引用本文： 楊國春, 陳洪剛, 劉其飛, 劉洪雁, 趙沁. 經皮經肝膽道鏡取石術治療肝內膽管結石的有效性及安全性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 987-991. doi: 10.7507/1007-9424.201612020 復制
肝內膽管結石是指位于左右肝管匯合處以上的膽管結石，會導致反復發作的化膿性膽管炎，臨床上以左側較多見，嚴重影響患者的身心健康[1]。我國肝內膽管結石的發生率在膽石癥中占 25.0% 左右，沿海地區高于內陸地區[2]。肝內膽管結石的主要病理改變有膽管感染、肝細胞壞死、膿腫、膽管纖維化增生、膽管狹窄、膽管梗阻擴張、纖維化萎縮等，其治療原則是矯正狹窄、通暢引流、去除病灶、取盡結石、防止復發[3-4]。由于肝兩側均有結石，且肝內膽管結石具有廣泛性和多灶性的特點，采用傳統的肝切除術難以得到很好的效果[5-6]。隨著醫學技術的發展，微創技術得到了廣泛應用。經皮經肝膽道鏡技術是診斷和治療膽管系統疾病的微創方法，可用于治療肝內外膽管殘石、良性或惡性狹窄、多發肝內結石等[7-9]。但是該技術在本地區的應用還較少。本研究小組對經皮經肝膽道鏡取石術治療肝內膽管結石的有效性與安全性進行了初步探討，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 經腹部 B 超或 CT 檢查證實為肝內膽管結石，且系初次手術者（具有穿刺取石指征）；② 符合肝內膽管結石各術式的手術適應證，由同一組手術醫師施術；③ 結石位于二級膽管；④ 無肝腎功能衰竭；⑤ 膽管遠端擴張≥5 mm，膽管無嚴重狹窄；⑥ 年齡 18～70 歲；⑦ 心、肺等臟器功能基本正常，無嚴重內科疾病；⑧ 患者知情同意本研究，研究得到醫院倫理委員會的批準。
1.1.2 排除標準 ① 妊娠與哺乳期婦女；② 惡性腫瘤患者；③ 精神疾病患者；④ 大量腹水、門靜脈高壓、膽管嚴重狹窄患者。
1.2 手術方法
1.2.1 經皮經肝膽道鏡治療 采用電子膽道鏡取石術，施行全身麻醉，選擇在劍突下或右側肋間隙進行穿刺，床邊 B 超定位引導下穿刺針穿入膽管內，擴張膽管，置入支撐鞘管，用硬質電子膽道鏡經鞘管進入膽管取出結石。同時經膽道鏡反復沖洗肝內外膽管，將泥沙樣結石沖干凈，直到無殘余結石沖出。取石后經鞘管置入 16 F 膽管造瘺管引流，縫合固定引流管。術后常規臥床禁食 1 d，應用抗生素、止血藥進行術后處理。
1.2.2 常規手術治療 采用常規手術，即行膽總管切開取石、T 管引流術或胃腸吻合術。術后處理同經皮經肝膽道鏡治療組。
2組患者術后應保持膽汁引流通暢，觀察每天引流膽汁的量和性狀。經引流管行膽道造影響或B超檢查未見結石殘留拔管出院。
1.3 觀察指標
1.3.1 圍手術期指標 記錄 2 組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后肛門首次排氣時間與術后住院時間。
1.3.2 并發癥 觀察與記錄 2 組患者術后 14 d 內發生的并發癥情況，包括切口感染、腹腔感染、膽汁漏、肺部感染、胸腔積液等。
1.3.3 效果評定 ① 術后 6 個月時復查B超了解 2 組患者的結石復發情況。② 肝功能檢測。所有患者在術前 1 d（以下簡稱“術前”）與術后 6 個月時進行血清肝功能谷氨酸轉氨酶（ALT）與天冬氨酸轉氨酶（AST）的檢測。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.00 統計軟件對數據進行分析。計量數據采用均數±標準差（ ±s）表示，采用 t 檢驗；計數數據采用百分率表示，采用 χ2 檢驗。均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的患者的基本情況
本研究納入 2013 年 7 月至 2016 年 2 月期間筆者所在醫院普通外科收治的肝內膽管結石患者 280 例作為研究對象。根據信封法隨機抽簽原則均分為經皮經肝膽道鏡治療組與常規手術組。2 組患者的性別、年齡、體質量指數、病程、結石大小及結石位置比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
2.2 2 組患者圍手術指標比較
