引用本文： 零春潤, 葉州, 白麗芬, 王默進, 莊文. 胃癌患者術前營養相關血液生化指標與 PG-SGA 評分的相關性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 958-962. doi: 10.7507/1007-9424.201701003 復制
目前，惡性腫瘤的發病率和死亡率已位居各類疾病前列，胃癌仍占很大比例[1-3]。胃癌的病理生理特點決定了在其疾病進程中極易發生營養不良，繼而導致免疫功能障礙，降低機體對各種抗癌治療的耐受性，增加術后并發癥，延長住院時間，顯著影響患者的生存質量及預后[4-6]。因此，胃癌患者在治療前，應對其進行營養評估，為適時、適度的營養治療提供依據。患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是在主觀整體評估（SGA）的基礎上發展起來的，是一種有效的腫瘤患者特異性營養狀況評估工具，已被廣泛應用于腫瘤患者的營養評估[7-8]。白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等內臟蛋白水平是反映機體營養狀態的重要的血液生化指標，在患者營養狀況評估與監測中擔當重要角色[9-10]。關于胃癌患者營養相關血液生化指標水平與術前 PG-SGA 評分的定量關系研究較少。本研究應用 PG-SGA 營養評定量表對入院胃癌患者進行術前營養評估，同時測定營養相關血液生化指標，對二者進行比較分析，探討其相關性以及反映胃癌患者術前營養不良的生化指標臨界值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2015 年 7 月至 2016 年 6 月入住華西醫院胃腸外科接受手術治療且知情同意入選本項研究的胃癌患者作為研究對象。納入標準：① 術前病理組織學檢查證實為胃癌，且術后病理報告完整；② 系初發且尚未接受任何治療；③ 年齡≥18 歲；④ 神志清楚，能準確回答問題。排除標準：① 術前處于炎癥急性期、有長期使用激素史及急診手術者；② 術前合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；③ 術前有嘔血、黑便史者。同時符合納入與排除標準的患者總共 117 例。
1.2 研究方法
1.2.1 PG-SGA 營養評估 指派一名經過嚴格培訓的醫師利用 PG-SGA 評定量表對納入研究的每例胃癌患者進行術前營養評估，在患者入院的首次訪談中完成 PG-SGA 調查表的填寫，并記錄各部分評分結果，得分之和作為營養評估的總得分。其具體實施方法參見《PG-SGA 腫瘤患者營養狀況評估操作手冊》[11]。
1.2.2 血液生化指標檢測 患者入院后次日晨，在未接受任何藥物治療前，抽取空腹靜脈血檢測血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）、癌胚抗原（CEA）和 C 反應蛋白（CRP）水平。
1.2.3 記錄腫瘤病理報告 采用 2010 年國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Committee on Cancer，UICC/AJCC）TNM 分期標準[12]，對術后病理報告進行分析并記錄腫瘤部位、大小、分期和分化程度。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示。2 組計量資料的比較，服從正態分布則采用 t 檢驗，不服從正態分布的采用 Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料的比較采用 χ2 檢驗；雙變量相關性分析服從正態分布的采用 Pearson 相關檢驗，不服從正態分布的采用 Spearman 相關檢驗；血液生化指標（HGB、Alb、PA、TRF）水平對 PG-SGA 評分分組的診斷意義采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般資料
2015 年 7 月至 2016 年 6 月期間，入住筆者所在醫院科室且同時符合納入與排除標準的胃癌患者總共 117 例。其中男 87 例（74.4%），女 30 例（25.6%）；年齡為（58.3±10.5）歲（24～82 歲）；腫瘤位于胃上部 29 例，胃中部 33 例，胃下部 55 例；腫瘤直徑>5 cm 28 例，≤5 cm 89 例；TNM 分期為 0 期 6 例，Ⅰ期 28 例，Ⅱ期 27 例，Ⅲ期 50 例，Ⅳ期 6 例；分化程度為高分化 3 例，中分化 29 例，低分化 85 例。
