引用本文： 陳思瑞, 蔡云強, 彭兵. 腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥處理經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 819-824. doi: 10.7507/1007-9424.201609052 復制
1994 年 Gagner 等[1]報道了世界上首例保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，LPPPD）。由于手術困難，手術時間長，技術條件有限，其后很長時間腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancr-eatoduodenectomy，LPD）技術處于停滯階段。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，至 2007 年，Palanivelu 等[2]報道了 42 例 LPD。其后 LPD 得到迅速發展，目前 LPD 在 Mayo clinic 等少數醫學中心已成常規術式，甚至可行聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建[3]。但因 LPD 時需要切除或部分切除的器官較多、難度大、創傷范圍較大、手術時間長、術后并發癥發生率高等，目前在國內僅少數醫療機構可以開展。四川大學華西醫院胰腺外科于 2010 年 10 月開展了第 1 例 LPD[4]，至 2015 年 12 月已完成 130 例 LPD，手術方式包括保留和不保留幽門的 LPD，現總結 LPD 術后并發癥的發生情況及處理經驗如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
四川大學華西醫院胰腺外科彭兵教授團隊自 2010 年 10 月至 2015 年 12 月期間成功為 130 例壺腹部周圍腫瘤患者施行了 LPD（保留和不保留幽門）。其中男 75 例，女 55 例；年齡 40～91 歲，平均年齡為 63.4 歲；臨床表現為梗阻性黃疸 74 例，腹痛、腹脹 46 例，無癥狀經體檢發現 10 例；病理結果：十二指腸乳頭腺癌 62 例，十二指腸乳頭腺瘤伴癌變 1 例，膽總管下段腺癌 36 例，胰頭癌 28 例，胰腺黏液性囊腺瘤 3 例。其中，十二指腸乳頭腺癌患者中腫瘤直徑小于 1.0 cm 者 20 例，1.0～2.0 cm 者 34 例，2.1～3.0 cm 者 8 例；十二指腸乳頭腺瘤伴癌變患者的的腫瘤直徑為 5.0 cm；36 例膽總管下段腺癌患者的腫瘤直徑為 1.0～2.0 cm；28 例胰頭癌患者的腫瘤直徑為 2.0～3.0 cm；3 例胰腺黏液性囊腺瘤患者的腫瘤直徑為 1.0～2.0 cm 者 1 例，2.1～3.0 cm 者 2 例。高分化 24 例，中分化 60 例，低分化 43 例，余 3 例胰腺黏液性囊腺瘤患者病理無分化程度報告；腫瘤分期為Ⅰ期 108 例，Ⅱ期 18 例，Ⅲ期 4 例。根據是否保留幽門將 130 例患者分為 LPPPD 組（85 例）及 PPD 組（45 例），2 組患者的年齡、性別、臨床表現、腫瘤位置、腫瘤直徑、疾病類型、分化程度及腫瘤分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。此外，由于手術時間先后與醫生的配合、操作熟練水平緊密相關，故筆者依據手術時間先后順序將患者分為 3 組：前期組 45 例，中期組 45 例和后期組 40 例。前期為手術剛開展階段（2010 年 10 月至 2014 年 3 月）；中期手術醫師技術逐漸熟練，手術人員配合進一步默契（2014 年 4 月至 2015 年 4 月）；后期手術醫師配合默契，技術穩定（2015 年 5 月至 2015 年 12 月）。前期組、中期組及后期組患者的年齡、性別、臨床表現、腫瘤位置、腫瘤直徑、疾病類型、分化程度及腫瘤分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 2。
