引用本文： 劉誠聰, 韓博, 辛建軍, 楊誠. 99Tcm-sc 聯合納米炭注射法示蹤結腸癌前哨淋巴結效果的臨床研究 . 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 727-731. doi: 10.7507/1007-9424.201611031 復制
目前在我國結腸癌的發病率位居男性癌癥的第四位，位居女性癌癥的第三位，且死亡率均位居第四位[1]。腫瘤區域淋巴結有無轉移不僅是術中淋巴結清掃范圍的決定因素和患者術后是否需要接受輔助治療的重要參考，還是術后腫瘤復發的影響因素[2]。在預測腫瘤是否有區域淋巴結轉移時，前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢是一種常用的方法，而 SLN 活檢的關鍵在于 SLN 的示蹤定位，但目前臨床上還沒有任何單一特異性的 SLN 示蹤定位方法。因而，發現一種可以示蹤定位結腸癌 SLN 的方法對指導結腸癌手術時的淋巴結清掃有重要的意義。本研究旨在評價運用99锝m-硫膠體（99Tcm sulfur colloid，99Tcm-sc）聯合納米炭注射法行結腸癌 SLN 示蹤定位在結腸癌根治性手術中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 結腸鏡病理學檢查確診為原發性結腸癌；② 術前 CT 或 MRI 檢查確定臨床 TNM 分期為 T1～3N0M0 期。排除標準：① 結腸多原發癌；② 已接受化療或放療；③ 已接受內鏡黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術等治療；④ 既往有腹部手術史。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2015 年 8 月至 2016 年 7 月期間在青島市中心醫院行結腸鏡病理學檢查確診為原發性結腸癌的 40 例患者，所有患者接受結腸全系膜切除手術。40 例患者中，男 22 例，女 18 例；年齡 45～76 歲，平均 62.5 歲。腫瘤位于腸系膜上動脈供血區域結腸腸管 16 例，腫瘤位于腸系膜下動脈供血區域結腸腸管 24 例；升結腸癌 11 例，橫結腸癌 8 例，降結腸癌 6 例，乙狀結腸癌 15 例；腫瘤術前臨床 TNM 分期為 T1～3N0M0 期，其中 T1 期 13 例，T2 期 17 例，T3 期 10 例；行根治性右半結腸切除術 16 例，行根治性左半結腸切除術 9 例，行根治性乙狀結腸切除術 15 例。
1.3 主要試劑和儀器
納米炭混懸注射液（卡納林，重慶萊美藥業有限公司）、99Tcm-sc（北京欣科思達醫藥有限公司）、單光子發射型計算機斷層掃描/同機 CT 融合掃描儀即 SPECT/CT 儀（Discovery 670，美國 GE 公司）、γ 放射免疫計數器（Gc-911，美國外科公司）及人細胞角蛋白 20（cytokeratin，CK-20）單克隆抗體試劑盒（ZM-0075，無錫傲悅東源生物科技有限公司）。
1.4 經內鏡淋巴結示蹤劑注射和手術
