引用本文： 鄔濤, 嚴律南, 羅艷麗. 肝切除術后靜脈血栓栓塞癥影響因素及預防的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 895-899. doi: 10.7507/1007-9424.201612074 復制
腹部外科術后常見的并發癥—靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。據 De Martino 等[1]報道，腹部手術后患者 VTE 發生率是非腹部手術者的 2 倍以上。事實上，由于手術時間長、術中出血多、術后肝功能不全、腫瘤患者血液高凝等原因，行大部分肝切除手術的患者可以被視為術后 VTE 發生的中-高風險人群。肝切除術后 VTE 發生率高達 2.1%～4.7%[2-9]，居所有腹部外科常見手術后 VTE 發生率之首[2, 10-13]。美國的一項涉及 5 000 多例肝切除患者的全國多中心研究的數據分析結果[4]提示，肝切除術后 VTE 嚴重影響患者術后住院時間，術后 30 d 內死亡率也顯著增高，未發生 VTE 的肝切除術后患者與 VTE 者死亡率是 7.4% 比 2.3%。研究[14]顯示，普外科患者中預防性使用抗凝藥物可減少約 75% 的患者術后發生 VTE。美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）推薦低分子肝素、普通肝素和磺達肝癸鈉作為普外科手術術后中-高風險患者的常規抗凝藥物[15]。另一方面，肝臟外科醫生通常會擔心肝切除術后發生出血，同時還持有術后肝功能不全可能會引起自分泌抗凝血因子的觀點，故在術后使用抗凝藥物的時候猶豫不定。目前還沒有專門針對肝切除術后靜脈血栓形成預防用藥的相關指南，很大程度上由肝臟外科醫生本人決定是否預防用藥以及具體用藥的方案。筆者現就肝切除術后患者發生VTE的影響因素以及有效的預防措施的研究進展做一綜述。
1 影響肝切除術后 VTE 的危險因素
引起靜脈血栓形成的三大主要原因是血管壁損傷、血液高凝狀態以及血流動力學異常[16]。而對于肝切除患者，由于自身基礎疾病以及術中及術后危險因素，導致上述 1 個或多個病理狀態的同時發生，繼而誘導 VTE。
1.1 患者自身原因
導致患者肝切除術后 VTE 形成的自身原因包括：肥胖、男性、老年、糖尿病、高血脂、惡性腫瘤、術前化療史等[4, 17-20]。肥胖、高血壓病、糖尿病、既往血栓性疾病病史等因素都是患者術后 VTE 發生的主要危險因素，這一類患者術前伴隨的血管損傷、血凝狀態和血流動力學改變均明顯增加了肝切除術后患者 VTE 發生的風險。另外，年齡也可以影響患者術后血栓性并發癥的發生，除了本身代謝性疾病發病率較高的影響以外，年齡是影響 VTE 風險分級和術后血栓預防措施的重要影響因素之一[20]。行大部分肝切除的患者主要是原發性或繼發性肝癌患者，腫瘤細胞可以分泌多種與凝血相關的凝血因子，其中包括組織因子、腫瘤前凝血素、血管假性血友病因子（vWF）以及糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa，使得腫瘤患者的血液長期處于高凝狀態，其發生血栓的風險遠遠高于非腫瘤患者。在與活體肝移植供體患者行肝切除的比較中，腫瘤患者肝切除術后發生 VTE 的概率明顯升高[21-23]。
1.2 肝切除范圍
