間的利弊。
2 《NCCN 指南》
NCCN 的乳腺癌指南，由美國 27 個世界頂級的癌癥中心合作制定，每年更新 1～2 次，是目前全球認可度最高的乳腺癌診治規范[8]。該指南在最開始部分用圖表的形式簡明扼要地標示出每種乳腺癌在不同情況下的處理流程，方便閱讀。在后面章節將具體闡述相關知識。
2.1 LCIS
該指南指出：小的回顧性分析研究[11-13]結果顯示，空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）為 LCIS 的患者不需要進一步手術處理；但也有研究[14-17]提示，CNB 診斷為 LCIS 的患者，有 17% 的患者在切除后診斷為 IDC 或 DCIS，其中具有多形性和壞死特征的 LCIS 患者，更容易伴有 IDC 或 DCIS。因此，指南建議，CNB 為 LCIS 的患者還是應該接受手術切除以排除是否存在 IDC 或 DCIS。同時指南也建議，鉬靶篩查發現只有鈣化及 CNB 標本只有 LCIS 常規型（1 條穿刺標本中<4 個終末導管存在病變）的患者可以影像學隨訪，不需手術。
在治療方面，指南認為典型的 LCIS 不需要手術治療。需要注意的是，由于 CNB 對單純 LCIS 的診斷準確性不高，容易漏診伴有 DCIS 或者其他浸潤性癌的患者，因此指南對于 CNB 發現只有 LCIS 的患者建議手術切除，進一步進行病理學檢查。但這時的手術切除是為明確診斷，而不是為了治療。有學者[18]認為，有的 LCIS 亞型（比如多形性型）容易發展為浸潤性癌，對該類型需要切緣陰性的切除。由于缺乏 LCIS 的病理學分類規范，因此指南沒有給出太多的具體建議。
2.2 DCIS
2.2.1 DCIS 的診斷 有前瞻性試驗證實 MRI 對高級別 DCIS 的診斷敏感性高達98%[8]。另一項研究[19]納入了 193 例單純 DCIS 患者，所有患者接受 X 線平片和 MRI 檢查，結果 X 線平片只診斷出了 56% 的患者，而 MRI 發現了其中 92% 的患者；在高級別 DCIS 患者中，有 48% 的患者只被 MRI 發現，而 X 線平片沒有發現。同時 MRI 還能用于判斷 DCIS 患者是否適合乳腺局部加速放療（accelerated partial breast irradiation，APBI）治療。有文獻[20]報道，有 20% 的 DCIS 經 MRI 證實不適合行 APBI。因此，《NCCN 指南》把 MRI 寫進了 DCIS 患者最初需做的檢查項目中，以提高診斷率。但該指南認為 MRI 并沒有提高切緣陰性率和降低全切除率，也不能提高保乳率，同時對生存的影響也還不清楚。然而在我國，由于國情限制，普遍開展 MRI 檢查尚不現實，因此，國內條件允許的患者可以考慮進行該項檢查。由于經 CNB 診斷的單純 DCIS 術后行病理學檢查后約有 25% 的患者伴有浸潤性癌的成分[21]，因此切除后的病理學檢查非常重要。該指南指出，在任何行病理學檢查的淋巴結中〔包括前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）、清掃的淋巴結及復發后切除的淋巴結〕，只要發現存在浸潤部分，哪怕是微浸潤，也應按照浸潤性癌處理。
2.2.2 DCIS 的治療 在治療上，該指南首先推薦的是保乳手術＋術后全乳放療，其次才是全乳切除，部分病例單純的保乳手術也可以考慮，該處與中國指南有差異。對于腋窩淋巴結的處理，該指南指出：如果缺乏證據表明 DCIS 伴隨 IDC 或者淋巴結轉移，應避免對單純 DCIS 或乳腺 X 線平片以微鈣化為表現的 DCIS 進行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）。但是，也有部分表現為單純 DCIS 的患者，在最后的病理學檢查中發現了小比例的浸潤性癌。因此指南建議，對于考慮為單純 DCIS 的患者，如果病灶位于 SLN 的解剖引流位置（比如保乳手術時病灶位于乳房外上象限）或擬行乳房全切除術，強烈建議同期進行 SLNB。