2.2 PG-SGA 定量評價
根據營養評估總得分進行營養狀況分級，以 PG-SGA 評分為 4 分作為診斷營養不良的界點值[11]，將本組 117 例患者分為非營養不良組（PG-SGA 評分<4 分）和營養不良組（PG-SGA 評分≥4 分），2 組患者的性別構成及年齡比較差異均無統計學意義（χ2=2.521，t=0.694；P>0.05）。見表 1。
表1
117 例胃癌患者 PG-SGA 評分分組情況
2.3 不同營養狀況組營養、炎癥及腫瘤相關血液生化指標檢測結果
比較 2 組患者營養相關血液生化指標均值的差異，發現營養不良組患者的 TRF、PA、Alb 以及 HGB 均低于非營養不良組，差異有統計學意義（P<0.05）；而 2 組患者間血清 CRP 及 CEA 水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
不同營養狀況組營養、炎癥及腫瘤相關血液生化指標的比較（
）
2.4 PG-SGA 評分與營養相關血液生化指標的相關性分析結果
通過繪制散點圖（圖 1～圖 4）顯示，血液 TRF、PA、Alb、HGB 水平與 PG-SGA 總得分之間存在線性相關趨勢；進一步行 Pearson 相關分析發現，胃癌患者術前 PG-SGA 總得分與血液 TRF、PA、Alb 以及 HGB 水平均呈負相關關系（P<0.05），具體見表 3。
圖1
示 TRF 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
圖2
示 PA 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
圖3
示 Alb 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
圖4
HGB 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
表3
117 例胃癌患者術前 PG-SGA 評分與營養相關血液生化指標相關性分析結果
2.5 營養相關血液生化指標對 PG-SGA 評分分組預測診斷分析結果
用胃癌患者血液 TRF、PA、Alb 及 HGB 水平與 PG-SGA 評分分組做 ROC 診斷曲線（圖 5）。其結果顯示： TRF、PA、Alb 及 HGB 所對應的曲線下面積分別為 0.847、0.756、0.749 和 0.632（P 值均<0.05），提示以上生化指標對 PG-SGA 評分分組有一定的預測診斷價值。當血液中 TRF、PA、Alb 及 HGB 水平臨界值分別為 2.31 g/L、190.50 mg/L、38.65 g/L 和 100.50 g/L 時，即出現 TRF≤2.31g/L、PA≤190.50 mg/L、Alb≤38.65 g/L 或 HGB≤100.50 g/L 情況之一時可診斷為營養不良，相應的敏感度和特異度如表 4 所示。
圖5
示營養相關血生化指標對 PG-SGA 評分分組預測診 斷的 ROC 曲線
表4
營養相關血液生化指標對 PG-SGA 評分分組預測診斷分析結果
3 討論
Bauer 等[13]利用 PG-SGA 量表對 71 例進展期腫瘤患者進行營養評估，發現 PG-SGA 量表對營養不良診斷的靈敏度為 98%，特異度為 82%。因其在評估腫瘤患者營養狀況時有較高的靈敏度和特異度，預測腫瘤患者臨床結局效果較好，PG-SGA 得到美國營養師協會（American Dietetic Association，ADA）等單位的大力推薦，是 ADA 推薦用于腫瘤患者營養評估的首選方法。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦意見認為，PG-SGA 量表是現階段應用最為廣泛的惡性腫瘤營養不良評估工具[14]。本研究應用 PG-SGA 量表對 117 例胃癌患者進行術前營養評估，結果顯示，僅 31.6% 的患者 PG-SGA 得分為 0～3 分，而需要營養干預或者支持（PG-SGA≥4 分）的患者所占比例達 68.4%，該結果與既往研究結果[15-17]基本一致。提示胃癌患者術前營養不良發生率高，臨床醫師應重視早期識別并根據綜合評價結果及早實施營養干預或支持。
