引用本文： 郭雄文, 李樹峰. 肥胖與胃癌關系的研究現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 779-783. doi: 10.7507/1007-9424.201610069 復制
肥胖是世界性公共衛生問題。WHO[1]近期的一篇實況報道顯示：2014 年，全球有超過 19 億成年人超重，其中 6 億多肥胖。WHO 將可損害健康的異常或過量脂肪積累定義為超重或肥胖，其以體質量指數（body mass index，BMI）來判斷，在成年人中，BMI≥25 kg/m2 為超重，BMI≥30 kg/m2 為肥胖[1]。胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一。有研究[2-5]顯示，不同 BMI 胃癌患者的預后存在差異。現筆者主要從肥胖與胃癌的發生、肥胖對手術效果以及預后的影響幾個方面闡述肥胖與胃癌關系的研究現狀。
1 肥胖與胃癌的發生發展
1.1 肥胖可以影響腫瘤的生物學特性
目前，對胃癌的病因及發生機制并不完全清楚。當前普遍認為，地域環境、飲食生活習慣、遺傳和基因、癌前病變、幽門螺桿菌（HP）感染等因素可能與胃癌的發病有關[6]。近幾年有研究[7-10]顯示，肥胖可通過多種途徑影響胃癌的腫瘤生物學特性，主要表現在肥胖導致胰島素抵抗、胰島素樣生長因子信號通路異常激活、高血糖的形成、炎癥反應、免疫應答異常、脂肪細胞因子（脂聯素和瘦素）水平異常等幾個方面，但相應的基礎研究還比較缺乏。近期，李海軍等[11]通過一項小鼠模型研究，客觀地驗證了肥胖可通過改變腫瘤微環境、導致胰島素抵抗、引起脂肪細胞因子變化等促進胃癌移植瘤的體內存活與生長。
1.2 肥胖是食管胃結合部腺癌（AEG）的高危因素
據統計，在過去幾十年，幾乎所有國家的遠端胃癌的發病率都在下降，但近端胃癌特別是 AEG 的發病率趨于穩定或呈上升趨勢，這點在西方國家更明顯[12-14]。很多人猜測這個現象可能與過去幾十年人們生活方式和飲食習慣的改變所導致的肥胖人群增多有關。Yang 等[15]對 1950 年以來的 10 項隊列研究進行了 meta 分析（包含 9 492 例胃癌患者、涉及 3 097 794 人），結果顯示：超重和肥胖均可增加罹患胃癌的風險，并且隨著患者 BMI 的增高這種風險越高。此外，他們又對不同部位胃癌進行了亞組分析，發現超重與肥胖只增加 AEG 的發病風險，而與遠端胃癌的發病沒有關系[15]。隨后，Chen 等[16]又對 24 項前瞻性研究進行了 meta 分析，結果同樣顯示：肥胖只與 AEG 的發生有關。肥胖患者是胃食管反流病（GERD）的高發人群[17]，其發生機制可能為肥胖人群的腹內壓增加，削弱了食管下段括約肌的功能，因而更容易出現胃食管反流現象。胃食管結合部組織長期受胃液等刺激，發生 Barrett 食管后患癌的風險增加[18]。來自德國 Steffen 等[19]的一項研究（通過前瞻性地測量來自 EPIC 的 391 456 名參與者的身高、體質量、腰圍等數據，并持續隨訪了 11 年）結果表明：腹部肥胖（腰圍粗）增加了食管癌的發病風險。事實上，食管胃結合部腫瘤和遠端胃癌的組織類型與病理特征都不相同[20]，很難確定其屬于胃癌還是食管癌的范疇，尚待進一步研究。但腹部肥胖意味著更高的腹內壓，Steffen 等[20]的這項研究也提示了肥胖促進食管胃結合部腫瘤發生的機制可能與其導致的 GERD 有關。
2 肥胖對胃癌患者手術的影響
2.1 肥胖對手術效果的影響
