引用本文： 王建, 吳建強, 馬小明, 趙明佐, 黃海龍. 改造氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的臨床價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 710-715. doi: 10.7507/1007-9424.201609096 復制
傳統經腹股溝疝囊高位結扎術是治療嬰幼兒腹股溝疝的經典術式[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡疝囊高位結扎術因其創傷小、切口隱蔽、美觀等因素，逐漸被臨床醫師和患者家屬所接受[2-6]。南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院創新性地將氣腹針和口腔科的扁桃體鋼絲進行改造而制成器械應用于腹腔鏡疝囊高位結扎術中，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
入組標準：① 術前經體格檢查和超聲檢查確診為腹股溝疝、術中證實為斜疝；② 年齡 6 個月～8 歲；③ 經查心、肺等重要臟器功能正常，無手術禁忌證。排除標準：① 腹股溝嵌頓疝、絞窄疝以及難復性疝；② 既往有腹股溝疝手術史者；③ 合并先天性心臟病，或 1 周內有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀；④ 超聲檢查提示腹股溝疝合并臍疝、隱睪、睪丸發育異常或鞘膜積液者；⑤ 術中證實為腹股溝直疝、滑動性疝或者股疝者。
1.2 臨床資料
前瞻性收集南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 2014 年 10 月至 2015 年 12 月期間收治的 91 例小兒腹股溝斜疝患者，按隨機數字表法將患者隨機分為腹腔鏡組 41 例和傳統組 50 例，其中腹腔鏡組患者行改造氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術，傳統組患者行傳統經腹股溝疝囊高位結扎術。所有患者家屬均簽署了知情同意書。本研究由南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院倫理委員會批準實施。2 組患者的年齡、性別構成、疝位置及疝直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 手術
1.3.1 改造氣腹針器械的制備 將一次性氣腹針去除針芯，并從塑料手柄處離斷，僅保留下段的空心套管；取口腔科扁桃體鋼絲 1 根，長度超過套管長度 5 cm 即可，將其一端彎曲制成魚鉤狀，可自由通過套管即可（圖 1a）。
圖1
示改造氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術 a：示制備的改造氣腹針器械；b：示將 1-0 慕絲線對折，對折端經鉤子帶過氣腹針套管針尖端并超出 1～2 cm；c：示穿刺至腹膜前間隙，至內環口最低點穿出，將線留置于腹腔內；d：示游離內環口的外側半，于原穿刺口處再次穿出完成交匯，將留置的線鉤住并拉出腹壁外；e：示完成內環口的環繞；f：示提拉收緊絲線于體外打結，完成疝囊的高位結扎，結扎滿意；g：示術后腹壁切口微小，隱蔽