本研究所采用的 SLN 示蹤劑由 1.0 mL 放射劑量為 17.5～37.0 mBq 的 99Tcm-sc 與 1.0 mL 納米炭混懸注射液混合而成。采用“三明治”注射方法（生理鹽水-淋巴結示蹤劑-生理鹽水）于術前 1 d 經內鏡將淋巴結示蹤劑分 4～6 個點注射于距原發腫瘤邊緣約 1 cm 的正常黏膜下層（圖 1）。在注射后的第 1、3 及 5 小時分別行 SPECT/CT 掃描，分析區域淋巴結狀態（圖 2）。所有結腸癌患者接受結腸全系膜切除手術治療，若腫瘤供血血管來自腸系膜上動脈行根治性右半結腸切除術，若腫瘤供血血管來自腸系膜下動脈則行根治性左半結腸切除術或根治性乙狀結腸切除術，并按腫瘤學要求徹底清掃所有腫瘤區域的淋巴結。這種手術方式清掃了存在于筋膜和系膜之間的腫瘤周圍和引流區域的淋巴結，以及腫瘤細胞可能轉移擴散的腫瘤供血血管周圍淋巴結。術中尋找納米炭黑染的 SLN（圖 3），判斷 SLN 并指導術中淋巴結清掃。術后標本中清掃的淋巴結按腸旁、中間和主淋巴結分類。用 γ 放射免疫計數器測量術前 SPECT/CT 顯示的 SLN 區域內的淋巴結，取放射性計數值最高（放射活性超過背景 10 倍以上）的 1 枚或者幾枚淋巴結確定為 SLN。
圖1
示經內鏡注射淋巴結示蹤劑
圖2
示 SPECT/CT 掃描分析 SLN 區域
圖3
示納米炭黑染的 SLN
1.5 病理學檢查
對術中清掃的全部淋巴結行常規 HE 染色，并對陰性 SLN 行免疫組化染色以進行 CK-20 檢測，以提高 SLN 微轉移的檢出率[3]。CK-20 是一種在結直腸癌組織中表達的中間絲蛋白，可作為靶基因用于檢測患者外周血或淋巴結組織中的結直腸癌細胞，并且具有較高的敏感性和特異性[4-5]。
1.6 相關定義
參照美國 Louisville 大學 SLN 的評價標準[6]分別計算 SLN 的檢出率、準確率、靈敏度和假陰性率。① 檢出率=SLN 檢出例數/實施 SLN 檢測的所有例數×100%。② 準確率=（SLN 真陽性例數+SLN 真陰性例數）/實施 SLN 活檢的總例數×100%。③ 靈敏度=SLN 真陽性例數/檢出 SLN 的患者中存在陽性淋巴結的例數×100%。④ 假陰性率=SLN 假陰性例數/檢出 SLN 的患者中存在陽性淋巴結的例數×100%。
1.7 統計學方法
采用 Stata 7.0 軟件進行統計學分析。計數資料的統計分析方法采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 淋巴結檢出結果
40 例結腸癌患者共檢出淋巴結 660 枚，平均 16.5 枚/例。其中 36 例成功檢出 1～4 枚 SLN（檢出淋巴結直徑為 1～35 mm），共計 88 枚，平均 2.4 枚/例，SLN 檢出率為 90.0%（36/40）。4 例判定為結腸癌 SLN 檢出失敗，其清掃的區域淋巴結中未檢出黑染或放射活性超過背景 10 倍以上的淋巴結。該 4 例患者術后行病理學檢查發現脈管或淋巴管內有癌栓存在。
2.2 檢出淋巴結病理檢查結果
病理 HE 染色結果顯示，檢出 SLN 的 36 例患者中，淋巴結轉移 24 例，其中 18 例 SLN 和非 SLN 均有癌轉移；5 例僅有 SLN 癌轉移，非 SLN 無癌轉移；1 例無 SLN 癌轉移，而有非 SLN 癌轉移（假陰性）；余 12 例 SLN 和非 SLN 均無癌轉移。對 12 例 SLN 和非 SLN 均無癌轉移的 SLN 加行 CK-20 檢測，其中有 2 例 SLN（共 4 枚）陽性。HE 染色結果顯示，納米炭在 SLN 中的淋巴管、淋巴竇及巨噬細胞內沉積（圖 4）。經免疫組化 CK-20 檢測后，淋巴結轉移 26 例，其中 18 例 SLN 和非 SLN 均有癌轉移；7 例僅有 SLN 癌轉移，非 SLN 無癌轉移；1 例無 SLN 癌轉移，而有非 SLN 癌轉移（假陰性），10 例 SLN 和非 SLN 均無癌轉移。判定為結腸癌 SLN 檢出失敗的 4 例患者經 HE 染色均發現淋巴結轉移。因此，40 例結腸癌 SLN 的檢出準確率為 87.5%（35/40），靈敏度為 96.2%（25/26），假陰性率為 3.8%（1/26）。