表1
LPPPD 組及 PPD 組患者的臨床病理學資料比較
表2
前期組、中期組及后期組患者的臨床病理學資料比較
1.2 術后主要并發癥及其相關定義
LPD 后常見的并發癥包括胰瘺、胃排空障礙、吻合口出血、腹腔感染、膽汁漏、靜脈血栓形成（門靜脈、腸系膜靜脈和脾靜脈）、乳糜漏、腹腔積液、應激性潰瘍、切口并發癥等。胰瘺的定義采用國際胰瘺研究組（ISGPF）的定義[5]：術后第 3 天或之后腹腔引流液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶的 3 倍以上。胃排空障礙的定義依據 ISGPS 2007 年標準[6]：A 級，留置胃管時間為 4～7 d 或重新置入胃管時間長于 3 d，不能耐受固體食物時間長于 7 d；B 級，留置胃管時間為 8～14 d（含 14 d）或重新置入胃管時間長于 7 d，不能耐受固體食物時間長于 14 d；C 級，留置胃管時間長于 14 d 或重新置入胃管時間長于 14 d，不能耐受固體食物時間長于 21 d。近期術后并發癥分級采用 2004 年的 Clavien 分級系統[7]，具體見表 3。
表3
Clavien 術后并發癥的診斷和分級標準[7]
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間均數比較采用 Student t 檢驗；計數資料采用絕對數表示，二分類或無序多分類資料的統計分析方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料采用成組設計兩樣本或多樣本比較的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 130 例患者均順利完成手術，圍手術期死亡 1 例。前期組有 1 例行 LPPPD 的患者既往曾行心臟瓣膜置換手術，術后發生腸系膜上靜脈血栓，于術后第 19 天死亡。手術時間 270～780 min、（418.02±54.60）min；術中出血量 50～600 mL、（180.72±48.47）mL。術后近期發生并發癥 55 例，其中包括胰瘺 24 例（發生時間為術后 4～10 d），胃排空障礙 14 例（發生時間為術后 7～14 d），吻合口出血 3 例（發生時間為術后 7～10 d），腹腔感染 6 例（發生時間為術后 4～10 d），膽汁漏 1 例（發生時間為術后 1 d），靜脈血栓形成 1 例（發生時間為術后 10 d），乳糜漏 1 例（發生時間為術后 5 d），腹腔積液 5 例（發生時間為術后 3～7 d），無應激性潰瘍和切口并發癥發生。并發癥分級：Ⅰ級 18 例，Ⅱ級 27 例，Ⅲa 級 6 例，Ⅲb 級 3 例，Ⅳ級 0 例，Ⅴ級 1 例。18 例Ⅰ級患者經過觀察及藥物治療后好轉；27 例Ⅱ級患者給予全靜脈營養支持、補充蛋白、輸血等治療后痊愈；6 例Ⅲa 級患者行彩超引導下穿刺置管引流后治愈；3 例Ⅲb 級患者經過二次手術治愈；1 例Ⅴ級患者于術后第 19 天死亡。具體為：24 例術后胰瘺患者經禁食、生長抑素抑制胰液分泌、營養支持及通暢引流痊愈。14 例各種胃排空障礙患者均經非手術治療治愈。3 例吻合口出血患者中，2 例給予抑酸、止血、保護胃黏膜等保守治療后出血停止；另 1 例保守治療無效，行介入下數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）栓塞止血。6 例腹腔感染患者經抗感染、通暢引流等治愈。1 例膽汁漏患者給予通暢引流后，引流量減少，之后發生腸系膜上靜脈血栓，給予抗凝、溶栓等治療，但因血栓進展死亡。1 例乳糜漏患者術后給予低脂飲食、生長抑素泵入并充分引流后痊愈。5 例腹腔感染患者經給予加強營養和補充人血白蛋白治療后痊愈出院。患者出院后失訪 27 例，其余 102 例通過定期門診和電話隨訪，隨訪時間 8～48 個月，中位數為 18 個月。隨訪期間共有 32 例患者于術后 4～24 個月出現腫瘤復發轉移，導致死亡；另有 12 例患者因其他疾病導致死亡，結束隨訪；其余獲得隨訪的 85 例存活患者隨訪期間均未發現腫瘤轉移復發。
