引用本文： 陳俊華, 賈晨陽, 魏永剛, 劉非, 李波. 肝切除術后短期內乙型肝炎再活動的觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 825-829. doi: 10.7507/1007-9424.201612078 復制
原發性肝癌（以下簡稱“肝癌”）是全球第 5 大常見惡性腫瘤，居腫瘤致死原因的第 2 位，其中肝細胞癌為其最主要的病理類型，占 90% 以上；每年有超過 78 萬新發肝癌病例及超過 74 萬患者因肝癌死亡，其中約一半發生在中國[1]。在中國，肝癌發病率居惡性腫瘤的第 4 位，居腫瘤致死原因的第 3 位[2]。全球肝細胞癌患者中約 45% 由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，在我國這一比例高達 80%[3-4]。HBV-DNA 是判斷慢性乙型肝炎患者病毒復制及傳染性的指標，同時也用于判斷是否進行抗病毒治療及評價其療效[5]。肝切除術前高水平的 HBV-DNA 是肝細胞癌患者術后復發的獨立危險因素[6-7]，抗病毒治療能夠延長患者的無復發生存期及提高總生存率[8-9]。因此，對肝切除術前 HBV-DNA 陽性患者盡早啟動抗病毒治療已經達成共識。對于肝切除術前 HBV-DNA 陰性患者是否進行抗病毒治療目前尚存爭議。肝動脈化療栓塞、放療、射頻消融等局部治療可以使乙型肝炎再活動[10-11]，并且 Jang 等[12]報道，其治療強度越大，乙型肝炎再活動的風險越大，并建議對高危患者予以預防性抗病毒治療。Lee 等[13]及 Sohn 等[14]研究發現，HBV 相關肝細胞癌患者行肝切除術后也會出現乙型肝炎再活動。目前缺乏肝切除術后短期（1 個月）內乙型肝炎再活動的研究。本研究探討了 HBV 相關肝細胞癌患者行部分肝切除術后短期內乙型肝炎再活動的發生率及相關危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準以及診斷標準
回顧性分析 2015 年 1～12 月期間于四川大學華西醫院肝臟外科行肝部分切除術的患者。
1.1.1 納入標準 ① 肝細胞癌；② 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性；③ 年齡≥18 歲；④ Child-Pugh A 級或 B 級；⑤ 行根治性肝切除術；⑥ 美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動狀態評分為 0 分或 1 分[15]。
1.1.2 排除標準 ① HBsAg 陰性；② 術前影像學發現肝外轉移灶；③ 繼發性肝癌；④ 行姑息性肝切除術。
1.1.3 肝細胞癌的臨床診斷標準 采用美國肝病研究學會（AASLD）標準[16]，即>1 cm 的肝臟結節，在增強 CT 或 MRI 檢查中呈動脈相血管豐富而門靜脈相消退的典型“快進快出”征象可確診肝細胞癌，且術后經病理學檢查證實肝細胞癌的診斷。
1.2 術前評估及手術方法
1.2.1 術前評估 所有患者術前常規檢測下列指標：血常規，HBsAg、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）、乙型肝炎 e 抗體及乙型肝炎核心抗體，HBV-DNA，三期增強 CT 或 MRI 檢查，肝、腎功能，凝血功能，甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原及糖類抗原 19-9，胸部 X 光片，計算門冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI）評分[17]。
