引用本文： 徐其銀, 黃君, 陳偉平. 腹腔鏡與開腹手術治療胃癌患者的療效及對患者血凝狀態的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 716-721. doi: 10.7507/1007-9424.201607083 復制
胃腸道腫瘤以惡性腫瘤較為常見，臨床上多通過手術治療以清除病灶，提高臨床療效，改善患者預后。傳統的開腹手術由于手術創傷大、術后并發癥發生率較高、術后康復時間長，近年來已經逐漸被微創手術所取代。臨床研究[1]證實，隨著微創手術技術的成熟，臨床手術經驗的積累，現腹腔鏡手術對腫瘤的清除效果與開腹手術相當，且可顯著減少手術的創傷，促進患者術后的康復。但是，手術的刺激、術后臥床致下肢血流緩慢等，均可激活機體的凝血系統，導致機體凝血和抗凝血系統功能失衡，增加血栓形成的風險[2]。深靜脈血栓形成是腹腔鏡手術后發生率較高的并發癥之一，其可能與二氧化碳氣腹、手術體位、麻醉方式等有關[3]。本研究納入了 100 例胃癌患者，對比了腹腔鏡與開腹手術治療胃癌的療效及其對胃癌患者術后血凝狀態的影響，為臨床圍手術期預防血栓形成措施的選擇提供依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
納入標準[1]：病理學檢查結果證實為胃癌；體質量指數<30 kg/m2，近 3 個月內未進行下肢手術；無肺栓塞病史和深靜脈血栓史；女性近 6 個月內未服用雌激素類藥物，全部患者未服用抗凝、促凝藥物，無出血、凝血傾向；符合手術適應證，耐受手術。排除標準：凝血四項功能異常；心肌射血分數<55%；合并糖尿病、肝病或嚴重感染者；臨床資料不完整及拒絕入組者。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準，且所有患者簽署了同意書。
1.2 臨床資料
前瞻性收集筆者所在醫院于 2014 年 2 月至 2014 年 8 月期間收治的 100 例胃癌患者，根據隨機數字表法，將 100 例患者隨機分為腹腔鏡組和開腹組，每組各 50 例，所有患者均處于 M0 期。2 組患者的年齡、性別、消化道腫瘤家族史、吸煙史、合并腦血管病、合并心臟病、并發其他惡性腫瘤、輔助化療、腫瘤位置、T 分期、N 分期及分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 手術
腹腔鏡組患者行腹腔鏡手術，采用氣管內麻醉，取膀胱截石位，于臍下緣 1 cm 處做一 1～2 cm 長的橫切口，置入 10 mm Trocar，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓維持在 13～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡后，在麥氏點及反麥氏點處均分別做一 1 cm 長的橫切口，分別將 1.0 cm 和 0.5 cm 套管針置入，根據患者實際情況采取恰當的手術方式。針對位于胃竇、胃體部的腫瘤，行遠端胃大部切除術；若腫瘤位于賁門、胃底部，或彌漫浸潤，行近端胃大部切除術。以吻合器行殘胃-食管吻合。術后腹腔應用生理鹽水沖洗，留置引流管。開腹組患者采用開腹手術治療，行氣管內麻醉后，于上腹部正中線切開（切口 6～8 cm 長），根據患者實際情況延長切口，手術方式與腹腔鏡組患者相同。
1.4 評價指標
詳細記錄 2 組患者的手術及術后相關指標，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間，并詳細統計 2 組患者術后并發癥的發生情況，包括切口感染、腸梗阻、吻合口漏、腹脹等。于術前和術后 24 h，抽取患者空腹靜脈血 5 mL，進行抗凝處理后，離心 10 min（1 500 r/min，r=15 cm），分離獲得血清，在 –80℃ 環境下保存備用。采用凝固法測定活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及纖維蛋白原（FIB）水平，按照國際標準化比率（INR）換算成國際標準值；采用酶聯免疫吸附法檢測血漿 D-二聚體（D-dimer）水平。全部操作均嚴格按照流程進行[2]。
1.5 隨訪
術后采用電話、復診等方式進行隨訪。隨訪內容包括癌細胞轉移、復發、死亡、血栓發生情況等。隨訪截止時間為 2016 年 2 月 20 日。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件包對數據進行統計學分析。本組計量資料均服從正態分布，采用均數±標準差（ ±s）表示，組間均數比較采用成組 Z 檢驗，同組內手術前后的指標比較采用配對 t 檢驗；計數資料采用例數及百分比表示，2 組間率的比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術及術后指標比較
腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均短于或低于開腹組相應指標，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者的手術及術后指標比較（
，n=50）
2.2 2 組患者的術后并發癥比較
術后腹腔鏡組發生并發癥 4 例，并發癥發生率為 8.0%；開腹組發生并發癥 13 例，并發癥發生率為 26.0%。2 組患者的并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），腹腔鏡組的并發癥發生率較低。具體并發癥發生情況見表 3。
表3
2 組患者的術后并發癥發生情況（例）
2.3 2 組患者手術前后的凝血指標比較
與術前比較，術后 24 h 腹腔鏡組和開腹組患者的 PT 均縮短，差異均有統計學意義（P<0.05），但 2 組患者手術前后的 APTT 和 INR 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。不管是術前還是術后 24 h，同時點腹腔鏡組和開腹組患者的 PT、APTT 及 INR 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
2 組患者手術前后的凝血指標比較（
，n=50）
2.4 2 組患者手術前后的纖溶指標比較
與術前比較，術后 24 h 腹腔鏡組和開腹組的 FIB 和 D-dimer 水平均升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前腹腔鏡組和開腹組患者的 FIB 和 D-dimer 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），但術后 24 h 腹腔鏡組患者的 FIB 和 D-dimer 水平均較開腹組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
2 組患者手術前后的纖溶指標比較（
，n=50）
2.5 2 組患者的隨訪結果
術后 2 組患者均獲訪，隨訪時間 12～24 個月、（19.82±3.40）個月。2 組患者的轉移率、復發率及死亡率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組患者的血栓發生率高于開腹組（P<0.05）。見表 6。
表6
2 組患者的隨訪結果比較（例）
3 討論
隨著老齡化社會的到來和人們膳食結構的改變，胃癌、結直腸癌等胃腸道腫瘤的發病率均呈上升的趨勢[4-6]。手術切除是清除胃腸道腫瘤最有效的治療方法，且近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡在胃腸道腫瘤的治療中被廣泛應用[7]。雖然腹腔鏡手術的創傷小、術后康復時間短，但是二氧化碳氣腹可影響患者的凝血功能，且增大的腹壓還可影響患者的心臟功能，增加術后深靜脈血栓形成的風險[8-11]。本研究對比分析了腹腔鏡和開腹手術后胃癌患者的血凝狀態，以進一步評估腹腔鏡手術的安全性。
眾所周知，胃腸道健康是人類生存的基礎。隨著人們生活水平的不斷提高，人們接觸各種不良理化因素的機會越來越多，導致惡性腫瘤患者越來越多。消化系統腫瘤是常見的惡性腫瘤類型，其中胃癌和結直腸癌較為常見，可表現為上腹部疼痛、食欲降低、消瘦乏力、惡心嘔吐、嘔血、黑便等，危及患者的生命安全。臨床治療胃腸道腫瘤以手術為主，但行胃腸道腫瘤手術后患者易發生深靜脈血栓，若血栓脫落，進入血液循環至肺部血管，則會引起肺栓塞而致死亡[12-14]。因此，有效預防胃腸道腫瘤術后的血栓性疾病，對保證手術效果和預后均具有重要作用。本研究通過收集 100 例胃癌患者，對腹腔鏡手術和開腹手術的療效及其對血凝狀態的影響進行了研究，發現腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均低于或短于開腹組，說明腹腔鏡手術的創傷小，可縮短手術時間，減輕患者身心不適，加快胃腸道功能恢復。同時腹腔鏡手術后患者的并發癥發生率低于開腹組，說明腹腔鏡手術安全、可靠性更高。
