引用本文： 江恩來, 王帥, 劉中澤, 楊樺, 肖衛東. 加速康復外科對直腸癌根治術后患者應激指標的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 982-986. doi: 10.7507/1007-9424.201701062 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫生 Kehlet[1]首次報道并成功應用于結直腸癌患者的手術治療中。ERAS 是將麻醉學、疼痛控制、營養支持、外科手術等方面的新方案與傳統術后護理方法的改進有機結合，通過多學科團隊協作，以達到減少或減輕圍手術期的創傷應激反應、促進術后腸道功能恢復、加快術后康復、縮短住院時間和降低醫療費用的目的[2-3]。為了研究 ERAS 對腹腔鏡結直腸癌根治術后患者的應激反應的影響以及其對患者術后首次肛門排氣、排便時間及總住院時間的影響，對第三軍醫大學新橋醫院普通外科 2015 年 12 月至 2016 年 12 月期間收治的 120 例結直腸癌患者進行隨機對照研究，以比較分析圍手術期采用 ERAS 和傳統方法處理后患者術后應激指標的變化情況，并比較分析 2 組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間、總住院時間及再入院率的差異，為規范 ERAS 在結直腸癌圍手術期的開展應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 術前經腸鏡取組織標本行病理學檢查證實為單個直腸癌患者；② CT 檢查未見遠處器官轉移，擬擇期行腹腔鏡輔助直腸癌根治術；③ 術前實驗室和影像學檢查資料完整；④ 未行新輔助治療；⑤ 無嚴重心、肺、腦疾病、糖尿病及其他代謝性疾病；⑥ 無營養不良及貧血；⑦ 患者及家屬知情同意手術治療并簽署知情同意書；⑧ 本研究經醫院倫理委員會批準，手術均由同一組醫師完成。
1.1.2 排除標準 ① 急診手術患者；② 既往曾有惡性腫瘤史；③ 原發性心、肺、腦疾病，或原發性肝、腎疾病，原發性糖尿病及糖耐量異常；④ 肥胖（體質量指數>30 kg/m2）和嚴重營養不良（體質量指數<15 kg/m2）者[4]。
1.2 方法
腹腔鏡輔助直腸癌根治術同常規。2 組患者圍手術期處理方案見表 1。
表1
2 組患者圍手術期處理方案
1.3 觀察指標及檢測方法
2 組患者于入院時、術前 1 h 和術后 24 h、48 h 及 72 h 分別抽取靜脈血用于檢測血液中白細胞計數（white blood cell count， WBC）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的水平，并記錄 2 組患者的術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間（以患者及家屬主訴為準）、總住院時間及再入院率。再入院率是指：患者出院后因出現傷口嚴重感染、重度疼痛無法控制、吻合口漏等各種嚴重并發癥，需再次入院治療患者的比例。
1.4 出院標準
納入ERAS研究的患者必須執行嚴格的出院標準，具體包括：① 開始正常進食固體或半固體食物；② 基本的日常生活能自理（包括下床活動、自己穿衣、進食、解大小便等）；③ 若出現術后傷口疼痛，通過口服藥物的方法即能滿足其鎮痛的需求；④ 胃管、尿管、腹腔引流管等各種管道已拔除；⑤ 能夠通暢排氣、排便；⑥ 體溫正常；⑦ 患者同意出院。
CRP 采用貝克曼庫爾特 UniCel DxC800 Synchron 全自動生化儀（寧波美康生物科技股份有限公司）檢測，WBC 采用筆者所在醫院檢驗科自行購買使用的邁瑞 BC-5800 全自動五分類血液細胞分析儀及原廠配套試劑檢測，IL-6 采用科華生物酶標儀 ST-360 型（KHB ST-360，上海恒遠生物科技有限公司）檢測。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，采用 t 檢驗或方差分析，計數資料采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2015 年 12 月至 2016 年 12 月期間共納入在筆者所在醫院科室同一手術組實施直腸癌手術（Dixon）患者 120 例，按隨機數字表法隨機分為 ERAS 組和傳統處理組，每組 60 例患者。2 組患者在性別、年齡、腫瘤大小及腫瘤分期方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者基線資料比較
