引用本文： 唐驍, 符偉國. 腹主動脈瘤EVAR治療隨訪期并發癥及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 11-13. doi: 10.7507/1007-9424.201612062 復制
多年來，腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）獲得了巨大的發展，“微創”的特點對于存在手術危險因素的高危患者具有重要意義，但腔內修復術后并發癥的問題也逐漸受到重視[1]。這不僅包括髂股動脈入路損傷、造影劑腎病、盆腔內臟缺血、移植物綜合征等圍手術期并發癥，還包括內漏、支架移位或斷裂、動脈瘤破裂等遠期并發癥。現就EVAR術后隨訪期并發癥進行闡述。
1 內漏
內漏定義為與腔內血管移植物相關的，在移植物腔外且在被此移植物所治療的動脈瘤腔及鄰近血管腔內出現持續性血流的現象, 可分 5 型[2-3]。Ⅱ型內漏多見于EVAR術后早期，多為腸系膜下動脈或腰動脈的返流[4]，而髂內動脈經髂腰動脈-腰動脈側支返流引起的Ⅱ型內漏較為少見。術后晚期內漏多為Ⅰ型和Ⅲ型內漏，常與支架移位有關。內漏與腹主動脈瘤腔內修復術后遠期療效密切相關，是導致腹主動脈瘤遠期進一步增大或再破裂的主要原因。
計算機斷層血管成像（computertomography angiography，CTA）是腔內修復術后最常用的檢查手段，三維重建及瘤腔容量分析對于評估手術治療效果具有重要意義，延遲CT掃描可提高腰動脈或腸系膜下動脈引起的Ⅱ型內漏檢出率。傳統的血管造影仍是診斷內漏來源最準確的檢查方法。當術前對內漏的類型判斷不清時，術中應首先在腎上腹主動脈水平造影，排除近端Ⅰ型內漏；然后在支架主體與兩側髂動脈延伸段接口部造影，排除遠端Ⅰ型內漏及Ⅲ型內漏；最后行選擇性腸系膜上動脈及髂內動脈造影判斷是否存在Ⅱ型內漏。
隨訪期間發現的Ⅰ型和Ⅲ型內漏與Ⅱ型內漏的處理及預后均不同。EVAR術后Ⅱ型內漏的發生率為10%～20%。研究[5]顯示，80%的Ⅱ型內漏可在EVAR術后 6 個月內因自發性血栓形成而消失。學者多主張密切隨訪，暫不處理[6]。如果隨訪期間瘤體進一步增大（直徑＞5 mm），Ⅱ型內漏持續存在超過12個月或者瘤腔內壓力超過收縮期血壓的20%，才需要治療。Ⅱ型內漏主要通過栓塞返流動脈進行治療，采用微導管通過腸系膜上動脈的結腸中動脈左支，經左結腸動脈的升支到達腸系膜下動脈，是最常用的栓塞路徑。其他治療方式包括經腰部或者經腹壁穿刺瘤腔內栓塞及腹腔鏡下返流動脈結扎。直接供應Ⅱ型內漏的分支動脈栓塞是治療成功的關鍵，而瘤腔內栓塞有助于保證良好的長期療效。只有極少數患者因Ⅱ型內漏需要開腹手術治療。
Ⅰ型和Ⅲ型內漏可導致瘤腔與全身血流直接相通，是遠期動脈瘤繼續增大破裂的高危因素，診斷后應立即治療。首先可嘗試支架內球囊擴張，如果球囊擴張后內漏仍存在，可植入球擴式裸支架，其徑向力優于人工血管內支架中的自膨式支架，適用于原支架位置良好但支架與血管貼合不佳的情況。但如果原支架位置欠佳，未達到完全的瘤腔隔絕，可選擇再次植入人工血管內支架延伸段。若上述腔內治療方法都不能奏效，需考慮傳統開腹手術修復，或嘗試近端瘤頸綁扎縮窄。
2 支架移位
