引用本文： 于宏, 于宏（女）, 王越市, 肖剛, 吳碩東. 單孔腹腔鏡膽囊逆行切除術的學習曲線分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 750-753. doi: 10.7507/1007-9424.201610087 復制
單孔腹腔鏡膽囊切除術因其創傷小、美容效果好而得到越來越多的認可和實施[1-4]。目前單孔腹腔鏡膽囊切除術以膽囊順行切除為主，即先處理膽囊三角，切斷膽囊管和膽囊動脈后再游離膽囊床。由于單孔腹腔鏡手術的平行視野和操作三角的限制[5]，該方法往往需要一些特制的尖端彎曲的單孔腹腔鏡手術器械，以方便手術操作。由于該類器械和常規腔鏡器械有明顯的不同，需要一定的時間來適應，因此學習曲線較長[6]。也有學者[7]通過縫線縫合膽囊底并體外牽拉或額外置入器械來輔助牽引膽囊底以幫助顯露。筆者于開展傳統腹腔鏡膽囊切除術時，在采用逆行切除的基礎上，于單孔腹腔鏡手術中嘗試采用常規腔鏡器械進行膽囊逆行切除，并取得了較好的結果。筆者現就該方法進行詳細地描述，同時對一位新術者連續完成的單孔腹腔鏡膽囊切除術患者的圍手術期數據進行分析，來評價該方法的安全性、可行性及其學習曲線，以期對擬行該術式的醫生提供經驗和臨床指導。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集中國醫科大學附屬盛京醫院單一主刀醫生于 2012 年 7 月至 2015 年 12 月期間施行的連續單孔腹腔鏡膽囊逆行切除術病例 120 例，其中男 46 例，女 74 例；年齡40～68歲、（57.1±9.4）歲；體質量指數（BMI）為21.2～25.6 kg/m2、（23.36±2.19）kg/m2；膽囊結石 86 例，膽囊息肉 34 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級 108 例，Ⅱ 級 12 例。該醫生為有過 500 例以上三孔腹腔鏡膽囊切除術經驗的膽道外科醫生，在本研究前從未獨立施行過單孔腹腔鏡膽囊切除術。所有患者均于術前簽署了手術同意書。
1.2 手術方法
手術適應證：有癥狀的膽囊結石患者和直徑超過 1 cm 的膽囊息肉患者，不包括急性膽囊炎和有過上腹部手術史病例。患者行全身麻醉。行臍內切口，長 1 cm，建立氣腹后，置入 10 mm 腹腔鏡探查腹腔，若膽囊無明顯粘連、炎性水腫等情況，則向上擴大切口至 2 cm 長，只切開皮膚和皮下組織，保留前鞘和白線完整。分別于切口的左右上緣置入 2 個 5 mm Trocar，使 3 個 Trocar 成等邊倒三角排列（圖 1a），增加器械的操作空間，減少相互碰撞。改變患者體位為頭高右傾位，利用重力充分顯露膽囊底。左手應用把持鉗夾持膽囊頸部右緣，先牽向右下方，顯露膽囊前三角，右手用超聲刀切開前三角漿膜層作為標記線（圖 1b）。然后將膽囊向左上方推，顯露膽囊右緣和后三角。應用超聲刀切開膽囊后三角漿膜層，暫不處理膽囊三角。沿膽囊右緣向左側分離，直至鏤空膽囊床（圖 1c）。對于膽囊床較大或致密不宜游離者，亦可從膽囊底部進行游離。將膽囊游離直至膽囊體頸部離開膽囊床。向右側牽拉膽囊，充分顯露膽囊管（圖 1d）。沿膽囊管解剖膽囊三角，夾閉或用超聲刀直接切斷膽囊動脈，裸化膽囊管。應用 5 mm 施夾器夾閉膽囊管（圖 1e）。超聲刀切斷膽囊管后，更換 5 mm 腹腔鏡經左側 5 mm Trocar 置入。經臍部置入 10 mm Trocar 取出膽囊。如膽囊管較粗，或裸化不徹底，也可先更換 5 mm 腹腔鏡經左側 5 mm Trocar 置入，通過臍部切口置入 10 mm 施夾器夾閉膽囊管，并切斷膽囊管，取出膽囊。探查術區沒有出血及膽汁滲漏后，仔細縫合臍部切口。不放置引流管。