無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，均為侵襲性操作，易對患者的凝血功能造成影響。凝血過程是一系列凝血因子參與的復雜連鎖反應，通過對凝血指標進行監測，可反映凝血因子水平及凝血功能。PT、APTT、D-dimer 及 INR 為常見的凝血功能評估指標，其中 PT、APTT 及 INR 為內源性或外源性凝血因子指標，用于評估血漿中的凝血因子水平。PT 是凝血酶原轉化為凝血酶并使血漿凝固的時間，該指標反映了機體外源性凝血系統的情況[15]。D-dimer 是纖維蛋白被纖溶酶水解后的產物，可作為評估患者機體纖溶系統的指標[16-18]。D-dimer 水平的升高提示纖維蛋白的生成和降解活躍，機體處于高凝狀態[19]。在凝血最終階段，可溶性 FIB 轉變為不溶性 FIB，從而使血液凝固，FIB 可反映凝血機能狀態[20-22]。有研究[23-25]顯示，腹腔鏡組和開腹組患者手術前后的 PT 和 D-dimer 水平明顯變化，腹腔鏡組的變化程度高于開腹組，腹腔鏡手術后血液高凝狀態更加明顯，這可能與二氧化碳氣腹有關。另有研究[26]顯示，雖然腹腔鏡手術對機體的創傷小，但是手術過程中，二氧化碳氣腹可導致腹壓明顯升高，限制了下肢靜脈血的回流，而下肢靜脈血流緩慢、血管內皮細胞的損傷可激活機體的凝血系統，導致凝血-抗凝血失衡，促成患者高凝狀態的發生。本研究的隨訪結果表明，腹腔鏡組患者的血栓發生率為 52.0%，高于開腹組的 24.0%。
本研究結果還顯示，與術前比較，術后 24 h 2 組患者的 PT 縮短，且 2 組患者術后的 FIB 和 D-dimer 水平均高于術前，說明兩種術式均會引起血液高凝狀態，均可能引起下肢靜脈血栓。開腹手術患者出現高凝狀態可能與手術創傷和麻醉藥物有關，其激活體內纖維蛋白酶和凝血酶，進而影響血液狀態。此外，本研究結果還顯示，術后 24 h 腹腔鏡組的 FIB 和 D-dimer 水平均較開腹組高，提示腹腔鏡手術的血液高凝狀態更加明顯，這可能與術中建立二氧化碳氣腹有關。氣腹的目的是為手術建立可操作空間，擴大術野，但會引起靜脈淤滯，導致血液高凝。在行腹腔鏡手術過程中，由于淋巴結清掃難度大，手術時間延長，使血管內皮細胞長時間處于刺激狀態，激活凝血系統和纖溶系統，使血液出現高凝狀態[27]。
綜上所述，腹腔鏡手術治療胃癌具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、恢復快等優勢，但腹腔鏡術后的高凝狀態風險高于開腹手術，臨床上應根據患者實際情況，選擇合理的手術方式，充分發揮出手術效果，改善患者的生存質量。
胃腸道腫瘤以惡性腫瘤較為常見，臨床上多通過手術治療以清除病灶，提高臨床療效，改善患者預后。傳統的開腹手術由于手術創傷大、術后并發癥發生率較高、術后康復時間長，近年來已經逐漸被微創手術所取代。臨床研究[1]證實，隨著微創手術技術的成熟，臨床手術經驗的積累，現腹腔鏡手術對腫瘤的清除效果與開腹手術相當，且可顯著減少手術的創傷，促進患者術后的康復。但是，手術的刺激、術后臥床致下肢血流緩慢等，均可激活機體的凝血系統，導致機體凝血和抗凝血系統功能失衡，增加血栓形成的風險[2]。深靜脈血栓形成是腹腔鏡手術后發生率較高的并發癥之一，其可能與二氧化碳氣腹、手術體位、麻醉方式等有關[3]。本研究納入了 100 例胃癌患者，對比了腹腔鏡與開腹手術治療胃癌的療效及其對胃癌患者術后血凝狀態的影響，為臨床圍手術期預防血栓形成措施的選擇提供依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
納入標準[1]：病理學檢查結果證實為胃癌；體質量指數<30 kg/m2，近 3 個月內未進行下肢手術；無肺栓塞病史和深靜脈血栓史；女性近 6 個月內未服用雌激素類藥物，全部患者未服用抗凝、促凝藥物，無出血、凝血傾向；符合手術適應證，耐受手術。排除標準：凝血四項功能異常；心肌射血分數<55%；合并糖尿病、肝病或嚴重感染者；臨床資料不完整及拒絕入組者。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準，且所有患者簽署了同意書。
1.2 臨床資料
前瞻性收集筆者所在醫院于 2014 年 2 月至 2014 年 8 月期間收治的 100 例胃癌患者，根據隨機數字表法，將 100 例患者隨機分為腹腔鏡組和開腹組，每組各 50 例，所有患者均處于 M0 期。2 組患者的年齡、性別、消化道腫瘤家族史、吸煙史、合并腦血管病、合并心臟病、并發其他惡性腫瘤、輔助化療、腫瘤位置、T 分期、N 分期及分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 手術