支架移位的概念尚無精確定義，結合Conners等[7] 以及Lifeline研究[8]經驗，我們將支架移位定義為：參照解剖學標志，支架一部分或支架錨定區與原腔內修復術中相比，縱向移位 5 mm以上，或者任何引起臨床癥狀或需要治療的移位。雖然支架移位可發生于術后任何時間，但仍屬于腔內修復術后晚期并發癥，發生時常超過術后12個月。引起支架移位的主要原因是近遠端錨定不充分，錐形瘤頸、瘤頸過短或扭曲、附壁血栓等因素可導致近端錨定區不足，而術后腹主動脈瘤體重塑、近端瘤頸繼續擴張等因素可導致早期足夠的錨定區丟失。支架移位可導致支架扭曲、遲發性Ⅰ型或Ⅲ型內漏及繼發性動脈瘤破裂，也是決定手術療效的重要影響因素。支架移位主要通過CTA及三維重建獲得診斷，也可通過腹部 X 線平片，參照解剖學標志進行診斷。
已有器械生產商研發了腔內血管釋放錨定裝置，如HeliFX系統（Aptus Endosystems公司），該錨定裝置可使主動脈腔內支架更好地與原始血管壁連接在一起，從而預防支架移位的發生[9]。支架移位的治療策略取決于近端瘤頸狀況，仍以腔內治療為主，可再次植入人工血管內支架延伸段，但對于近端瘤頸擴張導致的支架移位，已無足夠的支架錨定區，應行開腹手術。對于腹主動脈瘤腔內修復術后支架移位的患者，可嘗試行腹腔鏡下縫線縫合以加強支架與主動脈間的固定，手術創傷相對小于開腹手術。嚴格掌握腹主動脈瘤腔內修復術的手術適應證，避免選擇較粗較短、圓錐形、顯著成角鈣化或存在血栓的近端瘤頸病例行腔內修復術。術前重視支架尺寸的選擇（支架近端放大率在10%～15%），術中強調支架釋放技術的重要性及擴大錨定區長度；術后控制動脈粥樣硬化危險因素和高血壓，也有助于降低遠期支架移位的發生率。
3 支架閉塞
EVAR術后下肢缺血的發生率為5.1%（0.6%～9.9%）[10-11]，雖然術中動脈粥樣硬化斑塊脫落也可引起下肢缺血及“垃圾腳”，但支架內閉塞是導致術后下肢缺血的最常見原因。文獻[12]報道絕大多數支架內閉塞的時間通常在術后 6 個月內。主動脈分叉直徑較小或鈣化嚴重、對側髂支壓迫覆蓋等原因可引起術后支架延伸物近端閉塞。髂動脈扭曲、狹窄、鈣化、髂動脈延伸物超尺寸過大和流出道不佳都可引起術后支架延伸物遠端閉塞。
EVAR術中是否保留了患側髂內動脈，對于決定支架內閉塞后患肢缺血癥狀的嚴重程度具有重要的意義。髂內動脈仍通暢時，可起到一定程度的代償作用，缺血癥狀相對較輕，患者多為下肢發冷或間隙性跛行；如髂內動脈開口已在術中被覆蓋，一旦髂動脈延伸段血栓形成，則缺血癥狀嚴重，多以靜息痛入院。無損傷血管檢查可用于判斷患肢的缺血程度；而CTA及彩色多普勒超聲檢查可用于診斷急性血栓形成和支架內閉塞的部位，同時還可檢查評估閉塞血管段遠端的流出道情況，為決定手術方式做準備。如果分叉型人工血管內支架的一側髂支閉塞，可行股動脈切開取栓或另行股-股人工血管旁路術。如為主單髂動脈支架型人工血管的閉塞，則需行腋動脈-股動脈人工血管旁路術。如果髂支閉塞較早獲得診斷且缺血程度尚不嚴重至需要立即重建血運的患者，可以考慮溶栓或機械吸栓治療。但是溶栓治療無法消除支架內閉塞的根本病因（如血管扭曲、狹窄等），故即使短期療效滿意，長期通暢率也難以保證。因此在溶栓治療后，對于發現的狹窄或扭曲病變，需要進一步放置支架或手術糾治。但需注意腹主動脈瘤患者常為高齡老年患者，內科伴隨疾病較多，溶栓及抗凝過程中需注意腦血管意外的風險。
4 移植物感染
移植物感染是腔內修復術后最嚴重的并發癥之一，多與術中直接污染有關。因腔內修復術中血管介入器械較為繁多，且在DSA下進行，若無專用的雜交手術室，將增加移植物感染的機會。此外，瘤腔附壁血栓中的細菌，是感染的潛在來源之一，而遠處感染（特別是腹股溝切口）經血液或淋巴播散，同樣可導致移植物感染的發生，因此葡萄球菌也是移植物感染常見的致病菌。移植物感染的危險因素包括患者自身因素和手術危險因素兩個方面，尤其是腹主動脈瘤破裂行急診手術的病例，腹主動脈瘤破裂后腹膜后巨大血腫形成可能導致腹腔筋膜室綜合征，干擾腸道血運，增加營養消耗，降低機體免疫力，導致腸道黏膜屏障功能嚴重受損和腸道細菌移位，引起移植物感染。