2.2 2 組患者的 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較
2 組患者入院時及術前 1 h 的 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后 24 h、48 h 及 72 h 時，ERAS 組的 WBC、CRP 及 IL-6 水平均明顯低于相應時相的傳統處理組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者不同時間點 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較（
，n=60）
2.3 2 組患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間、總住院時間及再入院率比較
ERAS 組的手術時間和術中出血量與傳統處理組比較差異無統計學意義（P>0.05），術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間及總住院時間均明顯短于傳統處理組，差異有統計學意義（P<0.05）；ERAS 組患者的再入院率雖高于傳統處理組，但2組間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
2 組患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間、總住院時間及再入院率比較
3 討論
ERAS 方案對當前的外科圍手術期的處理提出了巨大的挑戰，其治療理念包括術前宣傳教育、取消術前腸道準備、不常規放置鼻胃管、圍手術期鎮痛、術后早期拔管、早期下床、早期腸內營養支持等。
隨著 ERAS 方案在國內逐漸得到推廣應用，2015 年我國成立了 ERAS 協作組，發布了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[5]，并召開了全國第一屆 ERAS 大會，明確提出了 ERAS 的概念，即通過優化圍手術期的處理，減少患者心理和生理的創傷應激，達到減少并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用、使患者快速康復的目的[6]。
ERAS 對患者的獲益主要體現在以下幾個方面：① 提高治療效果；② 減少術后并發癥；③ 加速患者康復；④ 縮短住院時間；⑤ 降低醫療費用；⑥ 減輕家庭及社會負擔[7-9]。
應激是機體對疾病及外界刺激所產生的一種自我保護反應，適當的應激反應對人體起到保護作用，而過度的應激反應可影響多器官和多系統包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統負擔，甚至誘發器官功能不全等[10-12]。
外科手術作為一項重大的應激事件，會對患者心理產生強烈刺激，因而需要良好的醫療環境和心理疏導作為支撐，否則會使患者產生焦慮、孤獨等負面情緒，進而有可能影響到患者對各項治療措施的配合，并最終影響到患者的康復效果。心理應激能夠加重身體應激，影響患者術后康復，因此適當降低患者的心理和身體的應激反應，對患者術后康復具有積極的臨床意義[13]。良好的醫療環境和積極的心理疏導可增強患者的信心，調動患者的積極性。減少手術應激是 ERAS 理念的核心原則，也是患者術后康復加速的基礎[14]。
ERAS 主要通過減輕圍手術期患者的心理和身體兩方面的應激刺激，對患者進行心理干預，降低或阻斷傳入神經對應激信號的傳遞，降低患者心理應激和身體應激。通過優化圍術期處理措施，并進行心理指導教育，減輕患者術前恐懼等心理應激，縮短禁食禁飲時間，無需行機械性灌腸，以保證患者內環境穩定。同時，為避免胃管及導尿管刺激，不常規留置鼻胃管，術后第 1 天即拔除導尿管，并鼓勵患者進食及下床活動，以促進患者胃腸道功能恢復，改善營養狀況，減輕應激反應[15-17]。
