引用本文： 郭金, 宋立偉, 李景春. 創傷性腹股溝疝囊內回盲部破裂的手術方法選擇（附 3 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 754-755. doi: 10.7507/1007-9424.201701049 復制
腹股溝疝是腹壁外科最常見的疾病之一，但創傷性腹股溝疝囊內回盲部腸管破裂臨床少見。筆者所在醫院于2000 年 1 月至 2016 年 12 月期間收治了 3 例創傷性腹股溝疝囊內回盲部腸管破裂患者，根據損傷部位及損傷程度施行了不同的手術，臨床效果均滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例 1
患者，男，62 歲，因“還納右腹股溝包塊時突發右下腹疼痛”而就診。該患者的右腹股溝包塊緩慢增大 30 余年，近 5～6 年包塊不能完全回納。就診前 3 d 因“感冒咳嗽”致包塊增大不適，反復強行還納后突發局部疼痛并向右下腹擴散 2 h，急診入院。根據右腹股溝疝病史、臨床表現及相應輔助檢查，考慮系右腹股溝疝并發創傷性疝囊內腸破裂，入院后于 2 h 內在連續硬膜外麻醉下行急診手術治療，經右下腹直肌外緣探查切口進腹。術中探查確診為右腹股溝滑動性疝，回盲部瘀血水腫，以盲腸為重，于其前內側壁可見挫裂傷口，直徑約 0.5 cm 長。因局部腸壁挫傷較重，組織活力差，不宜行滑動性疝的常規手術治療，遂切除回盲部，在回腸末端腸減壓后行回腸升結腸端側吻合術，腹股溝管不做修補，腹腔污染處理同一般創傷性腸破裂[1]。術后患者順利恢復，無吻合口漏、修補口瘺、腹腔膿腫形成、切口感染等并發癥發生，一期治愈。術后患者獲訪 3 年，隨訪期間未復發。
1.2 病例 2
患者，男，31 歲，因“右腹股溝包塊外傷后突發右下腹疼痛”而就診。該患者的右腹股溝可復性包塊逐漸增大 2 年。就診前于田間勞動時，因“獨輪車把”撞擊腹股溝包塊后，突發局部劇痛并向右下腹擴散 1 h，急診入院。根據右腹股溝疝病史、局部外傷史、臨床表現及相應輔助檢查，考慮系右腹股溝疝并發創傷性疝囊內腸破裂，入院后于 2 h 內在連續硬膜外麻醉下行急診手術治療，經右下腹直肌外緣探查切口進腹。術中探查確診為右腹股溝斜疝，距回盲瓣 7.0 cm 處回腸系膜側發生 2/3 腸壁橫行破裂，創緣不甚整齊，伴系膜側創緣血腫。手術清創血腫，修剪遠端回腸殘端，切除近端殘端約 8.0 cm 長，行兩回腸殘端端端吻合術。術后吻合口距回盲瓣約 6.0 cm，遂切除闌尾，于盲腸前外側壁切口插入一直徑為 0.8 cm 的硅膠引流管，通過回盲口向上超過末端回腸吻合口 5.0～8.0 cm，造瘺管周圍盲腸壁行雙荷包縫扎固定，并經右下腹壁另戳口引出，同時將造瘺管周圍盲腸壁與對應的右下腹腹膜縫合 4 針，以防術后發生盲腸內瘺[2-7]。再用吸引器頭經內環口吸引以探查疝囊大小及位置，并于相應陰囊壁上避開精索戳口置入較細的軟管引流污染的疝囊（必要時可用用于術中沖洗腹腔的慶大霉素及替硝唑鹽水沖洗疝囊），隨后經腹腔修補縫閉內環口，余處理同例 1。術后患者順利恢復，無吻合口漏、修補口瘺、腹腔膿腫形成、切口感染等并發癥發生，一期治愈。術后患者獲訪 2 年，隨訪期間未復發。
1.3 病例 3
患者，男，72 歲，因“右腹股溝包塊創傷后出現右下腹疼痛”而就診。該患者的右腹股溝存在可復性包塊 10 余年，就診前因“腦血管病后遺癥”行走不穩向前趴倒時，右腹股溝包塊撞擊硬物后始發局部及右下腹疼痛 3 h，急診入院。根據右腹股溝疝病史、局部外傷史、臨床表現及相應輔助檢查，考慮系右腹股溝疝并發創傷性疝囊內腸破裂，入院后于 2 h 內在連續硬膜外麻醉下行急診手術治療，經右下腹直肌外緣探查切口進腹。術中探查確診為右腹股溝斜疝，盲腸盲端外側壁破裂口直徑約 1.0 cm，創緣較整齊，盲腸腔空虛，局部污染不重，闌尾輕度充血腫脹。術中稍微修剪創緣，用可吸收線予以修補縫合盲腸裂口，常規切除闌尾，經盲腸前外側壁切口插入“Y”型造瘺管（用大號 T 型管裁剪制成），長臂經回盲口置入回腸末端，短臂游離開放于盲腸腔內[8]，皮管造瘺其他操作、引流疝囊、閉鎖內環等處理均同例 2。術后患者順利恢復，無吻合口漏、修補口瘺、腹腔膿腫形成、切口感染等并發癥發生，一期治愈。術后患者獲訪2 年，隨訪期間未復發。