1.3.2 手術方法 ① 腹腔鏡組（兩孔法）。術前將 1-0 慕絲線對折，對折端經鉤子帶過氣腹針套管針尖端并超出 1～2 cm 備用（圖 1b）。全麻氣管插管、麻醉效果滿意后，患者臀部墊枕，取頭低足高體位，常規消毒鋪巾。于臍上緣取一弧形切口 5 mm 長，以止血鉗鈍性分離，再逐層切開進腹腔，置入 5 mm 戳卡及鏡頭，建立氣腹，壓力為 8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查腹腔有無損傷、患側內環口缺損情況以及對側有無隱匿疝存在。診斷明確后，于腹壁左側或右側、平臍或臍下腋前線處（根據術者習慣）取一切口 0.3 cm 長，避開血管，穿刺置入 3 mm 戳卡，放入輔助操作器械。于內環口體表投影點處做一 1 mm 長的針尖樣切口，將已經制備好的氣腹針器械在腹腔鏡引導直視下穿刺至腹膜前間隙。在此間隙內首先游離內側疝環，注意避開腹壁下血管、輸精管及精索血管，女性患者可直接將子宮圓韌帶縫合在內，至內環口最低點處穿出，將線留置于腹腔內（圖 1c）。撤出氣腹針器械，然后于同一穿刺徑路穿刺至腹膜前間隙，游離內環口的外側半，于原穿刺口處再次穿出腹膜完成交匯，在輔助鉗的配合下，采用扁桃體鋼絲制成的鉤子經氣腹針套管將留置的線鉤住并拉出腹壁外（圖 1d），輕輕拉動調整絲線并于反折處剪斷絲線，使原來的一股絲線變成兩股等長絲線，并完成內環口的環繞（圖 1e）。擠壓疝囊排除氣體并按壓內環口，分別提拉收緊絲線于體外打結，完成疝囊的高位結扎（圖 1f）。剪除多余絲線，線結埋于腹膜前間隙。雙側疝和對側隱匿疝均以同法處理。再次探查確認腹腔內無損傷，撤除器械，解除氣腹，以可吸收線縫合重建臍環并于皮內縫合，余切口不予縫合，腹壁外觀無縫線（圖 1g）。② 傳統組：全麻氣管插管、麻醉效果滿意后，患者取平臥體位，常規消毒鋪巾。取患側腹股溝韌帶斜切口 1.5～3.5 cm 長，逐層切開至腹股溝管，于精索或子宮圓韌帶內上方尋及疝囊，打開確認無誤，保護輸精管及血管，鈍銳性結合分離疝囊至頸部，見腹膜外脂肪，于此處以慕絲線結扎 2 次。去除多余疝囊。妥善止血，回納精索，復位睪丸，重建腹股溝管，逐層關閉切口，皮內縫合皮膚。
1.4 觀察指標
觀察統計 2 組患者的手術時間、手術切口長度、出血量、住院時間、術后并發癥（包括切口感染、臍疝、切口疝、陰囊水腫、陰囊積液、睪丸發育異常等）和復發情況。切口長度通過直尺測量（單位為 mm），無論是雙側疝還是單側疝手術，切口長度均是將所有切口長度相加計算獲得。出血量通過與 1 mL 生理鹽水紗布濕潤面積參照對比估算獲得。術后住院期間以超聲檢查明確有無陰囊水腫和陰囊積液發生，評判標準如下。陰囊水腫：超聲檢查提示組織間隙增寬、回聲增強為水腫診斷標準[7]。行單側疝手術者與健側對比，行雙側疝手術者與下腹部正常組織對比。陰囊積液：以超聲檢查提示睪丸鞘膜內出現無回聲區或暗區為診斷標準[8]。出院后通過電話、門診體檢、超聲檢查等方式進行隨訪。以術后 6 個月檢查發現睪丸明顯縮小，超聲測量患側睪丸體積較對側小 15% 作為睪丸發育異常的標準[9-10]。若兩側睪丸均明顯縮小，則請泌尿男科會診做出診斷。疝復發：以患側腹股溝術后再次出現可復性包塊，并經超聲檢查證實（疝囊樣結構并與腹腔相通、伴腸管系膜回聲等），則診斷為疝復發。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組所有患者的手術均順利完成。腹腔鏡組無一例中轉開放手術，其中 3 例術前診斷為單側疝者，經術中證實為雙側疝。腹腔鏡組患者術后體表未見明顯瘢痕，美容效果良好（圖 2）。
圖2
示術后 1 個月復診，腹壁未見明顯瘢痕，美容效果良好
2.1 2 組患者的手術效果比較
2 組患者的手術時間、切口長度、出血量及住院時間比較差異均有統計學意義，腹腔鏡組均較優（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者的手術指標比較（
）
