引用本文： 吳昕, 徐協群, 鄭朝紀, 李秉璐. 分化型甲狀腺癌再次手術的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 813-818. doi: 10.7507/1007-9424.201610064 復制
隨著健康體檢的普及和超聲技術的進步，甲狀腺癌的檢出率逐年提高。95% 以上的甲狀腺癌為分化型癌，惡性程度低，生長緩慢，手術切除率高，預后良好[1-4]。在隨訪過程中，許多患者因為腫瘤復發等原因需要接受再次手術。首次手術是否規范，再次手術是否合理，都是決定治療效果的重要因素。現總結本治療團隊 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期間收治的 80 例分化型甲狀腺癌再次手術的病例資料，分析再次手術的原因，探討再次手術方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本治療團隊在 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期間共收治甲狀腺癌手術患者 1 491 例，其中再次手術患者 80 例（5.37%），均為分化型甲狀腺癌患者。男 27 例，女 53 例，男女比例 1∶1.96。年齡 14～66 歲，（44±13）歲，小于 45 歲的患者有 44 例（55.00%）。本次手術距離上次手術的時間為 8 d～17 年，中位時間 16.8 個月。2 周內再次手術者有 3 例，2 周～3 個月再次手術者有 7 例，3 個月以上再次手術者有70 例。
1.2 首次手術情況
所有患者在首次手術前由超聲診斷為甲狀腺癌可能。有 44 例患者行甲狀腺雙側腺葉全切除加患側淋巴結清掃，有 12 例患者行單側腺葉切除加患側淋巴結清掃，有 11 例患者行單側腺葉切除，有 7 例患者行雙側腺葉部分切除，有 6 例患者行單側腺葉部分切除。有 56 例患者術中冰凍或術前穿刺明確診斷為甲狀腺癌而行淋巴結清掃，有 11 例患者術中冰凍確認為微小乳頭狀癌而僅行單側腺葉切除，有 13 例患者為術中冰凍未診斷為甲狀腺癌而行單側或雙側腺葉部分切除。
首次手術后病理檢查 69 例為甲狀腺乳頭狀癌，11 例為甲狀腺濾泡癌。行淋巴結清掃的 56 例患者中有 43 例（76.8%）伴淋巴結轉移。
所有患者在甲狀腺癌根治術后行甲狀腺激素替代治療并控制促甲狀腺激素為 0.1～0.3 mU/L 的水平，并隨訪甲狀腺激素、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、頸部超聲等項目。
1.3 再次手術方法
① 因術中冰凍和術后石蠟病理結果不一致而接受補救性再次手術，再次手術方式為殘余腺體切除加患側淋巴結清掃。② 因在隨訪過程中超聲發現復發、轉移病灶而接受再次手術。在再次手術之前均行超聲檢查幫助確定區域淋巴結清掃范圍，均行喉鏡檢查判斷喉返神經情況。再次手術時注意保護喉返神經。所有再次手術后病理結果為陽性的患者均服用甲狀腺激素并控制促甲狀腺激素水平低于 0.1 mU/L。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析。計數數據以絕對數和比例描述，采用 χ2 檢驗；計量數據以均數±標準差（ ）描述，采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 再次手術情況
本組有 13 例患者因術中冰凍和術后石蠟病理結果不一致而接受補救性再次手術。67 例患者因在隨訪過程中超聲發現復發、轉移病灶而接受再次手術，具體的手術情況見表 1。所有 80 例患者中，有 15 例患者的甲狀腺殘余腺體中發現癌組織，有 51 例患者合并淋巴結轉移。僅接受區域淋巴結清掃的 52 例患者中有 19 例在切除組織中未發現癌細胞，再次手術病理為陰性。
表1