1.2.2 手術方式 所有接受肝切除的患者均具有良好的肝功能儲備及可切除的腫瘤，Child-Pugh A 級或者部分 B 級，≥3 個肝段切除的吲哚菁綠15 min 滯留率（ICGR15）<10%，<3 個肝段切除的 ICGR15<15%。采取右肋緣切口或者腹腔鏡肝切除術。主要采用超聲吸引刀及鉗夾法離斷肝實質。所有患者游離肝臟后常規行術中超聲，再次評估腫瘤的數目、大小以及與血管的關系并確定切緣。切緣肉眼及鏡下無腫瘤殘留（R0 切除）是根治性切除的標準，本中心腫瘤切緣盡量大于 1 cm。
1.3 術后管理及隨訪
所有手術切除的標本常規送病理檢測，并采用 Edmondson-Steiner 系統[18]對分化程度進行分級。術后第 1、3、5、7 天時常規監測患者的肝腎功能、血常規及凝血功能。術后第 3 天及術后 1 個月時檢測患者 HBV-DNA 水平的變化。短期乙型肝炎再活動的定義為術后 1 個月內 HBV-DNA 水平較術前升高≥2 log10 U/mL 或術前 HBV-DNA 陰性者由陰性轉為陽性[5]。若一旦出現乙型肝炎再活動，應立即給予口服抗病毒藥物治療，且首選替諾福韋或恩替卡韋。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布的資料描述用均數±標準差（ ±s）表示，非正態分布的資料用中位數（范圍）表示，分類資料用頻數表示。對連續性變量行 Student t 檢驗或非參數 Mann-Whitney U 檢驗。分類資料或率的比較行卡方檢驗或 Fisher 確切概率法，單-多因素 logistic 回歸分析用于確定危險因素，單因素分析有統計學意義的變量進入多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 研究人群
2015 年 1～12 月期間因肝細胞癌于四川大學華西醫院肝臟外科行肝部分切除術且術前 HBsAg 陽性的患者共 225 例，其中 8 例患者于術后病理證實為非肝細胞癌，3 例患者于肝切除術后 1 年發生乙型肝炎再活動被本研究排除，故本研究最終納入符合條件的患者共 214 例。年齡（51.6±11.0）歲，男 183 例，中位 APRI 評分為 0.81，中位手術時間為 225.0（60.0～540.0）min，中位出血量為 200.0（20.0～3 500.0） mL。術前 HBV-DNA 陽性者 121 例，HBV-DNA 陰性者 93 例。
肝切除術前 HBV-DNA 陽性和陰性肝細胞癌患者的基線特征見表 1。從表 1 可見，與術前 HBV-DNA 陰性患者比較，術前 HBV-DNA 陽性患者的 HBeAg 陽性率（P=0.015）、中位 APRI 評分（P=0.006）及 AFP 水平（P=0.006）均更高，且切除肝段≥3 個所占比例也更高（P=0.001），腫瘤直徑也更大（P=0.001），但術后 1 個月內乙型肝炎再活動發生率更低（P=0.015），不過白蛋白水平也更低（P=0.001）；2 組患者在年齡、性別、手術時間、術中出血量、腫瘤分化程度、總膽紅素水平、國際標準化比值的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
術前 HBV-DNA 陽性和陰性肝細胞癌患者的基線特征比較
2.2 乙型肝炎再活動患者的危險因素分析結果
本研究中有 15 例（7.0%）患者在肝切除術后1 個月內出現了乙型肝炎再活動，199 例（93.0%）患者術后未出現乙型肝炎再活動。在這 15 例乙型肝炎再活動患者中，有 2 例患者術后第 3 天即出現乙型肝炎再活動，有 13 例患者術后 1 個月隨訪時發現乙型肝炎再活動。乙型肝炎再活動患者中術前 HBeAg 陽性率明顯高于乙型肝炎非再活動患者〔73.3%（11/15）比 20.6%（41/199），P<0.001〕。