圖4
病理學檢查示納米炭在淋巴結內沉積（HE ×100）
2.3 腸系膜上動脈供血區域組和腸系膜下動脈供血區域組患者的 SLN 評價指標比較
腸系膜上動脈供血區域組和腸系膜下動脈供血區域組患者的 SLN 檢出率、準確率和靈敏度比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的 SLN 檢出率、準確率和靈敏度比較〔%（例/例）〕
3 討論
腫瘤區域淋巴引流中的 1 個或數個首先接受腫瘤引流的淋巴結即為 SLN。最初 SLN 由 Cabanas 等[7]在研究陰莖癌時提出，后來 Morton 等[8]研究惡性黑色素瘤時又提出了 SLN。臨床上，外科醫生已經發現并證實 SLN 活檢對正確預測惡性黑色素瘤和乳腺癌淋巴結轉移狀態均有很好的效果[8-9]。后來 SLN 又出現在諸如甲狀腺癌、胃癌等其他腫瘤相關研究中[10-12]。對于結腸癌腫瘤尚未侵透漿膜層的 T1～3N0M0 期患者，經徹底的區域淋巴結清掃治療后，患者的術后生存率得到提高。區域淋巴結的轉移狀態在決定腫瘤的分期中起到至關重要的作用[13]。SLN 示蹤定位常是通過在腫瘤附近注射染料劑染色或是影像示蹤劑完成的[14]。必要時術中會進行進一步的快速冰凍病理學檢查，這樣一旦發現存在癌細胞轉移，就可以進行必要的淋巴結清掃。如果 SLN 并沒有癌細胞轉移，則根治性切除手術就可以在精準的切除范圍內進行。在過去的 2 個世紀中，不斷有學者對 SLN 示蹤技術在結腸癌手術中的應用進行了研究，旨在通過術中示蹤定位 SLN 以達到縮小手術淋巴結清掃范圍的目的[15]。Saha 等[16]在 2000 年就已經詳細描述了結直腸癌 SLN 活檢的具體操作方法和潛在的臨床應用價值，他認為理想的淋巴結示蹤劑對于 SLN 的準確定位非常重要，而這也是 SLN 活檢成功的關鍵。由于缺少確切的 SLN 示蹤劑和示蹤方法，SLN 活檢對結腸癌手術的指導意義還存在爭議[17-18]。本研究采用 99Tcm-sc 聯合納米炭注射法示蹤結腸癌 SLN，研究 SLN 檢出率、準確率和靈敏度，以探討該方法在結腸癌手術中的指導意義。
納米炭混懸注射液是一種染料淋巴示蹤劑，其具有高度的淋巴系統趨向性，注射到腫瘤周圍組織后，可被巨噬細胞吞噬[19]。納米炭不進入血管，卻能迅速進入淋巴管并滯留集聚到淋巴結，使淋巴結染成黑色[20]。這就實現了腫瘤引流區域淋巴結的黑染，并達到淋巴結示蹤定位的目的。筆者觀察到，納米炭在注射第 2 天時就已染黑區域淋巴結及部分腸系膜根部淋巴結，能顯示直徑為 1～2 mm 的微小淋巴結。既往有研究[21]結果顯示，經內鏡于術前 24 h 在腫瘤周圍注射納米炭可以獲得區域淋巴引流示蹤定位的最佳效果，注射時間過早示蹤的淋巴引流會超出淋巴結清掃的范圍，注射時間太晚則無法充分顯示區域淋巴狀態。國內外已有研究[22-23]顯示，納米炭通過黑染腫瘤引流區域中的淋巴結，尤其是微小淋巴結，使之更易被肉眼檢出，從而提高了淋巴結的檢出率和檢出數目。99Tcm-sc 作為一種放射性核素淋巴結示蹤劑，顆粒直徑約為 50～200 nm，是中等大小的直徑，可避免因顆粒太小而過快遷移或顆粒太大而滯留于注射部位[24]。雖然兩種淋巴結示蹤劑示蹤定位的作用原理不同，但卻都可以通過術前經內鏡注射方法實現淋巴結的示蹤定位，不但能提高腫瘤區域淋巴結的檢出率，還能提高淋巴結微轉移的檢出率[25]。本組資料結果顯示其 SLN 檢出率為 90.0%，準確率為 87.5%，靈敏度為 96.2%，說明將兩者聯合應用在結腸癌手術的 SLN 示蹤定位上是可行和有效的。