再次手術患者手術方式、腫瘤殘留及淋巴結轉移情況（例）
2.2 再次手術的并發癥
本組患者中有 7 例患者再次手術前檢查發現存在單側聲帶運動障礙，但對側代償好，再次手術時注意保護喉返神經，術后無嚴重并發癥發生。有 6 例患者術后存在短期聲音嘶啞，2 周～3 個月恢復正常。有 9 例患者術后存在一過性低鈣反應，予以靜脈及口服補鈣后好轉。有 2 例患者術后發生淋巴漏，予無脂飲食及局部加壓包扎后均在術后 1 周內好轉。沒有發生永久性喉返神經損傷和永久性甲狀旁腺功能減低的患者。
2.3 療效及隨訪結果
所有再次手術患者的住院時間為 3～10 d，（6.50±0.97）d；術后拔除引流管時間為 2～7 d，（2.41±0.95）d。共有 73 例患者獲得隨訪，隨訪時間 3～58 個月，（32±18）個月。所有獲得隨訪的患者在再次手術 3 個月之后發音均正常，無低鈣反應，血鈣水平正常。隨訪期間，有 4 例患者因腫瘤局部復發而再次接受手術，無遠處轉移和死亡病例。
2.4 再次手術與首次手術的比較
結果見表 2。從表 2 可見，再次手術患者中男性患者所占比例高于首次手術（P<0.05）；以 45 歲年齡為分界線，再次手術與首次手術患者中<45 歲的患者比例比較差異無統計學意義（P>0.05）；再次手術與首次手術的平均住院時間、平均拔管時間及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
再次手術與首次手術情況比較
3 討論
甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，同時也是亞太地區最常見的腫瘤之一[1,5]。分化型甲狀腺癌在生物學行為上表現為低度惡性，手術治療的效果較好。但是在對患者術后進行長期隨訪的過程中，需要再次手術的病例并不少見。分析此類患者再次手術的原因和總結再次手術的方法，對于改善患者的預后和指導臨床工作具有重要意義。目前不同醫療機構，甚至同一醫療機構的不同治療團隊之間對甲狀腺癌的治療方式都不盡相同。無論是手術范圍的選擇、淋巴結清掃程度的徹底性還是術后對核醫學治療的取舍等都存在不少差異。為了使本組病例具有更好的一致性和可比性，故僅選擇了同一治療小組經治的患者，分析再次手術患者的特點、原因、預防對策、手術時機及手術方式的選擇。
3.1 本組再次手術患者的特點
在分化型甲狀腺癌的分期系統中以年齡 45 歲為界限，<45 歲者預后較好[3,6]。但是最近有研究[7]顯示，在對甲狀腺乳頭狀癌進行預后評估時，疾病的預后與年齡呈線性變化趨勢，并沒有任何一個年齡可以成為判斷預后的分水嶺，這對傳統的甲狀腺癌分期系統提出了挑戰。本研究中，以年齡分布 45 歲為界限對比再次手術患者和同期首次手術患者，二者之間比較差異無統計學意義（P>0.05），此結果與文獻報道的結論有相似之處。這就提示，在傳統分期中小于 45 歲預后較好的甲狀腺癌患者，再次手術的可能并沒有減少。
在性別方面，本組再次手術患者與同期首次手術患者相比，男性患者所占比例更高（P<0.05），結果提示，男性患者接受再次手術的可能要大于女性。因此，要格外重視男性患者的首次手術，包括腺體切除范圍和淋巴結清掃范圍，以期達到減少二次手術的目的。
3.2 再次手術的原因
分化型甲狀腺癌再次手術的常見原因有首次手術切除范圍不夠、腫瘤復發轉移以及在行核醫學治療之前進行的清除殘留腺體的手術[2,4]。本組患者中有 13 例因為術后病理診斷結果與術中冰凍病理診斷結果不一致，需要行補救性手術；有 67 例患者因為在隨訪過程中發現復發、轉移，需要行再次根治性手術。
3.3 再次手術的預防對策
3.3.1 術后與術中病理結果不一致者再次手術的預防對策 由于術中的冰凍病理檢查結果受到標本制作時間短、取材受限、固定方式本身局限、病理醫生診斷水平等多方面因素的影響，與術后的石蠟病理檢查結果往往存在 5%～10% 的誤差率[8]。對于術前診斷與術中診斷不一致的患者，術后要及時追查石蠟病理結果。對于術前根據臨床表現與超聲檢查高度懷疑甲狀腺癌的患者，即使術中冰凍病理檢查與術前診斷不一致，此時也可以行病灶側的腺體切除加中央組淋巴結清掃，這樣可以在一定程度上減少再次手術的概率，因為據文獻[9]報道，有 30%～80% 的分化型甲狀腺癌患者存在頸部的區域淋巴結轉移。