在保乳手術時，該指南要求病變的完整切除并且切緣陰性，同時切下的標本需要行 X 線平片，以確定是否病灶均在切除的標本內。如果 X 線平片還不能確定，需要術后行乳房 X 線平片進一步確認無殘留病變[22]。如果 DCIS 患者的病灶范圍廣泛（影像學或查體超過 2 個象限，或穿刺結果建議全切除），該指南建議乳房全切除。DCIS 的切緣多遠合適仍無定論，>10 mm 為大家所廣泛接受，<1 mm 常認為不足。但如果切緣<1 mm，卻沒有多余的組織可切（比如底部切緣已切除胸大肌筋膜），也可以考慮通過加放療來減少復發。同時指南指出，局部治療的方法不影響患者的總生存率，因此選擇哪種切緣距離需要和患者商量。
DCIS 復發的患者有一半為 IDC，而保乳患者術后行放療可以降低一半的復發率[23]。術后放療雖然可以減少局部復發，但不影響總生存率及無遠處轉移生存率[24-29]，因此有部分預后較好的患者保乳手術后不進行放療，局部復發率也很低[30-33]。有研究者[30]回顧性分析了 186 例僅行保乳手術的 DCIS 患者，其 10 年無瘤生存（disease free survival，DFS）率，在低復發風險患者中為 94%，在中及高復發風險患者中為 83%。另一項研究[31]納入了 215 例僅行保乳手術的 DCIS 患者，結果顯示，低、中及高復發風險患者的 8 年復發率分別為 0、21.5% 和 32.1%。其他前瞻性試驗[33]結果也提示，對于切緣>10 mm 的患者，8 年局部復發率為 4%，放療不能進一步降低復發率；切緣在 1～10 mm 的患者行放療也不能降低復發率；只有切緣<1 mm 的患者術后行放療才能降低局部復發率。但是也有研究[34-36]結果不支持上述觀點，認為放療對任何切緣寬度的患者均有好處。比如有研究者[34]回顧性分析了 445 例單純 DCIS 患者的臨床資料，其結果顯示，放療能降低各種切緣距離患者的局部復發率，只是切緣≤1 mm 的患者會降低得更多。在 Goodwin 等[35]的前瞻性 Ⅱ 期臨床研究中，所有患者均沒有進行術后輔助治療，低復發風險患者的 10 年局部復發率高達 15.5%（其低復發風險患者的定義是：由 X 線平片檢查發現、病變直徑≤2.5 cm、1～2 核級及切緣≥1 cm）。同時有隨訪 20 年的研究[36]結果顯示，行放療的低復發風險患者的局部復發率降低了 12%，高復發風險患者則降低了 37.5%。《NCCN 指南》指出，如果患者復發風險確實很小，保乳患者也可以考慮不放療。該指南定義復發高危因素包括：查體可捫及包塊、病變范圍廣、分級高、年齡<50 歲（國內定義年輕患者的年齡應該更提前）及 DCIS 靠近切緣。
在 DCIS 術后的全身輔助治療方面，該指南提出，ER 陽性患者接受 5 年 TAM 治療可以降低同側乳腺癌的復發率及對側乳腺癌的發生率。NSABP B-24 試驗[37]中，患者的中位隨訪時間為 13.6 年，結果 TAM 使 DCIS 患者的同側乳腺癌復發率降低了 3.4%，對側乳腺癌發生率降低了 3.2%；在 10 年同側浸潤性癌發生率方面，使用 TAM 的患者為 4.6%，未使用 TAM 的患者為 7.3%（P<0.001），但使用 TAM 和未使用 TAM 患者間的總生存期（overall survival，OS）無差別。同時有研究者[38]提出，腫瘤中 ER 表達的強度越大，從 TAM 治療中的獲益就越多。但也有研究[24]提示，TAM 只降低沒有接受放療患者的復發率。關于第 3 代 AI 的使用，有研究[39]顯示 AI 的效果不差于 TAM，兩者不良事件的發生比例差距不大，只是副作用類型不一致。NSABP B-35 試驗[40]結果也提示，AI 在無腫瘤間隙時間上優于 TAM，其中<60 歲患者獲益更多。由于對 OS 的影響如今仍不清楚，且相關研究較少，因此該指南建議 DCIS 是否使用 TAM 需綜合考慮。對于接受 TAM 治療的患者，指南不建議進行 CYP2D6 基因檢測。由于人類表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）在 DCIS 診治中的意義仍不清楚[41-44]，因此該指南認為 HER-2 的結果不會改變 DCIS 的治療方案，不建議常規檢查。