2.2 2 組患者的并發癥及復發情況比較
2 組術后均無切口感染、臍疝及切口疝發生，但均發生陰囊水腫和陰囊積液，腹腔鏡組患者的陰囊水腫和陰囊積液發生率均低于傳統組（P<0.05）。術后所有患者均獲訪，隨訪時間 9～23 個月，中位數為 16 個月。隨訪期間，僅傳統組發生了睪丸發育異常，其睪丸發育異常率高于腹腔鏡組（P<0.05）。在復發率方面，腹腔鏡組的疝復發率低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者的術后并發癥發生率及復發率比較〔例（%）〕
3 討論
腹股溝疝為小兒尤其是嬰幼兒的常見病，其發病多因先天性鞘狀突未閉所致。患兒幼小無自控力，保守治療效果差，疾病往往進展，并可發生嵌頓，威脅患兒健康，故需手術干預[11]。傳統經腹股溝疝囊高位結扎術被奉為經典手術。然而隨著微創技術的發展，腹腔鏡疝囊高位結扎術因具有特殊的優勢，越來越被臨床醫生和患者家屬接受。
3.1 腹腔鏡疝囊高位結扎術較傳統經腹股溝疝囊高位結扎術的優勢
腹腔鏡疝囊高位結扎術較傳統經腹股溝疝囊高位結扎術具有較多優勢。① 手術時間和住院時間短，降低了麻醉的風險。本研究中腹腔鏡組患者的手術時間和住院時間均短于傳統組。② 手術切口小、創傷小，出血少、術后并發癥少。傳統的經腹股溝疝囊高位結扎術一般取腹股溝韌帶平行切口或經腹橫紋切口[12-14]，為達到暴露的效果，必須達到一定的長度；此外，傳統手術必須解剖腹股溝管并游離精索，創傷大，而嬰幼兒此處解剖結構特殊，易誤傷[15]，且術后陰囊的明顯水腫造成患兒術后痛苦大、恢復慢及住院時間長。亦因精索的游離，不可避免對睪丸的血供產生影響，甚至造成睪丸遠期發育不良等情況。而腹腔鏡疝囊高位結扎術的切口極其微小，術中不需要游離精索，創傷小，對睪丸血供幾乎無影響，明顯降低了陰囊水腫、陰囊積液及睪丸發育異常發生的概率[16]。本研究結果顯示，腹腔鏡組在切口長度、出血量、陰囊水腫發生率、陰囊積液發生率及睪丸發育異常發生率方面均明顯優于傳統組。本研究中傳統組患者的陰囊水腫和陰囊積液的發生率偏高，分析可能與術后采用超聲檢查診斷標準，敏感度過高有關。③ 術后復發率低。本研究中腹腔鏡組患者術后無復發，而傳統組術后復發 5 例，腹腔鏡組的疝復發率低于傳統組。分析原因可能是，腹腔鏡手術時疝囊高位結扎較傳統手術確切。一些患兒的疝囊因反復嵌頓等原因，可能造成疝囊與周圍粘連，而傳統術式分離疝囊較困難，容易撕裂疝囊，造成結扎不完全，或難以完成高位結扎，或僅將大疝囊變為小疝囊，而腹腔鏡手術在電視鏡頭放大的基礎上于內環口處操作，視野清晰，且不需要游離疝囊，結扎位置亦可以超過疝囊頸部[17]，完全達到手術要求。另外，腹腔鏡可同時探查雙側腹股溝區，可發現術前未發現的腹股溝內環口的缺損，即隱匿疝的存在[18-19]，一次手術同時處理，故可降低腹股溝疝對側新發疝需二次手術的概率。
3.2 改造氣腹針腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術的優勢
通過臨床實踐和閱讀分析比較目前腹腔鏡疝囊高位結扎術的相關文獻，筆者認為改造氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術較其他微創術式，具有一定的優勢。① 器械的改進。目前主流微創術式所使用的特殊器械如雪橇針、鉤針等，或需要專門采購，或需要借助外界器械或工具的幫助（如打磨鉆孔）才能完成制備。當然也有報道[20]采用“帶線直針”腹腔鏡下直接縫合方法，但若操作不慎其銳利的針尖很容易損傷血管并撕破腹膜。筆者改造的氣腹針，相比上述器械具有一定的優勢：材料易于獲得，利用 1 把止血鉗在現場就可制作，且氣腹針頭端相對鈍圓，不易誤傷組織和撕裂腹膜。