所有患者均順利完成手術與取凈結石。與常規手術組比較，經皮經肝膽道鏡治療組的手術時間、術后肛門首次排氣時間及住院時間更短（P<0.05），術中出血量更少（P<0.05），切口長度更小（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者圍手術指標比較（
）
2.3 2 組患者術后并發癥比較
術后 14 d 時，經皮經肝膽道鏡治療組發生并發癥 4 例（2.9%），常規手術組發生并發癥 16 例（11.4%），經皮經肝膽道鏡治療組的并發癥發生率低于常規手術組（χ2=2.881，P<0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況（例）
2.4 2 組患者隨訪療效比較
術后 6 個月時復查B超，經皮經肝膽道鏡治療組的結石復發率為 2.1%（3/140），常規手術組的結石復發率為 15.0%（21/140），經皮經肝膽道鏡治療組的結石復發率低于常規手術組（χ2=4.784，P<0.05）。
表4
2 組患者手術前后肝功能變化比較（U/L，
）
2.5 2 組患者術后肝功能變化比較
經皮經肝膽道鏡治療組和常規手術組術后 6 個月時血清 ALT 與 AST 水平均低于術前（P<0.05），且經皮經肝膽道鏡治療組術后 6 個月時血清 ALT 與 AST 水平均低于常規手術組（P<0.05）。見表 4。
3 討論
肝內膽管結石具有發生率高、殘留結石率高、復發率高、治療困難等特點。肝內膽管結石的治療方法繁多且發展迅速，主要包括肝葉切除術、膽總管切開取石、T 管引流、胃腸吻合等，以去除病灶、取凈結石、解除梗阻及通暢引流是其治療的基本原則。如此雖然可以清除含有結石、狹窄或擴張膽管的病灶，但是其對于患者的創傷比較大[9-12]。
目前有研究[13-14]表明，肝內膽管結石的手術應以膽管減壓、緩解病情為首要目的，可不以取凈肝內膽管結石為目標。電子膽道鏡的應用能明視膽管內病理狀況，能辨別膽管結石、腫瘤和異物，確定膽管擴張或狹窄的范圍與程度，對可疑病變取活體組織病檢，從而為確定手術方式提供依據[15-16]，且能達到微創的效果。
經皮經肝膽道鏡取石治療肝內膽管結石，是借鑒經皮腎鏡碎石取石術，將經皮經肝穿刺膽管引流和經皮經肝膽道鏡相結合并加以改良而成。通過皮膚和肝臟穿刺進入肝內膽管，經過多次擴張使膽管管徑達到預定粗細，然后置入一個塑料支撐鞘管，猶如在肝內膽管和外界之間架起一座橋梁，采用輸尿管鏡或膽道鏡可以通過這個“橋梁”反復多次出入肝內膽管，通過顯示屏可以直接看到肝內結石或病變的膽管，較小的結石用取石鉗或取石網籃直接取出，較大的結石利用氣壓彈道碎石機等設備將其擊碎，可隨水流經支撐鞘管排出，整個手術過程在超聲引導和 C 型臂造影透視下進行，安全可靠[17]。整個手術僅留下小的皮膚切口，損傷小，出血少，易愈合，痛苦輕，避免了開腹手術引起的腸粘連、腸梗阻；也避免了經十二指腸鏡取石可能誘發的胰腺炎和膽道感染，可反復多次取石，結石取凈率高。該手術特別適用于手術后復發的肝內外膽管結石、再次手術困難或拒絕開腹手術以及全身情況較差難以耐受開腹手術的患者。不過該技術需要多科室協作，操作復雜，技術含量高，對操作人員需要進行臨床專門培訓[18]。
本研究小組從 2013 年 7 月起，采用前瞻性研究觀察了經皮經肝膽道鏡取石的安全性及療效，所有患者均順利完成手術并取凈結石，經皮經肝膽道鏡治療組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后首次肛門排氣時間及住院時間均明顯優于常規手術組（P<0.05），且經皮經肝膽道鏡治療組術后 14 d 時僅發生 2 例切口感染、1 例腹腔感染和 1 例膽汁漏，無肺部感染、胸腔積液等并發癥發生，術后總并發癥發生率低于常規手術組（P<0.05）。該結果提示，電子膽道鏡取石是輔助肝內膽管結石手術治療方式的有效補充，能促進患者的康復，減少術后并發癥，且多數并發癥為輕型，都可通過對癥處理后好轉[19]。
本組病例術后 6 個月隨訪結果發現，經皮經肝膽道鏡治療組術后 6 個月時的結石復發率低于常規手術組（P<0.05），且血清 ALT 和 AST 水平也低于常規手術組（P<0.05），該結果提示，經皮經肝膽道鏡取石術能早期去除病因，恢復肝膽生理功能，提高隨訪療效。分析其主要原因，主要是經皮經肝膽道鏡取石術采用單孔穿刺的方法，手術切口比較小，能滿足患者微創治療的效果，并且其避免了對腸管的牽拉刺激，減少了麻醉藥物的使用，從而對肝功能的影響比較小[20-23]。