雖然本次研究的病例數量有限，但本組研究結果仍顯示：① 99Tcm-sc 聯合納米炭注射法可以被很好地用于對 T1～3N0M0 期結腸癌患者 SLN 的示蹤定位。與之前進行的傳統淋巴結廣泛切除清掃相比，結腸癌 SLN 示蹤技術可以以更小侵入性的操作來證明區域淋巴結的轉移。② 99Tcm-sc 聯合納米炭注射法的假陰性率僅為 3.8%，較低的假陰性率說明術中辨別可疑轉移淋巴結變得更加容易，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法的示蹤結果是一種可靠的參考。③ 對于腫瘤供血血管來自吻合支較多的腸系膜上動脈和吻合支較少的腸系膜下動脈而言，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法的 SLN 檢出率、準確度及靈敏度比較差異均無統計學意義。故可推測，對不同腫瘤供血血管來源的結腸癌患者，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法都能表現出良好的效果。④ 淋巴結示蹤劑的注射操作技巧對于準確示蹤定位 SLN 很重要。隨著筆者完成病例數的增多，發現采用“三明治”注射方法（生理鹽水-淋巴結示蹤劑-生理鹽水）可以更好地將注射針中的示蹤劑全部分點注射到腫瘤周圍的黏膜下層，避免因為結腸鏡內鏡注射針自身長度造成的示蹤劑浪費和不足。而且在注射過程中，注射示蹤劑到腫瘤周圍 6 個相對小的注射點比起注射到 4 個相對大的注射點來說，SPECT/CT 得到的圖像更清晰。
本研究結果顯示，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法在 T1～3N0M0 期結腸癌的 SLN 示蹤定位中是可行的。99Tcm-sc 聯合納米炭注射法示蹤定位結腸癌 SLN 是判斷結腸癌區域淋巴結轉移狀況的準確而有效的手段。隨著結腸癌 SLN 示蹤方法和 SLN 檢測技術的不斷進步和更新，有關結腸癌 SLN 示蹤定位的研究肯定會取得新的突破，其必將成為結腸癌常規治療的一部分，為結腸癌患者真正帶來福音。
目前在我國結腸癌的發病率位居男性癌癥的第四位，位居女性癌癥的第三位，且死亡率均位居第四位[1]。腫瘤區域淋巴結有無轉移不僅是術中淋巴結清掃范圍的決定因素和患者術后是否需要接受輔助治療的重要參考，還是術后腫瘤復發的影響因素[2]。在預測腫瘤是否有區域淋巴結轉移時，前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢是一種常用的方法，而 SLN 活檢的關鍵在于 SLN 的示蹤定位，但目前臨床上還沒有任何單一特異性的 SLN 示蹤定位方法。因而，發現一種可以示蹤定位結腸癌 SLN 的方法對指導結腸癌手術時的淋巴結清掃有重要的意義。本研究旨在評價運用99锝m-硫膠體（99Tcm sulfur colloid，99Tcm-sc）聯合納米炭注射法行結腸癌 SLN 示蹤定位在結腸癌根治性手術中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 結腸鏡病理學檢查確診為原發性結腸癌；② 術前 CT 或 MRI 檢查確定臨床 TNM 分期為 T1～3N0M0 期。排除標準：① 結腸多原發癌；② 已接受化療或放療；③ 已接受內鏡黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術等治療；④ 既往有腹部手術史。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2015 年 8 月至 2016 年 7 月期間在青島市中心醫院行結腸鏡病理學檢查確診為原發性結腸癌的 40 例患者，所有患者接受結腸全系膜切除手術。