② 手術操作過程簡單。目前所報道的腹腔鏡疝囊高位結扎術的手術操作無外乎經單孔[21-22]或兩孔[23]，利用各種器械，在腹膜前間隙完成腹股溝疝內環口的環繞操作[24-25]。目前利用雪橇針、帶線穿刺針、硬膜外穿刺針[26]、氣腹針連同采血針[17]等帶線方法，均需要兩次穿線或者穿入兩根絲線，才能將第一次穿刺的留置線拉出腹壁外，而線是柔軟、難以塑形的，很難想象在無輔助鉗的幫助下如何完成腹腔內兩線的套入。另外在絲線拉出腹壁外的過程中，絲線很容易滑脫。尤其是在單孔下術中操作比較復雜，學習曲線長，遇到腹膜前間隙與精索及輸精管難以分離的困難病例時，仍需再建立輔助操作孔[27]，延長了手術時間。而筆者所采用的方法僅需 1 次穿線，在完成另外半環的游離后，利用自制鉤子經氣腹針鉤住留置線并拉出至腹壁外，便可輕易地完成內環口的圍繞。相比之下，尤其在輔助鉗的幫助下，內環口環繞的操作顯得十分地簡單，幾乎不需要經歷長時間的學習曲線（本治療組 1 位無腹腔鏡經驗的主治醫師完成 2 例次后即可熟練掌握），易于掌握，進而縮短了手術時間和麻醉時間，更加安全[28-29]。③ 結扎更加確切。筆者所采用的器械雖只帶 1 根絲線，但對折后由鉤子牽拉至腹壁外，自然變為雙股，一次帶線即可完成疝囊的雙重結扎，無形中降低了由于絲線滑脫而造成的疝復發的風險[30]。雖然其他手術亦可雙重結扎但勢必需要反復穿刺，且由于出血、水腫等原因，腹膜前間隙解剖不清，影響操作，甚至中轉開放手術[31]。此點為其他微創手術所不能比擬的優勢。
綜上所述，腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術，相比傳統經腹股溝疝囊高位結扎術具有以下優勢：手術切口小、隱蔽及美觀；手術創傷小、操作簡單及安全，同時還可以發現對側隱匿疝，避免二次手術。而筆者所改造的氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術較目前其他微創手術具有操作簡單、結扎更確切、手術器械易于獲得和制作等特點，利于基層醫院的臨床推廣。
傳統經腹股溝疝囊高位結扎術是治療嬰幼兒腹股溝疝的經典術式[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡疝囊高位結扎術因其創傷小、切口隱蔽、美觀等因素，逐漸被臨床醫師和患者家屬所接受[2-6]。南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院創新性地將氣腹針和口腔科的扁桃體鋼絲進行改造而制成器械應用于腹腔鏡疝囊高位結扎術中，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
入組標準：① 術前經體格檢查和超聲檢查確診為腹股溝疝、術中證實為斜疝；② 年齡 6 個月～8 歲；③ 經查心、肺等重要臟器功能正常，無手術禁忌證。排除標準：① 腹股溝嵌頓疝、絞窄疝以及難復性疝；② 既往有腹股溝疝手術史者；③ 合并先天性心臟病，或 1 周內有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀；④ 超聲檢查提示腹股溝疝合并臍疝、隱睪、睪丸發育異常或鞘膜積液者；⑤ 術中證實為腹股溝直疝、滑動性疝或者股疝者。
1.2 臨床資料