總之，經皮經肝膽道鏡取石術治療肝內膽管結石能促進患者康復，減少術后并發癥的發生，且有利于促進肝膽生理功能的恢復，提高隨訪療效。
肝內膽管結石是指位于左右肝管匯合處以上的膽管結石，會導致反復發作的化膿性膽管炎，臨床上以左側較多見，嚴重影響患者的身心健康[1]。我國肝內膽管結石的發生率在膽石癥中占 25.0% 左右，沿海地區高于內陸地區[2]。肝內膽管結石的主要病理改變有膽管感染、肝細胞壞死、膿腫、膽管纖維化增生、膽管狹窄、膽管梗阻擴張、纖維化萎縮等，其治療原則是矯正狹窄、通暢引流、去除病灶、取盡結石、防止復發[3-4]。由于肝兩側均有結石，且肝內膽管結石具有廣泛性和多灶性的特點，采用傳統的肝切除術難以得到很好的效果[5-6]。隨著醫學技術的發展，微創技術得到了廣泛應用。經皮經肝膽道鏡技術是診斷和治療膽管系統疾病的微創方法，可用于治療肝內外膽管殘石、良性或惡性狹窄、多發肝內結石等[7-9]。但是該技術在本地區的應用還較少。本研究小組對經皮經肝膽道鏡取石術治療肝內膽管結石的有效性與安全性進行了初步探討，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 經腹部 B 超或 CT 檢查證實為肝內膽管結石，且系初次手術者（具有穿刺取石指征）；② 符合肝內膽管結石各術式的手術適應證，由同一組手術醫師施術；③ 結石位于二級膽管；④ 無肝腎功能衰竭；⑤ 膽管遠端擴張≥5 mm，膽管無嚴重狹窄；⑥ 年齡 18～70 歲；⑦ 心、肺等臟器功能基本正常，無嚴重內科疾病；⑧ 患者知情同意本研究，研究得到醫院倫理委員會的批準。
1.1.2 排除標準 ① 妊娠與哺乳期婦女；② 惡性腫瘤患者；③ 精神疾病患者；④ 大量腹水、門靜脈高壓、膽管嚴重狹窄患者。
1.2 手術方法
1.2.1 經皮經肝膽道鏡治療 采用電子膽道鏡取石術，施行全身麻醉，選擇在劍突下或右側肋間隙進行穿刺，床邊 B 超定位引導下穿刺針穿入膽管內，擴張膽管，置入支撐鞘管，用硬質電子膽道鏡經鞘管進入膽管取出結石。同時經膽道鏡反復沖洗肝內外膽管，將泥沙樣結石沖干凈，直到無殘余結石沖出。取石后經鞘管置入 16 F 膽管造瘺管引流，縫合固定引流管。術后常規臥床禁食 1 d，應用抗生素、止血藥進行術后處理。
1.2.2 常規手術治療 采用常規手術，即行膽總管切開取石、T 管引流術或胃腸吻合術。術后處理同經皮經肝膽道鏡治療組。
2組患者術后應保持膽汁引流通暢，觀察每天引流膽汁的量和性狀。經引流管行膽道造影響或B超檢查未見結石殘留拔管出院。
1.3 觀察指標
1.3.1 圍手術期指標 記錄 2 組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后肛門首次排氣時間與術后住院時間。
1.3.2 并發癥 觀察與記錄 2 組患者術后 14 d 內發生的并發癥情況，包括切口感染、腹腔感染、膽汁漏、肺部感染、胸腔積液等。
1.3.3 效果評定 ① 術后 6 個月時復查B超了解 2 組患者的結石復發情況。② 肝功能檢測。所有患者在術前 1 d（以下簡稱“術前”）與術后 6 個月時進行血清肝功能谷氨酸轉氨酶（ALT）與天冬氨酸轉氨酶（AST）的檢測。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.00 統計軟件對數據進行分析。計量數據采用均數±標準差（ ±s）表示，采用 t 檢驗；計數數據采用百分率表示，采用 χ2 檢驗。均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的患者的基本情況
本研究納入 2013 年 7 月至 2016 年 2 月期間筆者所在醫院普通外科收治的肝內膽管結石患者 280 例作為研究對象。根據信封法隨機抽簽原則均分為經皮經肝膽道鏡治療組與常規手術組。2 組患者的性別、年齡、體質量指數、病程、結石大小及結石位置比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
2.2 2 組患者圍手術指標比較
所有患者均順利完成手術與取凈結石。與常規手術組比較，經皮經肝膽道鏡治療組的手術時間、術后肛門首次排氣時間及住院時間更短（P<0.05），術中出血量更少（P<0.05），切口長度更小（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者圍手術指標比較（
