引用本文： 張翔, 廖泉. 慢性胰腺炎診治理念的更新變化. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1414-1418. doi: 10.7507/1007-9424.201703033 復制
慢性胰腺炎是多因素參與的胰腺慢性炎性改變，其發病率逐年增加。由于慢性胰腺炎病程復雜且臨床表現多樣，本病的診治一直不盡如人意。中華醫學會外科學分會修訂了中國慢性胰腺炎診治指南（2014 版）[1]，旨在提高我國慢性胰腺炎的診療水平。近兩年來，美國、日本、德國等發達國家先后對慢性胰腺炎的診治規范也做了修訂和完善[2-4]，諸多新指南的發布為臨床醫師提供了大量更符合循證醫學的可靠依據。筆者現對近年來慢性胰腺炎的臨床診治理念的更新和變化作一綜述，以期進一步規范我國慢性胰腺炎的臨床治療流程。
1 慢性胰腺炎的新定義
慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，其基本病理特征為不同程度的胰腺實質破壞和間質纖維化，出現胰腺鈣化、胰管擴張、胰腺萎縮等改變[1]。該定義以形態學為基礎，強調了組織的結果性改變。然而，隨著對慢性胰腺炎的病因、病理、生理等多方面認識的逐漸深入，機械化的定義已不能滿足臨床應用和個性化診療的需求。
2016 年 2 月，國際胰腺協會/歐洲胰腺俱樂部（IAP/EPC）聯合提出了慢性胰腺炎的“新機制定義”[5]，該新定義從疾病本質和特征方面進行了闡述。慢性胰腺炎是胰腺的自身病理性纖維化炎性綜合征，在基因、環境和（或）其他危險因素的作用下，胰腺實質出現了損傷或應激的持久病理反應。本病在進展期和終末期時的共同特征包括胰腺萎縮、纖維化、疼痛反應、胰管扭曲、狹窄、鈣化、胰腺內外分泌功能障礙和發育不良。新定義的基本理念源于慢性胰腺炎的疾病演變模式，其病程可分為危險期、反復炎癥期、早期慢性胰腺炎、進展期慢性胰腺炎和終末期慢性胰腺炎[5]。
基于慢性胰腺炎復雜的發病機制，新定義更符合慢性胰腺炎完整的疾病發展過程，但其廣泛應用價值和推廣價值還需要在臨床大量使用和反饋中去檢驗[6]。
2 慢性胰腺炎的分期
慢性胰腺炎通常表現為反復發作的腹部疼痛，疼痛可向背部、肋緣、肩胛區放散，并伴有糖代謝障礙、腹瀉等胰腺內外分泌功能受損的表現，對其合理分期對病情和預后判斷都有著極大的意義。
中華醫學會消化內鏡學分會[7]在 2012 年修訂的慢性胰腺炎診治指南中提出，慢性胰腺炎臨床上分為 3 期：1 期，僅有急性發作型或慢性腹痛型表現；2 期，出現局部并發癥型表現；3 期，出現內外分泌功能不全型表現。中華醫學會外科學分會在慢性胰腺炎指南（2014）[1]中將慢性胰腺炎分為早期、進展期、并發癥期和終末期。
由于傳統慢性胰腺炎的定義認為胰腺形態和功能必須存在不可逆甚至終末期改變的證據，但是國際上關于早期慢性胰腺炎的探討一直未能達成一致意見。日本胃腸病學會（JSGE）[3]將慢性胰腺炎的病程分為代償期、過渡期和失代償期 3 個階段，并認為早期慢性胰腺炎應是發生在代償期之前的胰腺微小病變，因而并未將早期慢性胰腺炎列為慢性胰腺炎的一個階段。在早期慢性胰腺炎階段，胰腺可無明顯肉眼改變，鏡下僅可見散在的灶狀脂肪壞死，且壞死灶周圍的腺體正常，因此這與發生“不可逆改變”的慢性胰腺炎的定義不相符。國內學者[8]也探討了類似問題。此外，由于早期慢性胰腺炎無特異性臨床表現，明確診斷普遍較為困難[9]。