圖1
示采用常規腔鏡器械進行單孔腹腔鏡膽囊切除術 a：示臍內切口及 Trocar 的排列；b：向右側牽引膽囊，切開膽囊前三角漿膜作為標記線；c：從膽囊右緣向左側游離，直至將膽囊床鏤空并完整游離下來；d：向右側牽拉膽囊，完整打開前三角漿膜，使膽囊三角充分顯露；e：充分顯露裸化膽囊管并夾閉
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者的手術都順利完成。手術施行期間，手術時間隨手術例數增加而明顯減少。10 例以后手術時間基本穩定（圖 2）。據此將 120 例患者分為前期組（n=10）和后期組（n=110）。
圖2
示手術時間-例數變化曲線
2.1 前期組和后期組患者的可比性分析
2 組患者的一般情況見表 1。由表 1 可見，2 組患者的年齡、性別、ASA 分級、BMI 及疾病類型比較差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。
表1
前期組和后期組患者的臨床特征比較
2.2 前期組和后期組患者的手術效果比較
對前期組和后期組患者的手術效果進行比較，結果表明，前期組和后期組患者的手術花費、帕瑞昔布鈉劑量和美容評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但與前期組比較，后期組的手術時間較短，術中出血量較少，術后住院時間較短，并發癥發生率較低，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）較低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。 前期組有 2 例中轉為 3 孔腹腔鏡手術，1 例因術中膽囊破損、膽囊三角分辨不清中轉；1 例因膽囊管裸化過程中破損，為避免膽管損傷中轉。后期組有 1 例中轉為 3 孔腹腔鏡手術，原因為膽囊管短、內有結石及膽囊三角難以解剖。2 組均無中轉開腹患者。前期組和后期組的中轉多孔率比較差異有統計學意義（P<0.05），后期組較低（表 2）。
表2
前期組和后期組患者的手術效果比較
3 討論
近年來，微創手術向著更加微創和美容的方向發展并取得了重要進步。經臍單孔腹腔鏡手術因其唯一切口隱藏在肚臍內，從而顯示出了更加理想的美容效果，對微創醫生極具吸引力。目前經臍單孔腹腔鏡手術已經在膽囊切除[8]、闌尾切除[9]、結直腸手術[10]等多個領域得到了應用，并取得了較為肯定的結果。對于膽囊切除術而言，普遍認為沒有急性炎癥的膽囊結石患者或膽囊息肉患者都是單孔腹腔鏡膽囊切除的適應證[11]。在嚴格選擇病例的基礎上，單孔腹腔鏡膽囊切除術并不增加手術時間和術后并發癥[12-13]。目前主流的單孔腹腔鏡膽囊切除術均采用順行切除法，即先解剖膽囊三角，游離并切斷膽囊管和膽囊動脈，然后再游離膽囊床。由于單孔手術的筷子效應、視野平行、缺乏操作三角、器械相互碰撞等原因，其手術難度較大。因而，大多數術者采用特制的腹腔鏡器械，如加長的腹腔鏡和帶彎頭的手術器械來加以改進[14]，而這些器械的使用都需要一定時間的適應和較長的學習曲線。李欣等[15]報道，對于一位有豐富經驗的腹腔鏡術者，使用特制器械、采用順行法切除膽囊的學習曲線約為 35 例。部分術者則采用縫線懸吊[16]或多置 1 個 Trocar 的方式來完成手術，但該法延長了手術時間，降低了美容效果，增加了腹腔內感染的概率，使單孔腹腔鏡手術的優勢得不到最大程度地發揮。