3.3.2 復發轉移者再次手術的預防對策 甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移會增加疾病的復發率[10]，而在頸部各組淋巴結當中以中央組淋巴結轉移的比例最高[11]。分化型甲狀腺癌術后復發也有超過一半是在中央組淋巴結[12]。相關研究[13]也已經證實，甲狀腺癌首次手術時清掃的淋巴結數目和復發風險呈負相關。這就提示在首次手術的時候中央組淋巴結的清掃一定要徹底，以降低復發比例，從而減少再次手術。因為要在首次術前就明確診斷有無淋巴結轉移是一件困難的事情，術中的判斷亦不準確[14]。所以對于沒有明確淋巴結轉移的病例，預防性的頸部淋巴結清掃術也是有意義的，能夠明顯降低復發率，減少再次手術[15]。
3.4 再次手術的時機與范圍
對于術中和術后病理診斷不一致而需行補救性手術的患者，術后 2 周內再次手術為最佳時間，此時術區尚未形成致密粘連，以纖維滲出為主，再手術時不易造成副損傷。若錯過了最佳時間，可暫時予以密切觀察，待 3 個月后再行手術為宜。但是有可能隨著等待時間的延長，殘留癌灶生長和淋巴結轉移的可能性也在升高。需要充分權衡利弊后選擇合適的手術時機。對于所有需行補救性手術的患者，再次手術的切除范圍要求和初次手術原則一致，不能因為是再次手術而減少淋巴結的清掃范圍。本組有 7 例患者在 2 周～3 個月之間進行手術，雖然術中分解粘連及保護神經、甲狀旁腺等操作難度較大，但是均順利完成了手術，無嚴重并發癥發生。
對于隨訪過程中發現復發、轉移的患者，再次手術的時間盡早為宜。本組有 67 例患者均在隨訪過程中發現復發、轉移后盡早手術。在選擇手術范圍時，有殘留腺體和局部復發癌灶者，要爭取徹底切除；有淋巴結轉移者，要對有淋巴結轉移的區域進行區域性的清掃，而不能僅對個別轉移淋巴結行“摘漿果”似的局部切除[16-17]。也有學者[2]提出，再次手術時應該一并切除胸骨甲狀肌，可以消除首次手術時潛在的醫源性轉移，對外觀的影響也較小。甲狀腺癌有惰性生長的特點，即使是復發、轉移的患者，只要病灶具有可切除性，手術仍是最佳的治療方法。只要能夠將病灶徹底切除干凈，依然能獲得較好的預后。
3.5 再次手術的并發癥情況
3.5.1 并發癥分析 文獻[18]報道，甲狀腺手術后最常見的并發癥是低鈣反應；甲狀腺癌再次手術清掃中央組淋巴結術后暫時性和永久性的聲帶麻痹發生率可分別高達 22.2% 和 17.8%，暫時性和永久性的低鈣癥狀比例可分別高達 46.3% 和 4.9%[19]。本組再次手術患者的術后并發癥也以低鈣抽搐為最常見，與文獻報道相符，但是喉返神經和甲狀旁腺損傷的比率要低于文獻報道水平，并且并發癥的發生率與同時期的首次甲狀腺癌手術相比差異無統計學意義（P>0.05）。說明只要熟悉解剖和熟練掌握手術技術，甲狀腺癌再次手術并不一定伴隨較高的并發癥發生率。
3.5.2 應對再次手術后并發癥的策略 所有的再次手術都應該由有豐富手術經驗的醫師來完成。已經有研究[20]證實，外科醫生的年甲狀腺手術量和患者的術后并發癥有直接關系。只要做到精細解剖，是可以有效避免嚴重并發癥的。全程解剖顯露并注意保護喉返神經是甲狀腺再次手術避免神經損傷的重要方法，還可以同時達到再次手術徹底清掃淋巴結的目的。國內學者的研究[4]結論也和我們的意見一致。術中還需要仔細辨認甲狀旁腺組織，盡量原位保留甲狀旁腺及其血供。若肉眼辨認困難，可借助術中冰凍病理幫助診斷并行甲狀旁腺自體移植。在判斷淋巴結清掃范圍方面，新技術也層出不窮，在乳腺癌的治療中已經十分成熟的前哨淋巴結活檢技術正逐漸在甲狀腺癌的治療中加以應用[21]；該技術能夠幫助實施選擇性的淋巴結清掃，減少手術創傷[22]；同時還可以發現隱匿的轉移淋巴結，指導手術范圍，降低復發率[23-24]。