血漿蛋白水平可以客觀反映機體蛋白質營養狀況，如 Alb、TRF、PA 等，是傳統的營養測量指標。研究[18-19]表明，Alb 能有效反映長期、慢性營養不良相關疾病的嚴重程度和預測手術風險程度，是患者營養狀況的重要參考指標。但因其半衰期長達 20 d，且血液中的濃度受肝腎等重要器官功能狀態的影響，不能作為評價營養不良的敏感指標[20]；而 PA 和 TRF 相對含量少，半衰期短，是反映患者近期營養狀況更敏感、更有效的參考指標[21-24]。本研究對營養不良組與非營養不良組患者的營養相關血液生化指標進行檢測與比較，發現營養不良組 TRF、PA、Alb 和 HGB 水平均低于非營養不良組，提示這些指標可能在患者營養不良的發生過程中發生了變化。而 CEA 及 CRP 水平在兩者間尚未發現顯著差異。
本研究進一步將營養相關血液生化指標與 PG-SGA 評分進行 Pearson 相關分析，發現 TRF、PA、Alb 和 HGB 水平與 PG-SGA 評分均呈負相關，說明以上指標水平越低，則 PG-SGA 評分越高，患者營養狀況越差, 與既往研究[25]一致。該結果提示，聯合 TRF、PA、Alb 及 HGB 檢測對胃癌患者術前營養狀況進行評估能夠更好地識別營養不良，并指導術前營養干預。
根據 ROC 曲線，當胃癌患者出現血液 TRF≤2.31 g/L、PA≤190.50 mg/L、Alb≤38.65 g/L 或 HGB≤100.50 g/L 情況之一時，即可能存在營養不良。由各指標對應的曲線下面積可見，Alb、PA 和 TRF 對營養不良的價值均為中等，三者中又以 TRF 對胃癌患者營養不良診斷價值為最佳，其敏感度為 89.2%，特異度為 68.7%；而 HGB 對胃癌患者營養不良的診斷價值較低。值得一提的是，營養不良的診斷不能依靠單一的血液生化指標，而是綜合評價的結果。本研究結果提示，當胃癌患者術前血液生化指標出現此類情形之一時，臨床醫師應引起高度重視，并進一步實施綜合營養評價，為適時、適度的術前營養干預提供依據。
綜上所述，胃癌患者術前營養不良發生率高，臨床醫師應重視術前營養評估。本研究發現血液生化指標 HGB、Alb、PA 和 TRF 與 PG-SGA 得分存在負相關關系，臨床醫師對胃癌患者進行術前營養評估時，聯合上述指標能提高評估的準確性。
目前，惡性腫瘤的發病率和死亡率已位居各類疾病前列，胃癌仍占很大比例[1-3]。胃癌的病理生理特點決定了在其疾病進程中極易發生營養不良，繼而導致免疫功能障礙，降低機體對各種抗癌治療的耐受性，增加術后并發癥，延長住院時間，顯著影響患者的生存質量及預后[4-6]。因此，胃癌患者在治療前，應對其進行營養評估，為適時、適度的營養治療提供依據。患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是在主觀整體評估（SGA）的基礎上發展起來的，是一種有效的腫瘤患者特異性營養狀況評估工具，已被廣泛應用于腫瘤患者的營養評估[7-8]。白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等內臟蛋白水平是反映機體營養狀態的重要的血液生化指標，在患者營養狀況評估與監測中擔當重要角色[9-10]。關于胃癌患者營養相關血液生化指標水平與術前 PG-SGA 評分的定量關系研究較少。本研究應用 PG-SGA 營養評定量表對入院胃癌患者進行術前營養評估，同時測定營養相關血液生化指標，對二者進行比較分析，探討其相關性以及反映胃癌患者術前營養不良的生化指標臨界值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2015 年 7 月至 2016 年 6 月入住華西醫院胃腸外科接受手術治療且知情同意入選本項研究的胃癌患者作為研究對象。納入標準：① 術前病理組織學檢查證實為胃癌，且術后病理報告完整；② 系初發且尚未接受任何治療；③ 年齡≥18 歲；④ 神志清楚，能準確回答問題。排除標準：① 術前處于炎癥急性期、有長期使用激素史及急診手術者；② 術前合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；③ 術前有嘔血、黑便史者。同時符合納入與排除標準的患者總共 117 例。
1.2 研究方法