制定慢性胰腺炎分期要兼顧全面性和實用性。歷史上曾出現不少分期標準，但因可操作性差、分期不明確等原因均未被廣泛接受。結合我國國情，目前國內分期標準以常見的臨床表現和必要的形態學檢查為基礎，能客觀反映疾病進展程度，并根據分期情況選擇合適的治療方式，但對于癥狀臨界或復雜疑難病例的判斷仍有困難，還需在臨床實踐中進一步完善。
3 慢性胰腺炎的影像學診斷
美國胰腺病協會（APA）指南[2]認為，胰管內胰腺鈣化是慢性胰腺炎最特異、最可靠的超聲和 CT 表現，尤其是 CT 檢查在慢性胰腺炎并發癥的診斷中意義重大，并被 APA 指南列為強烈推薦。雖然超聲和 CT 對進展期及終末期慢性胰腺炎診斷有較好的準確性，但由于兩者均以胰腺形態學變化為基礎，其在早期慢性胰腺炎中的診斷價值仍然有限。
磁共振胰膽管造影（MRCP）具有較高的靈敏度（88%）和特異度（98%），可清晰顯示胰管病變。胰泌素增強 MRCP 可間接評估胰腺外分泌功能，并可通過胰泌素引起的胰管擴張判斷小胰管的病變情況，從而有助于早期慢性胰腺炎的診斷[4]。
經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）為有創檢查，主要顯示胰管形態，但無法觀察到胰腺組織病變，其診斷價值有限；并且ERCP 術后有并發急性胰腺炎的風險，現已很少應用于慢性胰腺炎的診斷，多應用于診斷困難或需同時接受治療的患者[2]。
超聲內鏡（EUS）自 1979 年首次被應用于臨床[10]以來，因其敏感度高、檢出精準度好，尤其是對于慢性胰腺炎的早期或微小病變的判斷，使其在慢性胰腺炎的診斷中具有重要的地位。2007 年，Rosemont 國際共識會議通過了慢性胰腺炎的 EUS 診斷標準，旨在提高 EUS 診斷的精確性，即 Rosemont 標準（Rosemont Criteria）[11]。Rosemont 標準主要根據胰腺實質和導管改變的特征并結合診斷精確性的差異而分為主要標準和次要標準。主要標準為：① 伴聲影的高回聲灶和主胰管結石；② 蜂窩狀分葉。次要標準包括：囊腫、胰管擴張≥3.5 mm、主胰管輪廓不規則、分支胰管擴張≥1 mm、胰管壁高回聲等。Rosemont 標準提出后，有不少學者將 Rosemont 標準與傳統 9 項標準進行了比較。D’Souza 等[12]回顧了 2008～2013 年期間疑診為慢性胰腺炎且影像資料完整的 91 例患者，隊列研究結果顯示，Rosemont 標準較 EUS 傳統 3 項標準（P<0.001）和傳統 5 項標準（P=0.001 4）均更為嚴格。但 Rosemont 標準中經驗性描述偏多，仍需要更多的循證醫學證據作為支持[13-14]。總體而言，EUS 極大地幫助明確了諸多消化系統疾病的診斷，但確診慢性胰腺炎還需要結合臨床表現、MRCP、胰腺功能實驗等進行綜合判斷。
總體而言，影像學檢查是診斷慢性胰腺炎的重要依據，采用無創手段準確評估胰管或胰腺病變目前已逐漸成熟，但影像學技術的合理應用仍需普及。如何提高對早期階段胰腺病變的檢測是一大難點，值得進一步研究。
4 慢性胰腺炎的治療
慢性胰腺炎的治療主要針對包括疼痛的治療、外分泌和內分泌功能不全的治療及并發癥的治療[15]。目前認為，慢性胰腺炎疼痛產生的原因主要有：① 胰管高壓和缺血；② 胰腺神經的神經源性改變；③ 十二指腸或膽總管狹窄[16-17]。疼痛及并發癥的治療一直以來都是慢性胰腺炎治療的熱點和難點[18-20]，治療方式主要涉及藥物、內鏡及手術，藥物保守治療進展較緩慢，其療效仍未取得一致結論，不作贅述。而內鏡及手術治療近年來有一些理念更新。
4.1 內鏡治療
