引用本文： 雷躍華, 楊玉輝, 王鄧超, 李曦, 陳文興. 腹腔鏡與開腹手術治療腹膜后位闌尾炎的臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 747-749. doi: 10.7507/1007-9424.201701048 復制
急性闌尾炎是普通外科領域最常見的急腹癥之一，其發生率高達 6%[1]。典型的急性闌尾炎患者具有轉移性右下腹疼痛、麥氏點壓痛、白細胞升高、B 超或 CT 檢查提示闌尾增粗等臨床表現，但有約 1/3 的患者由于解剖變異、自身免疫力低下、對疼痛的耐受能力較強等因素的影響可不具有上述典型的臨床表現[2]。其中腹膜后位闌尾炎是急性闌尾炎的一種特殊類型，病變位置在疏松的后腹膜組織，一般不表現為轉移性右下腹痛的典型癥狀，給臨床診斷和治療帶來了困難[3]。現筆者回顧性分析了 2012 年 1 月至 2016 年 12 月期間于筆者所在醫院科室接受腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）或開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）的 147 例患者的臨床資料，比較 LA 和 OA 的手術療效。
1 臨床資料
1.1 病例納入和排除標準
病例納入標準：術前評估能耐受腹腔鏡手術、術中證實為腹膜后位闌尾炎的患者，術前由患者自行選擇 LA 或 OA。排除標準：合并嚴重的心和肺功能障礙；妊娠期女性；存在腹腔鏡手術禁忌證；LA 組剔除 LA 中轉 OA 者，OA 組剔除由 LA 中轉者。
1.2 一般資料
本組 147 例腹膜后位闌尾炎患者中，行 LA 78 例，行 OA 69 例。LA 組患者中，男 42 例，女 36 例；年齡 19～63 歲、（34.43±6.86）歲；病程 1～3 d、（1.21±0.47）d；術后病理診斷為急性化膿性闌尾炎 55 例，急性壞疽性闌尾炎 16 例，慢性闌尾炎急性發作 4 例，急性單純性闌尾炎 3 例。OA 組患者中，男 39 例，女 30 例；年齡 18～65 歲、（38.03±5.13）歲；病程 1～3 d、（1.16±0.59）d；術后病理診斷為急性化膿性闌尾炎 47 例，急性壞疽性闌尾炎 19 例，慢性闌尾炎急性發作 1 例，急性單純性闌尾炎 2 例。2 組患者的性別構成、年齡、病程及術后病理診斷比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2 組患者的手術操作由同一組中級職稱以上醫生完成。
1.3 手術方法
1.3.1 LA 組 麻醉采用全身麻醉，體位取平臥位。于臍上區域以氣腹針穿刺注入 CO2 建立氣腹，手術選擇 3 孔法，特殊病例采用 4 孔法。于臍上部穿刺作為觀察孔（A），置入 10 mm Trocar，置入腹腔鏡鏡頭進行腹腔全面系統探查；于腹腔鏡直視下在臍與恥骨聯合連線中上份位置（B）穿刺并置入 5 mm Trocar，置入無損傷腸鉗初步探查回盲部情況，確認為腹膜后闌尾炎后，根據評估手術的難易程度決定主操作孔的穿刺位置（10 mm），可以選擇右下腹麥氏點上方 2 cm 處位置（C）或左中腹平臍位置（D）穿刺作為主操作孔。特殊困難的病例可考慮行 4 孔法，即上述 A、B、C 及 D 四孔。助手可持無損傷腸鉗牽拉回盲部及升結腸協助顯露手術視野以利于腹腔鏡操作順利完成，避免中轉開腹手術。切除闌尾的方法選擇逆行切除法，首先找到回盲部三根結腸帶匯集處，充分游離闌尾根部，根部近端一般采用合成夾夾閉，但若根部水腫嚴重、合成夾無法完全夾閉或鉗夾不可靠，則應考慮分次夾閉或采用絲線結扎或縫扎，根部有壞疽穿孔者則行絲線結扎并行“8”字縫合加固。闌尾根部遠端一般使用鈦夾夾閉，切斷闌尾根部，兩殘端均行電凝處理，腹腔鏡下不做荷包縫合包埋殘端。切斷闌尾根部后，提起闌尾根部遠端，根據闌尾體尖部方向逐步電凝切開覆蓋闌尾的后腹膜及闌尾系膜，同時使用合成夾夾閉切斷的闌尾系膜，避免術中出血影響視野而誤操作，導致副損傷，最后將整個闌尾完全游離。闌尾系膜水腫嚴重甚至已潰爛者可使用超聲刀處理系膜，但增加了費用。闌尾切除后裝入標本袋中經主操作孔取出，闌尾粗大者可在腹腔鏡下將闌尾在標本袋中剪碎取出。術中均不行腹腔沖洗，以避免膿液在腹腔廣泛擴散，使用吸引器充分吸引并置入紗布條充分蘸盡膿液，術中均常規放置腹腔引流管。