為明確乙型肝炎再活動的危險因素，共納入 14 個變量進行分析。在單因素分析中發現，術前 HBeAg 陽性及術前 HBV-DNA 陰性與乙型肝炎再活動有關（P=0.001 及 P=0.023）。見表 2。
表2
影響 HBV 相關肝細胞癌患者肝切除術后乙型肝炎再活動的單因素分析結果
進一步進行多因素回歸分析結果顯示，術前 HBeAg 陽性〔OR=20.51，95% 置信區間為（5.41，77.73），P<0.001〕及術前 HBV-DNA 陰性〔OR=9.21，95% 置信區間為（2.40，35.45），P=0.001〕為 HBV 相關肝細胞癌患者肝切除術后乙型肝炎再活動的獨立危險因素，見表 3。
表3
影響 HBV 相關肝細胞癌肝切除術后乙型肝炎再活動的多因素分析結果
3 討論
目前，抗病毒治療為慢性乙型病毒性肝炎及其并發癥的常見治療方法。抗病毒治療能夠有效地減少肝臟損害、改善肝功能以及促進肝細胞再生[19-20]。但對于肝切除術前 HBV-DNA 陰性的 HBV 相關肝細胞癌患者是否進行抗病毒治療尚存在爭議。肝動脈化療栓塞、放療及射頻消融治療已經被證實可以不同程度地使乙型肝炎再活動，其發生率為 6.1%～30.2%[10-12]。男性、年齡、HBeAg、轉氨酶升高以及高負荷 HBV-DNA 與術后發生乙型肝炎再活動有關[21-22]，并且預防性抗病毒治療可以減少化療后乙型肝炎再活動率[23]。Kubo 等[24]曾經報道 28%（7/25）的患者肝切除術后出現乙型肝炎再活動，但該研究顯示 HBV-DNA 水平、轉氨酶升高以及乙肝核心抗體均與乙型肝炎再活動無關，可能與樣本量太小有關。
已有較多研究[13-14, 25]證明，乙型肝炎在肝切除術后再活動為 HBV 相關肝細胞癌患者肝切除術后無復發及總生存率的獨立危險因素，但尚缺乏對肝切除術后短期（1 個月）內乙型肝炎再活動的研究。在本研究中我們發現，7.0% 的 HBV 相關肝細胞癌患者在術后短期內出現乙型肝炎再活動，單-多因素分析均顯示術前 HBV-DNA 陰性及 HBeAg 陽性為術后乙型肝炎再活動的獨立危險因素。HBeAg 為一種可溶性蛋白，其持續存在則提示急性 HBV 感染趨向慢性，而在慢性 HBV 感染時它是一種重要的免疫耐受因子，HBeAg 陽性則多提示患者處于高感染低應答期，HBeAg 消失而產生抗 HBe 多則意味著機體由免疫耐受轉為免疫激活。對 HBeAg 陽性患者，由于其處于免疫耐受階段，再加上肝臟缺血性損傷及手術應激，導致術后乙型肝炎再活動發生率更高，這與 Jang 等[10]的研究結果相似。
在本研究中，術前 HBV-DNA 陰性為術后乙型肝炎再活動的危險因素，這與 Jang 等[12]的另一項研究得出的結論不同。HBV-DNA 是病毒復制和傳染性的直接標志，高水平的 HBV-DNA 意味著病毒復制活躍及傳染性強。因此，看似 HBV-DNA 陽性患者術后短期內更容易發生乙型肝炎再活動，然而通常由于對術前 HBV-DNA 陽性的 HBV 相關肝細胞癌患者已經啟動抗病毒治療，病毒復制受到抑制，故其術后反而不容易發生乙型肝炎再活動。肝切除術后 HBV 再活動可能與肝門阻斷導致的缺血性損傷及手術應激有關，其具體機理有待進一步研究。基于上述結論我們認為，對于 HBV 相關肝細胞癌患者應該加強肝切除術后短期內 HBV-DNA 水平的監測，一旦出現乙型肝炎再活動時應立即給予抗病毒治療，有助于改善患者的無復發生存率及總生存率。本研究為一回顧性研究，尚需更多的前瞻性研究的論證。