到目前為止，手術仍然是治療胃癌的首選方式，手術效果直接影響到患者的預后。臨床已證明，R0 切除和 D2 淋巴結清掃再加合適的輔助化療，可以明顯改善進展期胃癌患者的預后[21]。但胃的解剖位置復雜、周圍血管繁多，進展期胃癌根治術需常規行 D2 淋巴結清掃，而第二、三站淋巴結位處血管周圍的脂肪組織中，所以對肥胖患者行 D2 淋巴結清掃具有更大的技術難度。那么肥胖是否會影響到胃癌根治術的手術效果呢？Wu 等[3]對 23 項研究、包含 20 678 例胃癌患者做薈萃分析后認為：不管采用何種手術方式，BMI≥25 kg/m2 時，手術時間明顯延長，手術操作難度增加，手術風險增大，手術相關并發癥增多，影響到手術根治效果，最終導致預后不良。但韓國的 Kim 等[22]報道：高 BMI 組（BMI≥25 kg/m2）患者雖然手術時間延長，清掃淋巴結數少，但近遠期手術效果與正常 BMI 組患者比較沒有明顯差異。美國的 Wong 等[23]也報道：隨著 BMI 的升高，手術淋巴結清掃數目降低，但陽性淋巴結個數及最后病理分期并未受影響，相反患者的中位生存期和無瘤生存期隨著 BMI 升高卻延長。近期 Ejaz 等[24]對于美國多家胃癌中心接受手術治療的 775 例胃癌患者按 BMI 進行分層分析后認為：不同 BMI 類別患者的圍手術期并發癥發生率、術后輸血率、術后感染發生率、住院時間、圍手術期 30 d 院內死亡率、再次入院風險等比較差異都無統計學意義。綜上所述，肥胖雖增加了胃癌患者的手術操作難度，延長了手術時間，但其對手術效果的影響在不同手術中心的統計結果并不完全一致。這可能與術者的操作技巧、熟練程度、耐心程度等多種因素有關。因此建議對肥胖胃癌患者應由技術十分成熟、經驗豐富的醫師擔任術者。
2.2 肥胖對手術方式的影響
腹腔鏡輔助胃癌根治術（LARG）近年來作為一種新的術式，因其具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優勢[25]，被廣大醫師和患者所接受，日益成為胃癌的主要術式。但對肥胖患者實施 LARG 的操作難度大、手術時間長，且手術效果及安全性不明確，因而腹腔鏡手術在肥胖胃癌患者中的運用備受爭議，甚至有醫師將肥胖作為 LARG 的禁忌證。Son 等[26]將 BMI≥30 kg/m2 的 81 例行胃癌根治術的肥胖患者隨機分為開腹組（OG）和腹腔鏡組（LG）進行比較，結果顯示：LG 組患者的出血量少，胃腸道功能恢復快，并且術后并發癥少；LG 組有 4 例中轉開腹；2 組患者的手術時間、淋巴結清掃數目及住院時間都沒有顯著差別。日本 Sugimoto 等[27]對 42 例 BMI≥25 kg/m2（高 BMI 組）和 174 例 BMI<25 kg/m2（低 BMI 組）的行全腹腔鏡遠端胃切除術的患者的臨床資料進行分析后認為：高 BMI 組雖然操作困難，但圍手術期并發癥發生率（包括術后感染）、恢復時間等與低 BMI 組比較差異并無統計學意義。結合這兩項研究結果看：肥胖并不影響手術方式的選擇，而且隨著腹腔鏡設備的不斷完善和腔鏡醫師操作技術的成熟，肥胖患者仍可從 LARG 中獲益，甚至可達到和正常 BMI 患者相同的手術效果。國內 Wang 等[28]的研究也支持了這個觀點，他回顧性分析了于中國醫學科學院腫瘤醫院行 LARG 的 131 例胃癌患者的資料后發現：肥胖組與非肥胖組相比除了手術時間明顯延長外，2 組患者的術中出血量、淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率等比較并無顯著差異；術后所有患者獲訪 5～48 個月（中位數為 38 個月），2 組患者的總生存率比較差異也無統計學意義。