根據美國多中心 5 706 例肝切除數據分析，肝切除的范圍與術后 VTE 的發生率呈正相關[7]。國內周良藝等[24]做了關于肝切除術后 PE 發生的危險因素的臨床回顧性分析，發現肝大部分切除術與肝臟術后發生 PE 相關。過去的研究[25]認為，切除 4 個肝段及以上數目的部分肝切除術，患者術后并發癥發生率及死亡率顯著升高。同時，手術時間的延長，術中腔靜脈的操作，術后長期臥床，腫瘤的高凝狀態，大量凝血因子（Ⅷ因子、vWF、組織因子等）從肝斷面釋放，抗凝血因子的合成減少以及急性炎癥反應等原因，患者術后 VTE 的發生率明顯增高[26-27]。在 Ejaz 等[8]的研究中，行擴大肝切除的患者術后發生 VTE 的比例接近 1/7。然而，許多肝臟外科醫生仍然持有術后輕度肝功能不全可能會引起自分泌抗凝血因子，術中輸注大量晶體和膠體可導致血液中的凝血因子稀釋和術后肝功能不全會導致凝血因子合成減少而引起出血風險增加的觀點，以及術后血小板減少癥等原因[26-27]，通常在肝大部分切除術患者術后抗凝藥物的使用上顯得非常保守。在 Ejaz 的研究中，行肝大部分切除術后沒有預防性使用抗凝藥物治療的患者約是局部肝切除術患者的 1.5 倍[8]。事實上，相比較于局部肝切除術，肝大部分切除術后患者血液通常呈現的是一種高凝狀態。Dondero 等[28]和 Candido 等[29]發現，右半肝切除術后 VTE 的發生率比左半肝和左外葉切除術的發生率高。肝大部分切除術后 VTE 發生率約是局部肝切除術發生率的 3 倍[4]。盡管大部分肝切除術后患者國際標準化比值（INR）和 PT 值更高，但是通過血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG），De Pietri 等[26]證明，肝腫瘤患者行肝大部分切除術后血液呈現一種高凝狀態。在 Reddy 等[2]的研究中，肝大部分切除術后行藥物抗凝治療明顯減少了術后 VTE 的發生率，同時并沒有增加術后出血的風險。
1.3 術后高凝狀態
常規的反映凝血功能的指標包括 INR、部分凝血酶原時間（APTT）、血小板計數等并不能全面地反映肝硬化患者的凝血功能[27, 30]。PT 只能反映部分凝血因子的變化，并不能反映凝血因子和抗凝血因子之間的平衡狀態，諸如像Ⅷ因子、X 因子、Ⅱ因子等凝血因子的水平均不能準確的表達[31]。肝硬化患者術后 INR 升高和血小板減少，并不能說明機體處于一種自分泌抗凝血因子狀態[32-34]，PT/INR 值增加可能只是反應術后肝功能不全的表現，不能完全反應患者術后的凝血功能。然而有研究[35]發現，血清白蛋白水平的下降是術后 VTE 發生的獨立危險因素，這可能與肝切除術后早期 C 蛋白、S 蛋白和抗凝血因子減少有關。而Ⅷ因子、X 因子、vWF 等凝血因子的增加，使得機體在經歷肝切除術后處于高凝狀態[36]。有學者[37]把這樣的變化稱為“重新平衡”的凝血功能狀態。目前，能夠準確反應術后全身凝血功能的檢查寥寥無幾，TEG 被認為是可以準確反映血液凝固動態變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態和凝狀的堅固性，彈力度）的指標[38-39]。Barton 等[40]通過 TEG 分析發現，肝切除術后短暫的肝功能不全可以引起全身血液系統的高凝狀態。然而，因技術的復雜性和操作的難控制程度阻礙了其在實際臨床中的運用，目前 TEG 也僅僅運用于科研工作中。
2 肝切除術后 VTE 的預防
2.1 機械性措施與藥物預防
機械性措施主要包括梯度壓力彈力襪和間斷氣囊加壓裝置。單獨或與其他抗凝措施聯合應用合適的梯度壓力彈力襪均能有效地降低術后 VTE 的發生率[41]。此外，間斷氣囊加壓裝置是近年來臨床上使用較為廣泛的預防術后血栓的方法，它能夠增加下肢血液回流和血液的流動性，使術后 VTE 的發生率降低 2/3[42]。藥物預防術后 VTE 的發生是認為最為有效的措施，主要包括低分子肝素和普通肝素。目前沒有明確的指南規定肝切除術后使用藥物抗凝治療的具體劑量和類型，通常由醫生的用藥習慣所決定。有 meta 分析[43]表明，在其他腫瘤包括結腸癌切除術后藥物預防的隨機對照實驗中發現，使用低分子肝素有與普通肝素相同的預防 VTE 發生的效果，兩種藥物比較術后出血的風險沒有明顯差異；普通肝素 5 000 U 1 次/8 h給藥或依諾肝素 40 mg 1 次/d皮下注射的效果要好于普通肝素 5 000 U 2 次/d給藥的效果。