40 例患者中，男 22 例，女 18 例；年齡 45～76 歲，平均 62.5 歲。腫瘤位于腸系膜上動脈供血區域結腸腸管 16 例，腫瘤位于腸系膜下動脈供血區域結腸腸管 24 例；升結腸癌 11 例，橫結腸癌 8 例，降結腸癌 6 例，乙狀結腸癌 15 例；腫瘤術前臨床 TNM 分期為 T1～3N0M0 期，其中 T1 期 13 例，T2 期 17 例，T3 期 10 例；行根治性右半結腸切除術 16 例，行根治性左半結腸切除術 9 例，行根治性乙狀結腸切除術 15 例。
1.3 主要試劑和儀器
納米炭混懸注射液（卡納林，重慶萊美藥業有限公司）、99Tcm-sc（北京欣科思達醫藥有限公司）、單光子發射型計算機斷層掃描/同機 CT 融合掃描儀即 SPECT/CT 儀（Discovery 670，美國 GE 公司）、γ 放射免疫計數器（Gc-911，美國外科公司）及人細胞角蛋白 20（cytokeratin，CK-20）單克隆抗體試劑盒（ZM-0075，無錫傲悅東源生物科技有限公司）。
1.4 經內鏡淋巴結示蹤劑注射和手術
本研究所采用的 SLN 示蹤劑由 1.0 mL 放射劑量為 17.5～37.0 mBq 的 99Tcm-sc 與 1.0 mL 納米炭混懸注射液混合而成。采用“三明治”注射方法（生理鹽水-淋巴結示蹤劑-生理鹽水）于術前 1 d 經內鏡將淋巴結示蹤劑分 4～6 個點注射于距原發腫瘤邊緣約 1 cm 的正常黏膜下層（圖 1）。在注射后的第 1、3 及 5 小時分別行 SPECT/CT 掃描，分析區域淋巴結狀態（圖 2）。所有結腸癌患者接受結腸全系膜切除手術治療，若腫瘤供血血管來自腸系膜上動脈行根治性右半結腸切除術，若腫瘤供血血管來自腸系膜下動脈則行根治性左半結腸切除術或根治性乙狀結腸切除術，并按腫瘤學要求徹底清掃所有腫瘤區域的淋巴結。這種手術方式清掃了存在于筋膜和系膜之間的腫瘤周圍和引流區域的淋巴結，以及腫瘤細胞可能轉移擴散的腫瘤供血血管周圍淋巴結。術中尋找納米炭黑染的 SLN（圖 3），判斷 SLN 并指導術中淋巴結清掃。術后標本中清掃的淋巴結按腸旁、中間和主淋巴結分類。用 γ 放射免疫計數器測量術前 SPECT/CT 顯示的 SLN 區域內的淋巴結，取放射性計數值最高（放射活性超過背景 10 倍以上）的 1 枚或者幾枚淋巴結確定為 SLN。
圖1
示經內鏡注射淋巴結示蹤劑
圖2
示 SPECT/CT 掃描分析 SLN 區域
圖3
示納米炭黑染的 SLN
1.5 病理學檢查
對術中清掃的全部淋巴結行常規 HE 染色，并對陰性 SLN 行免疫組化染色以進行 CK-20 檢測，以提高 SLN 微轉移的檢出率[3]。CK-20 是一種在結直腸癌組織中表達的中間絲蛋白，可作為靶基因用于檢測患者外周血或淋巴結組織中的結直腸癌細胞，并且具有較高的敏感性和特異性[4-5]。
1.6 相關定義
參照美國 Louisville 大學 SLN 的評價標準[6]分別計算 SLN 的檢出率、準確率、靈敏度和假陰性率。① 檢出率=SLN 檢出例數/實施 SLN 檢測的所有例數×100%。② 準確率=（SLN 真陽性例數+SLN 真陰性例數）/實施 SLN 活檢的總例數×100%。③ 靈敏度=SLN 真陽性例數/檢出 SLN 的患者中存在陽性淋巴結的例數×100%。④ 假陰性率=SLN 假陰性例數/檢出 SLN 的患者中存在陽性淋巴結的例數×100%。
1.7 統計學方法
采用 Stata 7.0 軟件進行統計學分析。計數資料的統計分析方法采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 淋巴結檢出結果