移植物感染應以預防為主，對于術前不明原因發熱、腹痛和（或）背痛的動脈瘤患者，需排除感染性動脈瘤，而術后反復高熱寒戰，則需警惕移植物感染。診斷依靠血培養及CTA檢查，如存在動脈瘤周圍密度不均的軟組織影、散在小氣體影、動脈瘤快速增大等CT表現，考慮存在移植物感染的可能。移植物感染的治療難度較大，因瘤體內存在死腔，故單純抗生素治療無效，標準治療術式為感染灶清除、肌瓣或網膜填充、原位或解剖外血管重建、抗生素使用等。因手術創傷大，死亡率及并發癥發生率高，筆者進行了改良嘗試，在腔內修復滿意的前提下，保留支架，僅對移植物感染區域行清創引流，結合藥敏試驗，術后長期應用抗菌藥物。
5 動脈瘤繼續增大
EVAR術后動脈瘤繼續增大，與內漏持續存在和動脈擴張性病變進展有關，術后瘤體破裂年度發生率為0.2%～1%。尤其對于為保留一側髂內動脈，將輕度瘤樣擴張的髂總動脈作為遠端錨定區的患者，遠期仍存在髂動脈瘤增大破裂的風險。腹主動脈瘤腔內修復術后終身隨訪是治療不可缺少的一部分，如果發現動脈瘤繼續增大，則代表腔內治療的失敗，需要再次手術，治療方式包括再次植入人工血管內支架延伸段及傳統開腹手術修復。
EVAR術后遠期并發癥還包括腎動脈狹窄/閉塞、盆腔臟器缺血、髂動脈閉塞等。總之，EVAR手術對于腹主動脈瘤的瘤體形態及髂股動脈解剖有特殊的要求，由于瘤頸短而扭曲等腔內治療高難度病例增多，減少內漏、支架移位等遠期并發癥是當前的重要目標。術前評估是腔內治療取得成功的首要因素，嚴格掌握適應證并選擇解剖學形態合適的病例是確保長期療效的關鍵，術后終身隨訪是治療不可缺少的。
多年來，腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）獲得了巨大的發展，“微創”的特點對于存在手術危險因素的高危患者具有重要意義，但腔內修復術后并發癥的問題也逐漸受到重視[1]。這不僅包括髂股動脈入路損傷、造影劑腎病、盆腔內臟缺血、移植物綜合征等圍手術期并發癥，還包括內漏、支架移位或斷裂、動脈瘤破裂等遠期并發癥。現就EVAR術后隨訪期并發癥進行闡述。
1 內漏
內漏定義為與腔內血管移植物相關的，在移植物腔外且在被此移植物所治療的動脈瘤腔及鄰近血管腔內出現持續性血流的現象, 可分 5 型[2-3]。Ⅱ型內漏多見于EVAR術后早期，多為腸系膜下動脈或腰動脈的返流[4]，而髂內動脈經髂腰動脈-腰動脈側支返流引起的Ⅱ型內漏較為少見。術后晚期內漏多為Ⅰ型和Ⅲ型內漏，常與支架移位有關。內漏與腹主動脈瘤腔內修復術后遠期療效密切相關，是導致腹主動脈瘤遠期進一步增大或再破裂的主要原因。
計算機斷層血管成像（computertomography angiography，CTA）是腔內修復術后最常用的檢查手段，三維重建及瘤腔容量分析對于評估手術治療效果具有重要意義，延遲CT掃描可提高腰動脈或腸系膜下動脈引起的Ⅱ型內漏檢出率。傳統的血管造影仍是診斷內漏來源最準確的檢查方法。當術前對內漏的類型判斷不清時，術中應首先在腎上腹主動脈水平造影，排除近端Ⅰ型內漏；然后在支架主體與兩側髂動脈延伸段接口部造影，排除遠端Ⅰ型內漏及Ⅲ型內漏；最后行選擇性腸系膜上動脈及髂內動脈造影判斷是否存在Ⅱ型內漏。