3.6 再次手術的療效
本組再次手術患者和同期的首次手術患者除了在術后并發癥方面比較差異無統計學意義（P>0.05）之外，在平均住院時間、平均拔除引流管時間等方面也十分接近。結果提示，對于分化型甲狀腺癌首次手術和再次手術兩者在短期療效上是相近的。在長期療效方面，獲得隨訪的 73 例患者再次手術 3 個月之后均有正常發音，無低鈣反應，血鈣水平正常。在整個隨訪期內僅 4 例（5.48%）患者因局部復發接受第 3 次手術，無遠處轉移和死亡病例，總體療效滿意。
3.7 超聲檢查在術前診斷中的作用
無論是初治病例還是再次手術病例，超聲檢查都是發現甲狀腺癌病灶的首選方法。甲狀腺癌的典型超聲圖像為實性不均勻的低回聲結節，無明顯包膜，形態不規則，邊界不清楚，包含點簇狀微小鈣化灶，結節內部可有豐富的血流信號[25]。在復發、轉移的病例中，受到纖維瘢痕組織的影響，超聲的檢查難度增加，尤其是對頸部腫大淋巴結的判斷，有時候難以區分炎性和癌性腫大。本研究中就有 19 例患者超聲懷疑頸部淋巴結轉移，但是再次手術切除之后的病理結果為陰性，占患者總數的 23.75%。但即便如此，超聲仍然是判斷甲狀腺癌復發、轉移最重要的手段。基于超聲的甲狀腺結節惡性風險評估系統也已經被提出[26]。對于那些疑難病例，由不同的有經驗的超聲科醫師分別做出獨立判斷，可能會有幫助。超聲檢查在術前診斷中的另一巨大優勢在于可以提供超聲引導下的術前穿刺活檢，包括針對甲狀腺結節的和頸部淋巴結的，這對于初治的甲狀腺癌和復發或轉移的病例都具有十分重要的意義，既可以提高術前的診斷率，又可以避免一些陰性的手術。即使是穿刺結果為陰性的結節，已有研究[27]證實了這類結節是癌的概率較低。
3.8 小結
分化型甲狀腺癌患者預后較好，生存期長，因復發轉移等原因而需再次手術的病例并不少見。在首次手術時應重視中央組淋巴結的清掃。在二次手術時，應仔細解剖，顯露并保護喉返神經，尋找并保留甲狀旁腺，可以較有效地避免嚴重并發癥的發生。只要嚴格掌握二次手術的時機和手術范圍，可以取得較好的效果。
隨著健康體檢的普及和超聲技術的進步，甲狀腺癌的檢出率逐年提高。95% 以上的甲狀腺癌為分化型癌，惡性程度低，生長緩慢，手術切除率高，預后良好[1-4]。在隨訪過程中，許多患者因為腫瘤復發等原因需要接受再次手術。首次手術是否規范，再次手術是否合理，都是決定治療效果的重要因素。現總結本治療團隊 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期間收治的 80 例分化型甲狀腺癌再次手術的病例資料，分析再次手術的原因，探討再次手術方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本治療團隊在 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期間共收治甲狀腺癌手術患者 1 491 例，其中再次手術患者 80 例（5.37%），均為分化型甲狀腺癌患者。男 27 例，女 53 例，男女比例 1∶1.96。年齡 14～66 歲，（44±13）歲，小于 45 歲的患者有 44 例（55.00%）。本次手術距離上次手術的時間為 8 d～17 年，中位時間 16.8 個月。2 周內再次手術者有 3 例，2 周～3 個月再次手術者有 7 例，3 個月以上再次手術者有70 例。
1.2 首次手術情況
所有患者在首次手術前由超聲診斷為甲狀腺癌可能。有 44 例患者行甲狀腺雙側腺葉全切除加患側淋巴結清掃，有 12 例患者行單側腺葉切除加患側淋巴結清掃，有 11 例患者行單側腺葉切除，有 7 例患者行雙側腺葉部分切除，有 6 例患者行單側腺葉部分切除。有 56 例患者術中冰凍或術前穿刺明確診斷為甲狀腺癌而行淋巴結清掃，有 11 例患者術中冰凍確認為微小乳頭狀癌而僅行單側腺葉切除，有 13 例患者為術中冰凍未診斷為甲狀腺癌而行單側或雙側腺葉部分切除。