《NCCN 指南》建議，DCIS 患者每 6～12 個月應隨訪 1 次，5 年后每年隨訪 1 次；每年應進行乳腺 X 線平片檢查，放療患者應在放療完成后 6～12 個月進行第 1 次乳腺 X 線平片檢查。
DCIS 患者保乳手術后的復發大多數是在原來的病灶附近。如果第一次治療方式為保乳＋放療，指南認為復發后通常需要全切除。全切除后的復發可以采取局部擴大切除＋胸壁放療。如果復發為浸潤性癌，其治療應同初診的浸潤性癌。
3 《St.Gallen 共識》
在瑞士（由于接待能力的原因最近一次在奧地利舉辦）每兩年舉辦一次的 St.Gallen 乳腺癌會議，代表了歐洲乳腺癌診治的觀點[10]。但該會議的共識主要是有關浸潤性癌的內容，DCIS 的相關介紹比較少。最近的 2015 年共識指出，無論患者及病理學特性如何〔比如存在小葉結構、廣泛導管內癌成分（extensive intraductal carcinoma，EIC）、年輕、不好的亞型等〕[45]，切緣越寬，獲益更多[46]，但沒有進一步說明最合適的切緣范圍。
4 歐洲腫瘤醫學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）的《臨床實踐指南》
ESMO 的《臨床實踐指南》[47]認為，DCIS 應該進行全乳切除或者保乳手術，切緣要求陰性，目前切緣陰性的定義仍有爭議[46]。該指南關于切緣陰性的定義是：標本染料染色部分沒有 IDC 或 DCIS（剛好切緣處沒有腫瘤細胞），但對 DCIS 要求是病灶邊緣距切緣>2 mm 才能定義為切緣陰性[45, 48]，染料染色部分沒有 DCIS 是最低要求[45]，只能在特殊的情況下才接受（比如深部切緣、切除已達肌肉及沒有多余的組織可以切除了）。
單純 DCIS 的淋巴結轉移率低（7%～9%），大多數轉移都是微轉移或者是孤立腫瘤細胞[49-50]，因此不要求常規進行 SLNB。但是，由于 CNB 診斷有可能將合并 IDC 的患者低估為單純 DCIS，因此需要醫生術前進行評估，如果存在低估的風險，應該進行 SLNB。低估的危險因素包括：可以捫及包塊、乳腺 X 線平片存在密度增高區、分化差、年輕及鈣化范圍廣[51-52]。同時對于高核級、病灶范圍廣或者行乳房全切除的患者，該指南建議行 SLNB。
同時指南指出小葉瘤變（在之前的指南中被命名為 LCIS）和 DCIS 不一樣，雖然其發生雙側浸潤性癌的風險較 DCIS 高〔RR 95% CI 為（5.4，12）〕，但它不是浸潤性癌特定的前驅表現，總的來說發生浸潤性癌的概率很低，因此指南不要求積極的治療。對于多形性的小葉瘤變，由于其行為和 DCIS 相似，因此其治療需要多學科討論后決定。
放療能降低 DCIS 保乳手術后的局部復發率，使其復發率和乳房全切除相似[35]。部分低復發風險的患者（腫瘤范圍<10 mm、低-中核級、切緣足夠寬）術后可以選擇不進行放療，較《NCCN 指南》來說，該指南關于低復發風險患者的病灶范圍定義更小、更嚴格。對高復發風險患者可以考慮使用瘤床加量，APBI 只能在臨床試驗時使用，同時全切除患者不推薦放療。多形性亞型的小葉瘤變患者，保乳術后建議進行放療。
ER 陽性的患者，雖然使用 TAM 可以降低同側乳房浸潤性癌和非浸潤性癌的發生率，同時還能降低第二原發乳腺癌（對側發生的乳腺癌）的發生率（特別是行全切除的高復發風險患者），但并不影響 OS[53]，因此該指南并不推薦常規使用。