腹腔鏡組患者行腹腔鏡手術，采用氣管內麻醉，取膀胱截石位，于臍下緣 1 cm 處做一 1～2 cm 長的橫切口，置入 10 mm Trocar，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓維持在 13～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡后，在麥氏點及反麥氏點處均分別做一 1 cm 長的橫切口，分別將 1.0 cm 和 0.5 cm 套管針置入，根據患者實際情況采取恰當的手術方式。針對位于胃竇、胃體部的腫瘤，行遠端胃大部切除術；若腫瘤位于賁門、胃底部，或彌漫浸潤，行近端胃大部切除術。以吻合器行殘胃-食管吻合。術后腹腔應用生理鹽水沖洗，留置引流管。開腹組患者采用開腹手術治療，行氣管內麻醉后，于上腹部正中線切開（切口 6～8 cm 長），根據患者實際情況延長切口，手術方式與腹腔鏡組患者相同。
1.4 評價指標
詳細記錄 2 組患者的手術及術后相關指標，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間，并詳細統計 2 組患者術后并發癥的發生情況，包括切口感染、腸梗阻、吻合口漏、腹脹等。于術前和術后 24 h，抽取患者空腹靜脈血 5 mL，進行抗凝處理后，離心 10 min（1 500 r/min，r=15 cm），分離獲得血清，在 –80℃ 環境下保存備用。采用凝固法測定活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及纖維蛋白原（FIB）水平，按照國際標準化比率（INR）換算成國際標準值；采用酶聯免疫吸附法檢測血漿 D-二聚體（D-dimer）水平。全部操作均嚴格按照流程進行[2]。
1.5 隨訪
術后采用電話、復診等方式進行隨訪。隨訪內容包括癌細胞轉移、復發、死亡、血栓發生情況等。隨訪截止時間為 2016 年 2 月 20 日。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件包對數據進行統計學分析。本組計量資料均服從正態分布，采用均數±標準差（ ±s）表示，組間均數比較采用成組 Z 檢驗，同組內手術前后的指標比較采用配對 t 檢驗；計數資料采用例數及百分比表示，2 組間率的比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術及術后指標比較
腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均短于或低于開腹組相應指標，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者的手術及術后指標比較（
，n=50）
2.2 2 組患者的術后并發癥比較
術后腹腔鏡組發生并發癥 4 例，并發癥發生率為 8.0%；開腹組發生并發癥 13 例，并發癥發生率為 26.0%。2 組患者的并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），腹腔鏡組的并發癥發生率較低。具體并發癥發生情況見表 3。
表3
2 組患者的術后并發癥發生情況（例）
2.3 2 組患者手術前后的凝血指標比較
與術前比較，術后 24 h 腹腔鏡組和開腹組患者的 PT 均縮短，差異均有統計學意義（P<0.05），但 2 組患者手術前后的 APTT 和 INR 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。不管是術前還是術后 24 h，同時點腹腔鏡組和開腹組患者的 PT、APTT 及 INR 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
2 組患者手術前后的凝血指標比較（
，n=50）
2.4 2 組患者手術前后的纖溶指標比較
與術前比較，術后 24 h 腹腔鏡組和開腹組的 FIB 和 D-dimer 水平均升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前腹腔鏡組和開腹組患者的 FIB 和 D-dimer 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），但術后 24 h 腹腔鏡組患者的 FIB 和 D-dimer 水平均較開腹組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
2 組患者手術前后的纖溶指標比較（
，n=50）
2.5 2 組患者的隨訪結果
