引用本文： 張祚聰, 崔明福, 孫立波. 遠端胃癌手術后消化道重建方法的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 775-778. doi: 10.7507/1007-9424.201702002 復制
自 1881 年奧地利外科醫生 Theodor Billroth 成功地為 1 例胃癌患者施行了胃切除術開始，到 2017 年，手術治療胃癌已經有 130 余年的歷史。胃癌切除術后消化道重建的合理性一直是臨床研究的重要方向之一。從 BillrothⅠ（畢Ⅰ）式胃十二指腸吻合、BillrothⅡ（畢Ⅱ）式胃空腸吻合進行遠端胃癌切除術后消化道重建開始，到 1893 年 Roux 設計的 Roux-en-Y 式胃空腸吻合術，胃癌根治術后的消化道重建歷經多年的發展，重建方式不斷增多。目前遠端胃癌術后以何種重建方式為最佳，仍在爭論之中，沒有統一的結論。筆者針對近年來遠端胃癌根治術后消化道重建方法的研究進展做一綜述。
1 畢Ⅰ式吻合
畢Ⅰ式胃十二指腸吻合的具體操作為：于賁門下 2～3 cm 處切斷胃小彎，距腫瘤邊緣一定距離切斷胃大彎，將殘胃與十二指腸行手工吻合，或用一次性管型吻合器將殘胃和十二指腸殘端吻合以完成消化道重建。該術式將近端殘胃與十二指腸殘端直接吻合，是最接近正常生理通道的吻合方法。該術式的手術時間短，術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發癥如傾倒綜合征、營養不良、膽囊結石等的發生率會明顯降低[1-2]，且遠期對血紅蛋白的影響小，在日本等國家被廣泛采用[3-4]。若能完成保留幽門的畢Ⅰ式吻合，則更能有效地減少腹瀉和傾倒綜合征的發生[5]。該術式的局限性以及缺點在于：腫瘤較大的患者不適合做畢Ⅰ式吻合。只有足夠長的十二指腸殘端及較多的殘胃才能保證吻合口沒有張力，從而減少吻合口漏的發生[6]。畢Ⅰ式吻合在控制血糖、體質量等方面不如 Roux-en-Y 式胃空腸吻合術的效果明顯[6-7]。此外，因胃酸直接接觸吻合口也易導致瘺甚至吻合口出血的發生[8]，十二指腸殘端的血運不良是導致術后吻合口漏的重要因素[9-10]。對早期胃癌在選擇畢Ⅰ式吻合重建時，保留更多的殘胃有助于術后營養狀況的改善[11]，但對進展期胃癌，為保證吻合口無張力而過多保留殘胃，有可能導致腫瘤根治度降低從而增高腫瘤復發的風險。為提高根治效果及降低吻合口張力，有學者[12]主張在清除胰頭后淋巴結時充分游離松動十二指腸，于起始部切斷、結扎胃左血管，在完全切除大網膜、脾胃韌帶時僅保留 1～2 支胃短血管，則可以無張力地行胃十二指腸吻合。腹腔鏡胃癌手術時，采用改良的三角吻合式可以在全腹腔鏡下完成畢Ⅰ式消化道重建，其已被有經驗的腹腔鏡外科醫生所接受和開展[13-14]。
2 畢Ⅱ式吻合
畢Ⅱ式吻合是在遠端胃大部切除后，封閉十二指腸殘端，將殘胃與空腸在結腸前或結腸后完成全口或半口胃腸吻合，完成消化道重建。該術式的優勢在于不受腫瘤大小限制，較小的殘胃也能采用此法進行消化道重建[15-16]。由于將殘胃與活動度較大的空腸進行吻合，因而吻合口張力的問題得以解決，吻合口漏的風險減低。畢Ⅱ式吻合保留了空腸的連續性，對空腸蠕動的影響小，還可以輔加各種改良術式[17-18]。但此方法也存在局限性。殘胃-空腸吻合與正常生理通道不同，改變了原有食物的行進通路，術后功能性并發癥較多。有研究[12, 19]顯示，相較于畢Ⅰ式吻合，采用畢Ⅱ式吻合進行消化道重建后反流性胃炎、食管炎、吻合口炎、吻合口潰瘍、殘胃癌等的發生率均較高。由于涉及到輸入輸出端，相關并發癥相對增加[20-21]。輸入端梗阻常由輸入袢過長導致的內疝引起，通常需要再次手術行空腸輸入和輸出端側側吻合（Brown 式吻合）以解決問題[22]。輸出端若出現梗阻，臨床上常需要很長時間才能恢復。雖然經胃鏡可留置空腸營養管，通過非手術方法獲得治愈，但往往需要延長住院時間以防止上述并發癥的發生。有學者[23]主張在完成胃腸吻合后，即加用 Brown 式空腸側側吻合，以控制膽汁反流，減少各種輸入、輸出端相關并發癥的發生。
3 Roux-en-Y 式吻合