2.3 肥胖是胃癌術后感染的高危因素
手術切口感染（SSI）是最常見的院內感染之一，約占總院內感染的 14%～16%[29]。SSI 嚴重影響患者的術后康復，延長了住院時間，增加了總費用。臨床經驗表明，肥胖會增加 SSI 的風險。日本學者 Hirao 等[30]的 OGSG 0501Ⅲ期試驗結果顯示：與正常 BMI 患者比，BMI≥25 kg/m2 的患者有更高的 SSI 風險，BMI≥25 kg/m2 是 SSI 的獨立危險因素。并且他還指出，這可能與無血管脂肪組織中氧含量減少、手術切口的擴大、術中出血量多、手術時間延長等有關，而預防性運用抗生素可能無法阻止這種風險[30]。所以對于肥胖的胃癌患者施行手術時，應注意皮下脂肪組織的保護和縫合技術的改進，避免脂肪液化等易感因素出現，而不是對肥胖患者預防性使用抗生素。Kulig 等[2]對來自波蘭 7 所大學外科中心的 1 992 例胃癌患者進行了回顧性分析，結果表明，高 BMI（BMI≥25 kg/m2）增加心肺并發癥（16% 比 12%，P=0.001）及腹腔膿腫（6.9% 比 2.9%，P<0.001）的發生風險。美國 Bickenbach 等[31]對收集的 1 853 例胃癌患者的術后資料進行分析后指出：肥胖不僅增加了圍手術期的 SSI 風險（8.9% 比.4.7%，P=0.02），還增加了吻合口漏的風險（11.8% 比 5.4%，P=0.002）。肥胖會增加術后感染等并發癥的發生風險，但其原因與發生機制尚不清楚，有學者[32]認為可能與免疫功能改變有關。對肥胖患者術后應更加注意感染并發癥的發生，可予以提高免疫力治療等輔助治療。
3 BMI 與胃癌預后的關系
對于癌癥患者，我們通常最關心的是患者的預后。多項流行病學研究結果顯示，不同 BMI 胃癌患者的預后有差異，但研究結果并不統一。2009 年，Tokunaga 等[33]將于日本癌癥中心接受胃癌根治術的 7 925 例胃癌患者分成 H-BMI 組（BMI≥25 kg/m2，n=1 126）和 N-BMI 組（BMI<25 kg/m2，n=6 799），通過預后分析發現：H-BMI 組患者的術后 5 年生存率高于 N-BMI 組（81.5% 比 74.1%，P<0.001），首次提出高 BMI 是日本胃癌患者的獨立預后因素，特別是對早期胃癌患者高 BMI 提示預后更好。國內學者李博斐[4]對于中山大學腫瘤防治中心接受胃癌手術的 2 029 例胃癌患者進行隨訪后也證實：BMI 是胃癌患者的獨立預后因素，5 年總生存期與 BMI 呈正相關，消瘦（BMI<25 kg/m2）胃癌患者的總生存期差于正常體質量、超重以及肥胖患者。Chen 等[34]將 2000 年 1 月至 2010 年 12 月期間在華西醫院行胃癌根治術的 1 249 例患者分成低 BMI 組（<18.49 kg/m2）、正常 BMI 組（18.50～24.99 kg/m2）及高 BMI 組（≥25.00 kg/m2）3 組，隨訪至 2014 年 11 月結束，結果顯示：低 BMI 組患者的術后并發癥多，在 3 組患者中預后最差；盡管高 BMI 組患者術后輕微并發癥的發生風險高，但預后卻是 3 個組中最好的；多因素分析結果也顯示 BMI 是胃癌患者的獨立預后因素。Kulig 等[2]的研究同樣顯示：BMI≥25 kg/m2 的患者的總生存期長于 BMI<25 kg/m2 的患者，但他們認為這是由于 BMI≥25 kg/m2 組中 T3、T4 期患者所占比例低于正常 BMI 組而造成的，否認 BMI 是西方胃癌患者的獨立預后因素。另外一些學者卻提出了相反的觀點。Wu 等[3]報道：高 BMI（BMI≥25 kg/m2）不僅增加了手術風險和術后并發癥，而且提示遠期預后不良。這個觀點得到了李彬等[35]和 Lianos 等[36]的支持。