1.2.1 PG-SGA 營養評估 指派一名經過嚴格培訓的醫師利用 PG-SGA 評定量表對納入研究的每例胃癌患者進行術前營養評估，在患者入院的首次訪談中完成 PG-SGA 調查表的填寫，并記錄各部分評分結果，得分之和作為營養評估的總得分。其具體實施方法參見《PG-SGA 腫瘤患者營養狀況評估操作手冊》[11]。
1.2.2 血液生化指標檢測 患者入院后次日晨，在未接受任何藥物治療前，抽取空腹靜脈血檢測血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）、癌胚抗原（CEA）和 C 反應蛋白（CRP）水平。
1.2.3 記錄腫瘤病理報告 采用 2010 年國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Committee on Cancer，UICC/AJCC）TNM 分期標準[12]，對術后病理報告進行分析并記錄腫瘤部位、大小、分期和分化程度。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示。2 組計量資料的比較，服從正態分布則采用 t 檢驗，不服從正態分布的采用 Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料的比較采用 χ2 檢驗；雙變量相關性分析服從正態分布的采用 Pearson 相關檢驗，不服從正態分布的采用 Spearman 相關檢驗；血液生化指標（HGB、Alb、PA、TRF）水平對 PG-SGA 評分分組的診斷意義采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般資料
2015 年 7 月至 2016 年 6 月期間，入住筆者所在醫院科室且同時符合納入與排除標準的胃癌患者總共 117 例。其中男 87 例（74.4%），女 30 例（25.6%）；年齡為（58.3±10.5）歲（24～82 歲）；腫瘤位于胃上部 29 例，胃中部 33 例，胃下部 55 例；腫瘤直徑>5 cm 28 例，≤5 cm 89 例；TNM 分期為 0 期 6 例，Ⅰ期 28 例，Ⅱ期 27 例，Ⅲ期 50 例，Ⅳ期 6 例；分化程度為高分化 3 例，中分化 29 例，低分化 85 例。
2.2 PG-SGA 定量評價
根據營養評估總得分進行營養狀況分級，以 PG-SGA 評分為 4 分作為診斷營養不良的界點值[11]，將本組 117 例患者分為非營養不良組（PG-SGA 評分<4 分）和營養不良組（PG-SGA 評分≥4 分），2 組患者的性別構成及年齡比較差異均無統計學意義（χ2=2.521，t=0.694；P>0.05）。見表 1。
表1
117 例胃癌患者 PG-SGA 評分分組情況
2.3 不同營養狀況組營養、炎癥及腫瘤相關血液生化指標檢測結果
比較 2 組患者營養相關血液生化指標均值的差異，發現營養不良組患者的 TRF、PA、Alb 以及 HGB 均低于非營養不良組，差異有統計學意義（P<0.05）；而 2 組患者間血清 CRP 及 CEA 水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
不同營養狀況組營養、炎癥及腫瘤相關血液生化指標的比較（
）
2.4 PG-SGA 評分與營養相關血液生化指標的相關性分析結果
通過繪制散點圖（圖 1～圖 4）顯示，血液 TRF、PA、Alb、HGB 水平與 PG-SGA 總得分之間存在線性相關趨勢；進一步行 Pearson 相關分析發現，胃癌患者術前 PG-SGA 總得分與血液 TRF、PA、Alb 以及 HGB 水平均呈負相關關系（P<0.05），具體見表 3。
圖1
示 TRF 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
圖2
示 PA 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
圖3
示 Alb 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
圖4
HGB 與 PG-SGA 評分的相關性散點圖
表3
117 例胃癌患者術前 PG-SGA 評分與營養相關血液生化指標相關性分析結果
2.5 營養相關血液生化指標對 PG-SGA 評分分組預測診斷分析結果