40 例結腸癌患者共檢出淋巴結 660 枚，平均 16.5 枚/例。其中 36 例成功檢出 1～4 枚 SLN（檢出淋巴結直徑為 1～35 mm），共計 88 枚，平均 2.4 枚/例，SLN 檢出率為 90.0%（36/40）。4 例判定為結腸癌 SLN 檢出失敗，其清掃的區域淋巴結中未檢出黑染或放射活性超過背景 10 倍以上的淋巴結。該 4 例患者術后行病理學檢查發現脈管或淋巴管內有癌栓存在。
2.2 檢出淋巴結病理檢查結果
病理 HE 染色結果顯示，檢出 SLN 的 36 例患者中，淋巴結轉移 24 例，其中 18 例 SLN 和非 SLN 均有癌轉移；5 例僅有 SLN 癌轉移，非 SLN 無癌轉移；1 例無 SLN 癌轉移，而有非 SLN 癌轉移（假陰性）；余 12 例 SLN 和非 SLN 均無癌轉移。對 12 例 SLN 和非 SLN 均無癌轉移的 SLN 加行 CK-20 檢測，其中有 2 例 SLN（共 4 枚）陽性。HE 染色結果顯示，納米炭在 SLN 中的淋巴管、淋巴竇及巨噬細胞內沉積（圖 4）。經免疫組化 CK-20 檢測后，淋巴結轉移 26 例，其中 18 例 SLN 和非 SLN 均有癌轉移；7 例僅有 SLN 癌轉移，非 SLN 無癌轉移；1 例無 SLN 癌轉移，而有非 SLN 癌轉移（假陰性），10 例 SLN 和非 SLN 均無癌轉移。判定為結腸癌 SLN 檢出失敗的 4 例患者經 HE 染色均發現淋巴結轉移。因此，40 例結腸癌 SLN 的檢出準確率為 87.5%（35/40），靈敏度為 96.2%（25/26），假陰性率為 3.8%（1/26）。
圖4
病理學檢查示納米炭在淋巴結內沉積（HE ×100）
2.3 腸系膜上動脈供血區域組和腸系膜下動脈供血區域組患者的 SLN 評價指標比較
腸系膜上動脈供血區域組和腸系膜下動脈供血區域組患者的 SLN 檢出率、準確率和靈敏度比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的 SLN 檢出率、準確率和靈敏度比較〔%（例/例）〕
3 討論
腫瘤區域淋巴引流中的 1 個或數個首先接受腫瘤引流的淋巴結即為 SLN。最初 SLN 由 Cabanas 等[7]在研究陰莖癌時提出，后來 Morton 等[8]研究惡性黑色素瘤時又提出了 SLN。臨床上，外科醫生已經發現并證實 SLN 活檢對正確預測惡性黑色素瘤和乳腺癌淋巴結轉移狀態均有很好的效果[8-9]。后來 SLN 又出現在諸如甲狀腺癌、胃癌等其他腫瘤相關研究中[10-12]。對于結腸癌腫瘤尚未侵透漿膜層的 T1～3N0M0 期患者，經徹底的區域淋巴結清掃治療后，患者的術后生存率得到提高。區域淋巴結的轉移狀態在決定腫瘤的分期中起到至關重要的作用[13]。SLN 示蹤定位常是通過在腫瘤附近注射染料劑染色或是影像示蹤劑完成的[14]。必要時術中會進行進一步的快速冰凍病理學檢查，這樣一旦發現存在癌細胞轉移，就可以進行必要的淋巴結清掃。如果 SLN 并沒有癌細胞轉移，則根治性切除手術就可以在精準的切除范圍內進行。在過去的 2 個世紀中，不斷有學者對 SLN 示蹤技術在結腸癌手術中的應用進行了研究，旨在通過術中示蹤定位 SLN 以達到縮小手術淋巴結清掃范圍的目的[15]。Saha 等[16]在 2000 年就已經詳細描述了結直腸癌 SLN 活檢的具體操作方法和潛在的臨床應用價值，他認為理想的淋巴結示蹤劑對于 SLN 的準確定位非常重要，而這也是 SLN 活檢成功的關鍵。由于缺少確切的 SLN 示蹤劑和示蹤方法，SLN 活檢對結腸癌手術的指導意義還存在爭議[17-18]。本研究采用 99Tcm-sc 聯合納米炭注射法示蹤結腸癌 SLN，研究 SLN 檢出率、準確率和靈敏度，以探討該方法在結腸癌手術中的指導意義。