前瞻性收集南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 2014 年 10 月至 2015 年 12 月期間收治的 91 例小兒腹股溝斜疝患者，按隨機數字表法將患者隨機分為腹腔鏡組 41 例和傳統組 50 例，其中腹腔鏡組患者行改造氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術，傳統組患者行傳統經腹股溝疝囊高位結扎術。所有患者家屬均簽署了知情同意書。本研究由南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院倫理委員會批準實施。2 組患者的年齡、性別構成、疝位置及疝直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 手術
1.3.1 改造氣腹針器械的制備 將一次性氣腹針去除針芯，并從塑料手柄處離斷，僅保留下段的空心套管；取口腔科扁桃體鋼絲 1 根，長度超過套管長度 5 cm 即可，將其一端彎曲制成魚鉤狀，可自由通過套管即可（圖 1a）。
圖1
示改造氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術 a：示制備的改造氣腹針器械；b：示將 1-0 慕絲線對折，對折端經鉤子帶過氣腹針套管針尖端并超出 1～2 cm；c：示穿刺至腹膜前間隙，至內環口最低點穿出，將線留置于腹腔內；d：示游離內環口的外側半，于原穿刺口處再次穿出完成交匯，將留置的線鉤住并拉出腹壁外；e：示完成內環口的環繞；f：示提拉收緊絲線于體外打結，完成疝囊的高位結扎，結扎滿意；g：示術后腹壁切口微小，隱蔽
1.3.2 手術方法 ① 腹腔鏡組（兩孔法）。術前將 1-0 慕絲線對折，對折端經鉤子帶過氣腹針套管針尖端并超出 1～2 cm 備用（圖 1b）。全麻氣管插管、麻醉效果滿意后，患者臀部墊枕，取頭低足高體位，常規消毒鋪巾。于臍上緣取一弧形切口 5 mm 長，以止血鉗鈍性分離，再逐層切開進腹腔，置入 5 mm 戳卡及鏡頭，建立氣腹，壓力為 8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查腹腔有無損傷、患側內環口缺損情況以及對側有無隱匿疝存在。診斷明確后，于腹壁左側或右側、平臍或臍下腋前線處（根據術者習慣）取一切口 0.3 cm 長，避開血管，穿刺置入 3 mm 戳卡，放入輔助操作器械。于內環口體表投影點處做一 1 mm 長的針尖樣切口，將已經制備好的氣腹針器械在腹腔鏡引導直視下穿刺至腹膜前間隙。在此間隙內首先游離內側疝環，注意避開腹壁下血管、輸精管及精索血管，女性患者可直接將子宮圓韌帶縫合在內，至內環口最低點處穿出，將線留置于腹腔內（圖 1c）。撤出氣腹針器械，然后于同一穿刺徑路穿刺至腹膜前間隙，游離內環口的外側半，于原穿刺口處再次穿出腹膜完成交匯，在輔助鉗的配合下，采用扁桃體鋼絲制成的鉤子經氣腹針套管將留置的線鉤住并拉出腹壁外（圖 1d），輕輕拉動調整絲線并于反折處剪斷絲線，使原來的一股絲線變成兩股等長絲線，并完成內環口的環繞（圖 1e）。擠壓疝囊排除氣體并按壓內環口，分別提拉收緊絲線于體外打結，完成疝囊的高位結扎（圖 1f）。剪除多余絲線，線結埋于腹膜前間隙。雙側疝和對側隱匿疝均以同法處理。再次探查確認腹腔內無損傷，撤除器械，解除氣腹，以可吸收線縫合重建臍環并于皮內縫合，余切口不予縫合，腹壁外觀無縫線（圖 1g）。② 傳統組：全麻氣管插管、麻醉效果滿意后，患者取平臥體位，常規消毒鋪巾。取患側腹股溝韌帶斜切口 1.5～3.5 cm 長，逐層切開至腹股溝管，于精索或子宮圓韌帶內上方尋及疝囊，打開確認無誤，保護輸精管及血管，鈍銳性結合分離疝囊至頸部，見腹膜外脂肪，于此處以慕絲線結扎 2 次。去除多余疝囊。妥善止血，回納精索，復位睪丸，重建腹股溝管，逐層關閉切口，皮內縫合皮膚。
1.4 觀察指標