1.3.2 OA 組 麻醉采用持續硬膜外麻醉，患者體位取平臥位。取右下腹麥氏切口或右側經腹直肌探查切口，初起切口長約 4～5 cm，術中證實為腹膜后位闌尾炎后，延長切口至 8～10 cm 長，同樣采用逆行法切除闌尾。術中使用吸引器并采用紗布條處理腹腔內膿液，不采用腹腔沖洗，常規放置腹腔引流管。
1.4 觀察指標
觀察指標包括：手術時間、術后腸功能恢復時間、術后感染情況（腹腔殘余感染和切口感染）、術后使用止痛藥物情況、住院時間及住院費用。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；計數資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.6 結果
LA 組病例均在腹腔鏡下順利完成手術，其中行 3 孔 LA 56 例，4 孔 LA 22 例。LA 組和 OA 組均無手術死亡病例。2 組患者的手術時間和住院費用比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 LA 組的腸功能恢復時間及住院時間均低于（短于）OA 組，差異均有統計學意義（P>0.05），見表 1。LA 組患者術后無皮下氣腫、腹腔出血、切口感染、腸瘺等并發癥發生，但有 4 例患者術后出現短時間發熱（術后 0.5～3.7 d），腹腔引流管有少量膿性液體流出，行彩超檢查發現右下腹腔區域有積液，考慮殘余感染。根據膿液細菌培養結果調整抗生素及延長抗生素使用時間后痊愈出院。OA 組也無腹腔出血、殘端瘺等嚴重并發癥發生，但術后發生切口感染 12 例（術后 3.2～5.7 d），腹腔殘余感染 4 例（術后 6.8～9.2 d），均經充分換藥引流并加強抗感染治療后痊愈出院，無再次手術病例。LA 組有 13 例患者術后訴腹痛不能忍受，給予止痛藥物；OA 組共有 38 例因為傷口及術區疼痛不能耐受而使用止痛藥物。LA 組患者的術后感染率及止痛藥物使用率均較 OA 組低，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表 1。術后所有患者均獲訪，隨訪時間 1 個月～5 年，中位隨訪時間為 2.8 年。隨訪期間 OA 組有9 例發生腸梗阻，LA 組有 3 例發生腸梗阻，余無其他遠期并發癥發生。OA 組的腸梗阻發生率較低（P<0.05）。
表1
2 組患者的療效指標比較
2 討論
腹膜后位闌尾的炎癥改變稱為腹膜后位闌尾炎[4]，腹膜后位闌尾的特點是其系膜寬而短，闌尾活動范圍小[5]，若其發生感染則極易發生化膿性炎癥改變，且不易局限，容易造成腹膜后廣泛感染。腹膜后位闌尾炎的主要治療方案為手術切除[6]。行傳統 OA 時大多選擇右下腹麥氏切口，切口長度一般為 4～5 cm，視野顯露范圍較差[7]。一般需花費不短的時間尋找闌尾后才發現回盲部固定于右下腹，確認闌尾位于腹膜后位，而目前切口根本無法達到切除闌尾的要求，則只能向兩端延長切口，甚至部分病例需要延長為不規則弧形切口，并且需要離斷腹壁的肌肉組織，容易出血[8]。且在分離過程中往往過度用力牽拉切口，容易導致切口周圍組織受擠壓而致挫傷缺血[9]，術后恢復差，出現切口疼痛及液化感染的概率高[10]，這也是導致術后切口疝形成的常見原因。