術后 2 組患者均獲訪，隨訪時間 12～24 個月、（19.82±3.40）個月。2 組患者的轉移率、復發率及死亡率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組患者的血栓發生率高于開腹組（P<0.05）。見表 6。
表6
2 組患者的隨訪結果比較（例）
3 討論
隨著老齡化社會的到來和人們膳食結構的改變，胃癌、結直腸癌等胃腸道腫瘤的發病率均呈上升的趨勢[4-6]。手術切除是清除胃腸道腫瘤最有效的治療方法，且近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡在胃腸道腫瘤的治療中被廣泛應用[7]。雖然腹腔鏡手術的創傷小、術后康復時間短，但是二氧化碳氣腹可影響患者的凝血功能，且增大的腹壓還可影響患者的心臟功能，增加術后深靜脈血栓形成的風險[8-11]。本研究對比分析了腹腔鏡和開腹手術后胃癌患者的血凝狀態，以進一步評估腹腔鏡手術的安全性。
眾所周知，胃腸道健康是人類生存的基礎。隨著人們生活水平的不斷提高，人們接觸各種不良理化因素的機會越來越多，導致惡性腫瘤患者越來越多。消化系統腫瘤是常見的惡性腫瘤類型，其中胃癌和結直腸癌較為常見，可表現為上腹部疼痛、食欲降低、消瘦乏力、惡心嘔吐、嘔血、黑便等，危及患者的生命安全。臨床治療胃腸道腫瘤以手術為主，但行胃腸道腫瘤手術后患者易發生深靜脈血栓，若血栓脫落，進入血液循環至肺部血管，則會引起肺栓塞而致死亡[12-14]。因此，有效預防胃腸道腫瘤術后的血栓性疾病，對保證手術效果和預后均具有重要作用。本研究通過收集 100 例胃癌患者，對腹腔鏡手術和開腹手術的療效及其對血凝狀態的影響進行了研究，發現腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均低于或短于開腹組，說明腹腔鏡手術的創傷小，可縮短手術時間，減輕患者身心不適，加快胃腸道功能恢復。同時腹腔鏡手術后患者的并發癥發生率低于開腹組，說明腹腔鏡手術安全、可靠性更高。
無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，均為侵襲性操作，易對患者的凝血功能造成影響。凝血過程是一系列凝血因子參與的復雜連鎖反應，通過對凝血指標進行監測，可反映凝血因子水平及凝血功能。PT、APTT、D-dimer 及 INR 為常見的凝血功能評估指標，其中 PT、APTT 及 INR 為內源性或外源性凝血因子指標，用于評估血漿中的凝血因子水平。PT 是凝血酶原轉化為凝血酶并使血漿凝固的時間，該指標反映了機體外源性凝血系統的情況[15]。D-dimer 是纖維蛋白被纖溶酶水解后的產物，可作為評估患者機體纖溶系統的指標[16-18]。D-dimer 水平的升高提示纖維蛋白的生成和降解活躍，機體處于高凝狀態[19]。在凝血最終階段，可溶性 FIB 轉變為不溶性 FIB，從而使血液凝固，FIB 可反映凝血機能狀態[20-22]。有研究[23-25]顯示，腹腔鏡組和開腹組患者手術前后的 PT 和 D-dimer 水平明顯變化，腹腔鏡組的變化程度高于開腹組，腹腔鏡手術后血液高凝狀態更加明顯，這可能與二氧化碳氣腹有關。另有研究[26]顯示，雖然腹腔鏡手術對機體的創傷小，但是手術過程中，二氧化碳氣腹可導致腹壓明顯升高，限制了下肢靜脈血的回流，而下肢靜脈血流緩慢、血管內皮細胞的損傷可激活機體的凝血系統，導致凝血-抗凝血失衡，促成患者高凝狀態的發生。本研究的隨訪結果表明，腹腔鏡組患者的血栓發生率為 52.0%，高于開腹組的 24.0%。
本研究結果還顯示，與術前比較，術后 24 h 2 組患者的 PT 縮短，且 2 組患者術后的 FIB 和 D-dimer 水平均高于術前，說明兩種術式均會引起血液高凝狀態，均可能引起下肢靜脈血栓。開腹手術患者出現高凝狀態可能與手術創傷和麻醉藥物有關，其激活體內纖維蛋白酶和凝血酶，進而影響血液狀態。此外，本研究結果還顯示，術后 24 h 腹腔鏡組的 FIB 和 D-dimer 水平均較開腹組高，提示腹腔鏡手術的血液高凝狀態更加明顯，這可能與術中建立二氧化碳氣腹有關。氣腹的目的是為手術建立可操作空間，擴大術野，但會引起靜脈淤滯，導致血液高凝。在行腹腔鏡手術過程中，由于淋巴結清掃難度大，手術時間延長，使血管內皮細胞長時間處于刺激狀態，激活凝血系統和纖溶系統，使血液出現高凝狀態[27]。
綜上所述，腹腔鏡手術治療胃癌具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、恢復快等優勢，但腹腔鏡術后的高凝狀態風險高于開腹手術，臨床上應根據患者實際情況，選擇合理的手術方式，充分發揮出手術效果，改善患者的生存質量。