2.1 LPPPD 組及 PPD 組患者的臨床療效比較
LPPPD 組及 PPD 組患者的手術時間、術后總并發癥發生率、術后胰瘺發生率、胃排空障礙發生率、腹腔感染發生率、腹腔積液發生率、圍手術期死亡率及并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 LPPPD 組的術中出血量和吻合口出血發生率均低于 PPD 組（P<0.05），見表 4。
表4
LPPPD 組及 PPD 組患者的臨床療效指標比較
2.2 前期組、中期組及后期組患者的臨床療效比較
前期組、中期組及后期組患者的手術時間、術中出血量、術后總并發癥發生率、術后腹腔積液發生率、圍手術期死亡率及并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但前期組、中期組及后期組的胰瘺發生率、胃排空障礙發生率、吻合口出血發生率及腹腔感染發生率比較差異均有統計學意義（P<0.05），呈逐漸降低趨勢。見表 5。
表5
前期組、中期組及后期組患者的臨床療效指標比較
3 討論
據文獻[8-9]報道，LPD 術后的并發癥發生率為 28%～50%。本組 130 例患者合計出現并發癥 55 例（42.31%），其中前期組總并發癥發生率達 55.56%，已于前期報道[10]。中期組 45 例患者中有 18 例（40.00%）術后發生了并發癥；后期組 40 例患者中有 12 例（30.00%）術后發生了并發癥。本組患者的術后并發癥主要包括胰瘺、胃排空障礙、吻合口出血、腹腔感染、膽汁漏、靜脈血栓形成（門靜脈、腸系膜靜脈和脾靜脈）、乳糜漏及腹腔積液，無應激性潰瘍和切口并發癥發生。
3.1 胰瘺
本組 130 例患者均行胰腺空腸端側黏膜對黏膜吻合，胰管內安置支撐管，術后共有 24 例患者出現胰瘺，總體發生率為 18.46%。LPPPD 組的胰瘺發生率與 LPD 組比較無明顯差異。前期組、中期組和后期組的胰瘺發生率呈逐漸下降趨勢，從前期組的 22.22%（10/45）下降至后期組的 15.00%（6/40）。24 例術后胰瘺患者經禁食、生長抑素抑制胰液分泌、營養支持及通暢引流后，胰瘺逐漸好轉，最后均痊愈。凡是胰腺手術，均可能發生胰瘺。胰瘺是 LPD 術后最常見、最嚴重的并發癥，可引起術后出血和腹腔感染，甚至危及患者生命[11-14]。早期開展 LPD 時，全腹腔鏡下胰腸吻合技術的難度極大，吻合時間長達 1～1.5 h[15]，術后胰瘺的發生率高。筆者的經驗顯示，隨著術者胰腸吻合技術的不斷進步，胰瘺的發生率呈逐漸下降趨勢；并且由于術后廣泛應用抑酶藥物，胰瘺所導致的患者死亡率也呈逐漸下降趨勢。
3.2 胃排空障礙
胃排空障礙主要表現為術后腹脹、上腹部震水音陽性及飯后上腹部不適，重者可有惡心和嘔吐，少有幽門完全梗阻的表現，上消化道鋇餐可見幽門通暢，胃排空延遲。本組 130 例患者術后共有 14 例出現胃排空障礙，總體發生率為 10.77%。與 LPD 組相比較，LPPPD 組的胃排空障礙發生率差距不大。前期組、中期組和后期組的胃排空障礙發生率呈逐漸降低趨勢，從前期組的 13.33%（6/45）降至后期組的 7.50%（3/40）。14 例各種胃排空障礙患者均經非手術治療治愈，措施包括：禁食、胃腸減壓、洗胃及中藥輔助治療。
保留幽門不是術后發生胃排空障礙的危險因素[16-17]。胃排空障礙發生的原因包括：結扎切斷胃右動脈后可能影響幽門及十二指腸的血液供應，降低了幽門蠕動能力，且結扎胃右動脈損傷了迷走神經幽門支的完整性，導致幽門開閉失常。另外，手術時間、出血量也是導致胃排空延遲的危險因素。筆者所在團隊在術中不解剖胃小彎側的神經，特別保留了支配胃竇部的迷走神經，并保留胃右動脈，以保證幽門的血供和神經不受影響[18]。
3.3 吻合口出血