研究[18-19]表明，當機體處于應激狀態時，血漿 WBC、CRP 及 IL-6 水平會隨之上升，因此 WBC、CRP 及 IL-6 水平是反映機體應激反應程度的重要指標。手術應激導致組織細胞損傷，刺激單核巨噬細胞系統，進而造成機體中性粒細胞及內皮細胞迅速增生，WBC 升高，通過檢測分析 CRP 濃度和 WBC 的升高可判斷創傷程度的大小。IL-6 水平的升高與手術對機體組織損傷程度、刺激程度及術后機體并發癥的發生有著密切相關性。血清 IL-6 水平變化較機體并發癥發生提前 12～48 h，所以監測手術前后血清 IL-6 水平有助于評估機體的應激程度。多數研究[17-20]結果證明，手術對機體損傷的程度與血清 CRP 和 IL-6 水平呈正比，因此 WBC、CRP 及 IL-6 水平可以作為應激與炎癥反應的敏感指標。本研究中，患者術前的應激指標 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較差異無統計學意義，經采用 ERAS 方案進行干預后，ERAS 組患者術后 24 h、48 h 及 72 h 的應激指標 WBC、CRP 及 IL-6 水平明顯低于傳統治療組，結果提示，術前、術中及術后 ERAS 方案的應用能夠明顯降低患者的應激反應。
ERAS 方案建議采用強有效的鎮痛方式，以促使患者術后早期離床活動、早期拔除導管時間以及早期活動和恢復飲食，對患者的心理刺激程度較小，可在一定程度上降低患者的術后應激程度，減輕應激反應，加快身體功能的恢復，從而加快胃腸功能的恢復；患者術后早期拔管，盡早恢復腸內營養，可使腸黏膜屏障盡早恢復正常，減小應激反應[21-23]。此外，外科手術本身會對患者心理產生強烈的刺激，而腹腔鏡直腸癌根治術已成為直腸癌的標準術式，腹腔鏡手術本身也可減少患者的應激反應，越來越多的臨床研究[24-25]數據表明，腹腔鏡手術聯合 ERAS 可以進一步加速患者康復，并縮短住院時間。本研究結果也證明，ERAS 方案的實施就是從心理和生理兩個方面提高患者的心理應激水平及生理應激能力，加快胃腸功能的康復，進而促進肛門排氣和排便，縮短患者住院時間。值得注意的是，雖然 ERAS 組的再入院率高于傳統處理組，但其差異無統計意義（P<0.05）。這可能與患者耐受疼痛的程度、患者的身體素質、樣本量大小等有關。 觀察結直腸手術后再入院率可能是評估ERAS的診治效果的選擇，但仍需要一定樣本量的臨床研究加以證實。
需要指出的是，ERAS 作為一個新的治療理念，還在不斷地豐富與發展中，凡是滿足 ERAS 治療核心（減輕應激狀態、加速患者康復）的措施都可以應用于 ERAS，ERAS 促進術后患者恢復的機制較復雜，仍有待進一步地加以完善。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫生 Kehlet[1]首次報道并成功應用于結直腸癌患者的手術治療中。ERAS 是將麻醉學、疼痛控制、營養支持、外科手術等方面的新方案與傳統術后護理方法的改進有機結合，通過多學科團隊協作，以達到減少或減輕圍手術期的創傷應激反應、促進術后腸道功能恢復、加快術后康復、縮短住院時間和降低醫療費用的目的[2-3]。為了研究 ERAS 對腹腔鏡結直腸癌根治術后患者的應激反應的影響以及其對患者術后首次肛門排氣、排便時間及總住院時間的影響，對第三軍醫大學新橋醫院普通外科 2015 年 12 月至 2016 年 12 月期間收治的 120 例結直腸癌患者進行隨機對照研究，以比較分析圍手術期采用 ERAS 和傳統方法處理后患者術后應激指標的變化情況，并比較分析 2 組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間、總住院時間及再入院率的差異，為規范 ERAS 在結直腸癌圍手術期的開展應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 術前經腸鏡取組織標本行病理學檢查證實為單個直腸癌患者；② CT 檢查未見遠處器官轉移，擬擇期行腹腔鏡輔助直腸癌根治術；③ 術前實驗室和影像學檢查資料完整；④ 未行新輔助治療；⑤ 無嚴重心、肺、腦疾病、糖尿病及其他代謝性疾病；⑥ 無營養不良及貧血；⑦ 患者及家屬知情同意手術治療并簽署知情同意書；⑧ 本研究經醫院倫理委員會批準，手術均由同一組醫師完成。
1.1.2 排除標準 ① 急診手術患者；② 既往曾有惡性腫瘤史；③ 原發性心、肺、腦疾病，或原發性肝、腎疾病，原發性糖尿病及糖耐量異常；④ 肥胖（體質量指數>30 kg/m2）和嚴重營養不良（體質量指數<15 kg/m2）者[4]。
1.2 方法
腹腔鏡輔助直腸癌根治術同常規。2 組患者圍手術期處理方案見表 1。
