引用本文： 李福榮, 牛福勇. 單切口腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的可行性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 722-726. doi: 10.7507/1007-9424.201612050 復制
膽囊管梗阻和細菌感染可引起急性膽囊炎，該病屬于一種急性炎癥。全球范圍內約 95% 以上的急性膽囊炎患者有膽囊結石，5% 的患者無膽囊結石，故急性膽囊炎根據有無結石又分為結石性膽囊炎或非結石性膽囊炎[1]。急性膽囊炎是肝膽外科常見的急腹癥之一，在我國發病率為 7% 左右，且隨著環境污染的加劇、生活節奏的加快和生活水平的提高，該病的發生率逐年增高，已嚴重影響到人們的生活質量及生命狀態[2]。急性膽囊炎患者往往會出現腹部劇痛、惡心、發熱、嘔吐、戰栗等癥狀，在臨床上藥物治療的療效往往欠佳，手術切除膽囊可緩解患者病情，延續患者的生存時間[3]。有研究者[4]指出，開腹膽囊切除術可有效緩解病情，減少膽囊穿孔、休克等嚴重并發癥的發生，但術后并發癥發生情況不容樂觀。伴隨著醫療技術及設備的進步及發展，腹腔鏡膽囊切除術在目前已成為主流。目前，腹腔鏡膽囊切除術可以采用經臍單切口法和經臍三切口法[5]。臨床上一般認為經臍單切口法較經臍三切口法更加安全、經濟及美觀[6]，但是涉及經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術的研究報道的臨床結論不一。筆者采用隨機對照研究方法，比較了單切口腹腔鏡膽囊切除術和三切口腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效，旨在為單切口腹腔鏡膽囊切除術提供循證學方面的證據。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：診斷符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 年版）》[7]的診斷標準，臨床確診為急性膽囊炎；患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供詳細的患者資料；病程≤10 d，無上腹部手術史。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；不能耐受全麻患者；凝血功能障礙患者；合并心、肝、肺、腎、腦、造血系統等嚴重疾病患者；腫瘤及癌癥患者；合并血液系統疾病或甲狀腺功能亢進等其他疾病患者；精神、聽力及語言障礙患者；未簽署膽囊切除知情同意書患者。本研究獲得筆者所在醫院醫學倫理學委員會批準，且所有研究對象均知情同意并簽署了知情同意書。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2012 年 1 月至 2015 年 12 月期間于筆者所在醫院就診的急性膽囊炎患者 160 例，按照隨機數字表將患者分為 2 組，單切口組行單切口腹腔鏡膽囊切除術，三切口組行三切口腹腔鏡膽囊切除術，每組 80 例。2 組患者的手術均由同一組醫師完成，操作程序相同。2 組患者的體質量指數（BMI）、性別、年齡、病程、合并高血壓、合并糖尿病、合并膽囊結石情況，以及術前的 T 細胞亞群比例（包括 CD3、CD4 和 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和 IgM）及 C 反應蛋白（CRP）水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 手術
2 組患者的術前準備相同。單切口組：參照 Sato 等[8]的方法進行單切口手術操作，手術準備縱切口及觀察孔。三切口組：參照 Chuang 等[9]的方法進行，手術準備弧形切口、觀察孔、主操作孔及副操作孔。三切口組的后續手術操作步驟同單切口組，自劍突下切口取出膽囊。
1.4 觀察指標
分別于術前 24 h 和術后 1 個月采集肘靜脈血 5～10 mL，檢測 T 細胞亞群比例（包括 CD3、CD4 及 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（包括 IgA、IgG 及 IgM）及 CRP 水平。記錄收集手術時間、術中出血量、臥床時間、肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間、住院時間及術后并發癥（包括腹腔感染、膽管損傷、膽瘺、切口感染等）。根據 Avery 等[10]的方法測量患者的切口疼痛評分和主觀滿意度。