為進一步研究 BMI 與胃癌患者遠期預后的關系，Lee 等[5]提出了新的思維模式，他通過對比 1 418 例胃癌患者術前 BMI 和術后 1 年時的 BMI 對術后總生存率、疾病特異生存率及無瘤生存率的影響，最后指出，術后 1 年時的 BMI 才是胃癌患者的獨立預后因素，術后 1 年高 BMI（BMI≥25 kg/m2）患者的預后好，其對遠期生存率的預測效果優于術前 BMI。
綜上幾個研究結果來看，肥胖與胃癌預后的關系雖然還存在爭議，但多數高質量的研究[2，4-5，33-34]顯示超重和肥胖胃癌患者都有更好的預后。這似乎與之前“肥胖可促進胃癌的發生和生長”的觀點相矛盾。目前尚無法解釋其原因。其實胃癌術后消化道結構改變，常常伴隨著營養代謝紊亂，出現營養狀況下降，那么是否是因為肥胖患者有更多的能量儲備來抵抗腫瘤所致的惡病質從而延長生存期呢？這還有待進一步研究證實。
4 小結和展望
肥胖與胃癌之間的關系非常復雜。肥胖患者的胃癌發病風險高，且肥胖能促進腫瘤生長，但是其預后卻較好。這種相悖現象可能提示我們接下來需要改變思維模式。然而，目前關于肥胖與胃癌關系的研究比較匱乏，已有的相關研究由于病因、地域、種族、生活方式、飲食習慣、肥胖的定義及樣本納入標準存在眾多的差異，導致現有的研究結果不完全統一，同時由于缺少基礎研究的支持，尚無法指導臨床實際工作。希望更多的學者關注肥胖與胃癌的關系，以解決以下問題：① 肥胖促進胃癌發生的分子基礎；② 肥胖對胃癌生物學特性的影響；③ 胃癌術后 BMI 及其變化對預后的影響。
肥胖是世界性公共衛生問題。WHO[1]近期的一篇實況報道顯示：2014 年，全球有超過 19 億成年人超重，其中 6 億多肥胖。WHO 將可損害健康的異常或過量脂肪積累定義為超重或肥胖，其以體質量指數（body mass index，BMI）來判斷，在成年人中，BMI≥25 kg/m2 為超重，BMI≥30 kg/m2 為肥胖[1]。胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一。有研究[2-5]顯示，不同 BMI 胃癌患者的預后存在差異。現筆者主要從肥胖與胃癌的發生、肥胖對手術效果以及預后的影響幾個方面闡述肥胖與胃癌關系的研究現狀。
1 肥胖與胃癌的發生發展
1.1 肥胖可以影響腫瘤的生物學特性
目前，對胃癌的病因及發生機制并不完全清楚。當前普遍認為，地域環境、飲食生活習慣、遺傳和基因、癌前病變、幽門螺桿菌（HP）感染等因素可能與胃癌的發病有關[6]。近幾年有研究[7-10]顯示，肥胖可通過多種途徑影響胃癌的腫瘤生物學特性，主要表現在肥胖導致胰島素抵抗、胰島素樣生長因子信號通路異常激活、高血糖的形成、炎癥反應、免疫應答異常、脂肪細胞因子（脂聯素和瘦素）水平異常等幾個方面，但相應的基礎研究還比較缺乏。近期，李海軍等[11]通過一項小鼠模型研究，客觀地驗證了肥胖可通過改變腫瘤微環境、導致胰島素抵抗、引起脂肪細胞因子變化等促進胃癌移植瘤的體內存活與生長。
1.2 肥胖是食管胃結合部腺癌（AEG）的高危因素