2.2 出血風險管理
據文獻[44-45]報道，肝切除術后出血的發生率在 1%～5% 之間，肝大部分切除術后出血風險和肝臟合成凝血因子不穩定的狀態使得部分肝臟外科醫生在肝切除術后不常規使用抗凝藥。藥物抗凝治療是否引起出血風險增加已經成為一個具有爭議的話題。不同的文獻報道得出了截然相反的結論。Mita 等[46]報道，腫瘤患者術后接受藥物抗凝治療出血風險明顯高于沒有接受藥物抗凝治療的患者（8.1% 比 0.7%，P=0.003）；而 Reddy 等[2]報道，肝大部分切除術后藥物抗凝治療并沒有增加患者術后出血的風險，并且發現藥物抗凝治療后引起紅細胞壓積下降 4% 的主要原因可能是液體從組織間隙進入血管內而非出血所致。由于目前還沒有文獻專門針對肝切除術后立即使用藥物抗凝治療是否增加出血風險的報道，考慮到肝切除術后較高的 VTE 發生率，只要肝切術后患者血流動力學穩定并且沒有明顯的出血征象，應當立即使用藥物抗凝治療[37]。而對于肝切除術后肝功能不全的患者，特別是肝硬化嚴重的患者，術后出血和血栓形成的風險均很高，術后藥物抗凝治療可能需要通過醫生對術中創面滲血情況、是否有門靜脈高壓、術后生命體征是否平穩、腹腔引流管中引流液體的顏色和量以及相關的實驗室檢查來綜合判斷。一般來說，術后患者血色素穩定，血小板>100×109/L，INR<1.8 就應當常規接受藥物抗凝治療[37, 47]。對于高出血風險患者，可以先采用機械性措施以預防術后 VTE 的發生，一旦出血風險解除則再采取藥物抗凝治療[15]。
2.3 肝切除術后抗凝時間
目前還沒有針對肝切除術后藥物抗凝治療的具體開始時間以及治療周期的研究報道。國際血栓形成和癌癥倡議（International Initiative on Thrombosis and Cancer，ITAC-CME）指南[48]關于預防腫瘤患者術后 VTE 的發生，藥物抗凝治療推薦的起始時間是術前的 2～12 h。在美國一項針對肝臟外科醫生的隨訪調查中發現，大多數的受訪醫生并沒有嚴格遵照這個指南進行藥物抗凝治療，47% 的受訪者表示他們常規在肝切除術后第 1 天使用抗凝藥物，35% 的人則表示當患者凝血功能正常、出血風險降低的時候才開始使用抗凝藥物[49]。過去血栓的預防治療通常持續到患者出院當天，治療時間大約是術后 1 周左右。然而 NSQIP 的一項關于肝切除術后并發癥的隊列研究[6]表明，1/3 的術后有癥狀的 VTE 患者在出院之后才得到確診。ACCP 指南[15]推薦腹部手術患者術后使用藥物抗凝治療的時間為 4 周，這一抗凝時間同樣對肝切除術患者適用。雖然延長預防血栓治療并沒有增加患者出血的風險[50]，但卻加重了患者的經濟負擔。因而尋找遲發性 VTE 的高危因素并對特定人群進行有針對性的治療十分重要。研究[6, 37]證實，遲發性 VTE 的高危因素包括手術時間過長、創面感染及非計劃再次手術。隨著快速康復的廣泛實施，肝切除術后患者平均住院時間逐漸縮短，因此對那些切肝范圍廣的患者，出院之后并不能馬上恢復自主活動、肝臟局部的炎癥反應也沒有立刻消退，需要延長抗凝藥物的治療的時間。
3 小結
肝切除術后 VTE 的發生嚴重影響了患者的預后及生存質量，同時也不利于社會醫療資源的優化配置，目前沒有針對肝切除術后血栓預防的具體適應證、抗凝藥物的使用時機和具體療程的專門指南以供參考。因此，臨床上需要了解患者的自身情況、手術相關等發病因素，尤其是切肝范圍、術后肝功能和凝血狀況等進行綜合判斷，對存在發生術后 VTE 高危因素的患者在術后應對發生 VTE 進行準確的判斷，制定合理的血栓預防措施，從而降低其發病率，改善患者的預后。同時，對于肝臟外科常見的術后并發癥 VTE，目前還缺乏相關的前瞻性隨機對照研究，使得肝臟外科醫生對具體實施預防方案時還不能達成統一意見。未來的研究應側重于具體的抗凝治療方案的研究和基于循證證據的指南的建立，以期為改善肝切除術后患者 VTE 防控提供參考依據。