本組 130 例患者術后共有 3 例出現吻合口出血，發生率為 2.31%。與 LPD 組相比較，LPPPD 組的吻合口出血發生率較低。分析原因可能與 LPPPD 術中保留幽門、沒有斷胃及創傷較小有關，并且 LPPPD 術中全程縫合加固十二指腸斷端，術中出血較少，術后吻合口出血發生率較低。前期組、中期組及后期組的吻合口出血的發生率呈逐漸下降趨勢，從前期組的 4.44%（2/45）下降至后期組的 0（0/40）。3 例吻合口出血患者中，2 例給予抑酸、止血、保護胃黏膜等保守治療后出血停止；另 1 例保守治療無效，行介入下影血管栓塞止血。術后早期出血的原因可能為，切割閉合器離斷腸管后，小動脈攣縮，術中未見出血，而術后出現吻合口出血表現；術后遲發性吻合口出血系切除幽門后，胃腸道消化液反流腐蝕致吻合口處潰瘍形成，引起出血[5, 19]。
3.4 腹腔感染
本組 130 例患者術后共有 6 例出現腹腔感染，發生率為 4.61%。LPPPD 組的腹腔感染發生率和 LPD 組比較無明顯差異。前期組、中期組及后期組的吻合口出血的發生率呈逐漸下降趨勢，從前期組的 6.67%（3/45）下降至后期組的 2.50%（1/40）。術后腹腔感染患者接受抗感染、通暢引流等處理后，感染癥狀逐漸好轉，痊愈出院。術后是否感染與許多因素有關：患者的情況、手術及圍手術期處理，三者互相影響。需要強調的是，術后腹腔感染最常見的原因是胰瘺，導致胰瘺的原因也是引起腹腔感染的原因。
3.5 膽汁漏和靜脈血栓形成
本組中有 1 例患者出現膽汁漏（LPPPD 組），約 150～200 mL/d，給予通暢引流后，患者引流量逐漸減少，但此例患者既往有心臟瓣膜置換手術史，術后第 10 天發現腸系膜上靜脈血栓形成，給予抗凝、溶栓等治療，但因血栓進展致患者于術后第 19 天死亡。靜脈血栓形成是少見但極其嚴重的并發癥，處理困難，死亡率高。特別是胰腺癌伴有局部靜脈受累時，受累靜脈的切除增加了血栓形成的發生概率。單純脾靜脈、腸系膜上靜脈或門靜脈的附壁血栓，多無明顯的臨床表現，或僅表現為發熱和輕度腹痛。如血栓完全阻塞腸系膜上靜脈或門靜脈，可導致嚴重的臨床癥狀，出現嚴重腹脹、腹痛、嘔血、血性腹水、休克等。腸系膜上靜脈完全阻塞可引起小腸的廣泛壞死，臨床表現為彌漫性腹膜炎和中毒性休克。
3.6 乳糜漏
本組有 1 例術后出現乳糜漏，約 250～300 mL/d，術后給予低脂飲食、生長抑素泵入并充分引流后患者引流量逐漸減少，最終痊愈出院。紀偉平等[20]報道，胰十二指腸切除術后的乳糜漏發生率為 6.04%，考慮其主要原因是由于術中使用超聲刀或 Ligasure 離斷淋巴管和鉤突系膜所引起，經保守治療后，患者痊愈。
3.7 腹腔積液
本組 130 例患者術后共有 5 例出現腹腔積液，發生率為 3.85%。其中 LPPPD 組與 LPD 組比較，前期組、中期組和后期組比較腹腔積液發生率均無明顯差異。患者復查引流液淀粉酶含量均正常，但血白蛋白水平明顯下降，考慮系術后低蛋白所致腹水。給予加強營養和補充人血白蛋白處理、糾正低蛋白血癥后患者痊愈出院。LPD 手術創傷大，多為老年患者，且術前合并黃疸、肝功能損害表現，故術后常規給予補充人血白蛋白和加強營養支持治療，以減少腹水的發生，有利于術后的快速康復。
3.8 應激性潰瘍及切口并發癥
本組患者未出現應激性潰瘍及切口并發癥。由于創傷和各種原因所致的低血容量性休克可引起應激性潰瘍。應激性潰瘍重在預防，根本措施在于糾正血容量不足，保護重要臟器功能，預防和控制嚴重感染等與黏膜病變發生有關的基本病因。一旦發生出血，則病情嚴重，死亡率高。腹腔鏡手術切口小、創傷小，術后發生切口脂肪液化、感染及愈合不良的機會極小。
LPD 的難度大、手術時間長、手術并發癥較多，常規開展極其困難。據文獻[21-24]報道，LPD 術后的死亡率為 1.6%～8%，本組死亡率為 0.77%（1/130）。魯超等[25]提出在腹腔鏡技術成熟的中心，LPD 可成為常規術式，在 30 例 LPD 以后，手術時間明顯縮短，手術質量不斷提升。筆者的經驗也顯示，隨著術者手術技巧的提高、手術方式的改進，手術時間、術中出血量逐漸減少，術后并發癥發生率逐漸下降，對于合適患者 LPD 比傳統開腹手術具有更大的優勢。隨著對胰十二指腸切除術后的胃腸道消化液反流及其并發癥的進一步深入研究，人們發現，LPPPD 保留了幽門的功能，避免了胃腸道消化液的反流，術后吻合口潰瘍、出血的發生率下降，患者的生存質量提高；同時其術后并發癥發生率與 LPD 無明顯差異，因此 LPPPD 已逐漸成為壺腹部周圍腫瘤的優選方式[26]。