表1
2 組患者圍手術期處理方案
1.3 觀察指標及檢測方法
2 組患者于入院時、術前 1 h 和術后 24 h、48 h 及 72 h 分別抽取靜脈血用于檢測血液中白細胞計數（white blood cell count， WBC）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的水平，并記錄 2 組患者的術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間（以患者及家屬主訴為準）、總住院時間及再入院率。再入院率是指：患者出院后因出現傷口嚴重感染、重度疼痛無法控制、吻合口漏等各種嚴重并發癥，需再次入院治療患者的比例。
1.4 出院標準
納入ERAS研究的患者必須執行嚴格的出院標準，具體包括：① 開始正常進食固體或半固體食物；② 基本的日常生活能自理（包括下床活動、自己穿衣、進食、解大小便等）；③ 若出現術后傷口疼痛，通過口服藥物的方法即能滿足其鎮痛的需求；④ 胃管、尿管、腹腔引流管等各種管道已拔除；⑤ 能夠通暢排氣、排便；⑥ 體溫正常；⑦ 患者同意出院。
CRP 采用貝克曼庫爾特 UniCel DxC800 Synchron 全自動生化儀（寧波美康生物科技股份有限公司）檢測，WBC 采用筆者所在醫院檢驗科自行購買使用的邁瑞 BC-5800 全自動五分類血液細胞分析儀及原廠配套試劑檢測，IL-6 采用科華生物酶標儀 ST-360 型（KHB ST-360，上海恒遠生物科技有限公司）檢測。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，采用 t 檢驗或方差分析，計數資料采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2015 年 12 月至 2016 年 12 月期間共納入在筆者所在醫院科室同一手術組實施直腸癌手術（Dixon）患者 120 例，按隨機數字表法隨機分為 ERAS 組和傳統處理組，每組 60 例患者。2 組患者在性別、年齡、腫瘤大小及腫瘤分期方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者基線資料比較
2.2 2 組患者的 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較
2 組患者入院時及術前 1 h 的 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后 24 h、48 h 及 72 h 時，ERAS 組的 WBC、CRP 及 IL-6 水平均明顯低于相應時相的傳統處理組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者不同時間點 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較（
，n=60）
2.3 2 組患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間、總住院時間及再入院率比較
ERAS 組的手術時間和術中出血量與傳統處理組比較差異無統計學意義（P>0.05），術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間及總住院時間均明顯短于傳統處理組，差異有統計學意義（P<0.05）；ERAS 組患者的再入院率雖高于傳統處理組，但2組間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
2 組患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間、總住院時間及再入院率比較
3 討論
ERAS 方案對當前的外科圍手術期的處理提出了巨大的挑戰，其治療理念包括術前宣傳教育、取消術前腸道準備、不常規放置鼻胃管、圍手術期鎮痛、術后早期拔管、早期下床、早期腸內營養支持等。
隨著 ERAS 方案在國內逐漸得到推廣應用，2015 年我國成立了 ERAS 協作組，發布了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[5]，并召開了全國第一屆 ERAS 大會，明確提出了 ERAS 的概念，即通過優化圍手術期的處理，減少患者心理和生理的創傷應激，達到減少并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用、使患者快速康復的目的[6]。