與外科手術治療相比，內鏡治療具有微創、并發癥率低、安全等優點。日本學者[3]推薦了“保守－內鏡－手術”三步走的治療理念，但指出并非所有頑固性疼痛的患者都能從中獲益。與之相似，德國 DGVS 指南亦認為創傷遞升式（Step-Up）治療方案可改善慢性胰腺炎患者的預后[4]。
分析目前的臨床資料可以發現，內鏡治療（如內鏡下乳頭括約肌切開術、胰管支架等）對慢性胰腺炎引起的腹痛癥狀治療效果顯著，但遠期效果不如手術治療[21-23]。通常其適應證為胰管結石、主胰管狹窄和假性囊腫引流，同時體外沖擊波碎石可與內鏡治療聯合[24]。
比較內鏡和手術治療慢性胰腺炎的隨機對照試驗（RCT）相對匱乏，一項系統回顧也僅篩選出并分析了 2 篇相關研究[25]，共納入了 111 例伴有胰管擴張的慢性阻塞性胰腺炎患者，結果顯示，在 2～5 年的中長期隨訪〔RR=1.62，95% CI（1.22，2.15） 〕和 5 年以上的長期隨訪〔RR=1.56，95% CI（1.18，2.05） 〕中，手術治療對疼痛緩解的效果優于內鏡治療，而內鏡和手術治療在術后并發癥和患者生活質量方面比較差異并無統計學意義。但由于納入分析的高質量 RCT 病例數較少，其結論有待進一步加強和證實。
內鏡治療已日趨成熟，隨著其手術適應證的擴大，目前已替代了部分外科手術，但其遠期效果仍然需要進一步的觀察。此外，內鏡治療可以多次實施，進一步探討其與外科手術的配合治療模式才能使患者受益更多。
4.2 手術治療
日本和中國的慢性胰腺炎指南都制定了詳細的手術治療路徑，以損傷控制理念為基礎。對于頑固腹痛的患者在保守治療及內鏡或體外沖擊波碎石治療無效或反復發作時考慮行手術治療。慢性胰腺炎的外科手術干預目前主要針對外科并發癥，如胰源性門靜脈高壓、膽管梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫等。
近期有研究對手術時機的選擇提出了新看法。如 Yang 等[26]回顧性分析了單中心 66 例慢性胰腺炎患者的臨床資料，認為其手術時機需至少提前至慢性胰腺炎確診后 26.5 個月，可改善患者的疼痛狀態，甚至認為最佳手術時間還可以提前。2013 年，Ueda 等[27]分析了 22 個中心的慢性胰腺炎的診治情況后提出，對慢性胰腺炎患者進行手術切除能明顯降低胰腺癌的發生率。雖然慢性胰腺炎進展為胰腺癌的確切機制尚需進一步探索[28]，但是有文獻[29]報道，慢性胰腺炎患者中胰腺癌的患病風險普遍增加，并且在 Ueda 等[27]的研究中也發現，慢性胰腺炎是胰腺癌發生的重要危險因素。尤其是對于遺傳性慢性胰腺炎患者，其發生胰腺癌的風險甚至是人群發病率的 50 倍以上[30]。因此，對于慢性胰腺炎患者，早期手術干預可能會降低其進展為胰腺癌的風險且有望改善其預后。
國內將慢性胰腺炎相關術式分為引流術、切除術和聯合術。引流術主要針對主胰管高壓，如 Partington-Rochelle 術，適用于主胰管擴張但不伴有主胰管炎性腫塊的患者[31]。該術式避免了切除胰腺實質，能最大限度地保留胰腺功能，但其遠期效果尚不理想。切除術主要有標準胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、胰體尾切除術和全胰腺切除術，其中標準胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術在長期緩解疼痛方面效果明確，但是有文獻[32]報道，其手術并發癥發生率一直較高，達 20%～40%。聯合術兼有切除術和引流術的優點，是目前國外學者更為傾向的術式，并逐漸成為慢性胰腺炎外科治療的經典術式[33]。