據統計，在過去幾十年，幾乎所有國家的遠端胃癌的發病率都在下降，但近端胃癌特別是 AEG 的發病率趨于穩定或呈上升趨勢，這點在西方國家更明顯[12-14]。很多人猜測這個現象可能與過去幾十年人們生活方式和飲食習慣的改變所導致的肥胖人群增多有關。Yang 等[15]對 1950 年以來的 10 項隊列研究進行了 meta 分析（包含 9 492 例胃癌患者、涉及 3 097 794 人），結果顯示：超重和肥胖均可增加罹患胃癌的風險，并且隨著患者 BMI 的增高這種風險越高。此外，他們又對不同部位胃癌進行了亞組分析，發現超重與肥胖只增加 AEG 的發病風險，而與遠端胃癌的發病沒有關系[15]。隨后，Chen 等[16]又對 24 項前瞻性研究進行了 meta 分析，結果同樣顯示：肥胖只與 AEG 的發生有關。肥胖患者是胃食管反流病（GERD）的高發人群[17]，其發生機制可能為肥胖人群的腹內壓增加，削弱了食管下段括約肌的功能，因而更容易出現胃食管反流現象。胃食管結合部組織長期受胃液等刺激，發生 Barrett 食管后患癌的風險增加[18]。來自德國 Steffen 等[19]的一項研究（通過前瞻性地測量來自 EPIC 的 391 456 名參與者的身高、體質量、腰圍等數據，并持續隨訪了 11 年）結果表明：腹部肥胖（腰圍粗）增加了食管癌的發病風險。事實上，食管胃結合部腫瘤和遠端胃癌的組織類型與病理特征都不相同[20]，很難確定其屬于胃癌還是食管癌的范疇，尚待進一步研究。但腹部肥胖意味著更高的腹內壓，Steffen 等[20]的這項研究也提示了肥胖促進食管胃結合部腫瘤發生的機制可能與其導致的 GERD 有關。
2 肥胖對胃癌患者手術的影響
2.1 肥胖對手術效果的影響
到目前為止，手術仍然是治療胃癌的首選方式，手術效果直接影響到患者的預后。臨床已證明，R0 切除和 D2 淋巴結清掃再加合適的輔助化療，可以明顯改善進展期胃癌患者的預后[21]。但胃的解剖位置復雜、周圍血管繁多，進展期胃癌根治術需常規行 D2 淋巴結清掃，而第二、三站淋巴結位處血管周圍的脂肪組織中，所以對肥胖患者行 D2 淋巴結清掃具有更大的技術難度。那么肥胖是否會影響到胃癌根治術的手術效果呢？Wu 等[3]對 23 項研究、包含 20 678 例胃癌患者做薈萃分析后認為：不管采用何種手術方式，BMI≥25 kg/m2 時，手術時間明顯延長，手術操作難度增加，手術風險增大，手術相關并發癥增多，影響到手術根治效果，最終導致預后不良。但韓國的 Kim 等[22]報道：高 BMI 組（BMI≥25 kg/m2）患者雖然手術時間延長，清掃淋巴結數少，但近遠期手術效果與正常 BMI 組患者比較沒有明顯差異。美國的 Wong 等[23]也報道：隨著 BMI 的升高，手術淋巴結清掃數目降低，但陽性淋巴結個數及最后病理分期并未受影響，相反患者的中位生存期和無瘤生存期隨著 BMI 升高卻延長。近期 Ejaz 等[24]對于美國多家胃癌中心接受手術治療的 775 例胃癌患者按 BMI 進行分層分析后認為：不同 BMI 類別患者的圍手術期并發癥發生率、術后輸血率、術后感染發生率、住院時間、圍手術期 30 d 院內死亡率、再次入院風險等比較差異都無統計學意義。綜上所述，肥胖雖增加了胃癌患者的手術操作難度，延長了手術時間，但其對手術效果的影響在不同手術中心的統計結果并不完全一致。這可能與術者的操作技巧、熟練程度、耐心程度等多種因素有關。因此建議對肥胖胃癌患者應由技術十分成熟、經驗豐富的醫師擔任術者。
2.2 肥胖對手術方式的影響