腹部外科術后常見的并發癥—靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。據 De Martino 等[1]報道，腹部手術后患者 VTE 發生率是非腹部手術者的 2 倍以上。事實上，由于手術時間長、術中出血多、術后肝功能不全、腫瘤患者血液高凝等原因，行大部分肝切除手術的患者可以被視為術后 VTE 發生的中-高風險人群。肝切除術后 VTE 發生率高達 2.1%～4.7%[2-9]，居所有腹部外科常見手術后 VTE 發生率之首[2, 10-13]。美國的一項涉及 5 000 多例肝切除患者的全國多中心研究的數據分析結果[4]提示，肝切除術后 VTE 嚴重影響患者術后住院時間，術后 30 d 內死亡率也顯著增高，未發生 VTE 的肝切除術后患者與 VTE 者死亡率是 7.4% 比 2.3%。研究[14]顯示，普外科患者中預防性使用抗凝藥物可減少約 75% 的患者術后發生 VTE。美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）推薦低分子肝素、普通肝素和磺達肝癸鈉作為普外科手術術后中-高風險患者的常規抗凝藥物[15]。另一方面，肝臟外科醫生通常會擔心肝切除術后發生出血，同時還持有術后肝功能不全可能會引起自分泌抗凝血因子的觀點，故在術后使用抗凝藥物的時候猶豫不定。目前還沒有專門針對肝切除術后靜脈血栓形成預防用藥的相關指南，很大程度上由肝臟外科醫生本人決定是否預防用藥以及具體用藥的方案。筆者現就肝切除術后患者發生VTE的影響因素以及有效的預防措施的研究進展做一綜述。
1 影響肝切除術后 VTE 的危險因素
引起靜脈血栓形成的三大主要原因是血管壁損傷、血液高凝狀態以及血流動力學異常[16]。而對于肝切除患者，由于自身基礎疾病以及術中及術后危險因素，導致上述 1 個或多個病理狀態的同時發生，繼而誘導 VTE。
1.1 患者自身原因
導致患者肝切除術后 VTE 形成的自身原因包括：肥胖、男性、老年、糖尿病、高血脂、惡性腫瘤、術前化療史等[4, 17-20]。肥胖、高血壓病、糖尿病、既往血栓性疾病病史等因素都是患者術后 VTE 發生的主要危險因素，這一類患者術前伴隨的血管損傷、血凝狀態和血流動力學改變均明顯增加了肝切除術后患者 VTE 發生的風險。另外，年齡也可以影響患者術后血栓性并發癥的發生，除了本身代謝性疾病發病率較高的影響以外，年齡是影響 VTE 風險分級和術后血栓預防措施的重要影響因素之一[20]。行大部分肝切除的患者主要是原發性或繼發性肝癌患者，腫瘤細胞可以分泌多種與凝血相關的凝血因子，其中包括組織因子、腫瘤前凝血素、血管假性血友病因子（vWF）以及糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa，使得腫瘤患者的血液長期處于高凝狀態，其發生血栓的風險遠遠高于非腫瘤患者。在與活體肝移植供體患者行肝切除的比較中，腫瘤患者肝切除術后發生 VTE 的概率明顯升高[21-23]。
1.2 肝切除范圍
根據美國多中心 5 706 例肝切除數據分析，肝切除的范圍與術后 VTE 的發生率呈正相關[7]。國內周良藝等[24]做了關于肝切除術后 PE 發生的危險因素的臨床回顧性分析，發現肝大部分切除術與肝臟術后發生 PE 相關。過去的研究[25]認為，切除 4 個肝段及以上數目的部分肝切除術，患者術后并發癥發生率及死亡率顯著升高。同時，手術時間的延長，術中腔靜脈的操作，術后長期臥床，腫瘤的高凝狀態，大量凝血因子（Ⅷ因子、vWF、組織因子等）從肝斷面釋放，抗凝血因子的合成減少以及急性炎癥反應等原因，患者術后 VTE 的發生率明顯增高[26-27]。