引用本文： 張光軍, 虞貞鳳, 周文華, 姚凱, 李成磊, 單遠洲, 張學利. 98 例老年急性下肢深靜脈血栓形成的診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 732-735. doi: 10.7507/1007-9424.201609002 復制
急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）表現為下肢深靜脈中血液異常凝結，是一種常見且具有潛在嚴重危害的疾病，如未及時有效治療早期可發生致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和股青腫，后期可發展為血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[1-2]。DVT的發病率隨年齡的增長而增加，已成為影響老年人生活質量并導致死亡的常見原因[3-4]。筆者所在醫院于 2012 年 1 月至 2014 年 12 月期間收治了 98 例年齡在 60 歲及以上的老年急性 DVT 患者，現對其臨床診治效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組病例排除標準：年齡<60 歲；血管彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈未見血栓；患者存在抗凝治療禁忌或嚴重抗凝治療副作用；嚴重肝腎功能異常；不依從者。共計 98 例患者納入分析，其中男 40 例，女 58 例；年齡 60～94 歲（參照 2000 年 WHO 年齡劃分標準，60 歲及以上為老年），中位年齡為 77 歲；DVT 位置：左下肢 76 例，右下肢 21 例，雙下肢 1 例；DVT 分型：中央型 28 例，混合型 48 例，周圍型 22 例；D-二聚體均>1 000 μg/L（ELISA 法）；有 50 例患者存在引起 DVT 的危險因素，如長期臥床、下肢慢性靜脈功能不全、肥胖、手術、心肺功能衰竭、腫瘤、吸煙等；67 例合并其他慢性疾病如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等。
1.2 臨床表現
本組患者均因出現進行性加重的下肢腫脹而就診，發病至就診時間為 1～10 d，平均 4 d；其他常見的癥狀有患肢疼痛（90 例）、皮溫升高（76 例）、沿深靜脈行徑的壓痛（68 例）、Homans 征陽性（22 例）等；除外 1 例雙下肢 DVT 患者，患者患側大腿中部周徑（髕骨上緣 15 cm）比健側長 5～16 cm（平均 10 cm），患側小腿中部周徑（脛骨結節下方 10 cm）比健側長 3～10 cm（平均 6 cm）。
1.3 DVT 的診治
本組患者常規行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，確診 DVT 后予以低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）100 U/kg 皮下注射，1 次/12 h。同時口服維生素 K 拮抗劑華法林，起始劑量為 2.50 mg（80 歲以上患者減半量為 1.25 mg），1 次/d。聯合應用靜脈活性藥物如七葉皂苷（20 mg/d靜滴）、地奧司明（每天 2 次，每次 1 000 mg 口服）等。每 3 天檢測凝血功能，根據凝血酶原國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整華法林用量（0.75～1.25 mg 范圍內遞增或遞減），直至 INR 為 2.0～3.0 并維持至少 3 d。INR 達標后停用 LMWH，繼續應用華法林抗凝及靜脈活性藥物并長期穿加壓彈力襪（下肢動脈缺血者除外），出院后每 1～2 周隨訪復查 INR 并相應調整華法林劑量。對繼發于一過性危險因素（如手術等）的初發 DVT 患者，華法林療程為 3 個月；對危險因素不能有效控制或危險因素不明的 DVT 患者，華法林療程應為 6～12 個月。
1.4 療效評定
治愈：臨床癥狀消失，血管彩色多普勒超聲提示患肢靜脈未見血栓且血流正常；顯效：臨床癥狀消退顯著，血管彩色多普勒超聲提示患肢靜脈血管管腔有效內徑>70%，血流較緩慢；有效：臨床癥狀一定程度減輕，血管彩色多普勒超聲提示患肢靜脈部分通暢但以閉塞為主，且血管管腔有效內徑<70%；無效：臨床癥狀、血管彩色多普勒超聲檢查結果均無改善或加重[5]。觀察患肢周徑變化，具體方法為：分別記錄治療前和治療 3 個月后患肢大腿中部及小腿中部周徑和健肢相應部位周徑的差值，差值越大說明患肢腫脹越嚴重。采用臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）方法[6]評估患肢治療前和治療后 3 個月的得分，得分與臨床嚴重程度成正比。