1.5 隨訪
術后采用電話或來院就診方式進行隨訪。隨訪內容包括患者術后并發癥發生情況，并于術后 1 個月檢測 T 細胞亞群比例、免疫球蛋白水平及 CRP 水平。隨訪截止時間為 2015 年 12 月 31 日。
1.6 統計學方法
所有數據均利用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；計數資料以絕對數和百分比表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術后的 T 細胞亞群比例、免疫球蛋白水平及 CRP 水平比較
2 組患者術后的 T 細胞亞群比例（CD3、CD4 及 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和 IgM）及 CRP 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術后的T細胞亞群比例、免疫球蛋白水平及 CRP 水平比較（
）
2.2 2 組患者的手術和術后效果指標比較
2 組患者的手術均順利完成，單切口手術均未中轉多切口，所有腹腔鏡手術未中轉開腹，無圍手術期死亡患者。與三切口組相比，單切口組患者的手術時間略長，切口疼痛評分較低，主觀滿意度高（P<0.05），但 2 組患者的術中出血量、臥床時間、肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間及住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者的手術和術后效果指標比較（
）
2.3 2 組患者的術后并發癥發生情況比較
單切口組術后發生 4 例腹腔感染（術后 1～2 個月）、5 例膽管損傷（術后 14～30 d）、1 例膽瘺（術后 1 個月）及 1 例切口感染（術后 21 d）；三切口組術后發生 6 例腹腔感染（術后 1～2 個月）、6 例膽管損傷（術后 10～22 d）、3 例膽瘺（術后 1～2 個月）及 1 例切口感染（術后 14 d）。10 例腹腔感染患者給予口服鹽酸左氧氟沙星片（哈藥集團三精制藥諾捷有限責任公司，國藥準字 H20054408），隨訪結束時病情均好轉；膽管損傷患者中，8 例系誤扎肝外膽管而未切斷者，只需拆除結扎線即可，3 例系肝外膽管切斷傷患者，行端端吻合術，同時行肝（膽）總管側壁切開置入 T 管引流，并游離十二指腸外側腹膜以降低吻合口的張力。4 例膽瘺患者經內鏡逆行胰膽管造影并放置引流管痊愈。4 例切口感染患者經消毒切口、敷無菌紗布及切口微波治療后痊愈。2 組患者術后的腹腔感染發生率、膽管損傷發生率、膽瘺發生率及切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
2 組患者的術后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
2.4 隨訪結果
術后單切口組獲訪 75 例，隨訪期間 2 例發生消化不良或腹脹腹瀉等遠期并發癥（分別為術后 9 個月和 11 個月），3 例膽管結石復發（術后 12～14 個月），無患者死亡。三切口組獲訪 76 例，隨訪期間 4 例發生消化不良、腹脹腹瀉等遠期并發癥（術后 10～12 個月），5 例膽管結石復發（術后 13～15 個月），無患者死亡。對于消化不良、腹脹腹瀉患者給予三聯乳桿菌片（內蒙古雙奇藥業股份有限公司，國藥準字 S19980004）和整腸生（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字 S10950019）治療，均好轉。本組 8 例膽管結石復發患者經內鏡逆行胰膽管造影取石或者腹腔鏡探查取石術成功取石。2 組患者術后的獲訪率、隨訪時間、遠期并發癥發生率及膽管結石復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
2 組患者的術后隨訪結果比較
3 討論
1997 年，Navarra 等[11]最早報道了 30 例單切口腹腔鏡膽囊切除術，然而該技術并未得到太多關注及推廣。2008 年，我國張忠濤臨床團隊[12]成功實施了國內首例經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術，之后該技術在我國醫院及科研院所迅速開展。這主要是因為：一方面，單切口腹腔鏡膽囊切除術術后美觀，美容效果良好；另一方面，它不僅應用于膽囊切除術，對闌尾切除術、胃大部切除術、結腸切除術、泌尿科手術和婦科手術都可適用，應用范圍廣泛。然而，經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術也存在一定的缺陷：單切口手術需用到特定裝置，由于價格昂貴，很大一部分患者難以有此經濟條件；經臍單切口與三切口手術相比，操作器械距離更加接近，使得器械之間彼此容易干擾，增加了臨床工作人員的手術難度和延長了手術操作時間[13-14]。但是，隨著醫學技術及醫療設備的發展及更新換代，經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術的手術弊端容易被克服。