2 討論
外科手術治療的基本原則是要徹底切除病變組織和盡可能多地保留正常組織，亦即做到確切適度醫療，避免醫療不及或過度醫療。筆者認為，回盲部創傷的手術治療也應遵循這一基本原則。由于升結腸系膜短、腸管較固定、腸腔內細菌多、腸壁血運較差等生理解剖特點，致使回盲部切除后行回腸升結腸吻合的風險增大，手術操作也較困難。因此，臨床上多主張回盲部病變的手術應采用右半結腸切除術式。然而，醫者應時刻以患者利益為重。筆者對例 1 術中決然選擇了回腸升結腸吻合術治療，術后最大限度地保存了結腸的生理功能。雖然回腸橫結腸吻合操作相對容易，也較安全，但術后遠期難免有盲袢綜合征之虞[9]。由于例 2 回腸末端破裂（距回盲瓣約 7.0 cm），幾乎橫斷，筆者在術中清創后選擇了風險較大的保留回盲瓣的末端回腸吻合術，為確保手術安全，術中附加經盲腸回腸皮管造瘺術。如此選擇的主要目的就在于保留回盲瓣這一重要的解剖結構，因它具有相當于約 50% 的小腸功能。對例 3 單純盲腸破裂病例，采用盲腸修補，附加盲腸回腸“Y”型皮管造瘺，避免了切除回盲部的過度醫療之嫌。
本組 3 例患者均為回盲部損傷患者，其損傷部位及程度各不相同，處理方法各異，但術中均主動或附帶切除闌尾。筆者對于滑動性疝切除疝囊；對于腹股溝斜疝引流疝囊并經腹腔修閉內環口，腹股溝管均不作一期修補。雖然 3 例患者術后療效均滿意，但筆者認為，對回盲部創傷較重，尤其對盲腸、升結腸部位的損傷，如考慮經腸減壓、修補、造瘺等處理后腸瘺風險仍較高，則必須遵循“挽救生命第一，保留器官第二”的創傷處理原則，毫不遲疑地切除回盲部，其后可優先考慮回腸升結腸吻合方式，以最大限度保存結腸的生理功能，而在不得已時方考慮行回腸橫結腸吻合術[10-16]。因本組病例數少，尚不足以說明問題，愿以此為平臺，與廣大同道共同切磋探討。
腹股溝疝是腹壁外科最常見的疾病之一，但創傷性腹股溝疝囊內回盲部腸管破裂臨床少見。筆者所在醫院于2000 年 1 月至 2016 年 12 月期間收治了 3 例創傷性腹股溝疝囊內回盲部腸管破裂患者，根據損傷部位及損傷程度施行了不同的手術，臨床效果均滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例 1
患者，男，62 歲，因“還納右腹股溝包塊時突發右下腹疼痛”而就診。該患者的右腹股溝包塊緩慢增大 30 余年，近 5～6 年包塊不能完全回納。就診前 3 d 因“感冒咳嗽”致包塊增大不適，反復強行還納后突發局部疼痛并向右下腹擴散 2 h，急診入院。根據右腹股溝疝病史、臨床表現及相應輔助檢查，考慮系右腹股溝疝并發創傷性疝囊內腸破裂，入院后于 2 h 內在連續硬膜外麻醉下行急診手術治療，經右下腹直肌外緣探查切口進腹。術中探查確診為右腹股溝滑動性疝，回盲部瘀血水腫，以盲腸為重，于其前內側壁可見挫裂傷口，直徑約 0.5 cm 長。因局部腸壁挫傷較重，組織活力差，不宜行滑動性疝的常規手術治療，遂切除回盲部，在回腸末端腸減壓后行回腸升結腸端側吻合術，腹股溝管不做修補，腹腔污染處理同一般創傷性腸破裂[1]。術后患者順利恢復，無吻合口漏、修補口瘺、腹腔膿腫形成、切口感染等并發癥發生，一期治愈。術后患者獲訪 3 年，隨訪期間未復發。
1.2 病例 2