首次手術后病理檢查 69 例為甲狀腺乳頭狀癌，11 例為甲狀腺濾泡癌。行淋巴結清掃的 56 例患者中有 43 例（76.8%）伴淋巴結轉移。
所有患者在甲狀腺癌根治術后行甲狀腺激素替代治療并控制促甲狀腺激素為 0.1～0.3 mU/L 的水平，并隨訪甲狀腺激素、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、頸部超聲等項目。
1.3 再次手術方法
① 因術中冰凍和術后石蠟病理結果不一致而接受補救性再次手術，再次手術方式為殘余腺體切除加患側淋巴結清掃。② 因在隨訪過程中超聲發現復發、轉移病灶而接受再次手術。在再次手術之前均行超聲檢查幫助確定區域淋巴結清掃范圍，均行喉鏡檢查判斷喉返神經情況。再次手術時注意保護喉返神經。所有再次手術后病理結果為陽性的患者均服用甲狀腺激素并控制促甲狀腺激素水平低于 0.1 mU/L。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析。計數數據以絕對數和比例描述，采用 χ2 檢驗；計量數據以均數±標準差（ ）描述，采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 再次手術情況
本組有 13 例患者因術中冰凍和術后石蠟病理結果不一致而接受補救性再次手術。67 例患者因在隨訪過程中超聲發現復發、轉移病灶而接受再次手術，具體的手術情況見表 1。所有 80 例患者中，有 15 例患者的甲狀腺殘余腺體中發現癌組織，有 51 例患者合并淋巴結轉移。僅接受區域淋巴結清掃的 52 例患者中有 19 例在切除組織中未發現癌細胞，再次手術病理為陰性。
表1
再次手術患者手術方式、腫瘤殘留及淋巴結轉移情況（例）
2.2 再次手術的并發癥
本組患者中有 7 例患者再次手術前檢查發現存在單側聲帶運動障礙，但對側代償好，再次手術時注意保護喉返神經，術后無嚴重并發癥發生。有 6 例患者術后存在短期聲音嘶啞，2 周～3 個月恢復正常。有 9 例患者術后存在一過性低鈣反應，予以靜脈及口服補鈣后好轉。有 2 例患者術后發生淋巴漏，予無脂飲食及局部加壓包扎后均在術后 1 周內好轉。沒有發生永久性喉返神經損傷和永久性甲狀旁腺功能減低的患者。
2.3 療效及隨訪結果
所有再次手術患者的住院時間為 3～10 d，（6.50±0.97）d；術后拔除引流管時間為 2～7 d，（2.41±0.95）d。共有 73 例患者獲得隨訪，隨訪時間 3～58 個月，（32±18）個月。所有獲得隨訪的患者在再次手術 3 個月之后發音均正常，無低鈣反應，血鈣水平正常。隨訪期間，有 4 例患者因腫瘤局部復發而再次接受手術，無遠處轉移和死亡病例。
2.4 再次手術與首次手術的比較
結果見表 2。從表 2 可見，再次手術患者中男性患者所占比例高于首次手術（P<0.05）；以 45 歲年齡為分界線，再次手術與首次手術患者中<45 歲的患者比例比較差異無統計學意義（P>0.05）；再次手術與首次手術的平均住院時間、平均拔管時間及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
再次手術與首次手術情況比較
3 討論
甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，同時也是亞太地區最常見的腫瘤之一[1,5]。分化型甲狀腺癌在生物學行為上表現為低度惡性，手術治療的效果較好。但是在對患者術后進行長期隨訪的過程中，需要再次手術的病例并不少見。分析此類患者再次手術的原因和總結再次手術的方法，對于改善患者的預后和指導臨床工作具有重要意義。目前不同醫療機構，甚至同一醫療機構的不同治療團隊之間對甲狀腺癌的治療方式都不盡相同。無論是手術范圍的選擇、淋巴結清掃程度的徹底性還是術后對核醫學治療的取舍等都存在不少差異。為了使本組病例具有更好的一致性和可比性，故僅選擇了同一治療小組經治的患者，分析再次手術患者的特點、原因、預防對策、手術時機及手術方式的選擇。