1994 年 Gagner 等[1]報道了世界上首例保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，LPPPD）。由于手術困難，手術時間長，技術條件有限，其后很長時間腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancr-eatoduodenectomy，LPD）技術處于停滯階段。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，至 2007 年，Palanivelu 等[2]報道了 42 例 LPD。其后 LPD 得到迅速發展，目前 LPD 在 Mayo clinic 等少數醫學中心已成常規術式，甚至可行聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建[3]。但因 LPD 時需要切除或部分切除的器官較多、難度大、創傷范圍較大、手術時間長、術后并發癥發生率高等，目前在國內僅少數醫療機構可以開展。四川大學華西醫院胰腺外科于 2010 年 10 月開展了第 1 例 LPD[4]，至 2015 年 12 月已完成 130 例 LPD，手術方式包括保留和不保留幽門的 LPD，現總結 LPD 術后并發癥的發生情況及處理經驗如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
四川大學華西醫院胰腺外科彭兵教授團隊自 2010 年 10 月至 2015 年 12 月期間成功為 130 例壺腹部周圍腫瘤患者施行了 LPD（保留和不保留幽門）。其中男 75 例，女 55 例；年齡 40～91 歲，平均年齡為 63.4 歲；臨床表現為梗阻性黃疸 74 例，腹痛、腹脹 46 例，無癥狀經體檢發現 10 例；病理結果：十二指腸乳頭腺癌 62 例，十二指腸乳頭腺瘤伴癌變 1 例，膽總管下段腺癌 36 例，胰頭癌 28 例，胰腺黏液性囊腺瘤 3 例。其中，十二指腸乳頭腺癌患者中腫瘤直徑小于 1.0 cm 者 20 例，1.0～2.0 cm 者 34 例，2.1～3.0 cm 者 8 例；十二指腸乳頭腺瘤伴癌變患者的的腫瘤直徑為 5.0 cm；36 例膽總管下段腺癌患者的腫瘤直徑為 1.0～2.0 cm；28 例胰頭癌患者的腫瘤直徑為 2.0～3.0 cm；3 例胰腺黏液性囊腺瘤患者的腫瘤直徑為 1.0～2.0 cm 者 1 例，2.1～3.0 cm 者 2 例。高分化 24 例，中分化 60 例，低分化 43 例，余 3 例胰腺黏液性囊腺瘤患者病理無分化程度報告；腫瘤分期為Ⅰ期 108 例，Ⅱ期 18 例，Ⅲ期 4 例。根據是否保留幽門將 130 例患者分為 LPPPD 組（85 例）及 PPD 組（45 例），2 組患者的年齡、性別、臨床表現、腫瘤位置、腫瘤直徑、疾病類型、分化程度及腫瘤分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。此外，由于手術時間先后與醫生的配合、操作熟練水平緊密相關，故筆者依據手術時間先后順序將患者分為 3 組：前期組 45 例，中期組 45 例和后期組 40 例。前期為手術剛開展階段（2010 年 10 月至 2014 年 3 月）；中期手術醫師技術逐漸熟練，手術人員配合進一步默契（2014 年 4 月至 2015 年 4 月）；后期手術醫師配合默契，技術穩定（2015 年 5 月至 2015 年 12 月）。前期組、中期組及后期組患者的年齡、性別、臨床表現、腫瘤位置、腫瘤直徑、疾病類型、分化程度及腫瘤分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 2。
表1
LPPPD 組及 PPD 組患者的臨床病理學資料比較
表2
前期組、中期組及后期組患者的臨床病理學資料比較