總之，本研究結果顯示，HBV 相關肝細胞癌患者行肝切除術后短期內可能出現乙型肝炎再活動，尤其是術前 HBV-DNA 陰性及 HBeAg 陽性患者。因此，建議對 HBV 相關肝細胞癌患者無論術前 HBV-DNA 水平如何，術后均應密切監測，若一旦出現乙型肝炎再活動，應立即啟動抗病毒治療。
原發性肝癌（以下簡稱“肝癌”）是全球第 5 大常見惡性腫瘤，居腫瘤致死原因的第 2 位，其中肝細胞癌為其最主要的病理類型，占 90% 以上；每年有超過 78 萬新發肝癌病例及超過 74 萬患者因肝癌死亡，其中約一半發生在中國[1]。在中國，肝癌發病率居惡性腫瘤的第 4 位，居腫瘤致死原因的第 3 位[2]。全球肝細胞癌患者中約 45% 由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，在我國這一比例高達 80%[3-4]。HBV-DNA 是判斷慢性乙型肝炎患者病毒復制及傳染性的指標，同時也用于判斷是否進行抗病毒治療及評價其療效[5]。肝切除術前高水平的 HBV-DNA 是肝細胞癌患者術后復發的獨立危險因素[6-7]，抗病毒治療能夠延長患者的無復發生存期及提高總生存率[8-9]。因此，對肝切除術前 HBV-DNA 陽性患者盡早啟動抗病毒治療已經達成共識。對于肝切除術前 HBV-DNA 陰性患者是否進行抗病毒治療目前尚存爭議。肝動脈化療栓塞、放療、射頻消融等局部治療可以使乙型肝炎再活動[10-11]，并且 Jang 等[12]報道，其治療強度越大，乙型肝炎再活動的風險越大，并建議對高危患者予以預防性抗病毒治療。Lee 等[13]及 Sohn 等[14]研究發現，HBV 相關肝細胞癌患者行肝切除術后也會出現乙型肝炎再活動。目前缺乏肝切除術后短期（1 個月）內乙型肝炎再活動的研究。本研究探討了 HBV 相關肝細胞癌患者行部分肝切除術后短期內乙型肝炎再活動的發生率及相關危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準以及診斷標準
回顧性分析 2015 年 1～12 月期間于四川大學華西醫院肝臟外科行肝部分切除術的患者。
1.1.1 納入標準 ① 肝細胞癌；② 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性；③ 年齡≥18 歲；④ Child-Pugh A 級或 B 級；⑤ 行根治性肝切除術；⑥ 美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動狀態評分為 0 分或 1 分[15]。
1.1.2 排除標準 ① HBsAg 陰性；② 術前影像學發現肝外轉移灶；③ 繼發性肝癌；④ 行姑息性肝切除術。
1.1.3 肝細胞癌的臨床診斷標準 采用美國肝病研究學會（AASLD）標準[16]，即>1 cm 的肝臟結節，在增強 CT 或 MRI 檢查中呈動脈相血管豐富而門靜脈相消退的典型“快進快出”征象可確診肝細胞癌，且術后經病理學檢查證實肝細胞癌的診斷。
1.2 術前評估及手術方法
1.2.1 術前評估 所有患者術前常規檢測下列指標：血常規，HBsAg、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）、乙型肝炎 e 抗體及乙型肝炎核心抗體，HBV-DNA，三期增強 CT 或 MRI 檢查，肝、腎功能，凝血功能，甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原及糖類抗原 19-9，胸部 X 光片，計算門冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI）評分[17]。