在 Ejaz 等[8]的研究中，行擴大肝切除的患者術后發生 VTE 的比例接近 1/7。然而，許多肝臟外科醫生仍然持有術后輕度肝功能不全可能會引起自分泌抗凝血因子，術中輸注大量晶體和膠體可導致血液中的凝血因子稀釋和術后肝功能不全會導致凝血因子合成減少而引起出血風險增加的觀點，以及術后血小板減少癥等原因[26-27]，通常在肝大部分切除術患者術后抗凝藥物的使用上顯得非常保守。在 Ejaz 的研究中，行肝大部分切除術后沒有預防性使用抗凝藥物治療的患者約是局部肝切除術患者的 1.5 倍[8]。事實上，相比較于局部肝切除術，肝大部分切除術后患者血液通常呈現的是一種高凝狀態。Dondero 等[28]和 Candido 等[29]發現，右半肝切除術后 VTE 的發生率比左半肝和左外葉切除術的發生率高。肝大部分切除術后 VTE 發生率約是局部肝切除術發生率的 3 倍[4]。盡管大部分肝切除術后患者國際標準化比值（INR）和 PT 值更高，但是通過血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG），De Pietri 等[26]證明，肝腫瘤患者行肝大部分切除術后血液呈現一種高凝狀態。在 Reddy 等[2]的研究中，肝大部分切除術后行藥物抗凝治療明顯減少了術后 VTE 的發生率，同時并沒有增加術后出血的風險。
1.3 術后高凝狀態
常規的反映凝血功能的指標包括 INR、部分凝血酶原時間（APTT）、血小板計數等并不能全面地反映肝硬化患者的凝血功能[27, 30]。PT 只能反映部分凝血因子的變化，并不能反映凝血因子和抗凝血因子之間的平衡狀態，諸如像Ⅷ因子、X 因子、Ⅱ因子等凝血因子的水平均不能準確的表達[31]。肝硬化患者術后 INR 升高和血小板減少，并不能說明機體處于一種自分泌抗凝血因子狀態[32-34]，PT/INR 值增加可能只是反應術后肝功能不全的表現，不能完全反應患者術后的凝血功能。然而有研究[35]發現，血清白蛋白水平的下降是術后 VTE 發生的獨立危險因素，這可能與肝切除術后早期 C 蛋白、S 蛋白和抗凝血因子減少有關。而Ⅷ因子、X 因子、vWF 等凝血因子的增加，使得機體在經歷肝切除術后處于高凝狀態[36]。有學者[37]把這樣的變化稱為“重新平衡”的凝血功能狀態。目前，能夠準確反應術后全身凝血功能的檢查寥寥無幾，TEG 被認為是可以準確反映血液凝固動態變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態和凝狀的堅固性，彈力度）的指標[38-39]。Barton 等[40]通過 TEG 分析發現，肝切除術后短暫的肝功能不全可以引起全身血液系統的高凝狀態。然而，因技術的復雜性和操作的難控制程度阻礙了其在實際臨床中的運用，目前 TEG 也僅僅運用于科研工作中。
2 肝切除術后 VTE 的預防
2.1 機械性措施與藥物預防
機械性措施主要包括梯度壓力彈力襪和間斷氣囊加壓裝置。單獨或與其他抗凝措施聯合應用合適的梯度壓力彈力襪均能有效地降低術后 VTE 的發生率[41]。此外，間斷氣囊加壓裝置是近年來臨床上使用較為廣泛的預防術后血栓的方法，它能夠增加下肢血液回流和血液的流動性，使術后 VTE 的發生率降低 2/3[42]。藥物預防術后 VTE 的發生是認為最為有效的措施，主要包括低分子肝素和普通肝素。目前沒有明確的指南規定肝切除術后使用藥物抗凝治療的具體劑量和類型，通常由醫生的用藥習慣所決定。有 meta 分析[43]表明，在其他腫瘤包括結腸癌切除術后藥物預防的隨機對照實驗中發現，使用低分子肝素有與普通肝素相同的預防 VTE 發生的效果，兩種藥物比較術后出血的風險沒有明顯差異；普通肝素 5 000 U 1 次/8 h給藥或依諾肝素 40 mg 1 次/d皮下注射的效果要好于普通肝素 5 000 U 2 次/d給藥的效果。
2.2 出血風險管理