3.1 本組再次手術患者的特點
在分化型甲狀腺癌的分期系統中以年齡 45 歲為界限，<45 歲者預后較好[3,6]。但是最近有研究[7]顯示，在對甲狀腺乳頭狀癌進行預后評估時，疾病的預后與年齡呈線性變化趨勢，并沒有任何一個年齡可以成為判斷預后的分水嶺，這對傳統的甲狀腺癌分期系統提出了挑戰。本研究中，以年齡分布 45 歲為界限對比再次手術患者和同期首次手術患者，二者之間比較差異無統計學意義（P>0.05），此結果與文獻報道的結論有相似之處。這就提示，在傳統分期中小于 45 歲預后較好的甲狀腺癌患者，再次手術的可能并沒有減少。
在性別方面，本組再次手術患者與同期首次手術患者相比，男性患者所占比例更高（P<0.05），結果提示，男性患者接受再次手術的可能要大于女性。因此，要格外重視男性患者的首次手術，包括腺體切除范圍和淋巴結清掃范圍，以期達到減少二次手術的目的。
3.2 再次手術的原因
分化型甲狀腺癌再次手術的常見原因有首次手術切除范圍不夠、腫瘤復發轉移以及在行核醫學治療之前進行的清除殘留腺體的手術[2,4]。本組患者中有 13 例因為術后病理診斷結果與術中冰凍病理診斷結果不一致，需要行補救性手術；有 67 例患者因為在隨訪過程中發現復發、轉移，需要行再次根治性手術。
3.3 再次手術的預防對策
3.3.1 術后與術中病理結果不一致者再次手術的預防對策 由于術中的冰凍病理檢查結果受到標本制作時間短、取材受限、固定方式本身局限、病理醫生診斷水平等多方面因素的影響，與術后的石蠟病理檢查結果往往存在 5%～10% 的誤差率[8]。對于術前診斷與術中診斷不一致的患者，術后要及時追查石蠟病理結果。對于術前根據臨床表現與超聲檢查高度懷疑甲狀腺癌的患者，即使術中冰凍病理檢查與術前診斷不一致，此時也可以行病灶側的腺體切除加中央組淋巴結清掃，這樣可以在一定程度上減少再次手術的概率，因為據文獻[9]報道，有 30%～80% 的分化型甲狀腺癌患者存在頸部的區域淋巴結轉移。
3.3.2 復發轉移者再次手術的預防對策 甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移會增加疾病的復發率[10]，而在頸部各組淋巴結當中以中央組淋巴結轉移的比例最高[11]。分化型甲狀腺癌術后復發也有超過一半是在中央組淋巴結[12]。相關研究[13]也已經證實，甲狀腺癌首次手術時清掃的淋巴結數目和復發風險呈負相關。這就提示在首次手術的時候中央組淋巴結的清掃一定要徹底，以降低復發比例，從而減少再次手術。因為要在首次術前就明確診斷有無淋巴結轉移是一件困難的事情，術中的判斷亦不準確[14]。所以對于沒有明確淋巴結轉移的病例，預防性的頸部淋巴結清掃術也是有意義的，能夠明顯降低復發率，減少再次手術[15]。
3.4 再次手術的時機與范圍
對于術中和術后病理診斷不一致而需行補救性手術的患者，術后 2 周內再次手術為最佳時間，此時術區尚未形成致密粘連，以纖維滲出為主，再手術時不易造成副損傷。若錯過了最佳時間，可暫時予以密切觀察，待 3 個月后再行手術為宜。但是有可能隨著等待時間的延長，殘留癌灶生長和淋巴結轉移的可能性也在升高。需要充分權衡利弊后選擇合適的手術時機。對于所有需行補救性手術的患者，再次手術的切除范圍要求和初次手術原則一致，不能因為是再次手術而減少淋巴結的清掃范圍。本組有 7 例患者在 2 周～3 個月之間進行手術，雖然術中分解粘連及保護神經、甲狀旁腺等操作難度較大，但是均順利完成了手術，無嚴重并發癥發生。