隨著醫療技術的迅猛發展，微創觀念已成為外科醫師必須遵循的手術原則和職業操守之一[11]，因此，LA 業已成為治療闌尾炎的常見手術方式。LA 具有手術創傷小[4]、腹腔探查全面、手術時間短[12]、患者康復快、術后并發癥少[13]等優點。本組資料結果表明：LA 組的腸功能恢復時間、止痛藥物使用率、術后感染率及住院時間均低于（短于）OA 組。腹腔鏡手術在氣腹建立后，可全方位行腹腔探查，更容易尋找到闌尾位置，且能更準確地觀察判斷闌尾炎癥情況，并可使用吸引器充分吸盡腹腔及盆腔內積液。經探查確診為腹膜后位闌尾炎后，筆者采用逆行法切除闌尾，即先分離、鉗夾并切斷闌尾根部，再切開與盲腸相連的后腹膜，使盲腸充分游離而避免操作中損傷盲腸壁。進一步明確闌尾體尖部走行后，提起闌尾根部遠端，沿闌尾走行方向切開后腹膜，逐步向闌尾尖端分離，整個操作過程是比較容易完成的。同時因為腹腔鏡下視野開闊[14]，在操作中不容易導致后腹膜內結構的損傷[15]。個別肥胖患者或右下腹炎性粘連致解剖不清楚者，可采用 4 孔法，由助手使用無損傷腸鉗牽拉升結腸或回盲部以協助暴露。由于 LA 的手術切口小，術后切口疼痛大多可以耐受，術中處理腹腔積液徹底，切口局部炎癥輕、不易污染，因而術后發生腹腔殘余感染及切口感染的概率低，術后使用抗生素時間相應減少，住院時間就相應縮短。
雖然 LA 在手術費用項目上較 OA 偏高，特別是少數難度大的病例需要使用超聲刀從而增加了費用，但由于腹腔鏡手術術后恢復快、術后發生感染的概率低、藥物使用時間短[16]、住院時間短，因此整體醫療費用往往與開腹手術相差無幾，甚至多數病例可能低于開腹手術。本組資料結果即表明 2 組 患者的住院費用比較差異無統計學意義。
綜上所述，腹腔鏡手術技術兼具微創性、診斷性及治療性的特點。由于 LA 不受患者年齡、闌尾位置、肥胖等的影響，且術中容易找到闌尾根部，所以 LA 對異位闌尾炎以及有合并癥的闌尾炎患者更有優勢[17]，且對于腹膜后位闌尾炎的處理要比開腹手術更具優勢。本組資料結果提示，采用 LA 治療腹膜后位闌尾炎可以獲得良好的手術效果，且 LA 具有創傷小、術后感染率低、患者恢復快等優越性，值得臨床推廣應用，但需要操作者具有較豐富的開腹手術經驗和熟練的腹腔鏡基本操作技能。
急性闌尾炎是普通外科領域最常見的急腹癥之一，其發生率高達 6%[1]。典型的急性闌尾炎患者具有轉移性右下腹疼痛、麥氏點壓痛、白細胞升高、B 超或 CT 檢查提示闌尾增粗等臨床表現，但有約 1/3 的患者由于解剖變異、自身免疫力低下、對疼痛的耐受能力較強等因素的影響可不具有上述典型的臨床表現[2]。其中腹膜后位闌尾炎是急性闌尾炎的一種特殊類型，病變位置在疏松的后腹膜組織，一般不表現為轉移性右下腹痛的典型癥狀，給臨床診斷和治療帶來了困難[3]。現筆者回顧性分析了 2012 年 1 月至 2016 年 12 月期間于筆者所在醫院科室接受腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）或開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）的 147 例患者的臨床資料，比較 LA 和 OA 的手術療效。
1 臨床資料
1.1 病例納入和排除標準
病例納入標準：術前評估能耐受腹腔鏡手術、術中證實為腹膜后位闌尾炎的患者，術前由患者自行選擇 LA 或 OA。排除標準：合并嚴重的心和肺功能障礙；妊娠期女性；存在腹腔鏡手術禁忌證；LA 組剔除 LA 中轉 OA 者，OA 組剔除由 LA 中轉者。
1.2 一般資料