納米炭混懸注射液是一種染料淋巴示蹤劑，其具有高度的淋巴系統趨向性，注射到腫瘤周圍組織后，可被巨噬細胞吞噬[19]。納米炭不進入血管，卻能迅速進入淋巴管并滯留集聚到淋巴結，使淋巴結染成黑色[20]。這就實現了腫瘤引流區域淋巴結的黑染，并達到淋巴結示蹤定位的目的。筆者觀察到，納米炭在注射第 2 天時就已染黑區域淋巴結及部分腸系膜根部淋巴結，能顯示直徑為 1～2 mm 的微小淋巴結。既往有研究[21]結果顯示，經內鏡于術前 24 h 在腫瘤周圍注射納米炭可以獲得區域淋巴引流示蹤定位的最佳效果，注射時間過早示蹤的淋巴引流會超出淋巴結清掃的范圍，注射時間太晚則無法充分顯示區域淋巴狀態。國內外已有研究[22-23]顯示，納米炭通過黑染腫瘤引流區域中的淋巴結，尤其是微小淋巴結，使之更易被肉眼檢出，從而提高了淋巴結的檢出率和檢出數目。99Tcm-sc 作為一種放射性核素淋巴結示蹤劑，顆粒直徑約為 50～200 nm，是中等大小的直徑，可避免因顆粒太小而過快遷移或顆粒太大而滯留于注射部位[24]。雖然兩種淋巴結示蹤劑示蹤定位的作用原理不同，但卻都可以通過術前經內鏡注射方法實現淋巴結的示蹤定位，不但能提高腫瘤區域淋巴結的檢出率，還能提高淋巴結微轉移的檢出率[25]。本組資料結果顯示其 SLN 檢出率為 90.0%，準確率為 87.5%，靈敏度為 96.2%，說明將兩者聯合應用在結腸癌手術的 SLN 示蹤定位上是可行和有效的。
雖然本次研究的病例數量有限，但本組研究結果仍顯示：① 99Tcm-sc 聯合納米炭注射法可以被很好地用于對 T1～3N0M0 期結腸癌患者 SLN 的示蹤定位。與之前進行的傳統淋巴結廣泛切除清掃相比，結腸癌 SLN 示蹤技術可以以更小侵入性的操作來證明區域淋巴結的轉移。② 99Tcm-sc 聯合納米炭注射法的假陰性率僅為 3.8%，較低的假陰性率說明術中辨別可疑轉移淋巴結變得更加容易，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法的示蹤結果是一種可靠的參考。③ 對于腫瘤供血血管來自吻合支較多的腸系膜上動脈和吻合支較少的腸系膜下動脈而言，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法的 SLN 檢出率、準確度及靈敏度比較差異均無統計學意義。故可推測，對不同腫瘤供血血管來源的結腸癌患者，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法都能表現出良好的效果。④ 淋巴結示蹤劑的注射操作技巧對于準確示蹤定位 SLN 很重要。隨著筆者完成病例數的增多，發現采用“三明治”注射方法（生理鹽水-淋巴結示蹤劑-生理鹽水）可以更好地將注射針中的示蹤劑全部分點注射到腫瘤周圍的黏膜下層，避免因為結腸鏡內鏡注射針自身長度造成的示蹤劑浪費和不足。而且在注射過程中，注射示蹤劑到腫瘤周圍 6 個相對小的注射點比起注射到 4 個相對大的注射點來說，SPECT/CT 得到的圖像更清晰。
本研究結果顯示，99Tcm-sc 聯合納米炭注射法在 T1～3N0M0 期結腸癌的 SLN 示蹤定位中是可行的。99Tcm-sc 聯合納米炭注射法示蹤定位結腸癌 SLN 是判斷結腸癌區域淋巴結轉移狀況的準確而有效的手段。隨著結腸癌 SLN 示蹤方法和 SLN 檢測技術的不斷進步和更新，有關結腸癌 SLN 示蹤定位的研究肯定會取得新的突破，其必將成為結腸癌常規治療的一部分，為結腸癌患者真正帶來福音。