5 日本的《乳腺癌外科指南》[54 ]
由于大多數指南是根據歐美的數據和經驗設計，可能在人種、觀念、社會環境、個人習慣方面和我國存在一些差異，導致在實際應用中會存在一些差別。日本和我國同處東亞，人種及社會因素的相似度較歐美國家更高，其乳腺癌研究也較發達，因此其乳腺癌的診治指南也值得我們借鑒。
在日本的《乳腺癌外科指南》中，強烈建議 DCIS 患者進行保乳手術。指南認為，如果在達到切緣陰性的同時又能維持乳房的外形，則保乳手術是 DCIS 的標準治療方案。廣泛的 DCIS 應該考慮采用保留皮膚的乳房全切除（skin-sparing mastectomy，SSM）手術。
該指南認為，復發的一些高危因素包括：術后不能放療、切緣陽性、ER 陰性、高增殖指數、HER-2 高表達及年輕。同時可以采用 VNP 預測指數（Van Nuys prognostic index）判定患者的局部復發風險[32]。
在腋窩淋巴結處理方面，該指南同其他指南一樣，認為如果患者切除后的標本通過詳細的病理學檢查只有 DCIS，則對這類患者施行 SLNB 是沒有必要的。但由于穿刺結果為單純 DCIS 的患者，有約 8%～38% 的患者切除后的病理學檢查表明存在浸潤性癌成分[52]，因此該指南也提示，術前診斷為單純 DCIS 的患者，如果懷疑有浸潤癌成分或者再次手術時進行 SLNB 困難，推薦進行 SLNB。該指南認為可能伴有浸潤癌成分的因素有：可以捫及包塊、病變范圍廣、高核級及年輕，以及一些其他指南沒有涉及的因素，包括粉刺樣壞死，乳腺 X 線平片存在腫塊影、MRI 圖像顯示病變>2 cm 及由 CNB 診斷。如果術前診斷的 DCIS 病灶的范圍很小，SLNB 應該避免，因為即使術后病理學檢查顯示存在浸潤性癌成分，再次手術時也可成功進行 SLNB。
6 小結
因此，綜合上述指南的意見，筆者認為：① 手術治療仍然是目前單純 DCIS 的主要治療手段。保乳手術＋放療是目前西方發達國家主要的治療方式，但是不能忽視 DCIS 的腫瘤學特點和乳房全切除的腫瘤學安全性，恰當選擇病例，以免將一種有 98% 治愈機會的疾病變成為可能不能治愈的疾病。② 在 SLNB 的使用方面，大多數指南建議，如果系單純 DCIS 不用進行腋窩手術，只有在不排除存在 IDC 或因為解剖部位的原因（外上象限）致保乳手術切除可能影響后續的 SLNB 時才同期進行 SLNB。由于全切除患者再次進行腋窩淋巴結手術時 SLNB 的準確率和成功率均有所降低，故建議在全切除的同時進行 SLNB。③ 保乳手術后應該接受放療，但對于復發風險低的患者可以考慮不進行放療，該標準歐洲指南要嚴于美國的指南。④ 在全身治療方面，ER 陽性的保乳手術和（或）放療患者可以使用內分泌治療；對于已經行全乳切除術者需要權衡用藥的利弊。結合我國的國情，AI 的使用應結合患者情況（經濟、骨健康等）考慮。HER-2 高表達的單純 DCIS 患者，如今沒有證據表明需要抗 HER-2治療。⑤ 關于 DCIS 復發的高危因素，各個指南基本接近，包括：查體可捫及包塊、病變范圍廣、核分級高、年輕<50 歲（國內年輕的定義年齡應該更提前）及 DCIS 靠近切緣。但也存在一些細微差別，比如日本的指南納入了分子指標，提出 HER-2 高表達、ER 陰性及高增殖指數是高危因素。但由于相關資料較少，而且 DCIS 中 HER-2 高表達的發生率較浸潤性癌高[55-56]，因此其他指南中均未提出這點，對此還有待進一步研究證實。我國由于乳房普查很少，DCIS 患者就診大多是因為發現腫塊，所以高危患者的比例應該較高，在臨床處理時應重視此現實。⑥ 對 LCIS，大多數指南認為治療可以不用太積極，但由于其研究較少，且存在合并 IDC、DCIS 等其他病變的可能，結合國情，筆者覺得還是應該手術切除病灶＋密切隨訪。