本組 147 例腹膜后位闌尾炎患者中，行 LA 78 例，行 OA 69 例。LA 組患者中，男 42 例，女 36 例；年齡 19～63 歲、（34.43±6.86）歲；病程 1～3 d、（1.21±0.47）d；術后病理診斷為急性化膿性闌尾炎 55 例，急性壞疽性闌尾炎 16 例，慢性闌尾炎急性發作 4 例，急性單純性闌尾炎 3 例。OA 組患者中，男 39 例，女 30 例；年齡 18～65 歲、（38.03±5.13）歲；病程 1～3 d、（1.16±0.59）d；術后病理診斷為急性化膿性闌尾炎 47 例，急性壞疽性闌尾炎 19 例，慢性闌尾炎急性發作 1 例，急性單純性闌尾炎 2 例。2 組患者的性別構成、年齡、病程及術后病理診斷比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2 組患者的手術操作由同一組中級職稱以上醫生完成。
1.3 手術方法
1.3.1 LA 組 麻醉采用全身麻醉，體位取平臥位。于臍上區域以氣腹針穿刺注入 CO2 建立氣腹，手術選擇 3 孔法，特殊病例采用 4 孔法。于臍上部穿刺作為觀察孔（A），置入 10 mm Trocar，置入腹腔鏡鏡頭進行腹腔全面系統探查；于腹腔鏡直視下在臍與恥骨聯合連線中上份位置（B）穿刺并置入 5 mm Trocar，置入無損傷腸鉗初步探查回盲部情況，確認為腹膜后闌尾炎后，根據評估手術的難易程度決定主操作孔的穿刺位置（10 mm），可以選擇右下腹麥氏點上方 2 cm 處位置（C）或左中腹平臍位置（D）穿刺作為主操作孔。特殊困難的病例可考慮行 4 孔法，即上述 A、B、C 及 D 四孔。助手可持無損傷腸鉗牽拉回盲部及升結腸協助顯露手術視野以利于腹腔鏡操作順利完成，避免中轉開腹手術。切除闌尾的方法選擇逆行切除法，首先找到回盲部三根結腸帶匯集處，充分游離闌尾根部，根部近端一般采用合成夾夾閉，但若根部水腫嚴重、合成夾無法完全夾閉或鉗夾不可靠，則應考慮分次夾閉或采用絲線結扎或縫扎，根部有壞疽穿孔者則行絲線結扎并行“8”字縫合加固。闌尾根部遠端一般使用鈦夾夾閉，切斷闌尾根部，兩殘端均行電凝處理，腹腔鏡下不做荷包縫合包埋殘端。切斷闌尾根部后，提起闌尾根部遠端，根據闌尾體尖部方向逐步電凝切開覆蓋闌尾的后腹膜及闌尾系膜，同時使用合成夾夾閉切斷的闌尾系膜，避免術中出血影響視野而誤操作，導致副損傷，最后將整個闌尾完全游離。闌尾系膜水腫嚴重甚至已潰爛者可使用超聲刀處理系膜，但增加了費用。闌尾切除后裝入標本袋中經主操作孔取出，闌尾粗大者可在腹腔鏡下將闌尾在標本袋中剪碎取出。術中均不行腹腔沖洗，以避免膿液在腹腔廣泛擴散，使用吸引器充分吸引并置入紗布條充分蘸盡膿液，術中均常規放置腹腔引流管。
1.3.2 OA 組 麻醉采用持續硬膜外麻醉，患者體位取平臥位。取右下腹麥氏切口或右側經腹直肌探查切口，初起切口長約 4～5 cm，術中證實為腹膜后位闌尾炎后，延長切口至 8～10 cm 長，同樣采用逆行法切除闌尾。術中使用吸引器并采用紗布條處理腹腔內膿液，不采用腹腔沖洗，常規放置腹腔引流管。
1.4 觀察指標
觀察指標包括：手術時間、術后腸功能恢復時間、術后感染情況（腹腔殘余感染和切口感染）、術后使用止痛藥物情況、住院時間及住院費用。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；計數資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.6 結果
LA 組病例均在腹腔鏡下順利完成手術，其中行 3 孔 LA 56 例，4 孔 LA 22 例。LA 組和 OA 組均無手術死亡病例。2 組患者的手術時間和住院費用比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 LA 組的腸功能恢復時間及住院時間均低于（短于）OA 組，差異均有統計學意義（P>0.05），見表 1。LA 組患者術后無皮下氣腫、腹腔出血、切口感染、腸瘺等并發癥發生，但有 4 例患者術后出現短時間發熱（術后 0.5～3.7 d），腹腔引流管有少量膿性液體流出，行彩超檢查發現右下腹腔區域有積液，考慮殘余感染。根據膿液細菌培養結果調整抗生素及延長抗生素使用時間后痊愈出院。