Roux-en-Y 式胃空腸吻合重建是在遠端胃切除后，封閉十二指腸殘端，距 Treitz 韌帶以遠 20～30 cm 處切斷空腸，將遠端空腸經結腸前或結腸后與殘胃吻合，再距此吻合口下方 30～40 cm 處行近、遠端空腸端側或側側吻合。該術式由瑞士外科醫生 Roux 于 1893 年率先使用在消化性潰瘍導致幽門梗阻的胃腸吻合手術中[24]，二十世紀八十年代由意大利外科醫生 Basso 等[25]嘗試并改良應用到全胃切除后的消化道重建中。為減少反流等并發癥的發生，該術式被引用到遠端胃癌根治術后的消化道重建中[26]。由于該術式不受殘胃大小的條件限制，不僅適合在近端胃癌根治術中使用，也適用于其他各種胃切除術后的消化道重建。Roux-en-Y 式消化道重建的主要優點是能有效預防反流，減少胃術后反流性胃炎和反流性食管炎的發生[27-28]。在減重、減脂、降血糖等方面效果優于其他兩種術式，也是目前腹腔鏡輔助胃癌手術后的主要重建方法[19, 29]。由于該術式需離斷腸道，從而導致腸道連續性和腸道神經肌電完整性被破壞，引發 Roux-en-Y 式吻合常見的并發癥如 Roux-en-Y 滯留綜合征的發生[30-31]。非離斷式 Roux-en-Y 式吻合可彌補 Roux-en-Y 式吻合對腸道完整性破壞的不足，其具體方法如下：常規胃癌根治術行遠端胃大部分切除后上提距 Treitz 韌帶約 25 cm 處之空腸與殘胃做端側吻合，輸入袢對大彎側；再于此吻合口下方約 10 cm 處完成空腸輸入袢與輸出袢之間的空腸-空腸側側吻合。在距胃空腸吻合口下方 2 cm 處的輸入腸袢，用 7–0 絲線縫過空腸系膜無血管區結扎阻斷空腸，以不影響腸管血運為度，然后再將結扎處上、下腸壁漿肌層間斷縫合 4～6 針，形成非離斷式 Roux-en-Y 吻合[32-34]。該術式不切斷空腸，不需要關閉腸系膜裂孔，操作簡單，在腹腔鏡遠端胃癌手術后的消化道重建中被廣泛采用。
總之，遠端胃癌根治術后的 3 種消化道重建方法各有其利弊。有條件者首選畢Ⅰ式消化道重建。在考慮到降糖、減重及腹腔鏡下操作時，可以選擇 Roux-en-Y 式胃空腸吻合。在選擇畢Ⅱ式胃空腸吻合時，應注意防止相關并發癥的發生。
自 1881 年奧地利外科醫生 Theodor Billroth 成功地為 1 例胃癌患者施行了胃切除術開始，到 2017 年，手術治療胃癌已經有 130 余年的歷史。胃癌切除術后消化道重建的合理性一直是臨床研究的重要方向之一。從 BillrothⅠ（畢Ⅰ）式胃十二指腸吻合、BillrothⅡ（畢Ⅱ）式胃空腸吻合進行遠端胃癌切除術后消化道重建開始，到 1893 年 Roux 設計的 Roux-en-Y 式胃空腸吻合術，胃癌根治術后的消化道重建歷經多年的發展，重建方式不斷增多。目前遠端胃癌術后以何種重建方式為最佳，仍在爭論之中，沒有統一的結論。筆者針對近年來遠端胃癌根治術后消化道重建方法的研究進展做一綜述。
1 畢Ⅰ式吻合
畢Ⅰ式胃十二指腸吻合的具體操作為：于賁門下 2～3 cm 處切斷胃小彎，距腫瘤邊緣一定距離切斷胃大彎，將殘胃與十二指腸行手工吻合，或用一次性管型吻合器將殘胃和十二指腸殘端吻合以完成消化道重建。該術式將近端殘胃與十二指腸殘端直接吻合，是最接近正常生理通道的吻合方法。該術式的手術時間短，術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發癥如傾倒綜合征、營養不良、膽囊結石等的發生率會明顯降低[1-2]，且遠期對血紅蛋白的影響小，在日本等國家被廣泛采用[3-4]。若能完成保留幽門的畢Ⅰ式吻合，則更能有效地減少腹瀉和傾倒綜合征的發生[5]。該術式的局限性以及缺點在于：腫瘤較大的患者不適合做畢Ⅰ式吻合。只有足夠長的十二指腸殘端及較多的殘胃才能保證吻合口沒有張力，從而減少吻合口漏的發生[6]。畢Ⅰ式吻合在控制血糖、體質量等方面不如 Roux-en-Y 式胃空腸吻合術的效果明顯[6-7]。此外，因胃酸直接接觸吻合口也易導致瘺甚至吻合口出血的發生[8]，十二指腸殘端的血運不良是導致術后吻合口漏的重要因素[9-10]。對早期胃癌在選擇畢Ⅰ式吻合重建時，保留更多的殘胃有助于術后營養狀況的改善[11]，但對進展期胃癌，為保證吻合口無張力而過多保留殘胃，有可能導致腫瘤根治度降低從而增高腫瘤復發的風險。為提高根治效果及降低吻合口張力，有學者[12]主張在清除胰頭后淋巴結時充分游離松動十二指腸，于起始部切斷、結扎胃左血管，在完全切除大網膜、脾胃韌帶時僅保留 1～2 支胃短血管，則可以無張力地行胃十二指腸吻合。腹腔鏡胃癌手術時，采用改良的三角吻合式可以在全腹腔鏡下完成畢Ⅰ式消化道重建，其已被有經驗的腹腔鏡外科醫生所接受和開展[13-14]。