筆者根據以往三孔法手術的經驗，采用了逆行膽囊切除法。本方法最大的優點在于先將膽囊從膽囊床上游離下來，這可以最大程度地牽直膽囊管，充分顯露膽囊三角，從而避免膽管損傷。本組患者中，未出現 1 例膽管損傷并發癥。另外，本方法完全應用常規的腹腔鏡手術器械，避免了較長的學習曲線和較高的手術費用。本方法存在的弊端在于需先進行膽囊床的游離，如果游離過淺，會導致膽囊破損，增加腹腔感染概率，影響手術視野，導致后續的步驟困難。如果游離過深，可能導致肝臟出血，延長手術時間，甚至需中轉多孔或開腹手術。本組患者中，在學習曲線未穩定之前，前期組有 3 例因術中膽囊破損、膽汁流出影響視野而顯著增加了手術難度。在后期組，由于技術的熟練，術中切破膽囊的比例則顯著降低（4/110）。筆者的技巧是從右側向左側分離，對于膽囊床較大的患者，則從膽囊底向膽囊頸部游離。由于器械的限制，膽囊底沒有輔助牽拉，可根據膽囊的實際情況，或者輕輕抬高肝臟后夾持膽囊底并進行切割，或者適度向下牽拉膽囊并夾持膽囊底進行切割。因此筆者認為，超聲刀是本方法必需的手術器械，電鉤則很難或不能完成本操作。通常情況下，膽囊管可以充分地游離和裸化，并應用 5 mm 施夾器進行夾閉。筆者認為，從右側 Trocar 置入 5 mm 施夾器比經臍部切口置入 10 mm 施夾器更好，更容易完成夾閉，并降低夾閉不全或夾閉其他組織的概率。
本組資料結果還顯示，與早期組比較，后期組的手術時間較短，術中出血量較少，術后住院時間較短，中轉多孔率和并發癥發生率較低，VAS 評分較低，提示對于具有豐富三孔腹腔鏡膽囊切除術經驗的術者，其單孔腹腔鏡膽囊逆行切除的學習曲線為 10 例左右。表明采用常規腹腔鏡手術器械行單孔腹腔鏡膽囊逆行切除術具有一定的優勢，更容易上手。
本組資料結果顯示，單孔腹腔鏡膽囊逆行切除法是可行的。但由于本組病例數較少，且無順行切除作為對照組，因此尚需更多的臨床對照或隨機對照試驗來進一步證實。但本組資料結果提示：單孔腹腔鏡膽囊逆行切除術是可行的，且學習曲線短，易于術者掌握。
單孔腹腔鏡膽囊切除術因其創傷小、美容效果好而得到越來越多的認可和實施[1-4]。目前單孔腹腔鏡膽囊切除術以膽囊順行切除為主，即先處理膽囊三角，切斷膽囊管和膽囊動脈后再游離膽囊床。由于單孔腹腔鏡手術的平行視野和操作三角的限制[5]，該方法往往需要一些特制的尖端彎曲的單孔腹腔鏡手術器械，以方便手術操作。由于該類器械和常規腔鏡器械有明顯的不同，需要一定的時間來適應，因此學習曲線較長[6]。也有學者[7]通過縫線縫合膽囊底并體外牽拉或額外置入器械來輔助牽引膽囊底以幫助顯露。筆者于開展傳統腹腔鏡膽囊切除術時，在采用逆行切除的基礎上，于單孔腹腔鏡手術中嘗試采用常規腔鏡器械進行膽囊逆行切除，并取得了較好的結果。筆者現就該方法進行詳細地描述，同時對一位新術者連續完成的單孔腹腔鏡膽囊切除術患者的圍手術期數據進行分析，來評價該方法的安全性、可行性及其學習曲線，以期對擬行該術式的醫生提供經驗和臨床指導。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集中國醫科大學附屬盛京醫院單一主刀醫生于 2012 年 7 月至 2015 年 12 月期間施行的連續單孔腹腔鏡膽囊逆行切除術病例 120 例，其中男 46 例，女 74 例；年齡40～68歲、（57.1±9.4）歲；體質量指數（BMI）為21.2～25.6 kg/m2、（23.36±2.19）kg/m2；膽囊結石 86 例，膽囊息肉 34 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級 108 例，Ⅱ 級 12 例。該醫生為有過 500 例以上三孔腹腔鏡膽囊切除術經驗的膽道外科醫生，在本研究前從未獨立施行過單孔腹腔鏡膽囊切除術。所有患者均于術前簽署了手術同意書。