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組所有患者均經血管彩色多普勒超聲檢查確診。治療 48～72 h 后患肢腫脹開始緩解，服用華法林 5 ～10 d（平均 7 d）后患者的 INR 均達標，INR 達標時華法林用量為 1.25～6.25 mg（平均 3.75 mg）。出院后 96 例患者獲隨訪，2 例失訪，隨訪率為 98.0%，96 例獲訪患者的隨訪時間為 12～24 個月（平均 18 個月）。治療后 3 個月患肢的 VCSS 評分和患肢周徑變化（患肢大腿中部周徑變化和患肢小腿中部周徑變化）與治療前相比均有顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.001），見表 1。96 例患者中，治愈 9 例，顯效 81 例，有效 6 例。住院及隨訪期間本組患者均無致死性PE發生，且無嚴重出血并發癥發生；隨訪期間無 DVT 復發。
表1
治療前后患肢的 VCSS 評分和患肢周徑變化（
）
3 討論
3.1 老年急性下肢 DVT 的流行病學特點
DVT 的發病率呈逐年上升的趨勢[7]。年齡作為 DVT 的獨立危險因素，目前已被普遍認同，高齡人群深靜脈血栓事件發生率是 20 歲以下人群的 200 倍以上[8]。近年來隨著我國經濟的發展和人口老齡化進程的加快，我國 60 歲及以上老年急性下肢 DVT 的發病率呈上升趨勢，且該類患者更易發生 PE[9]。
3.2 老年急性下肢 DVT 的病因和危險因素
DVT 發生的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態[10]。DVT 的危險因素包括高齡、肢體制動、吸煙、心肺功能衰竭、惡性腫瘤等，其中高齡導致 DVT 發生的機制與老年人運動減少、肌張力下降、靜脈血管老化、靜脈瓣功能及心肺功能衰退有關；同時惡性腫瘤在老年人中的發病率也高于人群平均水平，而 DVT 是惡性腫瘤常見的并發癥，是惡性腫瘤致死的原因之一[11-12]。因此，老年人具備多種發生 DVT 的危險因素，各種危險因素通過影響靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態三者中的 1 個或者多個而最終導致 DVT 發生。本組有 51.0%（50/98）的患者存在 DVT 的危險因素也證明了這一點。
3.3 老年急性下肢 DVT 的診斷
下肢進行性加重的腫脹、沿深靜脈走行的壓痛、Homans 征陽性等是診斷老年 DVT 重要的癥狀和體征。下肢血管彩色多普勒超聲檢查的敏感性高、準確性高、無創，是 DVT 診斷的首選輔助檢查，本組患者均通過下肢血管彩色多普勒超聲檢查得以確診。下肢靜脈順行造影檢查是診斷 DVT 的金標準，但可能導致一定的并發癥，適用于高度懷疑 DVT 但彩色多普勒超聲檢查不支持者。D-二聚體是代表凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，它的缺點是確診 DVT 的特異性低，許多疾病均可導致其升高，因此其價值更多體現在陰性價值上，即 D-二聚體<500 μg/L 則基本排除 DVT 的可能[13-15]。
3.4 老年急性下肢 DVT 的治療
抗凝和溶栓是治療 DVT 的主要方法，其中抗凝是治療的基石[16-19]。有效抗凝可以抑制 DVT 的擴展，減少 PE 的發生，降低 DVT 的復發率，為機體自身纖溶系統發揮作用和有效側支代償的建立創造條件[20]。研究[21]表明，有效抗凝可減少 50% 的致死性 PE 的發生。目前標準的抗凝方案是 LMWH 聯合華法林[22-23]。LMWH 起效快、出血等不良反應少；華法林是長期抗凝治療的傳統口服藥物，療效確切，但存在治療窗口劑量范圍窄、起效慢、劑量個體差異大、藥效易受食物和藥物影響等缺點，其用量需根據檢測的 INR 值，以獲得抗凝效益與出血風險之間的最佳平衡，筆者所在團隊選擇當 INR 穩定于 2.0～3.0 并持續 72 h 后停用 LMWH，同時繼續服用華法林。低水平的 INR（<2.0）達不到有效抗凝，而高水平的 INR（>3.0）則存在嚴重出血的風險[24-25]。老年人由于自身生理代謝的特點，華法林治療劑量的個體差異更大，出血風險更大，華法林劑量的微量增減可能導致 INR 的顯著變化，因此調整劑量必須極具耐心并盡可能提高患者的依從性。溶栓是清除靜脈血栓的有效方法，可減少 PTS 的發生，但老年 DVT 患者往往就診晚、錯失有效溶栓的窗口期，同時全身情況差、基礎疾病多、血管脆性大及出血風險高，溶栓治療一定要慎重，這也是筆者與本組家屬充分溝通后未選用溶栓治療的理由。本組有 93.8% 的患者治療后達到痊愈和顯效，且治療后 3 個月時的 VCSS 評分和患肢周徑變化（患肢大腿中部周徑變化和患肢小腿中部周徑變化）較治療前顯著改善，表明充分有效的抗凝并聯合應用靜脈活性藥物及彈力襪可有效改善老年 DVT 患者的癥狀。