隨訪期間發現的Ⅰ型和Ⅲ型內漏與Ⅱ型內漏的處理及預后均不同。EVAR術后Ⅱ型內漏的發生率為10%～20%。研究[5]顯示，80%的Ⅱ型內漏可在EVAR術后 6 個月內因自發性血栓形成而消失。學者多主張密切隨訪，暫不處理[6]。如果隨訪期間瘤體進一步增大（直徑＞5 mm），Ⅱ型內漏持續存在超過12個月或者瘤腔內壓力超過收縮期血壓的20%，才需要治療。Ⅱ型內漏主要通過栓塞返流動脈進行治療，采用微導管通過腸系膜上動脈的結腸中動脈左支，經左結腸動脈的升支到達腸系膜下動脈，是最常用的栓塞路徑。其他治療方式包括經腰部或者經腹壁穿刺瘤腔內栓塞及腹腔鏡下返流動脈結扎。直接供應Ⅱ型內漏的分支動脈栓塞是治療成功的關鍵，而瘤腔內栓塞有助于保證良好的長期療效。只有極少數患者因Ⅱ型內漏需要開腹手術治療。
Ⅰ型和Ⅲ型內漏可導致瘤腔與全身血流直接相通，是遠期動脈瘤繼續增大破裂的高危因素，診斷后應立即治療。首先可嘗試支架內球囊擴張，如果球囊擴張后內漏仍存在，可植入球擴式裸支架，其徑向力優于人工血管內支架中的自膨式支架，適用于原支架位置良好但支架與血管貼合不佳的情況。但如果原支架位置欠佳，未達到完全的瘤腔隔絕，可選擇再次植入人工血管內支架延伸段。若上述腔內治療方法都不能奏效，需考慮傳統開腹手術修復，或嘗試近端瘤頸綁扎縮窄。
2 支架移位
支架移位的概念尚無精確定義，結合Conners等[7] 以及Lifeline研究[8]經驗，我們將支架移位定義為：參照解剖學標志，支架一部分或支架錨定區與原腔內修復術中相比，縱向移位 5 mm以上，或者任何引起臨床癥狀或需要治療的移位。雖然支架移位可發生于術后任何時間，但仍屬于腔內修復術后晚期并發癥，發生時常超過術后12個月。引起支架移位的主要原因是近遠端錨定不充分，錐形瘤頸、瘤頸過短或扭曲、附壁血栓等因素可導致近端錨定區不足，而術后腹主動脈瘤體重塑、近端瘤頸繼續擴張等因素可導致早期足夠的錨定區丟失。支架移位可導致支架扭曲、遲發性Ⅰ型或Ⅲ型內漏及繼發性動脈瘤破裂，也是決定手術療效的重要影響因素。支架移位主要通過CTA及三維重建獲得診斷，也可通過腹部 X 線平片，參照解剖學標志進行診斷。
已有器械生產商研發了腔內血管釋放錨定裝置，如HeliFX系統（Aptus Endosystems公司），該錨定裝置可使主動脈腔內支架更好地與原始血管壁連接在一起，從而預防支架移位的發生[9]。支架移位的治療策略取決于近端瘤頸狀況，仍以腔內治療為主，可再次植入人工血管內支架延伸段，但對于近端瘤頸擴張導致的支架移位，已無足夠的支架錨定區，應行開腹手術。對于腹主動脈瘤腔內修復術后支架移位的患者，可嘗試行腹腔鏡下縫線縫合以加強支架與主動脈間的固定，手術創傷相對小于開腹手術。嚴格掌握腹主動脈瘤腔內修復術的手術適應證，避免選擇較粗較短、圓錐形、顯著成角鈣化或存在血栓的近端瘤頸病例行腔內修復術。術前重視支架尺寸的選擇（支架近端放大率在10%～15%），術中強調支架釋放技術的重要性及擴大錨定區長度；術后控制動脈粥樣硬化危險因素和高血壓，也有助于降低遠期支架移位的發生率。
3 支架閉塞
EVAR術后下肢缺血的發生率為5.1%（0.6%～9.9%）[10-11]，雖然術中動脈粥樣硬化斑塊脫落也可引起下肢缺血及“垃圾腳”，但支架內閉塞是導致術后下肢缺血的最常見原因。文獻[12]報道絕大多數支架內閉塞的時間通常在術后 6 個月內。主動脈分叉直徑較小或鈣化嚴重、對側髂支壓迫覆蓋等原因可引起術后支架延伸物近端閉塞。髂動脈扭曲、狹窄、鈣化、髂動脈延伸物超尺寸過大和流出道不佳都可引起術后支架延伸物遠端閉塞。