2 畢Ⅱ式吻合
畢Ⅱ式吻合是在遠端胃大部切除后，封閉十二指腸殘端，將殘胃與空腸在結腸前或結腸后完成全口或半口胃腸吻合，完成消化道重建。該術式的優勢在于不受腫瘤大小限制，較小的殘胃也能采用此法進行消化道重建[15-16]。由于將殘胃與活動度較大的空腸進行吻合，因而吻合口張力的問題得以解決，吻合口漏的風險減低。畢Ⅱ式吻合保留了空腸的連續性，對空腸蠕動的影響小，還可以輔加各種改良術式[17-18]。但此方法也存在局限性。殘胃-空腸吻合與正常生理通道不同，改變了原有食物的行進通路，術后功能性并發癥較多。有研究[12, 19]顯示，相較于畢Ⅰ式吻合，采用畢Ⅱ式吻合進行消化道重建后反流性胃炎、食管炎、吻合口炎、吻合口潰瘍、殘胃癌等的發生率均較高。由于涉及到輸入輸出端，相關并發癥相對增加[20-21]。輸入端梗阻常由輸入袢過長導致的內疝引起，通常需要再次手術行空腸輸入和輸出端側側吻合（Brown 式吻合）以解決問題[22]。輸出端若出現梗阻，臨床上常需要很長時間才能恢復。雖然經胃鏡可留置空腸營養管，通過非手術方法獲得治愈，但往往需要延長住院時間以防止上述并發癥的發生。有學者[23]主張在完成胃腸吻合后，即加用 Brown 式空腸側側吻合，以控制膽汁反流，減少各種輸入、輸出端相關并發癥的發生。
3 Roux-en-Y 式吻合
Roux-en-Y 式胃空腸吻合重建是在遠端胃切除后，封閉十二指腸殘端，距 Treitz 韌帶以遠 20～30 cm 處切斷空腸，將遠端空腸經結腸前或結腸后與殘胃吻合，再距此吻合口下方 30～40 cm 處行近、遠端空腸端側或側側吻合。該術式由瑞士外科醫生 Roux 于 1893 年率先使用在消化性潰瘍導致幽門梗阻的胃腸吻合手術中[24]，二十世紀八十年代由意大利外科醫生 Basso 等[25]嘗試并改良應用到全胃切除后的消化道重建中。為減少反流等并發癥的發生，該術式被引用到遠端胃癌根治術后的消化道重建中[26]。由于該術式不受殘胃大小的條件限制，不僅適合在近端胃癌根治術中使用，也適用于其他各種胃切除術后的消化道重建。Roux-en-Y 式消化道重建的主要優點是能有效預防反流，減少胃術后反流性胃炎和反流性食管炎的發生[27-28]。在減重、減脂、降血糖等方面效果優于其他兩種術式，也是目前腹腔鏡輔助胃癌手術后的主要重建方法[19, 29]。由于該術式需離斷腸道，從而導致腸道連續性和腸道神經肌電完整性被破壞，引發 Roux-en-Y 式吻合常見的并發癥如 Roux-en-Y 滯留綜合征的發生[30-31]。非離斷式 Roux-en-Y 式吻合可彌補 Roux-en-Y 式吻合對腸道完整性破壞的不足，其具體方法如下：常規胃癌根治術行遠端胃大部分切除后上提距 Treitz 韌帶約 25 cm 處之空腸與殘胃做端側吻合，輸入袢對大彎側；再于此吻合口下方約 10 cm 處完成空腸輸入袢與輸出袢之間的空腸-空腸側側吻合。在距胃空腸吻合口下方 2 cm 處的輸入腸袢，用 7–0 絲線縫過空腸系膜無血管區結扎阻斷空腸，以不影響腸管血運為度，然后再將結扎處上、下腸壁漿肌層間斷縫合 4～6 針，形成非離斷式 Roux-en-Y 吻合[32-34]。該術式不切斷空腸，不需要關閉腸系膜裂孔，操作簡單，在腹腔鏡遠端胃癌手術后的消化道重建中被廣泛采用。
總之，遠端胃癌根治術后的 3 種消化道重建方法各有其利弊。有條件者首選畢Ⅰ式消化道重建。在考慮到降糖、減重及腹腔鏡下操作時，可以選擇 Roux-en-Y 式胃空腸吻合。在選擇畢Ⅱ式胃空腸吻合時，應注意防止相關并發癥的發生。