對于隨訪過程中發現復發、轉移的患者，再次手術的時間盡早為宜。本組有 67 例患者均在隨訪過程中發現復發、轉移后盡早手術。在選擇手術范圍時，有殘留腺體和局部復發癌灶者，要爭取徹底切除；有淋巴結轉移者，要對有淋巴結轉移的區域進行區域性的清掃，而不能僅對個別轉移淋巴結行“摘漿果”似的局部切除[16-17]。也有學者[2]提出，再次手術時應該一并切除胸骨甲狀肌，可以消除首次手術時潛在的醫源性轉移，對外觀的影響也較小。甲狀腺癌有惰性生長的特點，即使是復發、轉移的患者，只要病灶具有可切除性，手術仍是最佳的治療方法。只要能夠將病灶徹底切除干凈，依然能獲得較好的預后。
3.5 再次手術的并發癥情況
3.5.1 并發癥分析 文獻[18]報道，甲狀腺手術后最常見的并發癥是低鈣反應；甲狀腺癌再次手術清掃中央組淋巴結術后暫時性和永久性的聲帶麻痹發生率可分別高達 22.2% 和 17.8%，暫時性和永久性的低鈣癥狀比例可分別高達 46.3% 和 4.9%[19]。本組再次手術患者的術后并發癥也以低鈣抽搐為最常見，與文獻報道相符，但是喉返神經和甲狀旁腺損傷的比率要低于文獻報道水平，并且并發癥的發生率與同時期的首次甲狀腺癌手術相比差異無統計學意義（P>0.05）。說明只要熟悉解剖和熟練掌握手術技術，甲狀腺癌再次手術并不一定伴隨較高的并發癥發生率。
3.5.2 應對再次手術后并發癥的策略 所有的再次手術都應該由有豐富手術經驗的醫師來完成。已經有研究[20]證實，外科醫生的年甲狀腺手術量和患者的術后并發癥有直接關系。只要做到精細解剖，是可以有效避免嚴重并發癥的。全程解剖顯露并注意保護喉返神經是甲狀腺再次手術避免神經損傷的重要方法，還可以同時達到再次手術徹底清掃淋巴結的目的。國內學者的研究[4]結論也和我們的意見一致。術中還需要仔細辨認甲狀旁腺組織，盡量原位保留甲狀旁腺及其血供。若肉眼辨認困難，可借助術中冰凍病理幫助診斷并行甲狀旁腺自體移植。在判斷淋巴結清掃范圍方面，新技術也層出不窮，在乳腺癌的治療中已經十分成熟的前哨淋巴結活檢技術正逐漸在甲狀腺癌的治療中加以應用[21]；該技術能夠幫助實施選擇性的淋巴結清掃，減少手術創傷[22]；同時還可以發現隱匿的轉移淋巴結，指導手術范圍，降低復發率[23-24]。
3.6 再次手術的療效
本組再次手術患者和同期的首次手術患者除了在術后并發癥方面比較差異無統計學意義（P>0.05）之外，在平均住院時間、平均拔除引流管時間等方面也十分接近。結果提示，對于分化型甲狀腺癌首次手術和再次手術兩者在短期療效上是相近的。在長期療效方面，獲得隨訪的 73 例患者再次手術 3 個月之后均有正常發音，無低鈣反應，血鈣水平正常。在整個隨訪期內僅 4 例（5.48%）患者因局部復發接受第 3 次手術，無遠處轉移和死亡病例，總體療效滿意。
3.7 超聲檢查在術前診斷中的作用
無論是初治病例還是再次手術病例，超聲檢查都是發現甲狀腺癌病灶的首選方法。甲狀腺癌的典型超聲圖像為實性不均勻的低回聲結節，無明顯包膜，形態不規則，邊界不清楚，包含點簇狀微小鈣化灶，結節內部可有豐富的血流信號[25]。在復發、轉移的病例中，受到纖維瘢痕組織的影響，超聲的檢查難度增加，尤其是對頸部腫大淋巴結的判斷，有時候難以區分炎性和癌性腫大。本研究中就有 19 例患者超聲懷疑頸部淋巴結轉移，但是再次手術切除之后的病理結果為陰性，占患者總數的 23.75%。但即便如此，超聲仍然是判斷甲狀腺癌復發、轉移最重要的手段。基于超聲的甲狀腺結節惡性風險評估系統也已經被提出[26]。對于那些疑難病例，由不同的有經驗的超聲科醫師分別做出獨立判斷，可能會有幫助。超聲檢查在術前診斷中的另一巨大優勢在于可以提供超聲引導下的術前穿刺活檢，包括針對甲狀腺結節的和頸部淋巴結的，這對于初治的甲狀腺癌和復發或轉移的病例都具有十分重要的意義，既可以提高術前的診斷率，又可以避免一些陰性的手術。即使是穿刺結果為陰性的結節，已有研究[27]證實了這類結節是癌的概率較低。
3.8 小結
分化型甲狀腺癌患者預后較好，生存期長，因復發轉移等原因而需再次手術的病例并不少見。在首次手術時應重視中央組淋巴結的清掃。在二次手術時，應仔細解剖，顯露并保護喉返神經，尋找并保留甲狀旁腺，可以較有效地避免嚴重并發癥的發生。只要嚴格掌握二次手術的時機和手術范圍，可以取得較好的效果。