總之，手術治療方案應遵循個體化原則，同時結合術者的經驗，并且還有研究者提出根據慢性胰腺炎的病理學形態選擇術式。如譚春路等[34]回顧性分析了四川大學華西醫院 5 年間 295 例慢性胰腺炎患者的臨床資料后得出結論，根據慢性胰腺炎的病理學形態選擇合理的手術方式，可以做到最大限度地去除引發疼痛的原因和保留胰腺組織。
5 隨訪
隨著慢性胰腺炎病變的持續進展，患者可能出現胰腺內、外分泌功能不全、反復急性發作甚至惡變等情況，確診慢性胰腺炎后，應每半年至 1 年定期隨訪。隨訪包括臨床表現、影像學檢查（以超聲為主，必要時可行 CT、EUS、ERCP 等檢查）及其他實驗室檢查。新近指南[4]認為，當患者伴有膽汁淤積時，腫瘤標志物（CA19-9、CEA 等）常出現假陽性，不宜作為慢性胰腺炎的隨訪指標，而目前也缺乏衛生經濟學證據支持腫瘤標志物作為慢性胰腺炎的篩查指標。
6 存在的問題及展望
目前，國內外學者均推崇“創傷遞升、損傷控制理念”作為慢性胰腺炎治療的基本原則。保守治療可緩解疼痛但并不改變病程的進展[35]。雖然慢性胰腺炎手術干預的確切時機目前尚無定論，但已有不少臨床研究結果提示，早期手術干預對控制疼痛及保留胰腺功能似乎更為有利。如荷蘭胰腺炎研究小組（Dutch Pancreatitis Study Group）注冊了一項多中心大型臨床隨機對照試驗——ESCAPE 試驗[36]，該研究旨在比較早期手術干預與現行主流的創傷遞升式的治療觀點對慢性胰腺炎預后的影響，目前該研究仍在進行中，暫無相關結論報道。此外，盡管我國慢性胰腺炎的診治指南已經更新，但在實際臨床工作中的不少決策仍會以經驗醫學作為主導思想。鑒于慢性胰腺炎的病程極為復雜，目前尚無針對慢性胰腺炎病因的特異性治療，作為一種不可逆的病理過程，多學科團隊應逐漸成為慢性胰腺炎診療模式的發展方向和潮流[37-38]。
慢性胰腺炎是多因素參與的胰腺慢性炎性改變，其發病率逐年增加。由于慢性胰腺炎病程復雜且臨床表現多樣，本病的診治一直不盡如人意。中華醫學會外科學分會修訂了中國慢性胰腺炎診治指南（2014 版）[1]，旨在提高我國慢性胰腺炎的診療水平。近兩年來，美國、日本、德國等發達國家先后對慢性胰腺炎的診治規范也做了修訂和完善[2-4]，諸多新指南的發布為臨床醫師提供了大量更符合循證醫學的可靠依據。筆者現對近年來慢性胰腺炎的臨床診治理念的更新和變化作一綜述，以期進一步規范我國慢性胰腺炎的臨床治療流程。
1 慢性胰腺炎的新定義
慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，其基本病理特征為不同程度的胰腺實質破壞和間質纖維化，出現胰腺鈣化、胰管擴張、胰腺萎縮等改變[1]。該定義以形態學為基礎，強調了組織的結果性改變。然而，隨著對慢性胰腺炎的病因、病理、生理等多方面認識的逐漸深入，機械化的定義已不能滿足臨床應用和個性化診療的需求。
2016 年 2 月，國際胰腺協會/歐洲胰腺俱樂部（IAP/EPC）聯合提出了慢性胰腺炎的“新機制定義”[5]，該新定義從疾病本質和特征方面進行了闡述。慢性胰腺炎是胰腺的自身病理性纖維化炎性綜合征，在基因、環境和（或）其他危險因素的作用下，胰腺實質出現了損傷或應激的持久病理反應。本病在進展期和終末期時的共同特征包括胰腺萎縮、纖維化、疼痛反應、胰管扭曲、狹窄、鈣化、胰腺內外分泌功能障礙和發育不良。新定義的基本理念源于慢性胰腺炎的疾病演變模式，其病程可分為危險期、反復炎癥期、早期慢性胰腺炎、進展期慢性胰腺炎和終末期慢性胰腺炎[5]。