觀察統計 2 組患者的手術時間、手術切口長度、出血量、住院時間、術后并發癥（包括切口感染、臍疝、切口疝、陰囊水腫、陰囊積液、睪丸發育異常等）和復發情況。切口長度通過直尺測量（單位為 mm），無論是雙側疝還是單側疝手術，切口長度均是將所有切口長度相加計算獲得。出血量通過與 1 mL 生理鹽水紗布濕潤面積參照對比估算獲得。術后住院期間以超聲檢查明確有無陰囊水腫和陰囊積液發生，評判標準如下。陰囊水腫：超聲檢查提示組織間隙增寬、回聲增強為水腫診斷標準[7]。行單側疝手術者與健側對比，行雙側疝手術者與下腹部正常組織對比。陰囊積液：以超聲檢查提示睪丸鞘膜內出現無回聲區或暗區為診斷標準[8]。出院后通過電話、門診體檢、超聲檢查等方式進行隨訪。以術后 6 個月檢查發現睪丸明顯縮小，超聲測量患側睪丸體積較對側小 15% 作為睪丸發育異常的標準[9-10]。若兩側睪丸均明顯縮小，則請泌尿男科會診做出診斷。疝復發：以患側腹股溝術后再次出現可復性包塊，并經超聲檢查證實（疝囊樣結構并與腹腔相通、伴腸管系膜回聲等），則診斷為疝復發。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組所有患者的手術均順利完成。腹腔鏡組無一例中轉開放手術，其中 3 例術前診斷為單側疝者，經術中證實為雙側疝。腹腔鏡組患者術后體表未見明顯瘢痕，美容效果良好（圖 2）。
圖2
示術后 1 個月復診，腹壁未見明顯瘢痕，美容效果良好
2.1 2 組患者的手術效果比較
2 組患者的手術時間、切口長度、出血量及住院時間比較差異均有統計學意義，腹腔鏡組均較優（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者的手術指標比較（
）
2.2 2 組患者的并發癥及復發情況比較
2 組術后均無切口感染、臍疝及切口疝發生，但均發生陰囊水腫和陰囊積液，腹腔鏡組患者的陰囊水腫和陰囊積液發生率均低于傳統組（P<0.05）。術后所有患者均獲訪，隨訪時間 9～23 個月，中位數為 16 個月。隨訪期間，僅傳統組發生了睪丸發育異常，其睪丸發育異常率高于腹腔鏡組（P<0.05）。在復發率方面，腹腔鏡組的疝復發率低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者的術后并發癥發生率及復發率比較〔例（%）〕
3 討論
腹股溝疝為小兒尤其是嬰幼兒的常見病，其發病多因先天性鞘狀突未閉所致。患兒幼小無自控力，保守治療效果差，疾病往往進展，并可發生嵌頓，威脅患兒健康，故需手術干預[11]。傳統經腹股溝疝囊高位結扎術被奉為經典手術。然而隨著微創技術的發展，腹腔鏡疝囊高位結扎術因具有特殊的優勢，越來越被臨床醫生和患者家屬接受。
3.1 腹腔鏡疝囊高位結扎術較傳統經腹股溝疝囊高位結扎術的優勢
腹腔鏡疝囊高位結扎術較傳統經腹股溝疝囊高位結扎術具有較多優勢。① 手術時間和住院時間短，降低了麻醉的風險。本研究中腹腔鏡組患者的手術時間和住院時間均短于傳統組。② 手術切口小、創傷小，出血少、術后并發癥少。傳統的經腹股溝疝囊高位結扎術一般取腹股溝韌帶平行切口或經腹橫紋切口[12-14]，為達到暴露的效果，必須達到一定的長度；此外，傳統手術必須解剖腹股溝管并游離精索，創傷大，而嬰幼兒此處解剖結構特殊，易誤傷[15]，且術后陰囊的明顯水腫造成患兒術后痛苦大、恢復慢及住院時間長。亦因精索的游離，不可避免對睪丸的血供產生影響，甚至造成睪丸遠期發育不良等情況。而腹腔鏡疝囊高位結扎術的切口極其微小，術中不需要游離精索，創傷小，對睪丸血供幾乎無影響，明顯降低了陰囊水腫、陰囊積液及睪丸發育異常發生的概率[16]。本研究結果顯示，腹腔鏡組在切口長度、出血量、陰囊水腫發生率、陰囊積液發生率及睪丸發育異常發生率方面均明顯優于傳統組。