EVAR術中是否保留了患側髂內動脈，對于決定支架內閉塞后患肢缺血癥狀的嚴重程度具有重要的意義。髂內動脈仍通暢時，可起到一定程度的代償作用，缺血癥狀相對較輕，患者多為下肢發冷或間隙性跛行；如髂內動脈開口已在術中被覆蓋，一旦髂動脈延伸段血栓形成，則缺血癥狀嚴重，多以靜息痛入院。無損傷血管檢查可用于判斷患肢的缺血程度；而CTA及彩色多普勒超聲檢查可用于診斷急性血栓形成和支架內閉塞的部位，同時還可檢查評估閉塞血管段遠端的流出道情況，為決定手術方式做準備。如果分叉型人工血管內支架的一側髂支閉塞，可行股動脈切開取栓或另行股-股人工血管旁路術。如為主單髂動脈支架型人工血管的閉塞，則需行腋動脈-股動脈人工血管旁路術。如果髂支閉塞較早獲得診斷且缺血程度尚不嚴重至需要立即重建血運的患者，可以考慮溶栓或機械吸栓治療。但是溶栓治療無法消除支架內閉塞的根本病因（如血管扭曲、狹窄等），故即使短期療效滿意，長期通暢率也難以保證。因此在溶栓治療后，對于發現的狹窄或扭曲病變，需要進一步放置支架或手術糾治。但需注意腹主動脈瘤患者常為高齡老年患者，內科伴隨疾病較多，溶栓及抗凝過程中需注意腦血管意外的風險。
4 移植物感染
移植物感染是腔內修復術后最嚴重的并發癥之一，多與術中直接污染有關。因腔內修復術中血管介入器械較為繁多，且在DSA下進行，若無專用的雜交手術室，將增加移植物感染的機會。此外，瘤腔附壁血栓中的細菌，是感染的潛在來源之一，而遠處感染（特別是腹股溝切口）經血液或淋巴播散，同樣可導致移植物感染的發生，因此葡萄球菌也是移植物感染常見的致病菌。移植物感染的危險因素包括患者自身因素和手術危險因素兩個方面，尤其是腹主動脈瘤破裂行急診手術的病例，腹主動脈瘤破裂后腹膜后巨大血腫形成可能導致腹腔筋膜室綜合征，干擾腸道血運，增加營養消耗，降低機體免疫力，導致腸道黏膜屏障功能嚴重受損和腸道細菌移位，引起移植物感染。
移植物感染應以預防為主，對于術前不明原因發熱、腹痛和（或）背痛的動脈瘤患者，需排除感染性動脈瘤，而術后反復高熱寒戰，則需警惕移植物感染。診斷依靠血培養及CTA檢查，如存在動脈瘤周圍密度不均的軟組織影、散在小氣體影、動脈瘤快速增大等CT表現，考慮存在移植物感染的可能。移植物感染的治療難度較大，因瘤體內存在死腔，故單純抗生素治療無效，標準治療術式為感染灶清除、肌瓣或網膜填充、原位或解剖外血管重建、抗生素使用等。因手術創傷大，死亡率及并發癥發生率高，筆者進行了改良嘗試，在腔內修復滿意的前提下，保留支架，僅對移植物感染區域行清創引流，結合藥敏試驗，術后長期應用抗菌藥物。
5 動脈瘤繼續增大
EVAR術后動脈瘤繼續增大，與內漏持續存在和動脈擴張性病變進展有關，術后瘤體破裂年度發生率為0.2%～1%。尤其對于為保留一側髂內動脈，將輕度瘤樣擴張的髂總動脈作為遠端錨定區的患者，遠期仍存在髂動脈瘤增大破裂的風險。腹主動脈瘤腔內修復術后終身隨訪是治療不可缺少的一部分，如果發現動脈瘤繼續增大，則代表腔內治療的失敗，需要再次手術，治療方式包括再次植入人工血管內支架延伸段及傳統開腹手術修復。
EVAR術后遠期并發癥還包括腎動脈狹窄/閉塞、盆腔臟器缺血、髂動脈閉塞等。總之，EVAR手術對于腹主動脈瘤的瘤體形態及髂股動脈解剖有特殊的要求，由于瘤頸短而扭曲等腔內治療高難度病例增多，減少內漏、支架移位等遠期并發癥是當前的重要目標。術前評估是腔內治療取得成功的首要因素，嚴格掌握適應證并選擇解剖學形態合適的病例是確保長期療效的關鍵，術后終身隨訪是治療不可缺少的。