CRP 在細菌感染后的急性期分泌，一般情況下，該蛋白在不同階段的檢測水平波動較小，且大量文獻表明 CRP 在一定程度上可反映機體對創傷炎癥的應激程度[15]。此外，有報道[16]指出，伴隨著手術或其他嚴重應激反應，機體的 T 細胞亞群及免疫球蛋白由原來相對穩定的狀態開始大量產生，對機體內環境穩態造成一定影響。本研究結果顯示，與三切口組患者相比，單切口組患者的 T 細胞亞群比例（CD3、CD4 及 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和 IgM）及 CRP 水平的差異均無統計學意義，提示單切口手術并不因手術方式的改變而對機體免疫應激反應產生影響，單切口腹腔鏡膽囊切除術具有三切口腹腔鏡膽囊切除術的優勢，側面反映出單切口腹腔鏡膽囊切除術對治療急性膽囊炎是可行的。此外，本研究結果還顯示，2 組患者的并發癥發生率，包括腹腔感染發生率、膽管損傷發生率、膽瘺發生率及切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），表明以單切口腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎不會有過多的并發癥發生。
本中心臨床人員熟練掌握單切口腹腔鏡膽囊切除術技術，并在理論學習和臨床實踐中發揮穩定，采用 tri-port 行單切口腹腔鏡膽囊切除術 80 例，無一例中轉，全部順利完成，表明采用單切口腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎是可行的。有研究者[11]指出，單切口腹腔鏡手術存在一定弊端，即手術用時延長。而筆者認為，不同臨床醫師的單切口腹腔鏡手術的操作時間不同，并且該手術方法不適于腹腔鏡初學者。本研究結果顯示，單切口的手術時間較三切口組略長（2 min 左右），但術后切口疼痛輕，且單切口組的術中出血量、臥床時間、肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間及住院時間和三切口組比較差距不大，提示單切口腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎是有效的。由于腹腔鏡膽囊切除術的手術難度大，其適應證選擇應謹慎，該技術更適合應用于擇期行膽囊切除手術的患者。
在治療膽囊炎時，宋洪亮等[14]主張逆行切除。筆者認為，以單切口法行膽囊切除術增加了手術風險，故應根據臨床資料及檢查結果決定采用何種切除方法。一般而言，為了避免肝外膽道的損傷可采取順行切除，順行切除主要應用于膽囊存在部分粘連、誘發了炎癥及三角區解剖清晰者。其主要方法是：解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈，以超聲刀切斷纖維束，避免膽囊三角區出血過量[17-18]。本研究中心最新應用的 3D 腹腔鏡在清晰度、可視化范圍等方面相比其他類型腹腔鏡顯著改善，并在手術用時方面相比之前的腹腔鏡大大縮短，但相比于三切口法而言，手術用時還是略長。此外，有學者[19]提出，逆行切除主要應用于膽囊三角炎癥水腫嚴重的患者。該方法從膽囊底部開始解剖，以膽囊作為支撐，再分離膽囊動脈、膽囊管和膽總管。筆者開展本研究時，對遇到的膽囊積液[20]、膽囊壁過厚（0.6～1.2 cm）[21]、呈雙邊影[22]或膽囊壁充血水腫患者[23]，則參照學者前期手術方法施行逆行切除。若存在膽囊牽引或牽拉困難，則對膽囊底部進行穿刺。結石嵌頓膽囊管時，術中可見膽囊管近段異常增粗、隆起，觸壓有實質感，此時為避免造成醫源性膽管損傷，臨床醫師應根據具體情況給予不同處理。若結石距膽囊管開口≥5 mm，可直接夾閉，或用彎血管鉗自膽囊管方向交替推擠，借助膽總管內膽汁壓力逐漸排出結石。若結石距膽囊管開口<5 mm，或遇到較大結石嵌頓膽囊管，或結石嵌于膽囊管與膽總管匯合處，結石不易推出，則于遠端縱行切開膽囊管前壁少許，即可取出結石，檢查確認無遺留結石后夾閉膽囊管。切開膽囊管前壁時，應留出時間及空間[24-25]。
此外，本研究結果還顯示，行單切口腹腔鏡膽囊切除術的最大優勢在于患者的主觀滿意度有所提升，通過臍完成膽囊切除術，腹壁創傷更小，美容效果極佳。