ERAS 對患者的獲益主要體現在以下幾個方面：① 提高治療效果；② 減少術后并發癥；③ 加速患者康復；④ 縮短住院時間；⑤ 降低醫療費用；⑥ 減輕家庭及社會負擔[7-9]。
應激是機體對疾病及外界刺激所產生的一種自我保護反應，適當的應激反應對人體起到保護作用，而過度的應激反應可影響多器官和多系統包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統負擔，甚至誘發器官功能不全等[10-12]。
外科手術作為一項重大的應激事件，會對患者心理產生強烈刺激，因而需要良好的醫療環境和心理疏導作為支撐，否則會使患者產生焦慮、孤獨等負面情緒，進而有可能影響到患者對各項治療措施的配合，并最終影響到患者的康復效果。心理應激能夠加重身體應激，影響患者術后康復，因此適當降低患者的心理和身體的應激反應，對患者術后康復具有積極的臨床意義[13]。良好的醫療環境和積極的心理疏導可增強患者的信心，調動患者的積極性。減少手術應激是 ERAS 理念的核心原則，也是患者術后康復加速的基礎[14]。
ERAS 主要通過減輕圍手術期患者的心理和身體兩方面的應激刺激，對患者進行心理干預，降低或阻斷傳入神經對應激信號的傳遞，降低患者心理應激和身體應激。通過優化圍術期處理措施，并進行心理指導教育，減輕患者術前恐懼等心理應激，縮短禁食禁飲時間，無需行機械性灌腸，以保證患者內環境穩定。同時，為避免胃管及導尿管刺激，不常規留置鼻胃管，術后第 1 天即拔除導尿管，并鼓勵患者進食及下床活動，以促進患者胃腸道功能恢復，改善營養狀況，減輕應激反應[15-17]。
研究[18-19]表明，當機體處于應激狀態時，血漿 WBC、CRP 及 IL-6 水平會隨之上升，因此 WBC、CRP 及 IL-6 水平是反映機體應激反應程度的重要指標。手術應激導致組織細胞損傷，刺激單核巨噬細胞系統，進而造成機體中性粒細胞及內皮細胞迅速增生，WBC 升高，通過檢測分析 CRP 濃度和 WBC 的升高可判斷創傷程度的大小。IL-6 水平的升高與手術對機體組織損傷程度、刺激程度及術后機體并發癥的發生有著密切相關性。血清 IL-6 水平變化較機體并發癥發生提前 12～48 h，所以監測手術前后血清 IL-6 水平有助于評估機體的應激程度。多數研究[17-20]結果證明，手術對機體損傷的程度與血清 CRP 和 IL-6 水平呈正比，因此 WBC、CRP 及 IL-6 水平可以作為應激與炎癥反應的敏感指標。本研究中，患者術前的應激指標 WBC、CRP 及 IL-6 水平比較差異無統計學意義，經采用 ERAS 方案進行干預后，ERAS 組患者術后 24 h、48 h 及 72 h 的應激指標 WBC、CRP 及 IL-6 水平明顯低于傳統治療組，結果提示，術前、術中及術后 ERAS 方案的應用能夠明顯降低患者的應激反應。
ERAS 方案建議采用強有效的鎮痛方式，以促使患者術后早期離床活動、早期拔除導管時間以及早期活動和恢復飲食，對患者的心理刺激程度較小，可在一定程度上降低患者的術后應激程度，減輕應激反應，加快身體功能的恢復，從而加快胃腸功能的恢復；患者術后早期拔管，盡早恢復腸內營養，可使腸黏膜屏障盡早恢復正常，減小應激反應[21-23]。此外，外科手術本身會對患者心理產生強烈的刺激，而腹腔鏡直腸癌根治術已成為直腸癌的標準術式，腹腔鏡手術本身也可減少患者的應激反應，越來越多的臨床研究[24-25]數據表明，腹腔鏡手術聯合 ERAS 可以進一步加速患者康復，并縮短住院時間。本研究結果也證明，ERAS 方案的實施就是從心理和生理兩個方面提高患者的心理應激水平及生理應激能力，加快胃腸功能的康復，進而促進肛門排氣和排便，縮短患者住院時間。值得注意的是，雖然 ERAS 組的再入院率高于傳統處理組，但其差異無統計意義（P<0.05）。這可能與患者耐受疼痛的程度、患者的身體素質、樣本量大小等有關。 觀察結直腸手術后再入院率可能是評估ERAS的診治效果的選擇，但仍需要一定樣本量的臨床研究加以證實。
需要指出的是，ERAS 作為一個新的治療理念，還在不斷地豐富與發展中，凡是滿足 ERAS 治療核心（減輕應激狀態、加速患者康復）的措施都可以應用于 ERAS，ERAS 促進術后患者恢復的機制較復雜，仍有待進一步地加以完善。