綜上所述，老年急性下肢 DVT 的發病率高、就診晚，血管彩色多普勒超聲檢查對其有診斷價值，采用規范的個體化的以抗凝治療為主的綜合治療是安全有效的。
急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）表現為下肢深靜脈中血液異常凝結，是一種常見且具有潛在嚴重危害的疾病，如未及時有效治療早期可發生致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和股青腫，后期可發展為血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[1-2]。DVT的發病率隨年齡的增長而增加，已成為影響老年人生活質量并導致死亡的常見原因[3-4]。筆者所在醫院于 2012 年 1 月至 2014 年 12 月期間收治了 98 例年齡在 60 歲及以上的老年急性 DVT 患者，現對其臨床診治效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組病例排除標準：年齡<60 歲；血管彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈未見血栓；患者存在抗凝治療禁忌或嚴重抗凝治療副作用；嚴重肝腎功能異常；不依從者。共計 98 例患者納入分析，其中男 40 例，女 58 例；年齡 60～94 歲（參照 2000 年 WHO 年齡劃分標準，60 歲及以上為老年），中位年齡為 77 歲；DVT 位置：左下肢 76 例，右下肢 21 例，雙下肢 1 例；DVT 分型：中央型 28 例，混合型 48 例，周圍型 22 例；D-二聚體均>1 000 μg/L（ELISA 法）；有 50 例患者存在引起 DVT 的危險因素，如長期臥床、下肢慢性靜脈功能不全、肥胖、手術、心肺功能衰竭、腫瘤、吸煙等；67 例合并其他慢性疾病如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等。
1.2 臨床表現
本組患者均因出現進行性加重的下肢腫脹而就診，發病至就診時間為 1～10 d，平均 4 d；其他常見的癥狀有患肢疼痛（90 例）、皮溫升高（76 例）、沿深靜脈行徑的壓痛（68 例）、Homans 征陽性（22 例）等；除外 1 例雙下肢 DVT 患者，患者患側大腿中部周徑（髕骨上緣 15 cm）比健側長 5～16 cm（平均 10 cm），患側小腿中部周徑（脛骨結節下方 10 cm）比健側長 3～10 cm（平均 6 cm）。
1.3 DVT 的診治
本組患者常規行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，確診 DVT 后予以低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）100 U/kg 皮下注射，1 次/12 h。同時口服維生素 K 拮抗劑華法林，起始劑量為 2.50 mg（80 歲以上患者減半量為 1.25 mg），1 次/d。聯合應用靜脈活性藥物如七葉皂苷（20 mg/d靜滴）、地奧司明（每天 2 次，每次 1 000 mg 口服）等。每 3 天檢測凝血功能，根據凝血酶原國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整華法林用量（0.75～1.25 mg 范圍內遞增或遞減），直至 INR 為 2.0～3.0 并維持至少 3 d。INR 達標后停用 LMWH，繼續應用華法林抗凝及靜脈活性藥物并長期穿加壓彈力襪（下肢動脈缺血者除外），出院后每 1～2 周隨訪復查 INR 并相應調整華法林劑量。對繼發于一過性危險因素（如手術等）的初發 DVT 患者，華法林療程為 3 個月；對危險因素不能有效控制或危險因素不明的 DVT 患者，華法林療程應為 6～12 個月。
1.4 療效評定
治愈：臨床癥狀消失，血管彩色多普勒超聲提示患肢靜脈未見血栓且血流正常；顯效：臨床癥狀消退顯著，血管彩色多普勒超聲提示患肢靜脈血管管腔有效內徑>70%，血流較緩慢；有效：臨床癥狀一定程度減輕，血管彩色多普勒超聲提示患肢靜脈部分通暢但以閉塞為主，且血管管腔有效內徑<70%；無效：臨床癥狀、血管彩色多普勒超聲檢查結果均無改善或加重[5]。觀察患肢周徑變化，具體方法為：分別記錄治療前和治療 3 個月后患肢大腿中部及小腿中部周徑和健肢相應部位周徑的差值，差值越大說明患肢腫脹越嚴重。采用臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）方法[6]評估患肢治療前和治療后 3 個月的得分，得分與臨床嚴重程度成正比。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組所有患者均經血管彩色多普勒超聲檢查確診。