綜上所述，單切口腹腔鏡手術的難度大，其適應證選擇應謹慎，該技術更適合應用于擇期行膽囊切除手術的患者。
膽囊管梗阻和細菌感染可引起急性膽囊炎，該病屬于一種急性炎癥。全球范圍內約 95% 以上的急性膽囊炎患者有膽囊結石，5% 的患者無膽囊結石，故急性膽囊炎根據有無結石又分為結石性膽囊炎或非結石性膽囊炎[1]。急性膽囊炎是肝膽外科常見的急腹癥之一，在我國發病率為 7% 左右，且隨著環境污染的加劇、生活節奏的加快和生活水平的提高，該病的發生率逐年增高，已嚴重影響到人們的生活質量及生命狀態[2]。急性膽囊炎患者往往會出現腹部劇痛、惡心、發熱、嘔吐、戰栗等癥狀，在臨床上藥物治療的療效往往欠佳，手術切除膽囊可緩解患者病情，延續患者的生存時間[3]。有研究者[4]指出，開腹膽囊切除術可有效緩解病情，減少膽囊穿孔、休克等嚴重并發癥的發生，但術后并發癥發生情況不容樂觀。伴隨著醫療技術及設備的進步及發展，腹腔鏡膽囊切除術在目前已成為主流。目前，腹腔鏡膽囊切除術可以采用經臍單切口法和經臍三切口法[5]。臨床上一般認為經臍單切口法較經臍三切口法更加安全、經濟及美觀[6]，但是涉及經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術的研究報道的臨床結論不一。筆者采用隨機對照研究方法，比較了單切口腹腔鏡膽囊切除術和三切口腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效，旨在為單切口腹腔鏡膽囊切除術提供循證學方面的證據。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：診斷符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 年版）》[7]的診斷標準，臨床確診為急性膽囊炎；患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供詳細的患者資料；病程≤10 d，無上腹部手術史。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；不能耐受全麻患者；凝血功能障礙患者；合并心、肝、肺、腎、腦、造血系統等嚴重疾病患者；腫瘤及癌癥患者；合并血液系統疾病或甲狀腺功能亢進等其他疾病患者；精神、聽力及語言障礙患者；未簽署膽囊切除知情同意書患者。本研究獲得筆者所在醫院醫學倫理學委員會批準，且所有研究對象均知情同意并簽署了知情同意書。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2012 年 1 月至 2015 年 12 月期間于筆者所在醫院就診的急性膽囊炎患者 160 例，按照隨機數字表將患者分為 2 組，單切口組行單切口腹腔鏡膽囊切除術，三切口組行三切口腹腔鏡膽囊切除術，每組 80 例。2 組患者的手術均由同一組醫師完成，操作程序相同。2 組患者的體質量指數（BMI）、性別、年齡、病程、合并高血壓、合并糖尿病、合并膽囊結石情況，以及術前的 T 細胞亞群比例（包括 CD3、CD4 和 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和 IgM）及 C 反應蛋白（CRP）水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 手術
2 組患者的術前準備相同。單切口組：參照 Sato 等[8]的方法進行單切口手術操作，手術準備縱切口及觀察孔。三切口組：參照 Chuang 等[9]的方法進行，手術準備弧形切口、觀察孔、主操作孔及副操作孔。三切口組的后續手術操作步驟同單切口組，自劍突下切口取出膽囊。
1.4 觀察指標
分別于術前 24 h 和術后 1 個月采集肘靜脈血 5～10 mL，檢測 T 細胞亞群比例（包括 CD3、CD4 及 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（包括 IgA、IgG 及 IgM）及 CRP 水平。記錄收集手術時間、術中出血量、臥床時間、肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間、住院時間及術后并發癥（包括腹腔感染、膽管損傷、膽瘺、切口感染等）。根據 Avery 等[10]的方法測量患者的切口疼痛評分和主觀滿意度。
1.5 隨訪
術后采用電話或來院就診方式進行隨訪。隨訪內容包括患者術后并發癥發生情況，并于術后 1 個月檢測 T 細胞亞群比例、免疫球蛋白水平及 CRP 水平。隨訪截止時間為 2015 年 12 月 31 日。