1.2 手術方法
手術適應證：有癥狀的膽囊結石患者和直徑超過 1 cm 的膽囊息肉患者，不包括急性膽囊炎和有過上腹部手術史病例。患者行全身麻醉。行臍內切口，長 1 cm，建立氣腹后，置入 10 mm 腹腔鏡探查腹腔，若膽囊無明顯粘連、炎性水腫等情況，則向上擴大切口至 2 cm 長，只切開皮膚和皮下組織，保留前鞘和白線完整。分別于切口的左右上緣置入 2 個 5 mm Trocar，使 3 個 Trocar 成等邊倒三角排列（圖 1a），增加器械的操作空間，減少相互碰撞。改變患者體位為頭高右傾位，利用重力充分顯露膽囊底。左手應用把持鉗夾持膽囊頸部右緣，先牽向右下方，顯露膽囊前三角，右手用超聲刀切開前三角漿膜層作為標記線（圖 1b）。然后將膽囊向左上方推，顯露膽囊右緣和后三角。應用超聲刀切開膽囊后三角漿膜層，暫不處理膽囊三角。沿膽囊右緣向左側分離，直至鏤空膽囊床（圖 1c）。對于膽囊床較大或致密不宜游離者，亦可從膽囊底部進行游離。將膽囊游離直至膽囊體頸部離開膽囊床。向右側牽拉膽囊，充分顯露膽囊管（圖 1d）。沿膽囊管解剖膽囊三角，夾閉或用超聲刀直接切斷膽囊動脈，裸化膽囊管。應用 5 mm 施夾器夾閉膽囊管（圖 1e）。超聲刀切斷膽囊管后，更換 5 mm 腹腔鏡經左側 5 mm Trocar 置入。經臍部置入 10 mm Trocar 取出膽囊。如膽囊管較粗，或裸化不徹底，也可先更換 5 mm 腹腔鏡經左側 5 mm Trocar 置入，通過臍部切口置入 10 mm 施夾器夾閉膽囊管，并切斷膽囊管，取出膽囊。探查術區沒有出血及膽汁滲漏后，仔細縫合臍部切口。不放置引流管。
圖1
示采用常規腔鏡器械進行單孔腹腔鏡膽囊切除術 a：示臍內切口及 Trocar 的排列；b：向右側牽引膽囊，切開膽囊前三角漿膜作為標記線；c：從膽囊右緣向左側游離，直至將膽囊床鏤空并完整游離下來；d：向右側牽拉膽囊，完整打開前三角漿膜，使膽囊三角充分顯露；e：充分顯露裸化膽囊管并夾閉
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者的手術都順利完成。手術施行期間，手術時間隨手術例數增加而明顯減少。10 例以后手術時間基本穩定（圖 2）。據此將 120 例患者分為前期組（n=10）和后期組（n=110）。
圖2
示手術時間-例數變化曲線
2.1 前期組和后期組患者的可比性分析
2 組患者的一般情況見表 1。由表 1 可見，2 組患者的年齡、性別、ASA 分級、BMI 及疾病類型比較差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。
表1
前期組和后期組患者的臨床特征比較
2.2 前期組和后期組患者的手術效果比較
對前期組和后期組患者的手術效果進行比較，結果表明，前期組和后期組患者的手術花費、帕瑞昔布鈉劑量和美容評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但與前期組比較，后期組的手術時間較短，術中出血量較少，術后住院時間較短，并發癥發生率較低，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）較低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。 前期組有 2 例中轉為 3 孔腹腔鏡手術，1 例因術中膽囊破損、膽囊三角分辨不清中轉；1 例因膽囊管裸化過程中破損，為避免膽管損傷中轉。后期組有 1 例中轉為 3 孔腹腔鏡手術，原因為膽囊管短、內有結石及膽囊三角難以解剖。2 組均無中轉開腹患者。前期組和后期組的中轉多孔率比較差異有統計學意義（P<0.05），后期組較低（表 2）。