基于慢性胰腺炎復雜的發病機制，新定義更符合慢性胰腺炎完整的疾病發展過程，但其廣泛應用價值和推廣價值還需要在臨床大量使用和反饋中去檢驗[6]。
2 慢性胰腺炎的分期
慢性胰腺炎通常表現為反復發作的腹部疼痛，疼痛可向背部、肋緣、肩胛區放散，并伴有糖代謝障礙、腹瀉等胰腺內外分泌功能受損的表現，對其合理分期對病情和預后判斷都有著極大的意義。
中華醫學會消化內鏡學分會[7]在 2012 年修訂的慢性胰腺炎診治指南中提出，慢性胰腺炎臨床上分為 3 期：1 期，僅有急性發作型或慢性腹痛型表現；2 期，出現局部并發癥型表現；3 期，出現內外分泌功能不全型表現。中華醫學會外科學分會在慢性胰腺炎指南（2014）[1]中將慢性胰腺炎分為早期、進展期、并發癥期和終末期。
由于傳統慢性胰腺炎的定義認為胰腺形態和功能必須存在不可逆甚至終末期改變的證據，但是國際上關于早期慢性胰腺炎的探討一直未能達成一致意見。日本胃腸病學會（JSGE）[3]將慢性胰腺炎的病程分為代償期、過渡期和失代償期 3 個階段，并認為早期慢性胰腺炎應是發生在代償期之前的胰腺微小病變，因而并未將早期慢性胰腺炎列為慢性胰腺炎的一個階段。在早期慢性胰腺炎階段，胰腺可無明顯肉眼改變，鏡下僅可見散在的灶狀脂肪壞死，且壞死灶周圍的腺體正常，因此這與發生“不可逆改變”的慢性胰腺炎的定義不相符。國內學者[8]也探討了類似問題。此外，由于早期慢性胰腺炎無特異性臨床表現，明確診斷普遍較為困難[9]。
制定慢性胰腺炎分期要兼顧全面性和實用性。歷史上曾出現不少分期標準，但因可操作性差、分期不明確等原因均未被廣泛接受。結合我國國情，目前國內分期標準以常見的臨床表現和必要的形態學檢查為基礎，能客觀反映疾病進展程度，并根據分期情況選擇合適的治療方式，但對于癥狀臨界或復雜疑難病例的判斷仍有困難，還需在臨床實踐中進一步完善。
3 慢性胰腺炎的影像學診斷
美國胰腺病協會（APA）指南[2]認為，胰管內胰腺鈣化是慢性胰腺炎最特異、最可靠的超聲和 CT 表現，尤其是 CT 檢查在慢性胰腺炎并發癥的診斷中意義重大，并被 APA 指南列為強烈推薦。雖然超聲和 CT 對進展期及終末期慢性胰腺炎診斷有較好的準確性，但由于兩者均以胰腺形態學變化為基礎，其在早期慢性胰腺炎中的診斷價值仍然有限。
磁共振胰膽管造影（MRCP）具有較高的靈敏度（88%）和特異度（98%），可清晰顯示胰管病變。胰泌素增強 MRCP 可間接評估胰腺外分泌功能，并可通過胰泌素引起的胰管擴張判斷小胰管的病變情況，從而有助于早期慢性胰腺炎的診斷[4]。
經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）為有創檢查，主要顯示胰管形態，但無法觀察到胰腺組織病變，其診斷價值有限；并且ERCP 術后有并發急性胰腺炎的風險，現已很少應用于慢性胰腺炎的診斷，多應用于診斷困難或需同時接受治療的患者[2]。
超聲內鏡（EUS）自 1979 年首次被應用于臨床[10]以來，因其敏感度高、檢出精準度好，尤其是對于慢性胰腺炎的早期或微小病變的判斷，使其在慢性胰腺炎的診斷中具有重要的地位。2007 年，Rosemont 國際共識會議通過了慢性胰腺炎的 EUS 診斷標準，旨在提高 EUS 診斷的精確性，即 Rosemont 標準（Rosemont Criteria）[11]。Rosemont 標準主要根據胰腺實質和導管改變的特征并結合診斷精確性的差異而分為主要標準和次要標準。主要標準為：① 伴聲影的高回聲灶和主胰管結石；② 蜂窩狀分葉。