1.2 術后主要并發癥及其相關定義
LPD 后常見的并發癥包括胰瘺、胃排空障礙、吻合口出血、腹腔感染、膽汁漏、靜脈血栓形成（門靜脈、腸系膜靜脈和脾靜脈）、乳糜漏、腹腔積液、應激性潰瘍、切口并發癥等。胰瘺的定義采用國際胰瘺研究組（ISGPF）的定義[5]：術后第 3 天或之后腹腔引流液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶的 3 倍以上。胃排空障礙的定義依據 ISGPS 2007 年標準[6]：A 級，留置胃管時間為 4～7 d 或重新置入胃管時間長于 3 d，不能耐受固體食物時間長于 7 d；B 級，留置胃管時間為 8～14 d（含 14 d）或重新置入胃管時間長于 7 d，不能耐受固體食物時間長于 14 d；C 級，留置胃管時間長于 14 d 或重新置入胃管時間長于 14 d，不能耐受固體食物時間長于 21 d。近期術后并發癥分級采用 2004 年的 Clavien 分級系統[7]，具體見表 3。
表3
Clavien 術后并發癥的診斷和分級標準[7]
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用 Student t 檢驗；計數資料采用絕對數表示，二分類或無序多分類資料的統計分析方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料采用成組設計兩樣本或多樣本比較的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 130 例患者均順利完成手術，圍手術期死亡 1 例。前期組有 1 例行 LPPPD 的患者既往曾行心臟瓣膜置換手術，術后發生腸系膜上靜脈血栓，于術后第 19 天死亡。手術時間 270～780 min、（418.02±54.60）min；術中出血量 50～600 mL、（180.72±48.47）mL。術后近期發生并發癥 55 例，其中包括胰瘺 24 例（發生時間為術后 4～10 d），胃排空障礙 14 例（發生時間為術后 7～14 d），吻合口出血 3 例（發生時間為術后 7～10 d），腹腔感染 6 例（發生時間為術后 4～10 d），膽汁漏 1 例（發生時間為術后 1 d），靜脈血栓形成 1 例（發生時間為術后 10 d），乳糜漏 1 例（發生時間為術后 5 d），腹腔積液 5 例（發生時間為術后 3～7 d），無應激性潰瘍和切口并發癥發生。并發癥分級：Ⅰ級 18 例，Ⅱ級 27 例，Ⅲa 級 6 例，Ⅲb 級 3 例，Ⅳ級 0 例，Ⅴ級 1 例。18 例Ⅰ級患者經過觀察及藥物治療后好轉；27 例Ⅱ級患者給予全靜脈營養支持、補充蛋白、輸血等治療后痊愈；6 例Ⅲa 級患者行彩超引導下穿刺置管引流后治愈；3 例Ⅲb 級患者經過二次手術治愈；1 例Ⅴ級患者于術后第 19 天死亡。具體為：24 例術后胰瘺患者經禁食、生長抑素抑制胰液分泌、營養支持及通暢引流痊愈。14 例各種胃排空障礙患者均經非手術治療治愈。3 例吻合口出血患者中，2 例給予抑酸、止血、保護胃黏膜等保守治療后出血停止；另 1 例保守治療無效，行介入下數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）栓塞止血。6 例腹腔感染患者經抗感染、通暢引流等治愈。1 例膽汁漏患者給予通暢引流后，引流量減少，之后發生腸系膜上靜脈血栓，給予抗凝、溶栓等治療，但因血栓進展死亡。1 例乳糜漏患者術后給予低脂飲食、生長抑素泵入并充分引流后痊愈。5 例腹腔感染患者經給予加強營養和補充人血白蛋白治療后痊愈出院。患者出院后失訪 27 例，其余 102 例通過定期門診和電話隨訪，隨訪時間 8～48 個月，中位數為 18 個月。隨訪期間共有 32 例患者于術后 4～24 個月出現腫瘤復發轉移，導致死亡；另有 12 例患者因其他疾病導致死亡，結束隨訪；其余獲得隨訪的 85 例存活患者隨訪期間均未發現腫瘤轉移復發。
2.1 LPPPD 組及 PPD 組患者的臨床療效比較