1.2.2 手術方式 所有接受肝切除的患者均具有良好的肝功能儲備及可切除的腫瘤，Child-Pugh A 級或者部分 B 級，≥3 個肝段切除的吲哚菁綠15 min 滯留率（ICGR15）<10%，<3 個肝段切除的 ICGR15<15%。采取右肋緣切口或者腹腔鏡肝切除術。主要采用超聲吸引刀及鉗夾法離斷肝實質。所有患者游離肝臟后常規行術中超聲，再次評估腫瘤的數目、大小以及與血管的關系并確定切緣。切緣肉眼及鏡下無腫瘤殘留（R0 切除）是根治性切除的標準，本中心腫瘤切緣盡量大于 1 cm。
1.3 術后管理及隨訪
所有手術切除的標本常規送病理檢測，并采用 Edmondson-Steiner 系統[18]對分化程度進行分級。術后第 1、3、5、7 天時常規監測患者的肝腎功能、血常規及凝血功能。術后第 3 天及術后 1 個月時檢測患者 HBV-DNA 水平的變化。短期乙型肝炎再活動的定義為術后 1 個月內 HBV-DNA 水平較術前升高≥2 log10 U/mL 或術前 HBV-DNA 陰性者由陰性轉為陽性[5]。若一旦出現乙型肝炎再活動，應立即給予口服抗病毒藥物治療，且首選替諾福韋或恩替卡韋。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布的資料描述用均數±標準差（ ±s）表示，非正態分布的資料用中位數（范圍）表示，分類資料用頻數表示。對連續性變量行 Student t 檢驗或非參數 Mann-Whitney U 檢驗。分類資料或率的比較行卡方檢驗或 Fisher 確切概率法，單-多因素 logistic 回歸分析用于確定危險因素，單因素分析有統計學意義的變量進入多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 研究人群
2015 年 1～12 月期間因肝細胞癌于四川大學華西醫院肝臟外科行肝部分切除術且術前 HBsAg 陽性的患者共 225 例，其中 8 例患者于術后病理證實為非肝細胞癌，3 例患者于肝切除術后 1 年發生乙型肝炎再活動被本研究排除，故本研究最終納入符合條件的患者共 214 例。年齡（51.6±11.0）歲，男 183 例，中位 APRI 評分為 0.81，中位手術時間為 225.0（60.0～540.0）min，中位出血量為 200.0（20.0～3 500.0） mL。術前 HBV-DNA 陽性者 121 例，HBV-DNA 陰性者 93 例。
肝切除術前 HBV-DNA 陽性和陰性肝細胞癌患者的基線特征見表 1。從表 1 可見，與術前 HBV-DNA 陰性患者比較，術前 HBV-DNA 陽性患者的 HBeAg 陽性率（P=0.015）、中位 APRI 評分（P=0.006）及 AFP 水平（P=0.006）均更高，且切除肝段≥3 個所占比例也更高（P=0.001），腫瘤直徑也更大（P=0.001），但術后 1 個月內乙型肝炎再活動發生率更低（P=0.015），不過白蛋白水平也更低（P=0.001）；2 組患者在年齡、性別、手術時間、術中出血量、腫瘤分化程度、總膽紅素水平、國際標準化比值的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
術前 HBV-DNA 陽性和陰性肝細胞癌患者的基線特征比較
2.2 乙型肝炎再活動患者的危險因素分析結果
本研究中有 15 例（7.0%）患者在肝切除術后1 個月內出現了乙型肝炎再活動，199 例（93.0%）患者術后未出現乙型肝炎再活動。在這 15 例乙型肝炎再活動患者中，有 2 例患者術后第 3 天即出現乙型肝炎再活動，有 13 例患者術后 1 個月隨訪時發現乙型肝炎再活動。乙型肝炎再活動患者中術前 HBeAg 陽性率明顯高于乙型肝炎非再活動患者〔73.3%（11/15）比 20.6%（41/199），P<0.001〕。