次要標準包括：囊腫、胰管擴張≥3.5 mm、主胰管輪廓不規則、分支胰管擴張≥1 mm、胰管壁高回聲等。Rosemont 標準提出后，有不少學者將 Rosemont 標準與傳統 9 項標準進行了比較。D’Souza 等[12]回顧了 2008～2013 年期間疑診為慢性胰腺炎且影像資料完整的 91 例患者，隊列研究結果顯示，Rosemont 標準較 EUS 傳統 3 項標準（P<0.001）和傳統 5 項標準（P=0.001 4）均更為嚴格。但 Rosemont 標準中經驗性描述偏多，仍需要更多的循證醫學證據作為支持[13-14]。總體而言，EUS 極大地幫助明確了諸多消化系統疾病的診斷，但確診慢性胰腺炎還需要結合臨床表現、MRCP、胰腺功能實驗等進行綜合判斷。
總體而言，影像學檢查是診斷慢性胰腺炎的重要依據，采用無創手段準確評估胰管或胰腺病變目前已逐漸成熟，但影像學技術的合理應用仍需普及。如何提高對早期階段胰腺病變的檢測是一大難點，值得進一步研究。
4 慢性胰腺炎的治療
慢性胰腺炎的治療主要針對包括疼痛的治療、外分泌和內分泌功能不全的治療及并發癥的治療[15]。目前認為，慢性胰腺炎疼痛產生的原因主要有：① 胰管高壓和缺血；② 胰腺神經的神經源性改變；③ 十二指腸或膽總管狹窄[16-17]。疼痛及并發癥的治療一直以來都是慢性胰腺炎治療的熱點和難點[18-20]，治療方式主要涉及藥物、內鏡及手術，藥物保守治療進展較緩慢，其療效仍未取得一致結論，不作贅述。而內鏡及手術治療近年來有一些理念更新。
4.1 內鏡治療
與外科手術治療相比，內鏡治療具有微創、并發癥率低、安全等優點。日本學者[3]推薦了“保守－內鏡－手術”三步走的治療理念，但指出并非所有頑固性疼痛的患者都能從中獲益。與之相似，德國 DGVS 指南亦認為創傷遞升式（Step-Up）治療方案可改善慢性胰腺炎患者的預后[4]。
分析目前的臨床資料可以發現，內鏡治療（如內鏡下乳頭括約肌切開術、胰管支架等）對慢性胰腺炎引起的腹痛癥狀治療效果顯著，但遠期效果不如手術治療[21-23]。通常其適應證為胰管結石、主胰管狹窄和假性囊腫引流，同時體外沖擊波碎石可與內鏡治療聯合[24]。
比較內鏡和手術治療慢性胰腺炎的隨機對照試驗（RCT）相對匱乏，一項系統回顧也僅篩選出并分析了 2 篇相關研究[25]，共納入了 111 例伴有胰管擴張的慢性阻塞性胰腺炎患者，結果顯示，在 2～5 年的中長期隨訪〔RR=1.62，95% CI（1.22，2.15） 〕和 5 年以上的長期隨訪〔RR=1.56，95% CI（1.18，2.05） 〕中，手術治療對疼痛緩解的效果優于內鏡治療，而內鏡和手術治療在術后并發癥和患者生活質量方面比較差異并無統計學意義。但由于納入分析的高質量 RCT 病例數較少，其結論有待進一步加強和證實。
內鏡治療已日趨成熟，隨著其手術適應證的擴大，目前已替代了部分外科手術，但其遠期效果仍然需要進一步的觀察。此外，內鏡治療可以多次實施，進一步探討其與外科手術的配合治療模式才能使患者受益更多。
4.2 手術治療
日本和中國的慢性胰腺炎指南都制定了詳細的手術治療路徑，以損傷控制理念為基礎。對于頑固腹痛的患者在保守治療及內鏡或體外沖擊波碎石治療無效或反復發作時考慮行手術治療。慢性胰腺炎的外科手術干預目前主要針對外科并發癥，如胰源性門靜脈高壓、膽管梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫等。