）
2.3 2 組患者術后并發癥比較
術后 14 d 時，經皮經肝膽道鏡治療組發生并發癥 4 例（2.9%），常規手術組發生并發癥 16 例（11.4%），經皮經肝膽道鏡治療組的并發癥發生率低于常規手術組（χ2=2.881，P<0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況（例）
2.4 2 組患者隨訪療效比較
術后 6 個月時復查B超，經皮經肝膽道鏡治療組的結石復發率為 2.1%（3/140），常規手術組的結石復發率為 15.0%（21/140），經皮經肝膽道鏡治療組的結石復發率低于常規手術組（χ2=4.784，P<0.05）。
表4
2 組患者手術前后肝功能變化比較（U/L，
）
2.5 2 組患者術后肝功能變化比較
經皮經肝膽道鏡治療組和常規手術組術后 6 個月時血清 ALT 與 AST 水平均低于術前（P<0.05），且經皮經肝膽道鏡治療組術后 6 個月時血清 ALT 與 AST 水平均低于常規手術組（P<0.05）。見表 4。
3 討論
肝內膽管結石具有發生率高、殘留結石率高、復發率高、治療困難等特點。肝內膽管結石的治療方法繁多且發展迅速，主要包括肝葉切除術、膽總管切開取石、T 管引流、胃腸吻合等，以去除病灶、取凈結石、解除梗阻及通暢引流是其治療的基本原則。如此雖然可以清除含有結石、狹窄或擴張膽管的病灶，但是其對于患者的創傷比較大[9-12]。
目前有研究[13-14]表明，肝內膽管結石的手術應以膽管減壓、緩解病情為首要目的，可不以取凈肝內膽管結石為目標。電子膽道鏡的應用能明視膽管內病理狀況，能辨別膽管結石、腫瘤和異物，確定膽管擴張或狹窄的范圍與程度，對可疑病變取活體組織病檢，從而為確定手術方式提供依據[15-16]，且能達到微創的效果。
經皮經肝膽道鏡取石治療肝內膽管結石，是借鑒經皮腎鏡碎石取石術，將經皮經肝穿刺膽管引流和經皮經肝膽道鏡相結合并加以改良而成。通過皮膚和肝臟穿刺進入肝內膽管，經過多次擴張使膽管管徑達到預定粗細，然后置入一個塑料支撐鞘管，猶如在肝內膽管和外界之間架起一座橋梁，采用輸尿管鏡或膽道鏡可以通過這個“橋梁”反復多次出入肝內膽管，通過顯示屏可以直接看到肝內結石或病變的膽管，較小的結石用取石鉗或取石網籃直接取出，較大的結石利用氣壓彈道碎石機等設備將其擊碎，可隨水流經支撐鞘管排出，整個手術過程在超聲引導和 C 型臂造影透視下進行，安全可靠[17]。整個手術僅留下小的皮膚切口，損傷小，出血少，易愈合，痛苦輕，避免了開腹手術引起的腸粘連、腸梗阻；也避免了經十二指腸鏡取石可能誘發的胰腺炎和膽道感染，可反復多次取石，結石取凈率高。該手術特別適用于手術后復發的肝內外膽管結石、再次手術困難或拒絕開腹手術以及全身情況較差難以耐受開腹手術的患者。不過該技術需要多科室協作，操作復雜，技術含量高，對操作人員需要進行臨床專門培訓[18]。
本研究小組從 2013 年 7 月起，采用前瞻性研究觀察了經皮經肝膽道鏡取石的安全性及療效，所有患者均順利完成手術并取凈結石，經皮經肝膽道鏡治療組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后首次肛門排氣時間及住院時間均明顯優于常規手術組（P<0.05），且經皮經肝膽道鏡治療組術后 14 d 時僅發生 2 例切口感染、1 例腹腔感染和 1 例膽汁漏，無肺部感染、胸腔積液等并發癥發生，術后總并發癥發生率低于常規手術組（P<0.05）。該結果提示，電子膽道鏡取石是輔助肝內膽管結石手術治療方式的有效補充，能促進患者的康復，減少術后并發癥，且多數并發癥為輕型，都可通過對癥處理后好轉[19]。
本組病例術后 6 個月隨訪結果發現，經皮經肝膽道鏡治療組術后 6 個月時的結石復發率低于常規手術組（P<0.05），且血清 ALT 和 AST 水平也低于常規手術組（P<0.05），該結果提示，經皮經肝膽道鏡取石術能早期去除病因，恢復肝膽生理功能，提高隨訪療效。分析其主要原因，主要是經皮經肝膽道鏡取石術采用單孔穿刺的方法，手術切口比較小，能滿足患者微創治療的效果，并且其避免了對腸管的牽拉刺激，減少了麻醉藥物的使用，從而對肝功能的影響比較小[20-23]。
總之，經皮經肝膽道鏡取石術治療肝內膽管結石能促進患者康復，減少術后并發癥的發生，且有利于促進肝膽生理功能的恢復，提高隨訪療效。