1.6 統計學方法
所有數據均利用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；計數資料以絕對數和百分比表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術后的 T 細胞亞群比例、免疫球蛋白水平及 CRP 水平比較
2 組患者術后的 T 細胞亞群比例（CD3、CD4 及 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和 IgM）及 CRP 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術后的T細胞亞群比例、免疫球蛋白水平及 CRP 水平比較（
）
2.2 2 組患者的手術和術后效果指標比較
2 組患者的手術均順利完成，單切口手術均未中轉多切口，所有腹腔鏡手術未中轉開腹，無圍手術期死亡患者。與三切口組相比，單切口組患者的手術時間略長，切口疼痛評分較低，主觀滿意度高（P<0.05），但 2 組患者的術中出血量、臥床時間、肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間及住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者的手術和術后效果指標比較（
）
2.3 2 組患者的術后并發癥發生情況比較
單切口組術后發生 4 例腹腔感染（術后 1～2 個月）、5 例膽管損傷（術后 14～30 d）、1 例膽瘺（術后 1 個月）及 1 例切口感染（術后 21 d）；三切口組術后發生 6 例腹腔感染（術后 1～2 個月）、6 例膽管損傷（術后 10～22 d）、3 例膽瘺（術后 1～2 個月）及 1 例切口感染（術后 14 d）。10 例腹腔感染患者給予口服鹽酸左氧氟沙星片（哈藥集團三精制藥諾捷有限責任公司，國藥準字 H20054408），隨訪結束時病情均好轉；膽管損傷患者中，8 例系誤扎肝外膽管而未切斷者，只需拆除結扎線即可，3 例系肝外膽管切斷傷患者，行端端吻合術，同時行肝（膽）總管側壁切開置入 T 管引流，并游離十二指腸外側腹膜以降低吻合口的張力。4 例膽瘺患者經內鏡逆行胰膽管造影并放置引流管痊愈。4 例切口感染患者經消毒切口、敷無菌紗布及切口微波治療后痊愈。2 組患者術后的腹腔感染發生率、膽管損傷發生率、膽瘺發生率及切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
2 組患者的術后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
2.4 隨訪結果
術后單切口組獲訪 75 例，隨訪期間 2 例發生消化不良或腹脹腹瀉等遠期并發癥（分別為術后 9 個月和 11 個月），3 例膽管結石復發（術后 12～14 個月），無患者死亡。三切口組獲訪 76 例，隨訪期間 4 例發生消化不良、腹脹腹瀉等遠期并發癥（術后 10～12 個月），5 例膽管結石復發（術后 13～15 個月），無患者死亡。對于消化不良、腹脹腹瀉患者給予三聯乳桿菌片（內蒙古雙奇藥業股份有限公司，國藥準字 S19980004）和整腸生（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字 S10950019）治療，均好轉。本組 8 例膽管結石復發患者經內鏡逆行胰膽管造影取石或者腹腔鏡探查取石術成功取石。2 組患者術后的獲訪率、隨訪時間、遠期并發癥發生率及膽管結石復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
2 組患者的術后隨訪結果比較
3 討論
1997 年，Navarra 等[11]最早報道了 30 例單切口腹腔鏡膽囊切除術，然而該技術并未得到太多關注及推廣。2008 年，我國張忠濤臨床團隊[12]成功實施了國內首例經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術，之后該技術在我國醫院及科研院所迅速開展。這主要是因為：一方面，單切口腹腔鏡膽囊切除術術后美觀，美容效果良好；另一方面，它不僅應用于膽囊切除術，對闌尾切除術、胃大部切除術、結腸切除術、泌尿科手術和婦科手術都可適用，應用范圍廣泛。然而，經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術也存在一定的缺陷：單切口手術需用到特定裝置，由于價格昂貴，很大一部分患者難以有此經濟條件；經臍單切口與三切口手術相比，操作器械距離更加接近，使得器械之間彼此容易干擾，增加了臨床工作人員的手術難度和延長了手術操作時間[13-14]。但是，隨著醫學技術及醫療設備的發展及更新換代，經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術的手術弊端容易被克服。