本研究中傳統組患者的陰囊水腫和陰囊積液的發生率偏高，分析可能與術后采用超聲檢查診斷標準，敏感度過高有關。③ 術后復發率低。本研究中腹腔鏡組患者術后無復發，而傳統組術后復發 5 例，腹腔鏡組的疝復發率低于傳統組。分析原因可能是，腹腔鏡手術時疝囊高位結扎較傳統手術確切。一些患兒的疝囊因反復嵌頓等原因，可能造成疝囊與周圍粘連，而傳統術式分離疝囊較困難，容易撕裂疝囊，造成結扎不完全，或難以完成高位結扎，或僅將大疝囊變為小疝囊，而腹腔鏡手術在電視鏡頭放大的基礎上于內環口處操作，視野清晰，且不需要游離疝囊，結扎位置亦可以超過疝囊頸部[17]，完全達到手術要求。另外，腹腔鏡可同時探查雙側腹股溝區，可發現術前未發現的腹股溝內環口的缺損，即隱匿疝的存在[18-19]，一次手術同時處理，故可降低腹股溝疝對側新發疝需二次手術的概率。
3.2 改造氣腹針腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術的優勢
通過臨床實踐和閱讀分析比較目前腹腔鏡疝囊高位結扎術的相關文獻，筆者認為改造氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術較其他微創術式，具有一定的優勢。① 器械的改進。目前主流微創術式所使用的特殊器械如雪橇針、鉤針等，或需要專門采購，或需要借助外界器械或工具的幫助（如打磨鉆孔）才能完成制備。當然也有報道[20]采用“帶線直針”腹腔鏡下直接縫合方法，但若操作不慎其銳利的針尖很容易損傷血管并撕破腹膜。筆者改造的氣腹針，相比上述器械具有一定的優勢：材料易于獲得，利用 1 把止血鉗在現場就可制作，且氣腹針頭端相對鈍圓，不易誤傷組織和撕裂腹膜。② 手術操作過程簡單。目前所報道的腹腔鏡疝囊高位結扎術的手術操作無外乎經單孔[21-22]或兩孔[23]，利用各種器械，在腹膜前間隙完成腹股溝疝內環口的環繞操作[24-25]。目前利用雪橇針、帶線穿刺針、硬膜外穿刺針[26]、氣腹針連同采血針[17]等帶線方法，均需要兩次穿線或者穿入兩根絲線，才能將第一次穿刺的留置線拉出腹壁外，而線是柔軟、難以塑形的，很難想象在無輔助鉗的幫助下如何完成腹腔內兩線的套入。另外在絲線拉出腹壁外的過程中，絲線很容易滑脫。尤其是在單孔下術中操作比較復雜，學習曲線長，遇到腹膜前間隙與精索及輸精管難以分離的困難病例時，仍需再建立輔助操作孔[27]，延長了手術時間。而筆者所采用的方法僅需 1 次穿線，在完成另外半環的游離后，利用自制鉤子經氣腹針鉤住留置線并拉出至腹壁外，便可輕易地完成內環口的圍繞。相比之下，尤其在輔助鉗的幫助下，內環口環繞的操作顯得十分地簡單，幾乎不需要經歷長時間的學習曲線（本治療組 1 位無腹腔鏡經驗的主治醫師完成 2 例次后即可熟練掌握），易于掌握，進而縮短了手術時間和麻醉時間，更加安全[28-29]。③ 結扎更加確切。筆者所采用的器械雖只帶 1 根絲線，但對折后由鉤子牽拉至腹壁外，自然變為雙股，一次帶線即可完成疝囊的雙重結扎，無形中降低了由于絲線滑脫而造成的疝復發的風險[30]。雖然其他手術亦可雙重結扎但勢必需要反復穿刺，且由于出血、水腫等原因，腹膜前間隙解剖不清，影響操作，甚至中轉開放手術[31]。此點為其他微創手術所不能比擬的優勢。
綜上所述，腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術，相比傳統經腹股溝疝囊高位結扎術具有以下優勢：手術切口小、隱蔽及美觀；手術創傷小、操作簡單及安全，同時還可以發現對側隱匿疝，避免二次手術。而筆者所改造的氣腹針腹腔鏡疝囊高位結扎術較目前其他微創手術具有操作簡單、結扎更確切、手術器械易于獲得和制作等特點，利于基層醫院的臨床推廣。