患者，男，31 歲，因“右腹股溝包塊外傷后突發右下腹疼痛”而就診。該患者的右腹股溝可復性包塊逐漸增大 2 年。就診前于田間勞動時，因“獨輪車把”撞擊腹股溝包塊后，突發局部劇痛并向右下腹擴散 1 h，急診入院。根據右腹股溝疝病史、局部外傷史、臨床表現及相應輔助檢查，考慮系右腹股溝疝并發創傷性疝囊內腸破裂，入院后于 2 h 內在連續硬膜外麻醉下行急診手術治療，經右下腹直肌外緣探查切口進腹。術中探查確診為右腹股溝斜疝，距回盲瓣 7.0 cm 處回腸系膜側發生 2/3 腸壁橫行破裂，創緣不甚整齊，伴系膜側創緣血腫。手術清創血腫，修剪遠端回腸殘端，切除近端殘端約 8.0 cm 長，行兩回腸殘端端端吻合術。術后吻合口距回盲瓣約 6.0 cm，遂切除闌尾，于盲腸前外側壁切口插入一直徑為 0.8 cm 的硅膠引流管，通過回盲口向上超過末端回腸吻合口 5.0～8.0 cm，造瘺管周圍盲腸壁行雙荷包縫扎固定，并經右下腹壁另戳口引出，同時將造瘺管周圍盲腸壁與對應的右下腹腹膜縫合 4 針，以防術后發生盲腸內瘺[2-7]。再用吸引器頭經內環口吸引以探查疝囊大小及位置，并于相應陰囊壁上避開精索戳口置入較細的軟管引流污染的疝囊（必要時可用用于術中沖洗腹腔的慶大霉素及替硝唑鹽水沖洗疝囊），隨后經腹腔修補縫閉內環口，余處理同例 1。術后患者順利恢復，無吻合口漏、修補口瘺、腹腔膿腫形成、切口感染等并發癥發生，一期治愈。術后患者獲訪 2 年，隨訪期間未復發。
1.3 病例 3
患者，男，72 歲，因“右腹股溝包塊創傷后出現右下腹疼痛”而就診。該患者的右腹股溝存在可復性包塊 10 余年，就診前因“腦血管病后遺癥”行走不穩向前趴倒時，右腹股溝包塊撞擊硬物后始發局部及右下腹疼痛 3 h，急診入院。根據右腹股溝疝病史、局部外傷史、臨床表現及相應輔助檢查，考慮系右腹股溝疝并發創傷性疝囊內腸破裂，入院后于 2 h 內在連續硬膜外麻醉下行急診手術治療，經右下腹直肌外緣探查切口進腹。術中探查確診為右腹股溝斜疝，盲腸盲端外側壁破裂口直徑約 1.0 cm，創緣較整齊，盲腸腔空虛，局部污染不重，闌尾輕度充血腫脹。術中稍微修剪創緣，用可吸收線予以修補縫合盲腸裂口，常規切除闌尾，經盲腸前外側壁切口插入“Y”型造瘺管（用大號 T 型管裁剪制成），長臂經回盲口置入回腸末端，短臂游離開放于盲腸腔內[8]，皮管造瘺其他操作、引流疝囊、閉鎖內環等處理均同例 2。術后患者順利恢復，無吻合口漏、修補口瘺、腹腔膿腫形成、切口感染等并發癥發生，一期治愈。術后患者獲訪2 年，隨訪期間未復發。
2 討論
外科手術治療的基本原則是要徹底切除病變組織和盡可能多地保留正常組織，亦即做到確切適度醫療，避免醫療不及或過度醫療。筆者認為，回盲部創傷的手術治療也應遵循這一基本原則。由于升結腸系膜短、腸管較固定、腸腔內細菌多、腸壁血運較差等生理解剖特點，致使回盲部切除后行回腸升結腸吻合的風險增大，手術操作也較困難。因此，臨床上多主張回盲部病變的手術應采用右半結腸切除術式。然而，醫者應時刻以患者利益為重。筆者對例 1 術中決然選擇了回腸升結腸吻合術治療，術后最大限度地保存了結腸的生理功能。雖然回腸橫結腸吻合操作相對容易，也較安全，但術后遠期難免有盲袢綜合征之虞[9]。由于例 2 回腸末端破裂（距回盲瓣約 7.0 cm），幾乎橫斷，筆者在術中清創后選擇了風險較大的保留回盲瓣的末端回腸吻合術，為確保手術安全，術中附加經盲腸回腸皮管造瘺術。如此選擇的主要目的就在于保留回盲瓣這一重要的解剖結構，因它具有相當于約 50% 的小腸功能。對例 3 單純盲腸破裂病例，采用盲腸修補，附加盲腸回腸“Y”型皮管造瘺，避免了切除回盲部的過度醫療之嫌。
本組 3 例患者均為回盲部損傷患者，其損傷部位及程度各不相同，處理方法各異，但術中均主動或附帶切除闌尾。筆者對于滑動性疝切除疝囊；對于腹股溝斜疝引流疝囊并經腹腔修閉內環口，腹股溝管均不作一期修補。雖然 3 例患者術后療效均滿意，但筆者認為，對回盲部創傷較重，尤其對盲腸、升結腸部位的損傷，如考慮經腸減壓、修補、造瘺等處理后腸瘺風險仍較高，則必須遵循“挽救生命第一，保留器官第二”的創傷處理原則，毫不遲疑地切除回盲部，其后可優先考慮回腸升結腸吻合方式，以最大限度保存結腸的生理功能，而在不得已時方考慮行回腸橫結腸吻合術[10-16]。因本組病例數少，尚不足以說明問題，愿以此為平臺，與廣大同道共同切磋探討。