腹腔鏡輔助胃癌根治術（LARG）近年來作為一種新的術式，因其具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優勢[25]，被廣大醫師和患者所接受，日益成為胃癌的主要術式。但對肥胖患者實施 LARG 的操作難度大、手術時間長，且手術效果及安全性不明確，因而腹腔鏡手術在肥胖胃癌患者中的運用備受爭議，甚至有醫師將肥胖作為 LARG 的禁忌證。Son 等[26]將 BMI≥30 kg/m2 的 81 例行胃癌根治術的肥胖患者隨機分為開腹組（OG）和腹腔鏡組（LG）進行比較，結果顯示：LG 組患者的出血量少，胃腸道功能恢復快，并且術后并發癥少；LG 組有 4 例中轉開腹；2 組患者的手術時間、淋巴結清掃數目及住院時間都沒有顯著差別。日本 Sugimoto 等[27]對 42 例 BMI≥25 kg/m2（高 BMI 組）和 174 例 BMI<25 kg/m2（低 BMI 組）的行全腹腔鏡遠端胃切除術的患者的臨床資料進行分析后認為：高 BMI 組雖然操作困難，但圍手術期并發癥發生率（包括術后感染）、恢復時間等與低 BMI 組比較差異并無統計學意義。結合這兩項研究結果看：肥胖并不影響手術方式的選擇，而且隨著腹腔鏡設備的不斷完善和腔鏡醫師操作技術的成熟，肥胖患者仍可從 LARG 中獲益，甚至可達到和正常 BMI 患者相同的手術效果。國內 Wang 等[28]的研究也支持了這個觀點，他回顧性分析了于中國醫學科學院腫瘤醫院行 LARG 的 131 例胃癌患者的資料后發現：肥胖組與非肥胖組相比除了手術時間明顯延長外，2 組患者的術中出血量、淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率等比較并無顯著差異；術后所有患者獲訪 5～48 個月（中位數為 38 個月），2 組患者的總生存率比較差異也無統計學意義。
2.3 肥胖是胃癌術后感染的高危因素
手術切口感染（SSI）是最常見的院內感染之一，約占總院內感染的 14%～16%[29]。SSI 嚴重影響患者的術后康復，延長了住院時間，增加了總費用。臨床經驗表明，肥胖會增加 SSI 的風險。日本學者 Hirao 等[30]的 OGSG 0501Ⅲ期試驗結果顯示：與正常 BMI 患者比，BMI≥25 kg/m2 的患者有更高的 SSI 風險，BMI≥25 kg/m2 是 SSI 的獨立危險因素。并且他還指出，這可能與無血管脂肪組織中氧含量減少、手術切口的擴大、術中出血量多、手術時間延長等有關，而預防性運用抗生素可能無法阻止這種風險[30]。所以對于肥胖的胃癌患者施行手術時，應注意皮下脂肪組織的保護和縫合技術的改進，避免脂肪液化等易感因素出現，而不是對肥胖患者預防性使用抗生素。Kulig 等[2]對來自波蘭 7 所大學外科中心的 1 992 例胃癌患者進行了回顧性分析，結果表明，高 BMI（BMI≥25 kg/m2）增加心肺并發癥（16% 比 12%，P=0.001）及腹腔膿腫（6.9% 比 2.9%，P<0.001）的發生風險。美國 Bickenbach 等[31]對收集的 1 853 例胃癌患者的術后資料進行分析后指出：肥胖不僅增加了圍手術期的 SSI 風險（8.9% 比.4.7%，P=0.02），還增加了吻合口漏的風險（11.8% 比 5.4%，P=0.002）。肥胖會增加術后感染等并發癥的發生風險，但其原因與發生機制尚不清楚，有學者[32]認為可能與免疫功能改變有關。對肥胖患者術后應更加注意感染并發癥的發生，可予以提高免疫力治療等輔助治療。
3 BMI 與胃癌預后的關系