用胃癌患者血液 TRF、PA、Alb 及 HGB 水平與 PG-SGA 評分分組做 ROC 診斷曲線（圖 5）。其結果顯示： TRF、PA、Alb 及 HGB 所對應的曲線下面積分別為 0.847、0.756、0.749 和 0.632（P 值均<0.05），提示以上生化指標對 PG-SGA 評分分組有一定的預測診斷價值。當血液中 TRF、PA、Alb 及 HGB 水平臨界值分別為 2.31 g/L、190.50 mg/L、38.65 g/L 和 100.50 g/L 時，即出現 TRF≤2.31g/L、PA≤190.50 mg/L、Alb≤38.65 g/L 或 HGB≤100.50 g/L 情況之一時可診斷為營養不良，相應的敏感度和特異度如表 4 所示。
圖5
示營養相關血生化指標對 PG-SGA 評分分組預測診 斷的 ROC 曲線
表4
營養相關血液生化指標對 PG-SGA 評分分組預測診斷分析結果
3 討論
Bauer 等[13]利用 PG-SGA 量表對 71 例進展期腫瘤患者進行營養評估，發現 PG-SGA 量表對營養不良診斷的靈敏度為 98%，特異度為 82%。因其在評估腫瘤患者營養狀況時有較高的靈敏度和特異度，預測腫瘤患者臨床結局效果較好，PG-SGA 得到美國營養師協會（American Dietetic Association，ADA）等單位的大力推薦，是 ADA 推薦用于腫瘤患者營養評估的首選方法。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦意見認為，PG-SGA 量表是現階段應用最為廣泛的惡性腫瘤營養不良評估工具[14]。本研究應用 PG-SGA 量表對 117 例胃癌患者進行術前營養評估，結果顯示，僅 31.6% 的患者 PG-SGA 得分為 0～3 分，而需要營養干預或者支持（PG-SGA≥4 分）的患者所占比例達 68.4%，該結果與既往研究結果[15-17]基本一致。提示胃癌患者術前營養不良發生率高，臨床醫師應重視早期識別并根據綜合評價結果及早實施營養干預或支持。
血漿蛋白水平可以客觀反映機體蛋白質營養狀況，如 Alb、TRF、PA 等，是傳統的營養測量指標。研究[18-19]表明，Alb 能有效反映長期、慢性營養不良相關疾病的嚴重程度和預測手術風險程度，是患者營養狀況的重要參考指標。但因其半衰期長達 20 d，且血液中的濃度受肝腎等重要器官功能狀態的影響，不能作為評價營養不良的敏感指標[20]；而 PA 和 TRF 相對含量少，半衰期短，是反映患者近期營養狀況更敏感、更有效的參考指標[21-24]。本研究對營養不良組與非營養不良組患者的營養相關血液生化指標進行檢測與比較，發現營養不良組 TRF、PA、Alb 和 HGB 水平均低于非營養不良組，提示這些指標可能在患者營養不良的發生過程中發生了變化。而 CEA 及 CRP 水平在兩者間尚未發現顯著差異。
本研究進一步將營養相關血液生化指標與 PG-SGA 評分進行 Pearson 相關分析，發現 TRF、PA、Alb 和 HGB 水平與 PG-SGA 評分均呈負相關，說明以上指標水平越低，則 PG-SGA 評分越高，患者營養狀況越差, 與既往研究[25]一致。該結果提示，聯合 TRF、PA、Alb 及 HGB 檢測對胃癌患者術前營養狀況進行評估能夠更好地識別營養不良，并指導術前營養干預。
根據 ROC 曲線，當胃癌患者出現血液 TRF≤2.31 g/L、PA≤190.50 mg/L、Alb≤38.65 g/L 或 HGB≤100.50 g/L 情況之一時，即可能存在營養不良。由各指標對應的曲線下面積可見，Alb、PA 和 TRF 對營養不良的價值均為中等，三者中又以 TRF 對胃癌患者營養不良診斷價值為最佳，其敏感度為 89.2%，特異度為 68.7%；而 HGB 對胃癌患者營養不良的診斷價值較低。值得一提的是，營養不良的診斷不能依靠單一的血液生化指標，而是綜合評價的結果。本研究結果提示，當胃癌患者術前血液生化指標出現此類情形之一時，臨床醫師應引起高度重視，并進一步實施綜合營養評價，為適時、適度的術前營養干預提供依據。
綜上所述，胃癌患者術前營養不良發生率高，臨床醫師應重視術前營養評估。本研究發現血液生化指標 HGB、Alb、PA 和 TRF 與 PG-SGA 得分存在負相關關系，臨床醫師對胃癌患者進行術前營養評估時，聯合上述指標能提高評估的準確性。