OA 組也無腹腔出血、殘端瘺等嚴重并發癥發生，但術后發生切口感染 12 例（術后 3.2～5.7 d），腹腔殘余感染 4 例（術后 6.8～9.2 d），均經充分換藥引流并加強抗感染治療后痊愈出院，無再次手術病例。LA 組有 13 例患者術后訴腹痛不能忍受，給予止痛藥物；OA 組共有 38 例因為傷口及術區疼痛不能耐受而使用止痛藥物。LA 組患者的術后感染率及止痛藥物使用率均較 OA 組低，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表 1。術后所有患者均獲訪，隨訪時間 1 個月～5 年，中位隨訪時間為 2.8 年。隨訪期間 OA 組有9 例發生腸梗阻，LA 組有 3 例發生腸梗阻，余無其他遠期并發癥發生。OA 組的腸梗阻發生率較低（P<0.05）。
表1
2 組患者的療效指標比較
2 討論
腹膜后位闌尾的炎癥改變稱為腹膜后位闌尾炎[4]，腹膜后位闌尾的特點是其系膜寬而短，闌尾活動范圍小[5]，若其發生感染則極易發生化膿性炎癥改變，且不易局限，容易造成腹膜后廣泛感染。腹膜后位闌尾炎的主要治療方案為手術切除[6]。行傳統 OA 時大多選擇右下腹麥氏切口，切口長度一般為 4～5 cm，視野顯露范圍較差[7]。一般需花費不短的時間尋找闌尾后才發現回盲部固定于右下腹，確認闌尾位于腹膜后位，而目前切口根本無法達到切除闌尾的要求，則只能向兩端延長切口，甚至部分病例需要延長為不規則弧形切口，并且需要離斷腹壁的肌肉組織，容易出血[8]。且在分離過程中往往過度用力牽拉切口，容易導致切口周圍組織受擠壓而致挫傷缺血[9]，術后恢復差，出現切口疼痛及液化感染的概率高[10]，這也是導致術后切口疝形成的常見原因。
隨著醫療技術的迅猛發展，微創觀念已成為外科醫師必須遵循的手術原則和職業操守之一[11]，因此，LA 業已成為治療闌尾炎的常見手術方式。LA 具有手術創傷小[4]、腹腔探查全面、手術時間短[12]、患者康復快、術后并發癥少[13]等優點。本組資料結果表明：LA 組的腸功能恢復時間、止痛藥物使用率、術后感染率及住院時間均低于（短于）OA 組。腹腔鏡手術在氣腹建立后，可全方位行腹腔探查，更容易尋找到闌尾位置，且能更準確地觀察判斷闌尾炎癥情況，并可使用吸引器充分吸盡腹腔及盆腔內積液。經探查確診為腹膜后位闌尾炎后，筆者采用逆行法切除闌尾，即先分離、鉗夾并切斷闌尾根部，再切開與盲腸相連的后腹膜，使盲腸充分游離而避免操作中損傷盲腸壁。進一步明確闌尾體尖部走行后，提起闌尾根部遠端，沿闌尾走行方向切開后腹膜，逐步向闌尾尖端分離，整個操作過程是比較容易完成的。同時因為腹腔鏡下視野開闊[14]，在操作中不容易導致后腹膜內結構的損傷[15]。個別肥胖患者或右下腹炎性粘連致解剖不清楚者，可采用 4 孔法，由助手使用無損傷腸鉗牽拉升結腸或回盲部以協助暴露。由于 LA 的手術切口小，術后切口疼痛大多可以耐受，術中處理腹腔積液徹底，切口局部炎癥輕、不易污染，因而術后發生腹腔殘余感染及切口感染的概率低，術后使用抗生素時間相應減少，住院時間就相應縮短。
雖然 LA 在手術費用項目上較 OA 偏高，特別是少數難度大的病例需要使用超聲刀從而增加了費用，但由于腹腔鏡手術術后恢復快、術后發生感染的概率低、藥物使用時間短[16]、住院時間短，因此整體醫療費用往往與開腹手術相差無幾，甚至多數病例可能低于開腹手術。本組資料結果即表明 2 組 患者的住院費用比較差異無統計學意義。
綜上所述，腹腔鏡手術技術兼具微創性、診斷性及治療性的特點。由于 LA 不受患者年齡、闌尾位置、肥胖等的影響，且術中容易找到闌尾根部，所以 LA 對異位闌尾炎以及有合并癥的闌尾炎患者更有優勢[17]，且對于腹膜后位闌尾炎的處理要比開腹手術更具優勢。本組資料結果提示，采用 LA 治療腹膜后位闌尾炎可以獲得良好的手術效果，且 LA 具有創傷小、術后感染率低、患者恢復快等優越性，值得臨床推廣應用，但需要操作者具有較豐富的開腹手術經驗和熟練的腹腔鏡基本操作技能。