治療 48～72 h 后患肢腫脹開始緩解，服用華法林 5 ～10 d（平均 7 d）后患者的 INR 均達標，INR 達標時華法林用量為 1.25～6.25 mg（平均 3.75 mg）。出院后 96 例患者獲隨訪，2 例失訪，隨訪率為 98.0%，96 例獲訪患者的隨訪時間為 12～24 個月（平均 18 個月）。治療后 3 個月患肢的 VCSS 評分和患肢周徑變化（患肢大腿中部周徑變化和患肢小腿中部周徑變化）與治療前相比均有顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.001），見表 1。96 例患者中，治愈 9 例，顯效 81 例，有效 6 例。住院及隨訪期間本組患者均無致死性PE發生，且無嚴重出血并發癥發生；隨訪期間無 DVT 復發。
表1
治療前后患肢的 VCSS 評分和患肢周徑變化（
）
3 討論
3.1 老年急性下肢 DVT 的流行病學特點
DVT 的發病率呈逐年上升的趨勢[7]。年齡作為 DVT 的獨立危險因素，目前已被普遍認同，高齡人群深靜脈血栓事件發生率是 20 歲以下人群的 200 倍以上[8]。近年來隨著我國經濟的發展和人口老齡化進程的加快，我國 60 歲及以上老年急性下肢 DVT 的發病率呈上升趨勢，且該類患者更易發生 PE[9]。
3.2 老年急性下肢 DVT 的病因和危險因素
DVT 發生的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態[10]。DVT 的危險因素包括高齡、肢體制動、吸煙、心肺功能衰竭、惡性腫瘤等，其中高齡導致 DVT 發生的機制與老年人運動減少、肌張力下降、靜脈血管老化、靜脈瓣功能及心肺功能衰退有關；同時惡性腫瘤在老年人中的發病率也高于人群平均水平，而 DVT 是惡性腫瘤常見的并發癥，是惡性腫瘤致死的原因之一[11-12]。因此，老年人具備多種發生 DVT 的危險因素，各種危險因素通過影響靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態三者中的 1 個或者多個而最終導致 DVT 發生。本組有 51.0%（50/98）的患者存在 DVT 的危險因素也證明了這一點。
3.3 老年急性下肢 DVT 的診斷
下肢進行性加重的腫脹、沿深靜脈走行的壓痛、Homans 征陽性等是診斷老年 DVT 重要的癥狀和體征。下肢血管彩色多普勒超聲檢查的敏感性高、準確性高、無創，是 DVT 診斷的首選輔助檢查，本組患者均通過下肢血管彩色多普勒超聲檢查得以確診。下肢靜脈順行造影檢查是診斷 DVT 的金標準，但可能導致一定的并發癥，適用于高度懷疑 DVT 但彩色多普勒超聲檢查不支持者。D-二聚體是代表凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，它的缺點是確診 DVT 的特異性低，許多疾病均可導致其升高，因此其價值更多體現在陰性價值上，即 D-二聚體<500 μg/L 則基本排除 DVT 的可能[13-15]。
3.4 老年急性下肢 DVT 的治療
抗凝和溶栓是治療 DVT 的主要方法，其中抗凝是治療的基石[16-19]。有效抗凝可以抑制 DVT 的擴展，減少 PE 的發生，降低 DVT 的復發率，為機體自身纖溶系統發揮作用和有效側支代償的建立創造條件[20]。研究[21]表明，有效抗凝可減少 50% 的致死性 PE 的發生。目前標準的抗凝方案是 LMWH 聯合華法林[22-23]。LMWH 起效快、出血等不良反應少；華法林是長期抗凝治療的傳統口服藥物，療效確切，但存在治療窗口劑量范圍窄、起效慢、劑量個體差異大、藥效易受食物和藥物影響等缺點，其用量需根據檢測的 INR 值，以獲得抗凝效益與出血風險之間的最佳平衡，筆者所在團隊選擇當 INR 穩定于 2.0～3.0 并持續 72 h 后停用 LMWH，同時繼續服用華法林。低水平的 INR（<2.0）達不到有效抗凝，而高水平的 INR（>3.0）則存在嚴重出血的風險[24-25]。老年人由于自身生理代謝的特點，華法林治療劑量的個體差異更大，出血風險更大，華法林劑量的微量增減可能導致 INR 的顯著變化，因此調整劑量必須極具耐心并盡可能提高患者的依從性。溶栓是清除靜脈血栓的有效方法，可減少 PTS 的發生，但老年 DVT 患者往往就診晚、錯失有效溶栓的窗口期，同時全身情況差、基礎疾病多、血管脆性大及出血風險高，溶栓治療一定要慎重，這也是筆者與本組家屬充分溝通后未選用溶栓治療的理由。本組有 93.8% 的患者治療后達到痊愈和顯效，且治療后 3 個月時的 VCSS 評分和患肢周徑變化（患肢大腿中部周徑變化和患肢小腿中部周徑變化）較治療前顯著改善，表明充分有效的抗凝并聯合應用靜脈活性藥物及彈力襪可有效改善老年 DVT 患者的癥狀。
綜上所述，老年急性下肢 DVT 的發病率高、就診晚，血管彩色多普勒超聲檢查對其有診斷價值，采用規范的個體化的以抗凝治療為主的綜合治療是安全有效的。