對于癌癥患者，我們通常最關心的是患者的預后。多項流行病學研究結果顯示，不同 BMI 胃癌患者的預后有差異，但研究結果并不統一。2009 年，Tokunaga 等[33]將于日本癌癥中心接受胃癌根治術的 7 925 例胃癌患者分成 H-BMI 組（BMI≥25 kg/m2，n=1 126）和 N-BMI 組（BMI<25 kg/m2，n=6 799），通過預后分析發現：H-BMI 組患者的術后 5 年生存率高于 N-BMI 組（81.5% 比 74.1%，P<0.001），首次提出高 BMI 是日本胃癌患者的獨立預后因素，特別是對早期胃癌患者高 BMI 提示預后更好。國內學者李博斐[4]對于中山大學腫瘤防治中心接受胃癌手術的 2 029 例胃癌患者進行隨訪后也證實：BMI 是胃癌患者的獨立預后因素，5 年總生存期與 BMI 呈正相關，消瘦（BMI<25 kg/m2）胃癌患者的總生存期差于正常體質量、超重以及肥胖患者。Chen 等[34]將 2000 年 1 月至 2010 年 12 月期間在華西醫院行胃癌根治術的 1 249 例患者分成低 BMI 組（<18.49 kg/m2）、正常 BMI 組（18.50～24.99 kg/m2）及高 BMI 組（≥25.00 kg/m2）3 組，隨訪至 2014 年 11 月結束，結果顯示：低 BMI 組患者的術后并發癥多，在 3 組患者中預后最差；盡管高 BMI 組患者術后輕微并發癥的發生風險高，但預后卻是 3 個組中最好的；多因素分析結果也顯示 BMI 是胃癌患者的獨立預后因素。Kulig 等[2]的研究同樣顯示：BMI≥25 kg/m2 的患者的總生存期長于 BMI<25 kg/m2 的患者，但他們認為這是由于 BMI≥25 kg/m2 組中 T3、T4 期患者所占比例低于正常 BMI 組而造成的，否認 BMI 是西方胃癌患者的獨立預后因素。另外一些學者卻提出了相反的觀點。Wu 等[3]報道：高 BMI（BMI≥25 kg/m2）不僅增加了手術風險和術后并發癥，而且提示遠期預后不良。這個觀點得到了李彬等[35]和 Lianos 等[36]的支持。
為進一步研究 BMI 與胃癌患者遠期預后的關系，Lee 等[5]提出了新的思維模式，他通過對比 1 418 例胃癌患者術前 BMI 和術后 1 年時的 BMI 對術后總生存率、疾病特異生存率及無瘤生存率的影響，最后指出，術后 1 年時的 BMI 才是胃癌患者的獨立預后因素，術后 1 年高 BMI（BMI≥25 kg/m2）患者的預后好，其對遠期生存率的預測效果優于術前 BMI。
綜上幾個研究結果來看，肥胖與胃癌預后的關系雖然還存在爭議，但多數高質量的研究[2，4-5，33-34]顯示超重和肥胖胃癌患者都有更好的預后。這似乎與之前“肥胖可促進胃癌的發生和生長”的觀點相矛盾。目前尚無法解釋其原因。其實胃癌術后消化道結構改變，常常伴隨著營養代謝紊亂，出現營養狀況下降，那么是否是因為肥胖患者有更多的能量儲備來抵抗腫瘤所致的惡病質從而延長生存期呢？這還有待進一步研究證實。
4 小結和展望
肥胖與胃癌之間的關系非常復雜。肥胖患者的胃癌發病風險高，且肥胖能促進腫瘤生長，但是其預后卻較好。這種相悖現象可能提示我們接下來需要改變思維模式。然而，目前關于肥胖與胃癌關系的研究比較匱乏，已有的相關研究由于病因、地域、種族、生活方式、飲食習慣、肥胖的定義及樣本納入標準存在眾多的差異，導致現有的研究結果不完全統一，同時由于缺少基礎研究的支持，尚無法指導臨床實際工作。希望更多的學者關注肥胖與胃癌的關系，以解決以下問題：① 肥胖促進胃癌發生的分子基礎；② 肥胖對胃癌生物學特性的影響；③ 胃癌術后 BMI 及其變化對預后的影響。