表2
前期組和后期組患者的手術效果比較
3 討論
近年來，微創手術向著更加微創和美容的方向發展并取得了重要進步。經臍單孔腹腔鏡手術因其唯一切口隱藏在肚臍內，從而顯示出了更加理想的美容效果，對微創醫生極具吸引力。目前經臍單孔腹腔鏡手術已經在膽囊切除[8]、闌尾切除[9]、結直腸手術[10]等多個領域得到了應用，并取得了較為肯定的結果。對于膽囊切除術而言，普遍認為沒有急性炎癥的膽囊結石患者或膽囊息肉患者都是單孔腹腔鏡膽囊切除的適應證[11]。在嚴格選擇病例的基礎上，單孔腹腔鏡膽囊切除術并不增加手術時間和術后并發癥[12-13]。目前主流的單孔腹腔鏡膽囊切除術均采用順行切除法，即先解剖膽囊三角，游離并切斷膽囊管和膽囊動脈，然后再游離膽囊床。由于單孔手術的筷子效應、視野平行、缺乏操作三角、器械相互碰撞等原因，其手術難度較大。因而，大多數術者采用特制的腹腔鏡器械，如加長的腹腔鏡和帶彎頭的手術器械來加以改進[14]，而這些器械的使用都需要一定時間的適應和較長的學習曲線。李欣等[15]報道，對于一位有豐富經驗的腹腔鏡術者，使用特制器械、采用順行法切除膽囊的學習曲線約為 35 例。部分術者則采用縫線懸吊[16]或多置 1 個 Trocar 的方式來完成手術，但該法延長了手術時間，降低了美容效果，增加了腹腔內感染的概率，使單孔腹腔鏡手術的優勢得不到最大程度地發揮。
筆者根據以往三孔法手術的經驗，采用了逆行膽囊切除法。本方法最大的優點在于先將膽囊從膽囊床上游離下來，這可以最大程度地牽直膽囊管，充分顯露膽囊三角，從而避免膽管損傷。本組患者中，未出現 1 例膽管損傷并發癥。另外，本方法完全應用常規的腹腔鏡手術器械，避免了較長的學習曲線和較高的手術費用。本方法存在的弊端在于需先進行膽囊床的游離，如果游離過淺，會導致膽囊破損，增加腹腔感染概率，影響手術視野，導致后續的步驟困難。如果游離過深，可能導致肝臟出血，延長手術時間，甚至需中轉多孔或開腹手術。本組患者中，在學習曲線未穩定之前，前期組有 3 例因術中膽囊破損、膽汁流出影響視野而顯著增加了手術難度。在后期組，由于技術的熟練，術中切破膽囊的比例則顯著降低（4/110）。筆者的技巧是從右側向左側分離，對于膽囊床較大的患者，則從膽囊底向膽囊頸部游離。由于器械的限制，膽囊底沒有輔助牽拉，可根據膽囊的實際情況，或者輕輕抬高肝臟后夾持膽囊底并進行切割，或者適度向下牽拉膽囊并夾持膽囊底進行切割。因此筆者認為，超聲刀是本方法必需的手術器械，電鉤則很難或不能完成本操作。通常情況下，膽囊管可以充分地游離和裸化，并應用 5 mm 施夾器進行夾閉。筆者認為，從右側 Trocar 置入 5 mm 施夾器比經臍部切口置入 10 mm 施夾器更好，更容易完成夾閉，并降低夾閉不全或夾閉其他組織的概率。
本組資料結果還顯示，與早期組比較，后期組的手術時間較短，術中出血量較少，術后住院時間較短，中轉多孔率和并發癥發生率較低，VAS 評分較低，提示對于具有豐富三孔腹腔鏡膽囊切除術經驗的術者，其單孔腹腔鏡膽囊逆行切除的學習曲線為 10 例左右。表明采用常規腹腔鏡手術器械行單孔腹腔鏡膽囊逆行切除術具有一定的優勢，更容易上手。
本組資料結果顯示，單孔腹腔鏡膽囊逆行切除法是可行的。但由于本組病例數較少，且無順行切除作為對照組，因此尚需更多的臨床對照或隨機對照試驗來進一步證實。但本組資料結果提示：單孔腹腔鏡膽囊逆行切除術是可行的，且學習曲線短，易于術者掌握。