LPPPD 組及 PPD 組患者的手術時間、術后總并發癥發生率、術后胰瘺發生率、胃排空障礙發生率、腹腔感染發生率、腹腔積液發生率、圍手術期死亡率及并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 LPPPD 組的術中出血量和吻合口出血發生率均低于 PPD 組（P<0.05），見表 4。
表4
LPPPD 組及 PPD 組患者的臨床療效指標比較
2.2 前期組、中期組及后期組患者的臨床療效比較
前期組、中期組及后期組患者的手術時間、術中出血量、術后總并發癥發生率、術后腹腔積液發生率、圍手術期死亡率及并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但前期組、中期組及后期組的胰瘺發生率、胃排空障礙發生率、吻合口出血發生率及腹腔感染發生率比較差異均有統計學意義（P<0.05），呈逐漸降低趨勢。見表 5。
表5
前期組、中期組及后期組患者的臨床療效指標比較
3 討論
據文獻[8-9]報道，LPD 術后的并發癥發生率為 28%～50%。本組 130 例患者合計出現并發癥 55 例（42.31%），其中前期組總并發癥發生率達 55.56%，已于前期報道[10]。中期組 45 例患者中有 18 例（40.00%）術后發生了并發癥；后期組 40 例患者中有 12 例（30.00%）術后發生了并發癥。本組患者的術后并發癥主要包括胰瘺、胃排空障礙、吻合口出血、腹腔感染、膽汁漏、靜脈血栓形成（門靜脈、腸系膜靜脈和脾靜脈）、乳糜漏及腹腔積液，無應激性潰瘍和切口并發癥發生。
3.1 胰瘺
本組 130 例患者均行胰腺空腸端側黏膜對黏膜吻合，胰管內安置支撐管，術后共有 24 例患者出現胰瘺，總體發生率為 18.46%。LPPPD 組的胰瘺發生率與 LPD 組比較無明顯差異。前期組、中期組和后期組的胰瘺發生率呈逐漸下降趨勢，從前期組的 22.22%（10/45）下降至后期組的 15.00%（6/40）。24 例術后胰瘺患者經禁食、生長抑素抑制胰液分泌、營養支持及通暢引流后，胰瘺逐漸好轉，最后均痊愈。凡是胰腺手術，均可能發生胰瘺。胰瘺是 LPD 術后最常見、最嚴重的并發癥，可引起術后出血和腹腔感染，甚至危及患者生命[11-14]。早期開展 LPD 時，全腹腔鏡下胰腸吻合技術的難度極大，吻合時間長達 1～1.5 h[15]，術后胰瘺的發生率高。筆者的經驗顯示，隨著術者胰腸吻合技術的不斷進步，胰瘺的發生率呈逐漸下降趨勢；并且由于術后廣泛應用抑酶藥物，胰瘺所導致的患者死亡率也呈逐漸下降趨勢。
3.2 胃排空障礙
胃排空障礙主要表現為術后腹脹、上腹部震水音陽性及飯后上腹部不適，重者可有惡心和嘔吐，少有幽門完全梗阻的表現，上消化道鋇餐可見幽門通暢，胃排空延遲。本組 130 例患者術后共有 14 例出現胃排空障礙，總體發生率為 10.77%。與 LPD 組相比較，LPPPD 組的胃排空障礙發生率差距不大。前期組、中期組和后期組的胃排空障礙發生率呈逐漸降低趨勢，從前期組的 13.33%（6/45）降至后期組的 7.50%（3/40）。14 例各種胃排空障礙患者均經非手術治療治愈，措施包括：禁食、胃腸減壓、洗胃及中藥輔助治療。
保留幽門不是術后發生胃排空障礙的危險因素[16-17]。胃排空障礙發生的原因包括：結扎切斷胃右動脈后可能影響幽門及十二指腸的血液供應，降低了幽門蠕動能力，且結扎胃右動脈損傷了迷走神經幽門支的完整性，導致幽門開閉失常。另外，手術時間、出血量也是導致胃排空延遲的危險因素。筆者所在團隊在術中不解剖胃小彎側的神經，特別保留了支配胃竇部的迷走神經，并保留胃右動脈，以保證幽門的血供和神經不受影響[18]。
3.3 吻合口出血
本組 130 例患者術后共有 3 例出現吻合口出血，發生率為 2.31%。與 LPD 組相比較，LPPPD 組的吻合口出血發生率較低。分析原因可能與 LPPPD 術中保留幽門、沒有斷胃及創傷較小有關，并且 LPPPD 術中全程縫合加固十二指腸斷端，術中出血較少，術后吻合口出血發生率較低。前期組、中期組及后期組的吻合口出血的發生率呈逐漸下降趨勢，從前期組的 4.44%（2/45）下降至后期組的 0（0/40）。3 例吻合口出血患者中，2 例給予抑酸、止血、保護胃黏膜等保守治療后出血停止；另 1 例保守治療無效，行介入下影血管栓塞止血。術后早期出血的原因可能為，切割閉合器離斷腸管后，小動脈攣縮，術中未見出血，而術后出現吻合口出血表現；術后遲發性吻合口出血系切除幽門后，胃腸道消化液反流腐蝕致吻合口處潰瘍形成，引起出血[5, 19]。