據文獻[44-45]報道，肝切除術后出血的發生率在 1%～5% 之間，肝大部分切除術后出血風險和肝臟合成凝血因子不穩定的狀態使得部分肝臟外科醫生在肝切除術后不常規使用抗凝藥。藥物抗凝治療是否引起出血風險增加已經成為一個具有爭議的話題。不同的文獻報道得出了截然相反的結論。Mita 等[46]報道，腫瘤患者術后接受藥物抗凝治療出血風險明顯高于沒有接受藥物抗凝治療的患者（8.1% 比 0.7%，P=0.003）；而 Reddy 等[2]報道，肝大部分切除術后藥物抗凝治療并沒有增加患者術后出血的風險，并且發現藥物抗凝治療后引起紅細胞壓積下降 4% 的主要原因可能是液體從組織間隙進入血管內而非出血所致。由于目前還沒有文獻專門針對肝切除術后立即使用藥物抗凝治療是否增加出血風險的報道，考慮到肝切除術后較高的 VTE 發生率，只要肝切術后患者血流動力學穩定并且沒有明顯的出血征象，應當立即使用藥物抗凝治療[37]。而對于肝切除術后肝功能不全的患者，特別是肝硬化嚴重的患者，術后出血和血栓形成的風險均很高，術后藥物抗凝治療可能需要通過醫生對術中創面滲血情況、是否有門靜脈高壓、術后生命體征是否平穩、腹腔引流管中引流液體的顏色和量以及相關的實驗室檢查來綜合判斷。一般來說，術后患者血色素穩定，血小板>100×109/L，INR<1.8 就應當常規接受藥物抗凝治療[37, 47]。對于高出血風險患者，可以先采用機械性措施以預防術后 VTE 的發生，一旦出血風險解除則再采取藥物抗凝治療[15]。
2.3 肝切除術后抗凝時間
目前還沒有針對肝切除術后藥物抗凝治療的具體開始時間以及治療周期的研究報道。國際血栓形成和癌癥倡議（International Initiative on Thrombosis and Cancer，ITAC-CME）指南[48]關于預防腫瘤患者術后 VTE 的發生，藥物抗凝治療推薦的起始時間是術前的 2～12 h。在美國一項針對肝臟外科醫生的隨訪調查中發現，大多數的受訪醫生并沒有嚴格遵照這個指南進行藥物抗凝治療，47% 的受訪者表示他們常規在肝切除術后第 1 天使用抗凝藥物，35% 的人則表示當患者凝血功能正常、出血風險降低的時候才開始使用抗凝藥物[49]。過去血栓的預防治療通常持續到患者出院當天，治療時間大約是術后 1 周左右。然而 NSQIP 的一項關于肝切除術后并發癥的隊列研究[6]表明，1/3 的術后有癥狀的 VTE 患者在出院之后才得到確診。ACCP 指南[15]推薦腹部手術患者術后使用藥物抗凝治療的時間為 4 周，這一抗凝時間同樣對肝切除術患者適用。雖然延長預防血栓治療并沒有增加患者出血的風險[50]，但卻加重了患者的經濟負擔。因而尋找遲發性 VTE 的高危因素并對特定人群進行有針對性的治療十分重要。研究[6, 37]證實，遲發性 VTE 的高危因素包括手術時間過長、創面感染及非計劃再次手術。隨著快速康復的廣泛實施，肝切除術后患者平均住院時間逐漸縮短，因此對那些切肝范圍廣的患者，出院之后并不能馬上恢復自主活動、肝臟局部的炎癥反應也沒有立刻消退，需要延長抗凝藥物的治療的時間。
3 小結
肝切除術后 VTE 的發生嚴重影響了患者的預后及生存質量，同時也不利于社會醫療資源的優化配置，目前沒有針對肝切除術后血栓預防的具體適應證、抗凝藥物的使用時機和具體療程的專門指南以供參考。因此，臨床上需要了解患者的自身情況、手術相關等發病因素，尤其是切肝范圍、術后肝功能和凝血狀況等進行綜合判斷，對存在發生術后 VTE 高危因素的患者在術后應對發生 VTE 進行準確的判斷，制定合理的血栓預防措施，從而降低其發病率，改善患者的預后。同時，對于肝臟外科常見的術后并發癥 VTE，目前還缺乏相關的前瞻性隨機對照研究，使得肝臟外科醫生對具體實施預防方案時還不能達成統一意見。未來的研究應側重于具體的抗凝治療方案的研究和基于循證證據的指南的建立，以期為改善肝切除術后患者 VTE 防控提供參考依據。