為明確乙型肝炎再活動的危險因素，共納入 14 個變量進行分析。在單因素分析中發現，術前 HBeAg 陽性及術前 HBV-DNA 陰性與乙型肝炎再活動有關（P=0.001 及 P=0.023）。見表 2。
表2
影響 HBV 相關肝細胞癌患者肝切除術后乙型肝炎再活動的單因素分析結果
進一步進行多因素回歸分析結果顯示，術前 HBeAg 陽性〔OR=20.51，95% 置信區間為（5.41，77.73），P<0.001〕及術前 HBV-DNA 陰性〔OR=9.21，95% 置信區間為（2.40，35.45），P=0.001〕為 HBV 相關肝細胞癌患者肝切除術后乙型肝炎再活動的獨立危險因素，見表 3。
表3
影響 HBV 相關肝細胞癌肝切除術后乙型肝炎再活動的多因素分析結果
3 討論
目前，抗病毒治療為慢性乙型病毒性肝炎及其并發癥的常見治療方法。抗病毒治療能夠有效地減少肝臟損害、改善肝功能以及促進肝細胞再生[19-20]。但對于肝切除術前 HBV-DNA 陰性的 HBV 相關肝細胞癌患者是否進行抗病毒治療尚存在爭議。肝動脈化療栓塞、放療及射頻消融治療已經被證實可以不同程度地使乙型肝炎再活動，其發生率為 6.1%～30.2%[10-12]。男性、年齡、HBeAg、轉氨酶升高以及高負荷 HBV-DNA 與術后發生乙型肝炎再活動有關[21-22]，并且預防性抗病毒治療可以減少化療后乙型肝炎再活動率[23]。Kubo 等[24]曾經報道 28%（7/25）的患者肝切除術后出現乙型肝炎再活動，但該研究顯示 HBV-DNA 水平、轉氨酶升高以及乙肝核心抗體均與乙型肝炎再活動無關，可能與樣本量太小有關。
已有較多研究[13-14, 25]證明，乙型肝炎在肝切除術后再活動為 HBV 相關肝細胞癌患者肝切除術后無復發及總生存率的獨立危險因素，但尚缺乏對肝切除術后短期（1 個月）內乙型肝炎再活動的研究。在本研究中我們發現，7.0% 的 HBV 相關肝細胞癌患者在術后短期內出現乙型肝炎再活動，單-多因素分析均顯示術前 HBV-DNA 陰性及 HBeAg 陽性為術后乙型肝炎再活動的獨立危險因素。HBeAg 為一種可溶性蛋白，其持續存在則提示急性 HBV 感染趨向慢性，而在慢性 HBV 感染時它是一種重要的免疫耐受因子，HBeAg 陽性則多提示患者處于高感染低應答期，HBeAg 消失而產生抗 HBe 多則意味著機體由免疫耐受轉為免疫激活。對 HBeAg 陽性患者，由于其處于免疫耐受階段，再加上肝臟缺血性損傷及手術應激，導致術后乙型肝炎再活動發生率更高，這與 Jang 等[10]的研究結果相似。
在本研究中，術前 HBV-DNA 陰性為術后乙型肝炎再活動的危險因素，這與 Jang 等[12]的另一項研究得出的結論不同。HBV-DNA 是病毒復制和傳染性的直接標志，高水平的 HBV-DNA 意味著病毒復制活躍及傳染性強。因此，看似 HBV-DNA 陽性患者術后短期內更容易發生乙型肝炎再活動，然而通常由于對術前 HBV-DNA 陽性的 HBV 相關肝細胞癌患者已經啟動抗病毒治療，病毒復制受到抑制，故其術后反而不容易發生乙型肝炎再活動。肝切除術后 HBV 再活動可能與肝門阻斷導致的缺血性損傷及手術應激有關，其具體機理有待進一步研究。基于上述結論我們認為，對于 HBV 相關肝細胞癌患者應該加強肝切除術后短期內 HBV-DNA 水平的監測，一旦出現乙型肝炎再活動時應立即給予抗病毒治療，有助于改善患者的無復發生存率及總生存率。本研究為一回顧性研究，尚需更多的前瞻性研究的論證。
總之，本研究結果顯示，HBV 相關肝細胞癌患者行肝切除術后短期內可能出現乙型肝炎再活動，尤其是術前 HBV-DNA 陰性及 HBeAg 陽性患者。因此，建議對 HBV 相關肝細胞癌患者無論術前 HBV-DNA 水平如何，術后均應密切監測，若一旦出現乙型肝炎再活動，應立即啟動抗病毒治療。