近期有研究對手術時機的選擇提出了新看法。如 Yang 等[26]回顧性分析了單中心 66 例慢性胰腺炎患者的臨床資料，認為其手術時機需至少提前至慢性胰腺炎確診后 26.5 個月，可改善患者的疼痛狀態，甚至認為最佳手術時間還可以提前。2013 年，Ueda 等[27]分析了 22 個中心的慢性胰腺炎的診治情況后提出，對慢性胰腺炎患者進行手術切除能明顯降低胰腺癌的發生率。雖然慢性胰腺炎進展為胰腺癌的確切機制尚需進一步探索[28]，但是有文獻[29]報道，慢性胰腺炎患者中胰腺癌的患病風險普遍增加，并且在 Ueda 等[27]的研究中也發現，慢性胰腺炎是胰腺癌發生的重要危險因素。尤其是對于遺傳性慢性胰腺炎患者，其發生胰腺癌的風險甚至是人群發病率的 50 倍以上[30]。因此，對于慢性胰腺炎患者，早期手術干預可能會降低其進展為胰腺癌的風險且有望改善其預后。
國內將慢性胰腺炎相關術式分為引流術、切除術和聯合術。引流術主要針對主胰管高壓，如 Partington-Rochelle 術，適用于主胰管擴張但不伴有主胰管炎性腫塊的患者[31]。該術式避免了切除胰腺實質，能最大限度地保留胰腺功能，但其遠期效果尚不理想。切除術主要有標準胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、胰體尾切除術和全胰腺切除術，其中標準胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術在長期緩解疼痛方面效果明確，但是有文獻[32]報道，其手術并發癥發生率一直較高，達 20%～40%。聯合術兼有切除術和引流術的優點，是目前國外學者更為傾向的術式，并逐漸成為慢性胰腺炎外科治療的經典術式[33]。
總之，手術治療方案應遵循個體化原則，同時結合術者的經驗，并且還有研究者提出根據慢性胰腺炎的病理學形態選擇術式。如譚春路等[34]回顧性分析了四川大學華西醫院 5 年間 295 例慢性胰腺炎患者的臨床資料后得出結論，根據慢性胰腺炎的病理學形態選擇合理的手術方式，可以做到最大限度地去除引發疼痛的原因和保留胰腺組織。
5 隨訪
隨著慢性胰腺炎病變的持續進展，患者可能出現胰腺內、外分泌功能不全、反復急性發作甚至惡變等情況，確診慢性胰腺炎后，應每半年至 1 年定期隨訪。隨訪包括臨床表現、影像學檢查（以超聲為主，必要時可行 CT、EUS、ERCP 等檢查）及其他實驗室檢查。新近指南[4]認為，當患者伴有膽汁淤積時，腫瘤標志物（CA19-9、CEA 等）常出現假陽性，不宜作為慢性胰腺炎的隨訪指標，而目前也缺乏衛生經濟學證據支持腫瘤標志物作為慢性胰腺炎的篩查指標。
6 存在的問題及展望
目前，國內外學者均推崇“創傷遞升、損傷控制理念”作為慢性胰腺炎治療的基本原則。保守治療可緩解疼痛但并不改變病程的進展[35]。雖然慢性胰腺炎手術干預的確切時機目前尚無定論，但已有不少臨床研究結果提示，早期手術干預對控制疼痛及保留胰腺功能似乎更為有利。如荷蘭胰腺炎研究小組（Dutch Pancreatitis Study Group）注冊了一項多中心大型臨床隨機對照試驗——ESCAPE 試驗[36]，該研究旨在比較早期手術干預與現行主流的創傷遞升式的治療觀點對慢性胰腺炎預后的影響，目前該研究仍在進行中，暫無相關結論報道。此外，盡管我國慢性胰腺炎的診治指南已經更新，但在實際臨床工作中的不少決策仍會以經驗醫學作為主導思想。鑒于慢性胰腺炎的病程極為復雜，目前尚無針對慢性胰腺炎病因的特異性治療，作為一種不可逆的病理過程，多學科團隊應逐漸成為慢性胰腺炎診療模式的發展方向和潮流[37-38]。