CRP 在細菌感染后的急性期分泌，一般情況下，該蛋白在不同階段的檢測水平波動較小，且大量文獻表明 CRP 在一定程度上可反映機體對創傷炎癥的應激程度[15]。此外，有報道[16]指出，伴隨著手術或其他嚴重應激反應，機體的 T 細胞亞群及免疫球蛋白由原來相對穩定的狀態開始大量產生，對機體內環境穩態造成一定影響。本研究結果顯示，與三切口組患者相比，單切口組患者的 T 細胞亞群比例（CD3、CD4 及 CD8 T 細胞）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和 IgM）及 CRP 水平的差異均無統計學意義，提示單切口手術并不因手術方式的改變而對機體免疫應激反應產生影響，單切口腹腔鏡膽囊切除術具有三切口腹腔鏡膽囊切除術的優勢，側面反映出單切口腹腔鏡膽囊切除術對治療急性膽囊炎是可行的。此外，本研究結果還顯示，2 組患者的并發癥發生率，包括腹腔感染發生率、膽管損傷發生率、膽瘺發生率及切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），表明以單切口腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎不會有過多的并發癥發生。
本中心臨床人員熟練掌握單切口腹腔鏡膽囊切除術技術，并在理論學習和臨床實踐中發揮穩定，采用 tri-port 行單切口腹腔鏡膽囊切除術 80 例，無一例中轉，全部順利完成，表明采用單切口腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎是可行的。有研究者[11]指出，單切口腹腔鏡手術存在一定弊端，即手術用時延長。而筆者認為，不同臨床醫師的單切口腹腔鏡手術的操作時間不同，并且該手術方法不適于腹腔鏡初學者。本研究結果顯示，單切口的手術時間較三切口組略長（2 min 左右），但術后切口疼痛輕，且單切口組的術中出血量、臥床時間、肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間及住院時間和三切口組比較差距不大，提示單切口腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎是有效的。由于腹腔鏡膽囊切除術的手術難度大，其適應證選擇應謹慎，該技術更適合應用于擇期行膽囊切除手術的患者。
在治療膽囊炎時，宋洪亮等[14]主張逆行切除。筆者認為，以單切口法行膽囊切除術增加了手術風險，故應根據臨床資料及檢查結果決定采用何種切除方法。一般而言，為了避免肝外膽道的損傷可采取順行切除，順行切除主要應用于膽囊存在部分粘連、誘發了炎癥及三角區解剖清晰者。其主要方法是：解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈，以超聲刀切斷纖維束，避免膽囊三角區出血過量[17-18]。本研究中心最新應用的 3D 腹腔鏡在清晰度、可視化范圍等方面相比其他類型腹腔鏡顯著改善，并在手術用時方面相比之前的腹腔鏡大大縮短，但相比于三切口法而言，手術用時還是略長。此外，有學者[19]提出，逆行切除主要應用于膽囊三角炎癥水腫嚴重的患者。該方法從膽囊底部開始解剖，以膽囊作為支撐，再分離膽囊動脈、膽囊管和膽總管。筆者開展本研究時，對遇到的膽囊積液[20]、膽囊壁過厚（0.6～1.2 cm）[21]、呈雙邊影[22]或膽囊壁充血水腫患者[23]，則參照學者前期手術方法施行逆行切除。若存在膽囊牽引或牽拉困難，則對膽囊底部進行穿刺。結石嵌頓膽囊管時，術中可見膽囊管近段異常增粗、隆起，觸壓有實質感，此時為避免造成醫源性膽管損傷，臨床醫師應根據具體情況給予不同處理。若結石距膽囊管開口≥5 mm，可直接夾閉，或用彎血管鉗自膽囊管方向交替推擠，借助膽總管內膽汁壓力逐漸排出結石。若結石距膽囊管開口<5 mm，或遇到較大結石嵌頓膽囊管，或結石嵌于膽囊管與膽總管匯合處，結石不易推出，則于遠端縱行切開膽囊管前壁少許，即可取出結石，檢查確認無遺留結石后夾閉膽囊管。切開膽囊管前壁時，應留出時間及空間[24-25]。
此外，本研究結果還顯示，行單切口腹腔鏡膽囊切除術的最大優勢在于患者的主觀滿意度有所提升，通過臍完成膽囊切除術，腹壁創傷更小，美容效果極佳。
綜上所述，單切口腹腔鏡手術的難度大，其適應證選擇應謹慎，該技術更適合應用于擇期行膽囊切除手術的患者。