3.4 腹腔感染
本組 130 例患者術后共有 6 例出現腹腔感染，發生率為 4.61%。LPPPD 組的腹腔感染發生率和 LPD 組比較無明顯差異。前期組、中期組及后期組的吻合口出血的發生率呈逐漸下降趨勢，從前期組的 6.67%（3/45）下降至后期組的 2.50%（1/40）。術后腹腔感染患者接受抗感染、通暢引流等處理后，感染癥狀逐漸好轉，痊愈出院。術后是否感染與許多因素有關：患者的情況、手術及圍手術期處理，三者互相影響。需要強調的是，術后腹腔感染最常見的原因是胰瘺，導致胰瘺的原因也是引起腹腔感染的原因。
3.5 膽汁漏和靜脈血栓形成
本組中有 1 例患者出現膽汁漏（LPPPD 組），約 150～200 mL/d，給予通暢引流后，患者引流量逐漸減少，但此例患者既往有心臟瓣膜置換手術史，術后第 10 天發現腸系膜上靜脈血栓形成，給予抗凝、溶栓等治療，但因血栓進展致患者于術后第 19 天死亡。靜脈血栓形成是少見但極其嚴重的并發癥，處理困難，死亡率高。特別是胰腺癌伴有局部靜脈受累時，受累靜脈的切除增加了血栓形成的發生概率。單純脾靜脈、腸系膜上靜脈或門靜脈的附壁血栓，多無明顯的臨床表現，或僅表現為發熱和輕度腹痛。如血栓完全阻塞腸系膜上靜脈或門靜脈，可導致嚴重的臨床癥狀，出現嚴重腹脹、腹痛、嘔血、血性腹水、休克等。腸系膜上靜脈完全阻塞可引起小腸的廣泛壞死，臨床表現為彌漫性腹膜炎和中毒性休克。
3.6 乳糜漏
本組有 1 例術后出現乳糜漏，約 250～300 mL/d，術后給予低脂飲食、生長抑素泵入并充分引流后患者引流量逐漸減少，最終痊愈出院。紀偉平等[20]報道，胰十二指腸切除術后的乳糜漏發生率為 6.04%，考慮其主要原因是由于術中使用超聲刀或 Ligasure 離斷淋巴管和鉤突系膜所引起，經保守治療后，患者痊愈。
3.7 腹腔積液
本組 130 例患者術后共有 5 例出現腹腔積液，發生率為 3.85%。其中 LPPPD 組與 LPD 組比較，前期組、中期組和后期組比較腹腔積液發生率均無明顯差異。患者復查引流液淀粉酶含量均正常，但血白蛋白水平明顯下降，考慮系術后低蛋白所致腹水。給予加強營養和補充人血白蛋白處理、糾正低蛋白血癥后患者痊愈出院。LPD 手術創傷大，多為老年患者，且術前合并黃疸、肝功能損害表現，故術后常規給予補充人血白蛋白和加強營養支持治療，以減少腹水的發生，有利于術后的快速康復。
3.8 應激性潰瘍及切口并發癥
本組患者未出現應激性潰瘍及切口并發癥。由于創傷和各種原因所致的低血容量性休克可引起應激性潰瘍。應激性潰瘍重在預防，根本措施在于糾正血容量不足，保護重要臟器功能，預防和控制嚴重感染等與黏膜病變發生有關的基本病因。一旦發生出血，則病情嚴重，死亡率高。腹腔鏡手術切口小、創傷小，術后發生切口脂肪液化、感染及愈合不良的機會極小。
LPD 的難度大、手術時間長、手術并發癥較多，常規開展極其困難。據文獻[21-24]報道，LPD 術后的死亡率為 1.6%～8%，本組死亡率為 0.77%（1/130）。魯超等[25]提出在腹腔鏡技術成熟的中心，LPD 可成為常規術式，在 30 例 LPD 以后，手術時間明顯縮短，手術質量不斷提升。筆者的經驗也顯示，隨著術者手術技巧的提高、手術方式的改進，手術時間、術中出血量逐漸減少，術后并發癥發生率逐漸下降，對于合適患者 LPD 比傳統開腹手術具有更大的優勢。隨著對胰十二指腸切除術后的胃腸道消化液反流及其并發癥的進一步深入研究，人們發現，LPPPD 保留了幽門的功能，避免了胃腸道消化液的反流，術后吻合口潰瘍、出血的發生率下降，患者的生存質量提高；同時其術后并發癥發生率與 LPD 無明顯差異，因此 LPPPD 已逐漸成為壺腹部周圍腫瘤的優選方式[26]。
